Solución de problemas en endodoncia Prevención, identificación y tratamiento ERRNVPHGLFRVRUJ Esta página se dejó en blanco intencionalmente. Solución de problemas en endodoncia Prevención, identificación y tratamiento 5.ª edición James L. Gutmann DDS, Cert Endo, PhD (honoris causa), FACD, FICD, FADI Professor Emeritus, Department of Restoratives Sciences Baylor College of Dentistry Texas A&M University System, Health Science Center Dallas, Texas; Diplomate, American Board of Endodontics Honorary Professor, School of Stomatology Wuhan University Wuhan, China Paul E. Lovdahl DDS, MSD, FACD, FADI Practice Limited to Endodontics Sea Mar Community Health Center Bellingham, Washington con 1.663 ilustraciones Edición en español de la quinta edición de la obra original en inglés Problem Solving in Endodontics: Prevention, Identification, and Management Copyright © MMXI, 2006, 1997, 1992, 1988 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Revisión científica Dr. Carlos Canalda Sahli Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Facultad de Odontología, Universitat de Barcelona © 2012 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-323-06888-8 ISBN edición española: 978-84-8086-827-3 Traducción y producción editorial: Gea Consultoría Editorial, s. l. Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor Prólogo v Prólogo L a endodoncia parece haber llegado a una encrucijada en su evolución y desarrollo como especialidad odontológica. En los últimos años, la práctica de la endodoncia ha mejorado gracias a la introducción de importantes innovaciones tecnológicas y en los resultados de las investigaciones basados en la evidencia. Gracias al notable volumen de información nueva, hemos llegado a comprender mucho mejor las bases biológicas del tratamiento, lo que se ha traducido en importantes avances en el tratamiento clínico y en la obtención de resultados más predecibles. Para muchos odontólogos es fundamental poder proporcionar un tratamiento endodóncico de calidad a sus pacientes y que conserven su dentición. No obstante, al mismo tiempo parece que han empeorado nuestros procesos educativos en este campo. La contratación de personal docente con dedicación exclusiva a la enseñanza de la endodoncia ha supuesto un problema importante, especialmente entre las filas de titulados recientes de los programas de especialización endodóncica estadounidenses y canadienses. Y lo mismo sucede en muchos otros países del mundo. Los modestos resultados obtenidos mediante la contratación de militares en la reserva para cubrir algunos puestos docentes han quedado contrarrestados por la relativa brevedad del tiempo que pueden dedicar estas personas. Además, muchas de ellas optan por una «segunda carrera» más lucrativa dedicándose a la medicina privada. Por otra parte, aunque la dedicación a tiempo parcial cumple su cometido dentro del proceso docente, la mayoría de estas personas no poseen experiencia pedagógica. Debido a ello, la enseñanza puede basarse muchas veces en conocimientos empíricos, lo que en ocasiones puede socavar incluso los currículos más sofisticados y mejor estructurados. A pesar de que en EE. UU. y en otros países se ha contratado a muchos profesores preparados en el extranjero, quedan numerosas plazas vacantes y sin perspectivas de que se puedan cubrir a corto plazo. En algunas escuelas, los departamentos de endodoncia han perdido autonomía y se han unido para formar megadepartamentos, lo que en última instancia debilita la posición de la endodoncia en la competencia por el tiempo curricular. Entonces, ¿quién va a enseñar a los estudiantes del futuro? Un observador atento comprobará igualmente que en los últimos años hemos perdido a muchas figuras perdurables e influyentes en el ámbito de la enseñanza endodóncica. Estas personas no sólo resultan memorables por su docencia inspiradora, sino también por su sacrificio y compromiso con la excelencia en todos los aspectos de la endodoncia. Cualquier intento de elaborar una lista completa sería inútil, ya que la definición de «grande» resulta muy imprecisa. No obstante, ahora nos preguntamos quiénes van a ser los líderes que puedan reemplazar a Irving Naidorf, Gerry Harrington, I.B. Bender, Sam Seltzer, Hank Van Hassel, Don Arens, Harold Gerstein, Tom Mullaney, Gene Natkin, Thom Dumsha y Ed Osetek. ¿Quiénes serán los pilares del futuro? ¿Hemos asistido al crepúsculo de los «profesores de endodoncia»? ¿Quiénes serán recordados por su inteligencia, por el rigor de sus programas docentes y por su influencia perdurable sobre los estudiantes? ¿Quién aportará la pasión necesaria a la enseñanza de la endodoncia, y las energías y la curiosidad imprescindibles para la investigación en este campo? A diferencia de muchos novelistas populares o guionistas de cine de nuestros tiempos, nosotros no cerramos las ediciones precedentes de este libro con visos de una posible «secuela» o de planes para una «siguiente entrega». El impulso para la elaboración de una quinta edición fue surgiendo de forma gradual durante muchas sesiones de propuestas de ideas y reflexión en los años posteriores a la publicación de la cuarta edición. Es evidente que los investigadores han realizado contribuciones importantes que han influido considerablemente en nuestra práctica profesional. Algunos conceptos que resultaban muy novedosos en el momento de publicar la cuarta edición han sido asimilados plenamente a la teoría y la práctica modernas. Otras propuestas proceden de algunos lectores y de comentarios sobre nuestros trabajos anteriores. Nuestras propias experiencias y observaciones han contribuido igualmente a determinadas incorporaciones y cambios, así como una necesidad cada vez mayor de presentar toda la información desde una perspectiva más global. Por ejemplo, los sistemas de numeración de la dentición varían considerablemente de unos países a otros. Dado que este libro ha obtenido una difusión internacional sorprendente y gratificante, hemos tenido que efectuar una revisión para conseguir una terminología normalizada internacional, por ejemplo, primer molar superior, etc. Del mismo modo, hemos intentado utilizar un lenguaje que resulte lo más claro posible para los lectores de lengua no inglesa. Muchos de los excelentes tratados de endodoncia disponibles actualmente constituyen antologías de capítulos escritos por multitud de autores variados y diferentes. Este método tiene la desventaja evidente de la escasa o nula comunicación entre unos escritores y otros. La quinta edición de Solución de problemas en endodoncia es obra de dos de los autores originales. La intensísima colaboración durante el largo proceso de elaboración ha permitido la creación de un texto muy coherente e integrado. Por ejemplo, a menudo se hacen referencias cruzadas a conceptos y figuras de otros capítulos en los que se puede obtener v vi Prólogo información adicional que resulta muy útil. Un análisis superficial del índice nos demuestra que se ha reestructurado completamente el texto en secciones de temas relacionados. Hay varios capítulos totalmente nuevos. Además, hemos reescrito casi completamente todos los capítulos que se mantienen de la edición anterior. Por lo que se refiere al contenido, el primer cambio evidente es la expansión del diagnóstico en esta edición. Hemos comprobado que la resolución de los problemas debe incluir un proceso diagnóstico más completo. Las observaciones acerca de los casos extraídos de la práctica privada de los autores ponen de relieve los errores en el diagnóstico y la planificación del tratamiento que, en algunos casos, han conducido a una sucesión de desastres durante dicho tratamiento. En ocasiones, el tratamiento endodóncico estaba totalmente injustificado. Lo que pretendíamos al ampliar este apartado era proporcionar al lector un proceso diagnóstico que le permitiera confirmar o descartar determinadas patologías relacionadas con el estado de la pulpa y el periodonto en la gran mayoría de las situaciones clínicas. Por otra parte, no pretendíamos escribir una enciclopedia. Hemos omitido algunos trastornos muy poco frecuentes, ya que consideramos que un profesional atiende mejor a sus pacientes descartando las posibilidades más frecuentes y derivándolos a un especialista cuando no puede alcanzar un diagnóstico. Para nuestros lectores internacionales hemos incluido tantos diagnósticos y tratamientos alternativos como nos ha sido posible para poder establecer un diagnóstico correcto con los medios de los que dispongan. También hemos ampliado considerablemente la sección dedicada a técnicas quirúrgicas. La capacidad para planificar un tratamiento y llevar a cabo numerosas intervenciones quirúrgicas es una de las características más destacadas de la endodoncia; por consiguiente, resulta obvio que la conservación del diente constituye el objetivo primordial de esta obra. Hemos limitado intencionadamente las descripciones de cirugía periapical a los dientes anteriores, y suponemos que todos los lectores que utilizarán este texto para aprender técnicas quirúrgicas serán novatos. Hemos escrito el libro teniendo esto en cuenta y prestando mayor atención a los detalles. La cirugía periapical para los dientes posteriores requiere mucha experiencia quirúrgica y no está dentro del ámbito de este tratado. En tercer lugar, hemos incluido referencias bibliográficas a lo largo de todo el texto. Es asombrosa la cantidad de investigaciones que se han publicado desde la edición anterior. Hemos procurado incluir tantas referencias importantes como hemos podido para intentar mantener nuestra filosofía. Siempre que es posible, citamos referencias basadas en la evidencia para respaldar nuestras elecciones clínicas. Por otra parte, dado que estos libros quedan a menudo obsoletos después de pasar por todos los prolijos procesos de su edición, incluimos una lista adicional de lecturas recomendadas, actualizada lo más cerca posible del momento final de la publicación. Les adelantamos que crearemos una página web para las referencias, que podrán usar tanto docentes como conferenciantes. Por último, hemos dedicado capítulos enteros a la irrigación, la desinfección y la determinación de la longitud de trabajo, con un amplio análisis de la literatura y directivas clínicas, dada la importancia que estas dos entidades tienen en la obtención de un resultado satisfactorio. Por otra parte, hemos ampliado las secciones e incluido comentarios clínicos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipersensibilidad dental, el tratamiento de la pulpa vital y las técnicas para revitalizar los tejidos comprometidos en dientes con un desarrollo apical incompleto (lo que se conoce a menudo erróneamente en esta fase inicial de su evolución como «endodoncia regeneradora»). A este respecto, el lector debe tener presente que tratamiento endodóncico no equivale a tratamiento radicular, ya que esta disciplina abarca numerosas modalidades de diagnóstico y tratamiento. capítulo  | Agradecimientos vii Agradecimientos U n libro de estas características requiere las aportaciones de muchas personas desinteresadas y leales que compar­ tan la pasión y el compromiso de sus autores. PEL desea expresar su gratitud por la enorme contribución de su hija Jennifer Ludwigson en la producción de las imágenes digi­ tales y la localización de tablas y registros, así como por su dispo­ sición a someterse a demostraciones de fotografía clínica. Gracias también a Lorrie Ebergson, que posee una memoria sorprendente para los casos y los nombres de los pacientes. Gracias igualmente a Diane Edson por planificar las sesiones fotográficas y participar también en ocasiones en las mismas. Gracias a Joe Ludwigson por su ayuda con las fotografías de cráneo. Agradezco igualmente los casos aportados por los colegas a los que se hace referencia en las leyendas. Y por último, quiero dar las gracias a mi esposa Kathy por su paciencia inagotable y su buena disposición a lo largo de todo el proyecto. JLG quiere expresar su agradecimiento a todos sus antiguos estudiantes, actualmente licenciados, y a todos los profesionales (de hasta 51 países) a los que ha tenido el honor y el privilegio de enseñar y orientar en la búsqueda de unas técnicas endodóncicas predecibles y de calidad. Yo mismo he aprendido de todos vosotros durante el proceso, y además habéis mantenido viva mi pasión por la docencia. También deseo dar las gracias al personal de endodoncia del Medical College of Virginia, University of Maryland en Baltimore, y del Baylor College of Dentistry por su apoyo en mi idea acerca de la excelencia endodóncica durante mis 27 años de dedicación plena a la enseñanza. Mi agradecimiento también por su entusiasmo y apoyo a los asistentes dentales y el personal administrativo que me han ayudado en la práctica de la endodoncia. Y por último, quiero expresar mi más profunda gra­ titud a mi esposa, Marylou, por sus muchas horas de paciencia, su comprensión y su apoyo. También queremos dar la gracias a John Dolan, editor ejecu­ tivo, por haber creído en nosotros y por habernos espoleado delicadamente para que siguiéramos adelante con esta edición; a Brian Loehr, director de producción, por sus ideas tan creativas y su entusiasmo a la hora de editar este tratado y de preparar la distribución y la presentación de los mensajes contenidos en el mismo; y a Rachel McMullen, nuestra directora jefe de proyectos, por mantener el programa previsto y por asegurarse de que siempre buscáramos la perfección en cada una de las etapas del camino. vii Esta página se dejó en blanco intencionalmente. capítulo  | Dedicatoria ix Dedicatoria E s al mismo tiempo un privilegio y un honor para los dos autores de este libro poder dedicar esta edición revisada de Solución de problemas en endodoncia a la Dra. Sonia Ferreyra, de Córdoba (Argentina). Hemos podido descubrir que Sonia es una persona con una idea muy personal de la educación odontológica y con el empeño de llevarla a la práctica. A comienzos de su carrera docente recibió el reconocimiento de sus colegas y estudiantes por su capacidad para enseñar la ciencia de la odontología de conformidad con los parámetros más exigentes de asistencia clínica. De forma gradual, las necesidades y las peticiones de sus estudiantes de posgrado se tradujeron en un programa formalizado que actualmente comprende un plan de estudios de 30 meses de duración centrado en la endodoncia y los traumatismos dentales. Actualmente, la Dra. Ferreyra es presidenta de FUNDECO, una fundación científica argentina para la educación odontológica continuada. La doctora creó esta fundación en 2002 con el objetivo de enseñar a odontólogos cualificados la formación y la pericia clínica adecuadas. Su idea de «salvar dientes» incluye la preparación, la atención a los pacientes y la investigación clínica, algo muy loable en estos tiempos. Además de continuar con programas educativos al más alto nivel posible, FUNDECO ha desarrollado programas educativos para colegios, programas educativos para deportistas y programas de unidades de urgencias para el tratamiento de los traumatismos dentales en hospitales locales. Bajo su experta supervisión, se han desarrollado protocolos de tratamiento y programas de rehabilitación para pacientes, totalmente gratuitos. También ha puesto en marcha programas de investigación que contribuirán en última instancia a que la comunidad en general pueda beneficiarse de una asistencia clínica de calidad y con unos resultados predecibles. Ha sido la responsable directa de 359 estudiantes de posgrado, 185 de los cuales han completado con éxito sus estudios y siguen colaborando con la Fundación. Los 174 restantes se encuentran actualmente en diferentes etapas de su carrera docente o experimental. Y sigue demostrando su influencia sobre profesionales de la odontología de Uruguay, Paraguay, Chile, Argentina y España. Sonia se ha convertido en un rayo de esperanza para muchos profesionales de la odontología y en un salvavidas para la conservación dental y la asistencia bucodental de calidad para innumerables residentes de estos países. Es una verdadera apasionada de su misión; muy meticulosa a la hora de escoger a sus estudiantes; implacable en su búsqueda de la perfección clínica y docente; y compasiva y solícita en todos sus proyectos. Todos sus estudiantes la adoran, y tanto en los buenos tiempos como en los momentos difíciles de la creación de FUNDECO se ha hecho querer por muchísimos odontólogos, a los que ha imbuido su sabiduría, sus valores inquebrantables y su fervorosa integridad profesional. La doctora Ferreyra posee los títulos de DDS y PhD y es miembro de la American Association of Endodontics y de la International Association of Dental Traumatology. Para JLG, como colaborador en proyectos de la Dra. Ferreyra durante los últimos diez años, la suya ha sido una relación extraordinaria y muy gratificante, especialmente durante el desarrollo y la evolución de su fundación. Para PEL, los cinco últimos años de contribución le han permitido ampliar sus horizontes y su amor por la docencia a todos los niveles, animado por el ansia de conocimientos y el entusiasmo mostrados por todos los estudiantes de Sonia. Los dos nos sentimos muy humildes y orgullosos de dedicar nuestro trabajo a esta joven mujer tan extraordinaria y entusiasta, que es al mismo tiempo una verdadera «amiga» y una fuente de inspiración para muchos de nosotros. Te saludamos, Sonia, y te damos las gracias por tu inmensa contribución a la endodoncia y la traumatología dental. James L. Gutmann Paul E. Lovdahl ix x capítulo  | Novedades de esta edición Novedades de esta edición Para ayudarle a tomar las decisiones clínicas más apropiadas en cada momento, esta edición contiene nuevos capítulos y secciones sobre el diagnóstico y la planificación del tratamiento Amplía las posibilidades de los endodoncistas a la hora de establecer el diagnóstico diferencial. Empleo de nuevos materiales en el ­tratamiento de la pulpa vital. Hemos ampliado la sección de cirugía con nuevos casos clínicos, y con un análisis más exhaustivo de las indicaciones y las aplicaciones de las diferentes técnicas quirúrgicas x capítulo  | Novedades de esta edición xi Nuevas ilustraciones Dibujos y radiografías en los que se presentan problemas anatómicos potenciales y de importancia clínica. Controversias sobre los aspectos ­biológicos y clínicos de la determinación de la longitud de trabajo xi xii capítulo  | Índice Índice Parte 1 Solución de problemas en el diagnóstico y planificación del tratamiento, 1 1 Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno, 1 2 Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías, 22 3 Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales, 42 4 Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos producidos por patologías pulpares y periodontales, 70 Parte 2 Técnicas de tratamiento para la solución de problemas en los procedimientos endodóncicos no quirúrgicos, 132 7 Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital, 132 8 Solución de problemas en el aislamiento dental, la apertura de accesos y la identificación y localización de los orificios, 150 9 Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo, 177 5 Solución de problemas en el diagnóstico 10 Técnicas clínicas para la solución 6 Solución de problemas en el diagnóstico 11 Solución de problemas en la limpieza de los fracasos terapéuticos, 97 del dolor no odontógeno, 119 de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular, 195 y desinfección del sistema de conductos radiculares, 209 12 Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares, 218 13 Dificultades para la solución de problemas en raíces, sistemas de conductos radiculares y desviaciones anatómicas comprometidos, 241 14 Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas, 273 15 Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia, 304 xii capítulo  | Índice Parte 3 Procedimientos terapéuticos de solución de problemas en tratamientos quirúrgicos, 325 xiii Parte 4 Solución de problemas en procedimientos dentales complementarios, 418 16 Dificultades para la solución de problemas 19 Solución de problemas en el tratamiento en cirugía periapical, 325 17 Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales, incluidos los defectos radiculares, 356 18 Dificultades para la solución de problemas de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas, 418 20 Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados, 439 que requieren una intervención quirúrgica perirradicular, 384 Formulario y directrices de la AAE para valorar la dificultad de los casos endodóncicos, 465 Índice alfabético, 467 xiii Parte 1 capítulo 1 | Solución deyproblemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Solución de problemas en el diagnóstico planificación del tratamiento 1 Capítulo 1 Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Si consideramos durante algunos momentos la causa original del problema en el ápice radicular, podremos llegar a saber lo que tenemos que hacer para conseguir un tratamiento satisfactorio. Si admitimos que la causa original consiste en la irritación de la pulpa en descomposición, su supresión nos conducirá a la curación en la mayoría de los casos.27 W. Whitehouse, 1884 Para muchos odontólogos supone un problema alcanzar un diagnóstico endodóncico exacto. La solución a este problema no es sencilla ni se ajusta a un método que pueda reducirse a una serie de pasos simples. A ello hay que añadir que la mayoría de los clínicos tienen problemas para rechazar los conceptos y las prácticas de toda la vida, y se oponen a la idea de que se pueda ir en contra de estas creencias. Su experiencia, a examen, suele ser muy limitada. Existe, además, cierta tendencia a confiar plenamente en las autoridades en la materia, sin preguntarse cómo estas han llegado a influir tanto en la teoría y en la práctica clínicas. Cuando uno asiste a un curso de educación continuada no es infrecuente pensar cosas como «Yo ya conozco esto», «Ya lo he oído antes» o «No hay nada nuevo que pueda aprender aquí». Los odontólogos asisten a cursos de educación continuada o consultan la bibliografía especializada con la intención de mejorar sus conocimientos y aptitudes. En realidad, la mayor parte de la información de estos cursos puede no resultarle nueva a un profesional con experiencia. Sin embargo, lo que a menudo pasan por alto los clínicos es la importancia de los detalles, la relevancia relativa de los conceptos, y la forma en que esta información exclusiva puede mejorar su perspicacia diagnóstica y la recogida de datos clínicos. Al volver a la práctica de la odontología, se suele olvidar la información presentada en estas experiencias docentes, por lo que los clínicos están condenados a repetir los mismos errores que se han venido perpetuando durante años. Con la intención de limitar este proceso improductivo, y con la esperanza de que podamos clarificar, simplificar y poner de manifiesto para el clínico dental aquellos patrones arraigados de conceptos erróneos en relación con el diagnóstico de las patologías pulpares y periapicales, en este capítulo describiremos detalladamente los métodos diagnósticos utilizados por los autores y por la mayoría de los endodoncistas. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas en el diagnóstico: Obtención de una anamnesis dental exacta Interpretación de los antecedentes y de los datos subjetivos Exploración clínica: datos objetivos Inspección visual Uso de la sonda Palpación Percusión Prueba de presión de mordida Sondaje periodontal Movilidad Interpretación de radiografías Diagnóstico diferencial provisional Pruebas de sensibilidad (vitalidad) Teoría Técnica de las pruebas aplicables y pertinentes Prueba de frío Prueba de calor Colocación del dique dental (de goma) para las pruebas pulpares térmicas Prueba pulpar eléctrica Prueba de la anestesia Cavidad de prueba Diagnóstico clínico basado en la respuesta a las pruebas Normalidad Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Pulpitis irreversible no localizada Pulpa necrótica Aerodontalgia/barodontalgia Resumen: el diagnóstico pulpar definitivo 1 2 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Puede que la mayoría de estos conceptos le resulten ya familiares; lo que pretendemos en este capítulo es presentar un contexto para cada método o prueba que nos permita poner de manifiesto su importancia exclusiva en un formato de solución de problemas. No todas las pruebas diagnósticas, los métodos de exploración, el análisis de la información previa o los datos subjetivos aportados por el paciente resultan relevantes en todos los casos. Con la ayuda de ejemplos clínicos, destacaremos la utilidad de cada técnica a la hora de ayudar al odontólogo a reconsiderar todo el proceso diagnóstico y a aplicar un enfoque realista y significativo a la consecución de un diagnóstico definitivo. Obtención de una anamnesis dental exacta Lo más frecuente es que la persona que acude a la consulta del odontólogo se queje de dolor. Normalmente se trata de un problema agudo que el paciente considera «una urgencia», y que generalmente describe como hinchazón, dolor al morder, intolerancia a los cambios de temperatura o con la frase «Tengo una infección en el diente». En ocasiones, el problema dental es la consecuencia de un traumatismo que suele resultar evidente por su aspecto; o bien el paciente se queja de un dolor impreciso o poco localizado. En algunos casos, el dolor puede no ser la razón para la consulta odontológica. Durante esta se recoge la versión del paciente y otros datos cruciales, así como se determina la naturaleza concreta del problema. Además de aportar bastante información sobre el mismo, este contacto inicial (si se efectúa de forma abierta y sin coacciones) suele dejar bien claras las expectativas del paciente, sus experiencias anteriores, sus temores y la idea que pueda tener acerca de la naturaleza de su problema dental. El dolor es muy variable y su percepción muy subjetiva; por estas razones, para obtener la anamnesis hay que reunir e interpretar la información apropiada. A menudo, los pacientes tienen ideas preconcebidas muy arraigadas que pueden resultar inexactas o irrelevantes. Por ejemplo, frecuentemente creen saber cuál es el diente que les está dando problemas. El clínico debe ser capaz de diferenciar la información de utilidad, como «No puedo morder con este diente», de la subjetiva, como «Me duelen estos tres dientes». Es muy poco probable que el problema del paciente proceda de tres dientes, pero es bastante habitual que el dolor se extienda a una zona mayor que la del diente causal. Estas son algunas preguntas pertinentes que pueden ayudarlo a obtener mayor información acerca del problema concreto del paciente: • • • • • «¿Le molesta algún diente en este momento?» «¿Siente dolor ahora?» «¿Cómo puntuaría su dolor en una escala de 1 a 10?» «¿Desde cuándo siente el dolor?» «¿Cuándo experimentó el dolor por primera vez?» En algunos casos, el dolor ha continuado después de que el paciente haya acudido a otro odontólogo en busca de tratamiento para su problema. En tales casos pueden resultar pertinentes las siguientes preguntas: • «¿El dolor que siente ahora es de algún modo diferente al que percibía antes del tratamiento anterior?» • «¿Puede recordar lo que sentía antes del tratamiento que le prescribió el otro odontólogo?» Es muy importante prestar atención a la descripción que hace el paciente de su dolor para poder comprender el problema, interpretar la información obtenida y realizar un interrogatorio más exhaustivo cuando sea necesario. Algunos pacientes pueden ir acompañados de sus parejas, sus padres o algún amigo que quieran contribuir a la entrevista. Por lo general, esto no resulta muy útil. Es mejor dirigirse al paciente para conseguir esta información. • «¿Cuándo siente este dolor?» • «¿Es un dolor constante? Si no lo es, explique cómo o cuando aparece y cuánto puede durar». • «¿Ha aparecido el dolor con mayor frecuencia o ha durado más en los últimos días o semanas?» • «¿Las cosas frías o calientes estimulan el dolor?» • «¿Hay algún momento del día en el que el dolor parezca acentuarse?» • «¿Le despierta el dolor por la noche?» • «¿Cómo describiría el dolor? ¿Es un dolor sordo? ¿Es agudo, como una descarga eléctrica?» Al llegar a este punto conviene preguntar al paciente acerca de sus posibles percepciones o problemas físicos. • «¿Ha notado alguna hinchazón o le parece que tiene hinchada una zona determinada?» • «¿Tiene alguna zona de la cara que sea especialmente sensible al tacto?» • «¿Hay algún diente que le duela o le provoque molestias al masticar o después de haber comido?» • «¿Le parece que tiene algún diente suelto, o muerde con algún diente antes que con otros?» Interpretación de los antecedentes y de los datos subjetivos Los antecedentes y los datos subjetivos suelen interpretarse simultáneamente, conforme se van conociendo, y el interrogatorio posterior suele basarse en estas impresiones iniciales. A modo de revisión general, consideremos estas preguntas en el orden que hemos propuesto previamente. A menudo, las respuestas a las preguntas iniciales acerca del problema dental fundamental pueden conducirnos directamente a la exploración clínica y a un diagnóstico rápido. Si el problema consistía en un absceso agudo, por ejemplo, el paciente probablemente nos proporcionará con sus dos o tres primeras respuestas información suficiente para poder establecer un diagnóstico provisional de absceso. En tal caso, el interrogatorio posterior se centraría en la posible presencia de signos físicos y síntomas de infección. Quedaría por determinar si el absceso es de etiología pulpar, periodontal o de otro tipo. Los pacientes con problemas de dolor crónico pueden no experimentar ningún dolor en el momento de la exploración, aunque es posible que describan detalladamente el carácter crónico del mismo. Los problemas endodóncicos pueden manifestarse con carácter episódico durante un tiempo, aunque en la mayoría de los casos siguen capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 3 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. un patrón de períodos de normalidad cada vez más cortos y otros con molestias cada vez más prolongados. Posteriormente, pueden producirse incluso períodos con ausencia total de molestias. La ventana temporal de los problemas dentales es mucho más estrecha que la de los de dolor mioaponeurótico, que a menudo fluctúan durante varios años. Conviene averiguar si ha habido períodos de resolución completa. Este tipo de antecedentes pueden deberse también al dolor mioaponeurótico secundario al bruxismo nocturno, que se describe en el capítulo 6, dedicado al dolor no odontógeno. En el caso de este trastorno, el paciente suele despertar por la mañana con dolor facial. Tanto los problemas endodóncicos como el dolor mioaponeurótico pueden despertar a los pacientes durante el sueño profundo, lo que constituye una de las medidas relativamente objetivas de la intensidad del dolor. Otros síntomas característicos del dolor mioaponeurótico pueden confundirse también con los de las enfermedades endodóncicas. Como se explica detalladamente en el capítulo 6, los pacientes con neuralgia del trigémino pueden experimentar episodios muy intensos y debilitantes de un dolor parecido a una descarga eléctrica pero, curiosamente, nunca se despiertan con dolor. Si el paciente no ha experimentado un dolor apreciable, las respuestas a las preguntas sobre el sondaje durante la recogida de datos suelen centrarse en un nódulo o «bulto» detectado en la superficie mucosa o en una zona que sea especialmente sensible al tacto. Estos hallazgos pueden indicarnos la existencia de una lesión periapical en desarrollo o de un trayecto fistuloso supurante. También son posibles muchas otras opciones, desde una exostosis normal pero no detectada previamente hasta una pequeña hinchazón por obstrucción de algún conducto de las glándulas salivales menores o mayores (conducto de Stensen). Quedan fuera de los objetivos de este libro el diagnóstico y el tratamiento de muchas de estas etiologías. Lo que pretendemos aquí es descartar un posible origen o foco pulpar o periapical. Por último, a algunos pacientes que acuden para una revisión rutinaria se les detecta una lesión clínica con un posible origen pulpar o periapical, o una lesión radiológica en las radiografías rutinarias (v. capítulos 2 y 3). También es importante investigar cualquier posible antecedente relacionado con estas lesiones. Muchas personas pueden recordar haber experimentado anteriormente episodios de dolor o hinchazón local, lo que puede ayudarnos a esclarecer estos hallazgos y a alcanzar un diagnóstico más exacto. Por otra parte, la lesión radiológica o su interpretación pueden no tener un origen patológico. Exploración clínica: datos objetivos Inspección visual La exploración clínica específica para un diagnóstico endodóncico se centra en dos aspectos: los factores causales en los dientes (inflamación pulpar, infección, etc.) y los signos de enfermedad periapical en los tejidos blandos por la propagación de un proceso inflamatorio/infeccioso procedente de la pulpa.1,2 En la inspección, hay que visualizar todos los dientes del lado doloroso. La caries visible constituye una causa obvia de dolor. En ocasiones, en un paciente con dolor espontáneo puede observarse una caries visible en un diente (casi siempre un molar) en la arcada opuesta al dolor. En tales casos, las pruebas posteriores suelen confirmar que los dientes de la zona dolorosa son normales, mientras que el dolor referido procede del diente carioso del lado opuesto. Problema clínico Problema: un hombre de 52 años fue atendido de urgencia. Su principal problema consistía en episodios de dolor agudo y espontáneo en la zona molar inferior izquierda (fig. 1-1, A). Durante la exploración visual no se identificaron caries ni líneas de fractura en los dientes superiores o inferiores del lado izquierdo. Existía una restauración de amalgama muy grande en el primer molar inferior, que era la zona de la que el paciente pensaba que procedía el dolor. Sin embargo, en las pruebas de sensibilidad (pulpar) térmica se obtuvo una respuesta normal en todos los dientes de esa zona. Solución: debido a la imposibilidad de reproducir el problema del paciente durante la exploración de este cuadrante, se optó por realizar más pruebas en otras zonas del lado izquierdo. Después se efectuaron otras en los dientes opuestos. Durante las pruebas de calor se detectó un dolor agudo e intenso en el segundo molar superior. Una radiografía de esta zona reveló la existencia de una caries de gran tamaño (v. fig. 1-1, B). Aunque durante la exploración clínica no se observaron signos visibles de caries, al retirar el composite oclusal se identificó una fuga marginal importante. Solo el segundo molar superior necesitó tratamiento de conductos radiculares. Figura 1-1 A. Los molares inferiores izquierdos suelen responder a las pruebas térmicas. B. Segundo molar superior con signos de caries importante. 4 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Otra parte importante de la exploración clínica consiste en la búsqueda de posibles líneas de fractura coronales.5 La mayoría de las fracturas siguen una orientación mesial y distal, y frecuentemente quedan ocultas bajo restauraciones coronales (fig. 1-2). En muchos casos, solo es posible observarlas en los rebordes marginales intactos, aunque pueden extenderse por la superficie interproximal hasta el hueso crestal o por debajo del mismo (fig. 1-3). También pueden detectarse fracturas en las superficies vestibular o lingual.26 La existencia de dos líneas de fractura en Figura 1-2 Fractura coronal evidente en los rebordes marginales intactos. Se distingue claramente la línea de fractura mesial ( flechas rojas). La extensión distal de esa misma fractura no resulta tan aparente, aunque es visible ( flecha negra). superficies diferentes puede ser indicativa de una fractura cuspídea completa. Por ejemplo, la combinación de una línea de fractura lingual profunda en el surco lingual de un molar inferior con otra en el reborde marginal distal podría ser sugestiva de una fractura de la cúspide lingual distal, lo cual constituye un factor habitual de inicio de inflamación pulpar (fig. 1-4). Hay que examinar los tejidos blandos para buscar posibles signos físicos de eritema e hinchazón, que pueden indicar que los tejidos periapicales están inflamados o infectados. Generalmente, estos signos físicos en concreto son indicios de trayecto fistuloso, hinchazón local sobre los ápices o hinchazón regional (fig. 1-5). El cambio de colores y el edema pueden constituir también pistas en una zona de infección aguda reciente. Teniendo presente el problema original del paciente, el odontólogo debe extremar la cautela para que el descubrimiento accidental de otros problemas no lo lleve a una conclusión errónea. Por ejemplo, si el problema original incluía un episodio reciente de sensibilidad térmica aguda, la observación visual de un trayecto inusual en la mucosa alveolar o la encía adherida de un diente monorradicular puede indicar la existencia de un problema pulpar, pero es muy probable que este no sea el origen de los síntomas por los que el paciente acude en busca del tratamiento. En este caso, el sujeto puede tener por lo menos dos problemas diferentes. Figura 1-3 A. Fractura coronal que se extiende sobre el reborde marginal distal. B. Defecto periodontal por extensión de una grieta situada bajo el hueso crestal ( flechas). Figura 1-4 A. Líneas de fractura visibles en el reborde marginal distal y en el surco de desarrollo lingual del segundo molar inferior. B. En este caso, la fractura provocó la separación completa entre la cúspide y la corona. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 5 Figura 1-5 Hinchazón causada por un absceso periapical agudo. Figura 1-7 Sonda de calibre 23 (izquierda) y sonda endodóncica DG 16 (derecha). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 1-6 Pericoronitis asociada a un tercer molar erupcionado parcialmente ( flecha). En ocasiones pueden observarse signos de infección que posiblemente constituyan la causa del problema del paciente, aunque es muy poco probable que sean de origen pulpar o periapical. La pericoronitis alrededor de un tercer molar parcialmente erupcionado es fácilmente reconocible en la mayoría los casos debido a su localización; puede que haya que descartar un problema endodóncico en el segundo molar (fig. 1-6). Mucho más frecuentes son los abscesos periodontales, que pueden ser más difíciles de diferenciar de los periapicales si se observa patología periodontal en toda la dentición.3,14 Analizaremos mejor este problema diagnóstico en una sección posterior dedicada al sondaje periodontal. Para la exploración clínica se utilizan una serie de instrumentos y técnicas, que podemos considerar como las «herramientas para la solución del problema». Cada una de estas pruebas o técnicas de evaluación puede aportarnos alguna pista que puede sugerir o confirmar el diagnóstico definitivo. Raras veces será necesario recurrir a todas las pruebas o técnicas que se enumeran, pero es igualmente importante no extraer conclusiones demasiado pronto en los casos de diagnóstico difícil. La exploración clínica permite tanto identificar el origen de los síntomas o la patología observada como descartar una afección de los dientes adyacentes. En algunos casos puede haber problemas para reproducir los síntomas descritos por el paciente, pero a menudo es posible alcanzar una conclusión bastante fiable acerca de la normalidad de determinados dientes, lo que nos permite alcanzar un diagnóstico por exclusión. Durante una exploración clínica se obtienen datos por medio de diferentes pruebas y métodos de evaluación. Mientras que algunas de estas técnicas permiten evaluar el estado de la pulpa, otras sirven para determinar la posible extensión de la inflamación o infección pulpar al periodonto circundante. A veces cuesta mucho separar los datos sobre la pulpa de los relacionados con la extensión del proceso patológico o con un posible origen periapical. En este primer capítulo nos centraremos en la obtención de aquella información esencial que nos proporcionará pruebas sobre el estado pulpar. Es necesario correlacionar e integrar otros datos obtenidos mediante este proceso de solución del problema con una exploración exhaustiva del periodonto circundante y con unas radiografías de buena calidad. Toda esta información se integrará en un diagnóstico periapical que describiremos en el capítulo 3. Uso de la sonda Durante el proceso diagnóstico, la sonda de calibre 23 o la sonda endodóncica DG 16 (ambos instrumentos pueden incluir una punta de calibre 17 si tienen dos extremos) pueden servirnos para detectar caries, márgenes de restauraciones abiertos, fracturas, cúspides desprendidas y líneas de fractura (fig. 1-7). Estos instrumentos también permiten determinar la posible extensión interproximal de las caries vestibulares y linguales. Si se localiza un diente agrietado en la zona de dolor, conviene explorar la superficie interproximal del diente con una sonda fina de calibre 17 6 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Figura 1-8 A. Sonda de calibre 17. B. Uso de la sonda de calibre 17 para detectar fracturas verticales en la corona. C. Uso de la sonda de calibre 17 en la zona interproximal para detectar posible fracturas. (fig. 1-8). A menudo, es posible detectar una línea de fractura profunda y seguirla verticalmente a lo largo de la superficie proximal. Evidentemente, cuanto más apical sea la fractura, mayores probabilidades habrá de que afecte a la pulpa. Si la fractura se prolonga por debajo del hueso crestal puede producirse también un problema periodontal (un hallazgo de pronóstico desfavorable). Analizaremos más detalladamente estas circunstancias en la sección dedicada al sondaje periodontal, así como en el capítulo 3, dedicado a la interpretación de las radiografías. Palpación Uno de los métodos de evaluación que forma parte de la exploración clínica que proporciona más información, aunque a menudo se pasa por alto, es la palpación. A pesar de que no resulta fundamental para alcanzar un diagnóstico pulpar, en los dientes con necrosis pulpar, el dolor o la sensibilidad a la palpación pueden indicar la existencia de inflamación por periodontitis periapical.10 Es importante considerar la anatomía de la zona para poder interpretar los resultados de esta exploración. Los dientes con raíces cercanas a la superficie del proceso alveolar tienen más probabilidades de manifestar dolor a la palpación. Las raíces que están cubiertas por placas óseas vestibulares relativamente finas o que no están cubiertas por hueso suelen localizarse en el maxilar superior; los ápices de los incisivos centrales, los caninos, la raíz vestibular del primer premolar y las raíces vestibulares de los molares habitualmente ocupan una posición anatómica cercana a la superficie del hueso.12 El estudio de los dientes de cráneos humanos demuestra que la fenestración del ápice o de algunas partes de la superficie radicular constituye un fenómeno habitual en ausencia de patología (fig. 1-9).8 Las lesiones periapicales de dientes de otras zonas no suelen provocar dolor a la palpación, debido al espesor de la placa vestibular o del reborde oblicuo externo en el caso de los molares inferiores (fig. 1-10).12 Sin embargo, en el caso de un absceso periapical agudo son relativamente frecuentes el dolor a la palpación, la hinchazón local y el drenaje por el surco gingival, incluso en aquellas zonas en las que el hueso vestibular es muy grueso. Percusión El dolor o la sensibilidad al golpear un diente (percusión) no es un dato fundamental para un diagnóstico pulpar, aunque es Figura 1-9 Las fenestraciones constituyen un hallazgo anatómico normal. Figura 1-10 Ápices de molares inferiores cubiertos por hueso cortical denso y espeso. En esta zona son menos frecuentes los signos durante la palpación. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 7 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. sintomático de otros tres trastornos. Puede ser la secuela de un traumatismo, lo que se aplica prácticamente a todos los dientes anteriores y puede identificarse fácilmente mediante la anamnesis. Puede que no esté indicado un tratamiento de conductos radiculares, ya que es posible que no esté dañada la pulpa. Estarían indicadas las pruebas de sensibilidad (antiguamente conocidas como pruebas de vitalidad ). Los dientes traumatizados pueden manifestar o no dolor concomitante a la palpación pero, en caso de que se observe, no suele limitarse a la región que recubre el ápice. En segundo lugar, el dolor a la percusión puede deberse a una inflamación periapical por necrosis o inflamación aguda de la pulpa.1,10 En estos casos puede observarse o no dolor concomitante a la palpación, solo sobre los ápices. Dependiendo del carácter agudo o crónico de la patología subyacente, tanto el dolor a la percusión como el concomitante a la palpación pueden ser leves o muy acusados. Dentro de esta categoría se encuentran los dientes con fracturas coronales, ya que es la pulpa la que experimenta el dolor como consecuencia de la flexión de la cúspide agrietada. No obstante, habría que recurrir a las pruebas de sensibilidad para establecer un diagnóstico pulpar. En tercer lugar, el dolor a la percusión puede ser síntoma de un traumatismo oclusal, generalmente como consecuencia del bruxismo nocturno.1 No es frecuente observar la presencia simultánea de dolor a la palpación en este trastorno. Por otra parte, la pulpa de los dientes afectados suele responder a las pruebas de sensibilidad. Es bastante habitual identificar más de un diente igualmente sensible y que el paciente haya experimentado episodios previos de molestias separados por intervalos de normalidad absoluta. Si el lector desea más información sobre este tema, le remitimos al capítulo 6. Para las pruebas de percusión se puede usar el mango de un espéculo; en primer lugar, se golpean varios dientes de la arcada opuesta a lo largo de su eje longitudinal o vertical (dirección oclusal) para que el paciente perciba el concepto de normalidad (fig. 1-11, A). Si es posible, se debe escoger la pieza contralateral al diente en cuestión; si existe la posibilidad, se puede usar uno previamente endodonciado y asintomático. Hay que procurar «estandarizar» la magnitud de la fuerza que se aplica al golpear cada uno de los dientes, aun cuando no sea posible medir dicha fuerza. Tras la percusión de los dientes a lo largo de su eje vertical, hay que golpear, también con el mango del espéculo, sobre las pendientes internas de las cúspides (en los dientes posteriores) y en sentido perpendicular al eje longitudinal del diente (v. fig. 1-11, B). Los dientes traumatizados y con periodontitis periapical manifestarán sensibilidad en todas las direcciones. Los dientes en los que se observe dolor a la percusión a causa del bruxismo pueden manifestar esa sensibilidad en una dirección. Si el diente responde normalmente a la percusión oclusal pero es sensible a la percusión lateral, es muy probable que tenga un problema de prematuridad oclusal o un patrón de desgaste por los movimientos laterales. En muchos casos, la exploración visual permite identificar cúspides o rebordes marginales lisos y aplanados cuando se han formado facetas por desgaste. Si el diente manifiesta sensibilidad en dirección oclusal, el patrón de prematuridad o desgaste suele afectar a los contactos céntricos. Articular suele resultar muy útil a la hora de examinar los contactos oclusales. En el capítulo 6 se describe el tratamiento de este problema. Prueba de presión de mordida Esta prueba se realiza a partir de la de percusión. A veces, los pacientes explican que no pueden masticar sin sentir molestias en un lado de la boca o en un diente determinado. A menudo resulta difícil reproducir este síntoma con la prueba de percusión. Para la de presión de mordida se pide al paciente que muerda directamente un dispositivo o trozo de material colocado entre los dientes.5,8 Se debe llevar a cabo en todos y cada uno de los dientes. Realice primero la prueba en el lado opuesto para explicar al paciente lo que cabe esperar y lo que es normal. Para su realización se pueden utilizar diferentes materiales. Se ha propuesto emplear el mango o extremo de madera de un aplicador de algodón, una varita de madera de naranjo, el «Tooth Slooth» o un tope dental provisional (fig. 1-12). La mayoría de los odontólogos prefieren una varita de madera de naranjo o un material de tope como gutapercha semidura. En el capítulo 6 podrá encontrar más información acerca de esta prueba. Figura 1-11 A. Percusión en el eje vertical del diente. B. Percusión perpendicular al eje vertical del diente. 8 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Figura 1-12 Prueba de presión de mordida con una varita de madera. Véase el capítulo 6 para conocer otras técnicas. Sondaje periodontal No nos cansaremos de recalcar la utilidad del sondaje periodontal como parte del diagnóstico y de la diferenciación de los problemas de origen pulpar o periapical. La pérdida de la inserción periodontal repercute considerablemente sobre el pronóstico del tratamiento y de la retención dental. El sondaje periodontal debe comenzar por el diente sintomático. En oca- siones, los abscesos periapicales agudos drenan espontáneamente a través del surco y, al sondar la zona inflamada, se produce un drenaje purulento. En la mayoría de los casos, la inserción se recupera rápidamente tras la supresión del tejido pulpar infectado del conducto radicular, a menudo en menos de 1 semana (fig. 1-13). Durante una exploración periodontal rutinaria se suele medir y registrar la profundidad del surco en los puntos mesial, mesiodental y distal de las superficies vestibular y lingual. Sin embargo, durante una exploración endodóncica conviene sondar todo el perímetro a intervalos de 1 mm, si es posible.14 Esta técnica permite evaluar la morfología de cualquier defecto infraóseo con pérdida de inserción. Desde el punto de vista diagnóstico, es importante averiguar si el defecto es estrecho o ancho en todo el perímetro radicular, así como determinar si tiene una arquitectura empinada o si presenta un patrón de sondaje gradual hasta su punto más profundo. Las bolsas periodontales suelen tener una arquitectura escalonada o gradual. Son poco profundas en sus límites y se van empinando progresivamente hasta su punto más profundo (fig. 1-14, A). La patología periodontal constituye la causa más frecuente de pérdida de inserción. Es posible confundir un absceso periapical agudo con un absceso periodontal agudo.3 Si se comprueba que el diente sintomático presenta un defecto profundo al sondarlo, Figura 1-13 A. Hinchazón local asociada a un absceso periapical agudo. B. El sondaje es normal en todo el perímetro excepto en un defecto estrecho de 10 mm en la zona de la bifurcación. C. Radiografía obtenida después del tratamiento en la que se observa la pérdida ósea asociada a la lesión apical en la raíz distal. D. Tres semanas y media después del tratamiento. Los síntomas y la hinchazón han desaparecido completamente. El sondaje confirma la total reinserción periodontal en la zona donde se encontraba el defecto. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 9 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 1-14 A. Sondaje de los niveles de hueso crestal detectados en las lesiones de periodontitis crónica. B. Patrón de sondaje de una lesión periodontal por una fractura radicular vertical. Nota: los niveles óseos adyacentes son generalmente normales. es importante sondar otras zonas para determinar si se ha producido una pérdida generalizada de hueso periodontal. Esta junto con la existencia de varios defectos profundos respaldaría un posible diagnóstico periodontal para el problema sintomático.11 Habitualmente es posible distinguir los abscesos periodontales por un resultado normal en las pruebas de sensibilidad pulpar y por la falta de pérdida de hueso periapical. Si se comprueba que el diente sintomático tiene un defecto solitario, el diagnóstico diferencial seguiría incluyendo una patología periodontal, que habría que descartar mediante las pruebas de sensibilidad y la evaluación del patrón de sondaje del defecto. Si las pruebas de sensibilidad son negativas y no se puede sondar hasta el ápice, la pérdida de inserción puede deberse a la existencia de un trayecto fistuloso supurante procedente de un absceso periapical. Un rasgo característico de las fístulas es la morfología empinada del patrón de sondaje. Mientras que los defectos periodontales suelen ser amplios y escalonados, los trayectos fistulosos se caracterizan por un sondaje perimetral normal y un descenso brusco a un defecto profundo, generalmente muy estrecho.14 El defecto de sondaje debe coincidir con una lesión periapical visible en la radiografía. Al seguir sondando el perímetro más allá de la fístula se detecta una profundidad sulcular normal. En los molares, a menudo se observa que los trayectos supurantes se abren al surco sobre la bifurcación o en la zona interproximal. En ocasiones, abarcan una parte mayor del perímetro, en algunos casos hasta 3 o 4 mm. Tras los tratamientos de conductos radiculares conviene confirmar el cierre de un trayecto supurante sulcular durante una revisión mediante nuevos sondajes. En muchos casos el cierre del trayecto no se produce hasta pasado 1 mes, especialmente si es muy amplio. Si no se ha producido la reinserción al cabo de este tiempo, el pronóstico puede ser muy desfavorable. La cirugía periodontal no proporciona muy buenos resultados en estas lesiones. La existencia de trayectos fistulosos crónicos en el surco puede resultar problemática y detectarse solo durante un sondaje rutinario. Los tejidos blandos que rodean el diente con problemas pulpares pueden no presentar signos clínicos evidentes de infección; por ello es importante adoptar la costumbre de sondar minuciosamente alrededor de todos los dientes que presentan lesiones radiológicas. Un defecto profundo y estrecho puede ser también un signo de fractura radicular vertical.8 Es posible que el patrón de sondaje sea similar al de un trayecto supurante, pero se diferencia fundamentalmente por el hecho de que el diente se habrá sometido previamente a un tratamiento de conductos radiculares. Las fracturas radiculares verticales son muy poco frecuentes en dientes sin tratamiento de conductos radiculares previo. Aunque produzcan síntomas, muchos de esos defectos se descubren únicamente con el sondaje, ya que no se observan signos radiológicos de patología, ni siquiera una lesión periapical. Otra característica clínica exclusiva de las fracturas verticales es su ubicación en la superficie mesiovestibular o mesiolingual de la raíz afectada. Si la raíz está fracturada de lado a lado, se identificará este patrón de sondaje en las superficies vestibular y lingual (v. fig. 1-14, B). En los capítulos 3, 4 y 19 se abordará con mayor profundidad el tema de las fracturas, pero desde un punto de vista diagnóstico el patrón de sondaje prácticamente permite confirmar la presencia de una fractura. Siempre que exista un defecto cuyo diagnóstico pueda resultar incierto, la exposición quirúrgica puede ayudarnos a identificar la causa, especialmente después de un tratamiento de conductos radiculares previo. En la zona interproximal se descubren muchos defectos. Una fractura coronal profunda en sentido mesiodistal que se prolongue por debajo del hueso crestal favorecerá la formación de una bolsa periodontal estrecha, solo en el lugar de la línea de fractura. Puede ser normal un sondaje de 1 mm a ambos lados. Dada la dificultad para efectuar un sondaje vertical en el espacio interproximal, puede haber problemas para descubrir la fractura si el periodonto está sano. A veces hay que recurrir a la anestesia para esta evaluación clínica. Algunos defectos de este tipo no se visualizan en las radiografías, por lo que el sondaje puede constituir la única prueba objetiva. Esto es muy importante para el diagnóstico, ya que un defecto interproximal profundo y estrecho conllevaría un pronóstico desfavorable a largo plazo y que podría responder mejor a la extracción. La fractura que se muestra en la figura 1-3 se asocia a un defecto periodontal interproximal. El sondaje confirmó que el defecto descendía muy por debajo del nivel general del hueso crestal en esa zona, y se optó por extraer el diente. Movilidad La movilidad es un signo que se observa con más frecuencia en dientes con patología periodontal avanzada. También puede 10 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Figura 1-15 A. Dientes posteriores superiores izquierdos en la zona de dolor. Obsérvese la ausencia de signos periapicales de patología. B. Las pruebas diagnósticas confirmaron que el dolor procedía del segundo premolar. detectarse en casos de absceso periapical agudo y, en ocasiones, como consecuencia de un traumatismo oclusal.10 Durante la exploración, compruebe cualquier indicio de movilidad y evalúe la oclusión. Independientemente de su etiología, se debe efectuar una reducción oclusal en todos aquellos casos con un contacto oclusal excesivo, aunque se ha llegado a cuestionar la utilidad de este tratamiento.9,25 Un contacto oclusal muy intenso será un factor que contribuya al dolor postoperatorio y al retraso de la curación. Interpretación de radiografías En el capítulo 3, dedicado a la interpretación de las radiografías, se aborda una gran variedad de temas que se apartan de lo que aquí nos interesa: el dolor odontógeno. No obstante, al desarrollar un método de diagnóstico pulpar y periapical es muy Problema clínico Problema: una mujer de 50 años, que presentaba dolor agudo de 2 meses de duración al contacto con el calor en el cuadrante maxilar izquierdo, fue remitida al endodoncista. Los síntomas se presentaron gradualmente e, inicialmente, la paciente experimentaba un dolor leve de duración breve. En el momento de la consulta, sufría dolor espontáneo de forma casi continua. Afirmaba que su dentista no había conseguido diagnosticar el problema, debido a que no se había observado ninguna anomalía en las diversas radiografías tomadas durante ese tiempo (fig. 1-15, A). Solución: en este caso, el diagnóstico no puede establecerse sobre bases radiográficas. En casi todos los casos de cambios en la sensibilidad térmica no se registran alteraciones en las radiografías. El diagnóstico debe precisarse en función de los resultados de las pruebas térmicas y de la exploración física. En este caso concreto, aunque los molares presentaban restauraciones importantes y eran potenciales candidatos a afectación endodóncica, se demostró que el diente causante de los problemas era el segundo premolar (v. fig. 1-15, B). Figura 1-16 Aspecto característico de una lesión periapical. importante incluir un comentario sobre algunos conceptos fundamentales acerca de la utilidad de las radiografías. En primer lugar, no debemos esperar que todos los dientes con problemas pulpares presenten signos radiológicos de patología. Resulta imposible determinar el propio estado de la pulpa en una radiografía. Los únicos cambios radiológicos en estos casos son aquellos debidos a la pérdida de tejidos duros, normalmente del hueso que rodea el ápice. La patología periapical es, a su vez, una consecuencia de la necrosis pulpar y (en ocasiones) de una inflamación pulpar extrema. Aunque no suelen observarse cambios radiológicos en los dientes con síntomas pulpares (p. ej., molestias con los cambios de temperatura, etc.), sí precisan tratamiento de conductos radiculares. Esto tiene una importancia diagnóstica crucial. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 11 La inflamación y la infección de los tejidos periapicales son consecuencia de la salida de tejidos necróticos y bacterias por el orificio apical, así como, a veces, por conductos laterales que pueden existir en una zona diferente de la raíz. Esto mismo sucede cuando fracasa un tratamiento de conductos radiculares previo. Este proceso patológico conlleva, en última instancia, la reabsorción del hueso circundante. Y esta pérdida ósea es la causante de la radiotransparencia característica que se observa en la zona periapical (fig. 1-16). En algunos abscesos periapicales agudos no se producen cambios radiológicos, aun cuando pueda haber hinchazón y dolor agudo. Esto puede explicarse por la rapidez del proceso. Para que se observen indicios radiológicos de reabsorción ósea apical deben transcurrir 7 días o más a partir de la formación de un absceso periapical agudo. En estos casos, aunque no se observe ninguna lesión en el momento del tratamiento de urgencia, es posible detectar una en una sesión posterior, cuando el diente no manifiesta ya ninguna molestia y se puede completar el tratamiento. El lector puede consultar el capítulo 3 si desea una descripción de la progresión radiológica de la patología periapical. Diagnóstico diferencial provisional El diagnóstico diferencial constituye una etapa intermedia en el proceso diagnóstico. Las posibilidades quedan reducidas a dos o tres opciones plausibles, de tal modo que se descartan otras opciones posibles. Este proceso puede aplicarse a los abscesos periodontales o las fracturas radicales verticales. Para poder establecer el diagnóstico definitivo a partir de esta lista reducida se requiere una nueva evaluación con un enfoque más restrictivo. Un problema frecuente en endodoncia consiste en la identificación del diente correcto. Después de evaluar las radiografías y realizar la exploración clínica suelen ser necesarias otras pruebas, aunque la zona de interés será más limitada. Pruebas de sensibilidad (vitalidad) © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Teoría Afortunadamente para nosotros, para el diagnóstico pulpar podemos recurrir a algunas pruebas razonablemente fiables. No obstante, se ha cuestionado hasta cierto punto su correlación directa con el proceso patológico en cuestión.16 No existen pruebas que permitan medir o valorar la profundidad de las grietas dentales. Desde hace mucho tiempo, en odontología se utiliza la estimulación con calor, frío y electricidad.10,16 Históricamente, la última prueba que apareció fue el pulpómetro eléctrico, inventado en 1867.20 Curiosamente, a pesar de todos los avances de la tecnología moderna, no se han desarrollado nuevos métodos de prueba con aplicaciones clínicas, y realmente existe un problema o una incompatibilidad con todas las pruebas utilizadas actualmente. Mientras que el odontólogo quiere conocer el estado fisiológico o la salud relativa del tejido pulpar, las pruebas solo le permiten una evaluación indirecta mediante la estimulación del tejido nervioso o del posible flujo sanguíneo.16 Por fortuna, aunque la pulpa es un tejido complejo formado por tejido conjuntivo fibroso, vasos sanguíneos, nervios y células odontógenas, parece existir una correlación razonable entre la reacción de los nervios a las pruebas de sensibilidad y el estado general de salud o enfermedad de la pulpa.2 A mediados del siglo xx, los investigadores intentaron correlacionar los síntomas clínicos con el estado histopatológico de la pulpa.10,16 Sin embargo, pudieron comprobar que todos los trastornos con características histopatológicas definidas se asociaban a una gran variedad de signos y síntomas clínicos. Se propuso un sistema de diagnóstico clínico basado exclusivamente en los síntomas.22 Se optó por una clasificación de los diagnósticos pulpares atendiendo a sus manifestaciones clínicas y fundamentalmente a su respuesta a las pruebas térmicas. Con algunas modificaciones, este sistema ha superado bastante bien el paso del tiempo y la práctica clínica. Las pruebas térmicas presentan dos aspectos muy útiles. En primer lugar, la pulpa responde o no. Esta respuesta positiva o negativa nos indica si hay tejido vital o, más concretamente, si existen tejidos neurales vitales en el conducto radicular. En este sentido, las pruebas térmicas tienen la misma utilidad que el pulpómetro eléctrico. De hecho, este puede ser innecesario si un diente responde al calor o al frío. Por ello, las pruebas pulpares eléctricas tienen alguna utilidad en aquellos dientes que no responden a las pruebas térmicas. Lo mismo puede decirse de la utilidad de una cavidad de prueba. La segunda ventaja de las pruebas térmicas es el carácter cualitativo de la respuesta. No se trata solo de saber si la pulpa responde, sino también de averiguar cómo lo hace. Para esta prueba se empieza siempre determinando lo que es normal para el paciente; para ello, se evalúan varios dientes fuera de la zona sintomática. Si es posible, hay que comprobar la pieza contralateral y los dientes situados a ambos lados de la misma.7 Para valorar la respuesta del diente sintomático se compara dicha respuesta con la de las otras piezas evaluadas. Esto resulta especialmente importante cuando no existen más signos clínicos de patología que los antecedentes de sensibilidad. La magnitud y la duración de la respuesta tienen una gran importancia a la hora de determinar el estado y el pronóstico de la pulpa. Generalmente, la magnitud de la respuesta tiene menos importancia que su duración. Se considera anómala toda respuesta a la prueba que dure 10 s o más; en este caso, es poco probable que pueda mejorar el estado de la pulpa. En teoría, este es un signo de degeneración pulpar irreversible. Cuando un diente responde de esta manera, está indicado el tratamiento de conductos radiculares. Si es posible, las pruebas térmicas deben ayudarnos a reproducir los síntomas descritos por el paciente. Esto es lo que sucede la mayoría de las veces, y podemos establecer el diagnóstico rápidamente. Sin embargo, en muchos casos no es posible. La degeneración pulpar es un proceso dinámico en el que los síntomas tienden a cambiar con el paso del tiempo. El paciente puede no sentir ya en el momento de la exploración los síntomas que experimentaba 1 semana antes. No obstante, es muy poco probable que la pulpa se haya recuperado completamente. En tales casos, resulta significativa cualquier respuesta anómala de 12 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno un determinado diente, aun cuando no se parezca a los síntomas descritos por el paciente. Técnica de las pruebas aplicables y pertinentes Prueba de frío La prueba del frío es más fiable que la del calor.23 Para llevarla a cabo se puede usar hielo, cristales de cloruro de etilo, un aerosol de anhídrido carbónico o agua fría. Se pueden fabricar varitas o lápices de hielo rellenando y congelando las fundas de plástico de agujas anestésicas desechables (fig. 1-17). El hielo tiene la ventaja de que es muy fácil de obtener y usar (fig. 1-18). Su principal inconveniente radica en el posible efecto del agua derretida sobre los dientes adyacentes o los tejidos gingivales. Para evitarlo, se pueden proteger los dientes adyacentes y la encía con rollos de algodón o gasas (fig. 1-19). Justo antes de realizar la prueba, conviene secar la varita de hielo para eliminar el agua derretida. Otro inconveniente consiste en que alguna persona del consultorio tiene que encargarse de mantener el suministro de varitas de hielo en el congelador. Otra opción igualmente viable para la prueba del frío es usar cloruro de etilo (fig. 1-20) o pulverizar anhídrido carbónico sobre una aplicador con punta de algodón (fig. 1-21) o una bolita de algodón, que se aplica posteriormente sobre el diente. Este método tiene la ventaja de que es muy cómodo y permite mantener una temperatura constante sin alterar los tejidos blandos.19,21 Siempre está listo para su uso y no se necesita ningún preparativo especial para mantener el suministro en el consultorio (aparte de renovar las existencias de aerosoles). También en este caso conviene empezar la prueba con cualquiera de estos materiales en un diente contralateral, siempre que sea posible, para que el odontólogo determine lo que el paciente considera normal. Presumiblemente, se deberían utilizar también algunas piezas normales del cuadrante del diente sospechoso (fig. 1-22). Por otra parte, uno con una endodoncia Figura 1-19 Protección de los dientes adyacentes con una gasa durante la prueba con hielo. Figura 1-17 Cartuchos anestésicos usados para fabricar varitas de hielo para las pruebas de frío. Figura 1-18 Prueba de frío con una varita de hielo. Figura 1-20 Endo Ice. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 13 Figura 1-21 A. Cristales de hielo formados sobre un aplicador de algodón. B. Prueba con Endo Ice. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 1-22 Prueba inicial en algunos dientes presumiblemente normales. anterior puede servirnos como un excelente control negativo. La respuesta normal en estos dientes demostrará al paciente lo que debe prever o esperar durante la evaluación de las piezas en cuestión. La prueba debe limitarse a una zona de un diente cada vez. Conviene adoptar la costumbre de aplicar el estímulo en el mismo lugar de cada uno de los dientes: por ejemplo, en el margen gingival de la superficie vestibular o mesiovestibular. Si la respuesta le parece vaga o imprecisa, considere la posibilidad de comprobar todas las superficies expuestas de cada uno de los dientes, ya que con la práctica comprobará que las respuestas varían a menudo en la misma pieza (fig. 1-23). Algunos dientes pueden reaccionar con mayor intensidad a la misma prueba en la superficie lingual, en una restauración metálica, o en la banda metálica lingual de una corona ceramometálica (fig. 1-24). En algunos pacientes, la respuesta al frío puede ser muy leve o retrasarse inicialmente en todos los dientes examinados. Es necesario tener en cuenta este dato al explorar las piezas de la zona sintomática. Si la sospechosa no responde a la prueba, hay que aplicar nuevamente el frío y mantenerlo durante más tiempo, ya que algunas respuestas pueden demorarse. También Figura 1-23 Prueba en la superficie lingual. Deben comprobarse todas las superficies expuestas. en este caso se pueden evaluar de este modo todas las superficies expuestas. Si no obtiene respuesta en ninguna superficie y los dientes de control responden inmediatamente, podemos suponer que la pulpa está necrosada. Prueba de calor A diferencia de la de frío, antiguamente no existía ninguna prueba de calor que permitiera aplicar un estímulo a una temperatura conocida o mantenerlo a una temperatura constante. Actualmente existen instrumentos que permiten aplicar calor al diente a una temperatura específica (BeeFill 2in1, Calamus Dual, Elements System). En realidad se trata de dispositivos de obturación radicular que permiten aplicar calor con una punta especial para la estructura dental. En su defecto, para aplicar el calor, se suele utilizar un material de tope provisional, como la gutapercha, calentado con una llama (fig. 1-25). Para la aplicación del calor se puede usar también una rueda pulidora o una copa profiláctica, ambas de goma (fig. 1-26). Puede que haya que examinar diferentes superficies con más de uno de estos 14 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno cervicales, el dique de goma podría incluso impedir la obtención de una respuesta exacta a esta prueba. Prueba pulpar eléctrica Figura 1-24 Prueba sobre la parte metálica de una corona ceramometálica. métodos. Las respuestas tardías con el calor son más frecuentes que con el frío, tanto en los dientes normales como en los patológicos.23 Por este motivo, conviene proceder a realizar las pruebas de un diente al siguiente sin prisas. Si las realiza con demasiada rapidez en varias piezas, puede producirse una reacción tardía cuyo origen es imposible de identificar. En ocasiones, puede aplicarse simultáneamente más de una varita de material calentado en distintas superficies con el objeto de incrementar la temperatura y la duración del estímulo térmico. La prueba de calor tiene su aplicación más importante en aquellos casos en los que el síntoma principal consiste en sensibilidad al calor o en verdadero dolor con el calor, que es necesario aliviar con agua fría o hielo. Colocación del dique dental (de goma) para las pruebas pulpares térmicas A veces conviene colocar un dique de goma durante la realización de las pruebas pulpares rutinarias para conseguir un aislamiento más completo. De este modo, se pueden llevar a cabo con mayor comodidad, ya que es posible retraer la mejilla y la lengua. La retracción resulta especialmente útil durante la prueba de calor para evitar quemaduras accidentales en la lengua o la mejilla (fig. 1-27). Para este método se coloca el dique sobre cada diente por separado con la grapa del dique de goma. No hace falta conseguir un sellado completo fijando el dique a la zona interproximal, ya que puede cambiarse rápidamente de un diente a otro. También se puede colocar el dique de goma para usar agua fría o caliente a modo de prueba. Esta forma de proceder tendría la ventaja de que permite sumergir el diente en un líquido, lo mismo que sucede en la realidad. En teoría, el estímulo térmico probablemente reproducirá los síntomas que experimenta el paciente. Este método tiene el inconveniente de que hay que aplicar el dique por separado sobre cada diente para garantizar un sellado completo. Si la sensibilidad se debe a la pérdida del esmalte o del cemento que cubre la dentina de los márgenes Como ya hemos señalado anteriormente, el pulpómetro eléctrico no permite una evaluación cualitativa de la respuesta (fig. 1-28). Cuando no se observa ninguna reacción al frío o al calor, parece razonable suponer que la pulpa está necrosada. Esta sería una conclusión válida si se obtuvieran respuestas comparables en todos los dientes evaluados. En ocasiones, en una dentición determinada, las pruebas de frío y calor inducen una respuesta muy escasa en todas las piezas. Al menos la prueba pulpar eléctrica (PPE) permite comprobar si existe respuesta o no, lo que puede ayudarnos a diferenciar la pulpa normal de la necrótica. Para su realización hay que utilizar algún medio, como dentífrico o gel, que garantice el contacto eléctrico entre el diente y la punta del pulpómetro. En el caso de las piezas anteriores, hay que colocar la punta del pulpómetro en el borde incisal, siempre que sea posible (fig. 1-29).4 En los dientes posteriores, el mejor lugar para aplicar el pulpómetro es la cima de la cúspide vestibular (fig. 1-30).18 Muchos odontólogos prefieren utilizar las superficies mesiovestibular o vestibular, aunque pueden producirse lecturas falsas.15 El número o la lectura relativos en el pulpómetro no constituyen un indicador de la salud o la patología relativa de la pulpa. Dado que los pulpómetros aplican una intensidad de corriente creciente en una escala logarítmica (no lineal), no podemos aceptar razonablemente como normales aquellas respuestas obtenidas con intensidades de corriente muy altas. Los pulpómetros pueden proporcionar falsos positivos y falsos negativos hasta en el 20% de los casos.17 Otro inconveniente de las PPE radica en la falta de respuesta de los dientes con raíces inmaduras; esto puede ser un particular motivo de confusión.17 Esas piezas suelen tener los ápices abiertos y presentar radiotransparencias periapicales como consecuencia del desarrollo de la papila dental. En estos es también habitual (y completamente normal) visualizar un espacio del ligamento periodontal más amplio en la zona apical (fig. 1-31). Si surgen dudas acerca de una posible patología pulpar en algún diente con un desarrollo apical incompleto, las pruebas pulpares no sirven de mucho. Antes de diagnosticar una patología pulpar, conviene vigilar esas piezas durante algún tiempo para comprobar si aparecen síntomas periapicales o se detiene el desarrollo radicular. La respuesta de los dientes traumatizados puede ser también poco fiable y predecible inmediatamente después del traumatismo,17 aunque muchos de estos dientes recuperan la sensibilidad al cabo de 3 a 6 meses. También en este caso está indicado un seguimiento a largo plazo. El diagnóstico clínico o radiológico de una patología periapical justifica la intervención endodóncica. Lo mismo sucede con las pruebas de sensibilidad durante el movimiento endodóncico; la respuesta de los dientes pueda ser poco fiable6,13 (v. capítulo 20). Prueba de la anestesia Si los pacientes experimentan dolor durante la exploración o como consecuencia de las pruebas térmicas, en ocasiones realizar una prueba de la anestesia puede permitirnos confirmar el diagnóstico. En muchos casos, es posible anestesiar los dientes en el maxilar superior de forma selectiva mediante infiltración. Para capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 15 Figura 1-25 A. Hygienic Temporary Stopping®. B. Calentamiento del tope con una llama de butano. C. Aplicación del tope calentado. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 1-26 A. Uso de una rueda de goma para generar calor por fricción. B. Empleo alternativo de una copa profiláctica seca. ello, se inyecta una pequeña cantidad de anestésico en la región periapical del diente sospechoso (fig. 1-32). Transcurridos 1 o 2 min, el dolor debe remitir si el diagnóstico es correcto. Esta prueba debe utilizarse solo después de haber recurrido a todas las otras técnicas de exploración, y el diagnóstico resulta razonablemente firme. También es posible conseguir este efecto mediante una inyección en el ligamento periodontal de algunos molares inferiores pero, como este método no resulta eficaz en todos los casos, la persistencia del dolor puede deberse a un fallo del anestésico. Asimismo, la prueba de la anestesia se puede utilizar en aquellos casos en los que el paciente experimenta dolor y el odontólogo no puede obtener respuesta en uno o más dientes. Ya ha completado las pruebas diagnósticas habituales y ha descartado la mayoría de los dientes. Todavía no sabe si el dolor es de origen dental. De los dientes que han quedado después de estas pruebas, se elige el candidato que tiene más probabilidades de ser el causante del dolor. Si este remite tras la inyección de una pequeña cantidad de solución anestésica sobre el ápice, es muy probable que esa pieza sea el origen del problema. El anestésico puede aplicarse por infiltración o por inyección en el ligamento periodontal. Si el dolor no desaparece tras la administración de la solución, es muy posible que no sea de origen pulpar o periapical. 16 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Figura 1-27 La retracción mediante el dique de goma permite aplicar calor en varios puntos sin quemar los tejidos blandos. Figura 1-29 Prueba pulpar eléctrica en el borde incisal. Figura 1-28 Sybron Endo Vitality Scanner. Figura 1-30 Prueba pulpar eléctrica en la cúspide de un molar. Figura 1-31 Dientes inmaduros con tejidos periapicales radiológica e histológicamente normales, de diferentes formas, que pueden confundirse con una patología periapical. A. Incisivos superiores. B. Segundo molar inferior. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 17 uniformes que si se emplean las áreas mesiovestibulares o las cimas cuspídeas. Si existe recesión gingival, las zonas gingivales expuestas de la corona son algo más sensibles, lo mismo que las restauraciones metálicas extensas. A menudo estas áreas se encuentran alrededor de restauraciones metálicas que llegan hasta la encía, en cuyo caso cualquier estímulo térmico que entre en contacto con ellas puede provocar una respuesta más intensa. Si se utiliza el pulpómetro eléctrico, los datos disponibles parecen aconsejar su uso en los bordes incisales de los dientes anteriores y las cúspides vestibulares de los dientes posteriores. Figura 1-32 Prueba de la anestesia. Se deposita una pequeña cantidad de solución anestésica junto al ápice del diente que se supone necesita tratamiento. Cavidad de prueba © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Otra prueba de sensibilidad que tiene una utilidad limitada es la cavidad de prueba. Si todos los demás métodos resultan ineficaces o inadecuados (como la prueba eléctrica en una corona completa), una cavidad de prueba puede demostrar la existencia de sensibilidad dentinaria, que constituye un indicio de vitalidad. Generalmente, esta técnica se realiza en la misma posición que una cavidad de acceso endodóncico. Esta prueba tiene una utilidad parecida a la de la PPE y consiste en abrir una pequeña cavidad de acceso sin utilizar anestesia. Evidentemente, se trata de un procedimiento invasivo e irreversible desde el punto de vista restaurador, de manera que solo se debe emplear cuando resulte imprescindible para el diagnóstico, hayan fracasado todos los demás métodos de pruebas y el paciente haya sido informado adecuadamente. Tan pronto como el sujeto perciba la sensación de la penetración en la dentina se procederá a cerrar la cavidad con una restauración adherida. En el caso de dientes con espacios pulpares calcificados, el paciente puede no percibir ninguna sensación hasta haber dejado al descubierto la pulpa, lo que condenaría la pieza al tratamiento de conductos radiculares, con independencia del diagnóstico. Diagnóstico clínico basado en la respuesta a las pruebas Pulpitis reversible Este diagnóstico clínico se caracteriza por una respuesta al frío y/o el calor más intensa que la de los dientes adyacentes y contralaterales. También en este caso, la respuesta cesará inmediatamente o poco después de la supresión del estímulo. No se observa dolor espontáneo. El paciente describe una necesidad indeseable de evitar alimentos o bebidas a temperaturas extremas. El mejor ejemplo de este tipo de sensibilidad pulpar es el de un diente con una restauración reciente. Otras causas frecuentes son la exposición radicular por inflamación periodontal, el tratamiento periodontal o una extracción reciente de una pieza contigua. En ocasiones aparece tras un traumatismo leve. Algunos dientes desarrollan síntomas sin una causa aparente. Si se descubre una etiología (p. ej., caries, exposición de los márgenes dentinarios cervicales o fractura de una cúspide), en la mayoría de los casos el problema se resuelve tras el tratamiento restaurador apropiado (v. capítulo 7). Problema clínico Problema: una mujer de 23 años refería sensibilidad térmica creciente en el segundo molar superior izquierdo. Durante la exploración clínica se identificó una restauración fracturada y con filtraciones (fig. 1-33, A). Las pruebas pulpares indicaron la existencia de una pulpitis reversible. Solución: a falta de pruebas que indicasen una patología pulpar irreversible, se optó por sustituir la restauración, por lo que se eliminó la existente. Solo se encontró una caries ligera e incipiente bajo las líneas de fractura de la restauración previa. No había signos de fractura coronal en la estructura dental. Se repuso la restauración utilizando un barniz cavitario (v. fig. 1-33, B). Los síntomas desaparecieron completamente en un plazo de 72 h. Normalidad La definición clínica de normalidad consiste en una respuesta de escasa magnitud a un estímulo frío y el cese inmediato de la misma al retirar el estímulo. Un diente normal responderá del mismo modo al calor, aunque en la práctica parece que hay menos piezas normales que reaccionan al calor. Esta prueba no es perjudicial para el diente, por lo que se puede realizar en la misma pieza el número de veces que sea necesario con total seguridad. Generalmente, cuando se utilizan las zonas gingivales para las pruebas térmicas se obtienen unas respuestas más La inflamación no se extiende nunca a los tejidos perirradiculares; por tanto, en este tipo de casos no se observan cambios periapicales (fig. 1-34). En ocasiones, el paciente puede experimentar un dolor pulpar leve y continuado como consecuencia de una restauración mínima (restauración de amalgama de clase I o restauración de composite de clase III). Recuerde que los tratamientos restauradores producen un efecto inflamatorio sobre la pulpa, que se suma a cualquier inflamación ya presente debida a otras etiologías. 18 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Figura 1-33 A. Fracturas múltiples de la amalgama. B. Restauración completada. Figura 1-34 A. Radiografía preoperatoria de un diente carioso con síntomas de pulpitis reversible. B. Radiografía postoperatoria de la restauración completada. Los síntomas habían desaparecido. No se observan signos radiológicos de patología periapical. En estas circunstancias, si la sensibilidad no mejora en un plazo aproximado de 2 semanas, con la retirada de la restauración nueva y la aplicación de una base o apósito sedante es posible conseguir el alivio de los síntomas. Sin embargo, este método tiene el inconveniente de que cualquier otra restauración puede provocar más inflamación pulpar. Así, la sustitución de una restauración nueva por una provisional sedante puede tener el efecto contrario. Generalmente, la pulpitis reversible remite de forma espontánea y gradual de 4 a 6 semanas tras la supresión de los factores etiológicos. No suele estar indicado ningún tratamiento de conductos radiculares para la pulpitis reversible; basta con vigilar al paciente. En ocasiones, cuando las pruebas pulpares revelan que los síntomas se deben a una exposición radicular, se pueden usar soluciones o dentífricos desensibilizadores para reducir la sensibilidad. En algunos casos, este tipo de hipersensibilidad puede persistir tras muchos meses de seguimiento, lo que puede indicarnos que la pulpa inflamada ha sobrepasado su capacidad de recuperación (pulpitis irreversible; v. más adelante). En el capítulo 7 se describe con más detalle la identificación y el tratamiento de un diente hipersensible. Pulpitis irreversible La pulpitis irreversible se caracteriza por una respuesta dolorosa y prolongada a la estimulación térmica o por la aparición de dolor dental espontáneo sin un estímulo aparente. A diferencia de la pulpitis reversible, las reacciones dolorosas a la temperatura pueden durar desde varios minutos hasta algunas horas. Este síntoma es la razón por la que la mayoría de los pacientes acuden al odontólogo. Cuando aparece, el dolor espontáneo puede durar también varias horas y despertar al paciente durante el sueño profundo. A menudo, los dientes con pulpitis irreversible manifiestan también dolor al morder. Normalmente es posible establecer el diagnóstico de pulpitis irreversible con dolor localizado en pocos minutos, después de obtener la anamnesis del paciente y realizar las pruebas de sensibilidad. Durante las pruebas clínicas se considera que todo diente que manifieste una reacción de más de 10 s presenta pulpitis irreversible y es candidato al tratamiento de conductos radiculares. Esta respuesta se produce con cualquier extremo de temperatura, y en ocasiones con ambos extremos simultáneamente. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 19 No es infrecuente observar respuestas dolorosas intensísimas con estímulos térmicos relativamente leves, y el dolor resultante puede durar hasta que se induce la anestesia. Dientes que reaccionan con dolor al frío pueden ser inmunes al calor, o el dolor puede intensificarse al aplicar calor. Por otra parte, el frío mitiga o alivia completamente el dolor dental inducido por el calor. En ocasiones, pacientes con sensibilidad aguda al calor y que experimentan dolor prolongado o espontáneo acuden a la consulta sorbiendo agua helada para controlar dicho dolor. Al acceder a esos dientes, suele observarse una pequeña cantidad de material purulento, seguido de una hemorragia excesiva como consecuencia de la presencia de un absceso intrapulpar. Pulpitis irreversible no localizada En muchos casos, los pacientes con pulpitis irreversible tienen antecedentes de dolor intenso, ya sea espontáneo o estimulado por las bebidas y los alimentos fríos. Aunque el paciente puede señalar un determinado diente o zona de dolor, el odontólogo es incapaz de reproducir los síntomas. Asimismo, el aspecto radiológico es totalmente normal. Generalmente pueden observarse restauraciones extensas o coronas en varios dientes. El paciente puede estar seguro de que sus molestias proceden de un diente determinado, pero el odontólogo no puede detectar sensibilidad térmica o a la percusión en la pieza indicada ni en ninguna otra. En estos casos, relativamente frecuentes, el odontólogo debe resistirse a la tentación de iniciar el tratamiento basándose en el diagnóstico o la insistencia del paciente. Los datos clínicos y los hallazgos diagnósticos suelen resultar confusos y no permiten establecer un diagnóstico de forma rápida o lógica. Es mejor esperar hasta poder disponer de datos válidos e integrados que hagan posible alcanzar un diagnóstico exacto. En un primer momento, suele ser habitual que las radiografías sean normales o que solo muestren cambios sutiles o indicativos pero no definitivos. Esto sucede especialmente en los dientes inferiores posteriores, que poseen una placa cortical muy densa. No se pueden apreciar cambios en el hueso periapical hasta que se ha producido una destrucción importante. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Pulpa necrótica La salud fisiológica o la patología de la pulpa dental pueden entenderse como un espectro continuo que comienza en un extremo con la pulpa normal y va pasando por estadios progresivos de inflamación y degeneración pulpar. En última instancia, la pulpa acaba necrosándose. Aunque la necrosis pulpar constituye el resultado final de la pulpitis irreversible, los síntomas de ambos estados diagnósticos tienen unas manifestaciones completamente diferentes. Mientras que los trastornos inflamatorios se caracterizan fundamentalmente por la sensibilidad térmica, en la necrosis pulpar no se detecta dicha sensibilidad. El paciente no experimenta ningún dolor durante la estimulación térmica, y el odontólogo no obtiene ninguna respuesta durante las pruebas. En el caso de la necrosis pulpar, los síntomas del paciente nacen de los tejidos periapicales como una reacción inflamatoria o infecciosa al material necrótico y a las bacterias que salen por el agujero apical y los conductos accesorios. Los signos clínicos de sensibilidad o dolor a la percusión o a la palpación, Figura 1-35 Lesión periapical característica de etiología pulpar. hinchazón y trayectos fistulosos supurantes están determinados por la localización de este proceso patológico. El hueso apical se va reabsorbiendo gradualmente y, debido a ello, se observa rarefacción (pérdida de la integridad ósea) apical, y a veces lateral, en las radiografías (fig. 1-35). En el capítulo 35 se describe más detalladamente la interpretación radiológica de estos hallazgos. Aerodontalgia/barodontalgia Un subgrupo reducido de pacientes con degeneración pulpar importante o necrosis pulpar manifiestan un dolor espontáneo inusual cuando se produce un cambio importante en la presión atmosférica.24 Los sujetos suelen experimentar este fenómeno durante los vuelos comerciales con presurización de la cabina de pasajeros (aerodontalgia). El dolor puede remitir o desaparecer al disminuir la altitud o al aterrizar; sin embargo, en algunos casos puede continuar durante varias horas. Este fenómeno puede producirse también con cambios tan leves como el paso por un puerto de montaña, en cuyo caso el cambio de altitud puede ser solo de 1.500-2.000 m. También pueden experimentar estos síntomas algunas personas que se sumergen a mucha profundidad (barodontalgia). Cuando los pacientes acuden al odontólogo no suelen manifestar ningún síntoma. En la práctica clínica es imposible reproducir las variaciones de la presión atmosférica; por tanto, puede resultar imposible reproducir los síntomas por medio de las pruebas térmicas rutinarias. No obstante, estas suelen ser el método más eficaz para localizar el diente causal. Al menos, las pruebas permiten descartar las piezas normales que no están implicadas en el problema. Una vez que se ha reducido el número de posibles dientes causales, es posible confirmar el diagnóstico mediante la realización de otras pruebas, a menudo con calor. 20 capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno Resumen: el diagnóstico pulpar definitivo El diagnóstico pulpar definitivo se basa en la síntesis y el análisis de los datos obtenidos sobre del problema del paciente, la exploración clínica, la evaluación de las radiografías y los datos objetivos aportados por las diferentes pruebas. Por sentido común, el odontólogo no debe condenar ningún diente al tratamiento de conductos radiculares hasta estar seguro al 90% o más de que ha alcanzado un diagnóstico correcto e identificado el diente exacto. Basándose en la anamnesis y la descripción de los síntomas, el odontólogo puede saber que a veces está indicado un tratamiento de conductos radiculares, pero tras la exploración clínica es incapaz de identificar el diente exacto. Aunque va en contra de sus deseos de aliviar el dolor del paciente, en muchos casos puede ser mejor enviar a este a su casa con un tratamiento paliativo en vez de arriesgarse a tratar el diente equivocado. Resulta especialmente difícil despedir al paciente sin tratamiento cuando no se puede alcanzar un diagnóstico en caso de dolor moderado o intenso. El odontólogo tiene miedo de que el sujeto desconfíe de su capacidad diagnóstica. En realidad, sin embargo, si el odontólogo ha llevado a cabo una exploración exhaustiva y ha presentado el dilema diagnóstico de forma comprensiva, el paciente comprenderá que los síntomas se circunscribirán a un determinado diente con el paso del tiempo. Entonces será posible diagnosticar el problema con exactitud y prescribir el tratamiento definitivo. La mejor solución para los problemas endodóncicos de diagnóstico difícil es la siguiente: no inicie un tratamiento de conductos radiculares con la idea de «hagamos la prueba y veamos si funciona». En este capítulo nos hemos centrado especialmente en la solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno, pero los autores somos plenamente conscientes de la enorme importancia que tienen unas radiografías exactas a la hora de establecer el diagnóstico de un paciente. Muchos de los problemas que surgen a la hora de alcanzar un diagnóstico exacto o muy probable se deben a la falta de radiografías de calidad y a la imposibilidad de interpretar los datos que pueden aportar. En el capítulo 2 describiremos las técnicas radiológicas adecuadas, tan necesarias para el diagnóstico endodóncico, y en el capítulo 3 abordaremos la interpretación de: 1) los hallazgos radiológicos en relación con la información que puede ayudarnos o no a identificar la etiología de una patología pulpar, y 2) los hallazgos que nos permitirán alcanzar un diagnóstico periapical mejor orientado. La información incluida en el capítulo 3 permitirá al odontólogo, mediante la solución de los posibles problemas, establecer un diagnóstico más exacto de las patologías pulpares y periapicales. Bibliografía 1. Abbott PV: Classification, diagnosis and clinical manifestations of apical periodontitis, Endod Topics 8:36-54, 2004. 2. Baumgartner JC: Pulpal infections including caries. In Hargreaves KM, Goodis HE, eds: Seltzer and bender’s dental pulp, Carol Stream Il, 2002, Quintessence Publishing Co. 3. Belk CE, Gutmann JL: Perspectives, controversies and directives on pulpal-periodontal relationships, Can Dent J Assoc 56:10131017, 1990. 4. Bender IB, Landau MA, Fonsecca S, et al: The optimum placement-site of the electrode in electric pulp testing of the 12 anterior teeth, J Am Dent Assoc 118:305-310, 1989. 5. Cameron CE: Cracked-tooth syndrome, J Am Dent Assoc 68:405411, 1964. 6. Cave DG, Freer TJ, Podlich HM: Pulp-test responses in orthodontic patients, Aust Orthod J 18:27-34, 2002. 7. Chilton NW, Fertig FW: Pulpal responses of bilateral intact teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:797-800, 1972. 8. Cohen S, Blanco L, Berman L: Vertical root fractures: clinical and radiographic diagnosis, J Am Dent Assoc 134:434-441, 2003. 9. Creech JL III, Walton RE, Kaltenbach RJ: Effect of occlusal relief on endodontic pain, J Am Dent Assoc 109:64-67, 1984. 10. Gutmann JL, Baumgartner JC, Gluskin AH, et al: Identify and define all diagnostic terms for periapical/periradicular health and disease states, J Endod 35:1658-1674, 2009. 11. Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE: Problem solving in endodontics, ed 4, St. Louis, 2006, Mosby-Elsevier. 12. Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, Boston, 1991, Blackwell Scientific Publications. 13. Hall CJ, Freer TJ: The effects of early orthodontic force application on pulp test responses, Aust Dent J 43:359-361, 1998. 14. Harrington GW: The perio-endo question: differential diagnosis, Dent Clin North Am 23:673-690, 1979. 15. Jacobson JJ: Probe placement during electric pulp-testing procedures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58:242-247, 1984. 16. Levin LG, Abbott P, Holland R, et al: Identify and define all diagnostic terms for pulpal health and disease states, J Endod 35:16451657, 2009. 17. Lin J, Chandler NP: Electric pulp testing: a review, Int Endod J 41:375-388, 2008. 18. Lin J, Chandler N, Purton D, et al: Appropriate electrode placement site for electric pulp testing first molar teeth, J Endod 33:1296-1298, 2007. 19. Linsuwanont P, Palamara JE, Messer HH: Thermal transfer in extracted incisors during thermal pulp sensitivity testing, Int Endod J 41:204-210, 2008. 20. Magitot E: Ètudes sur les alterations de tissus dans la carie dentaire, Paris, 1867, Bailliere & fils. 21. Miller SO, Johnson JD, Allemang JD, et al: Cold testing through full-coverage restorations, J Endod 30:695-700, 2004. 22. Morse DR, Seltzer S, Sanai I, et al: Endodontic classification, J Am Dent Assoc 94:685-689, 1977. 23. Petersson K, Söderström C, Kiani-Anaraki M, et al: Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality, Endod Dent Traumatol 15:127-131, 1999. 24. Robichaud R, McNally ME: Barodontalgia as a differential diagnosis: symptoms and findings, J Can Dent Assoc 71:39-42, 2005. 25. Rosenberg PA: Clinical strategies for managing endodontic pain, Endod Topics 3:78-92, 2002. 26. Schweitzer JL, Gutmann JL, Bliss RQ: Odontiatrogenic tooth fracture, Int Endod J 22:64-74, 1989. 27. Whitehouse W: New mode of treating dead teeth and alveolar abscess, Br J Dent Sci 27:238-240, 1884. Lecturas Recomendadas Abd-Elmequid A, Yu DC: Dental pulp neurophysiology: part 1. Clinical and diagnostic implications, J Can Dent Assoc 75:55-59, 2009. Bender IB: Pulpal pain diagnosis—a review, J Endod 26:175-179, 2000. Figdor D: Aspects of dentinal and pulpal pain. Pain of dentinal and pulpal origin—a review for the clinician, Ann R Australas Coll Dent Surg 12(4):131-142, 1994. Jararzadeh H: Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review, Int Endod J 42:476-490, 2009. capítulo 1 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor odontógeno 21 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Keiser K, Hargreaves KM: Building effective strategies for the management of endodontic pain, Endod Topics 3:93-105, 2002. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M: The dynamics of pulp inflammation: correlation between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 16:846–871, 1963, 969-977. Sigurdsson A: Pulpal diagnosis, Endod Topics 5:12-25, 2003. Weisleder R, Yamauchi S, Caplan DJ, et al: The validity of pulp testing. A clinical study, J Am Dent Assoc 140:1013-1017, 2009. 22 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Capítulo 2 Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas relacionados con la obtención de imágenes radiológicas diagnósticas: Imagen radiológica dental ideal Manipulación de la película y sensores digitales Control de variables Exposición Posición de película/sensor Angulación del haz de radiación Solución de problemas en la evaluación de la calidad de las imágenes Imágenes correctas y exactas Efectos de una angulación incorrecta sobre las imágenes de los dientes Acortamiento Elongación Angulación anteroposterior Una imagen dental de calidad que muestra estructuras normales Avances en radiología: tomografía computarizada digital y de haz cónico Directrices clínicas Antes de proceder a un análisis en profundidad de la interpretación diagnóstica de las radiografías, debemos valorar la calidad técnica de las imágenes. Una imagen radiológica de mala calidad no nos ayudará ni a establecer un diagnóstico ni a obtener una radiografía correctamente, pero muchos odontólogos pasan por alto este concepto tan evidente. Las conclusiones erróneas obtenidas a partir de unas radiografías inadecuadas pueden subvertir totalmente el proceso del diagnóstico y conducirnos a un tratamiento incorrecto. Los problemas surgen cuando el odontólogo ha obtenido una imagen inadecuada y tiene que tomar una decisión. ¿La información que puede obtener repitiendo la radiografía compensa la exposición adicional del paciente a las radiaciones? Este dilema ético habitualmente se resuelve repitiendo la radiografía cuando la primera no aporta la información necesaria. Afortunadamente, en la actualidad los odontólogos 22 Sin duda, la herramienta clínica más utilizada para alcanzar un diagnóstico es la radiografía. Ha sido una bendición inestimable para los seres humanos, a los que ha proporcionado un sexto sentido para penetrar en lo que de otra manera nos resultaría desconocido. Nos ha ayudado a salir de la oscuridad como ningún otro medio de diagnóstico. Sin los rayos X nos resultaría casi imposible practicar la odontología de manera adecuada o prestar una asistencia oral satisfactoria a nuestros pacientes.7 L. I. Grossman, 1946 disponemos de placas radiográficas y de la radiografía digital, ambas de baja exposición, de modo que las exposiciones adicionales conllevan mucho menos riesgo a largo plazo que en tiempos precedentes. No obstante, el odontólogo tiene la obligación de identificar la causa del error radiográfico y corregirla antes de proceder a realizar nuevas exposiciones. En este capítulo revisaremos los principios y los métodos prácticos para poder obtener radiografías dentales de utilidad diagnóstica, fundamentalmente para establecer el diagnóstico endodóncico. Imagen radiológica dental ideal ¿Qué es una imagen radiográfica ideal? Para responder a esta pregunta tenemos que considerar varios aspectos. En primer lugar, la imagen no debe ser demasiado clara ni tan oscura que no muestre los detalles deseados. En ella los detalles deben visualizarse con claridad, y debe estar libre de marcas y manchas. La imagen debe representar los dientes sin que se superpongan las superficies proximales o las raíces. Debe mostrar, además, los dientes con la mayor precisión dimensional posible, lo que se consigue colocando la placa en una posición totalmente paralela al eje longitudinal del diente, y haciendo que el haz de rayos X incida perpendicularmente en la película. En la práctica clínica no es fácil conseguir estas condiciones ideales en algunas zonas, debido a la anatomía del lugar en el que hay que colocar la placa intraoral o el sensor digital. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 23 Manipulación de la película y sensores digitales Una manipulación incorrecta de la placa y una técnica inadecuada en el cuarto oscuro pueden arruinar algunas imágenes por lo demás excelentes. Las manchas oscuras, un oscurecimiento borroso y generalizado o una placa totalmente negra pueden ser indicativas de una exposición a la radiación o la luz, ya sea por no haber protegido la película virgen en la zona de exposición o por la entrada de luz natural en el cuarto oscuro durante el revelado. También puede deberse al almacenamiento en zonas en las que la temperatura sobrepasa los 27 °C. Las manchas pueden deberse a la presencia de sustancias químicas en las manos mientras se manipula la película sin revelar y al raspado de la emulsión antes de que se haya secado completamente. Problemas como un contraste excesivo o limitado pueden deberse al uso de un kVp demasiado elevado o bajo. Los cambios de color, como la pigmentación marrón de las radiografías reveladas, pueden indicar un problema con el fijador, ya sea por haber dedicado un tiempo insuficiente o por utilizar una solución de fijador agotada. Si cualquiera de estos problemas se repite con frecuencia, conviene revisar las recomendaciones del fabricante para el aparato de rayos X y para la película con el objeto de confirmar la concordancia entre los parámetros de exposición y el tipo de película. En segundo lugar, conviene revisar con el personal auxiliar las técnicas de manipulación de la película y del cuarto oscuro. Los sensores digitales son menos sensibles a los factores ambientales que la película convencional. Nunca se producen problemas por exposición a la luz o a la radiación de los sensores que no se utilizan. Las complicaciones más frecuentes tienen que ver con el control de las infecciones, el uso frecuente y el deterioro de las conexiones, la degradación mecánica, el manejo incorrecto, el desgaste del propio sensor y los temores del paciente.5 Exposición Cumpla siempre las condiciones de exposición recomendadas por el fabricante del equipo radiológico. En el caso de la película convencional, también hay que tener en cuenta el tipo y la velocidad de la película. La subexposición conlleva la pérdida de detalles como el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura periapical (fig. 2-2, A). También se produce una pérdida de contraste, lo que dificulta la identificación de las patologías con límites borrosos, como la caries. Se pueden obtener radiografías de utilidad clínica aumentando la exposición hasta los valores recomendados (v. fig. 2-2, B). La sobreexposición suele hacer que las estructuras normales parezcan patológicas. Pueden aparecer radiotransparencias en zonas como la región cervical de los dientes, justo por encima del hueso crestal; es lo que se conoce como quemadura cervical, que puede confundirse con la caries. También pueden perderse los detalles debido a un contraste excesivo en la placa (fig. 2-3). Posición de película/sensor Si el paquete de película o placa o el sensor digital no están totalmente detrás del diente que se va a estudiar, dicha pieza o alguna parte de interés no aparecerá en la imagen. En el caso de una endodoncia, la zona de interés es casi siempre el ápice (fig. 2-4). Los posicionadores de placa intraorales que se comercializan actualmente, como Rinn XCP, están diseñados para poder colocar la placa o el sensor en la posición idónea para capturar todo el diente (fig. 2-5). Cuando el paciente muerde el portaplacas, la película queda colocada a la máxima profundidad y los ápices aparecen inevitablemente en la imagen (fig. 2-6). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Control de variables Para poder conseguir imágenes de calidad con el equipo apropiado es necesario controlar tres variables: la exposición, la posición de la placa o el sensor digital, y la angulación del haz de rayos. Se obtiene una imagen radiográfica adecuada para el diagnóstico y el tratamiento endodóncicos cuando el centro del haz de rayos X pasa por el ápice y proyecta perpendicularmente el diente en la placa receptora o el sensor (fig. 2-1). Figura 2-1 Diagrama esquemático. Figura 2-2 A. Radiografía subexpuesta. B. Exposición ideal y de utilidad clínica. 24 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Estos posicionadores de placa permiten evitar muchos problemas durante la obtención de radiografías preoperatorias y postoperatorias. La mayor dificultad durante el tratamiento de conductos radiculares consiste en la obtención de imágenes exactas con el dique de goma colocado.6 Un hemostato puede cumplir las Figura 2-3 Radiografía sobreexpuesta. mismas funciones que un posicionador de placa. Se pinza el paquete de placa por el borde y se introduce en la boca de tal manera que el instrumento se apoye en los incisivos o en los premolares. De esta forma, la película queda a la máxima profundidad. El paciente puede mantenerla en su posición desde el exterior de la boca (fig. 2-7). Los sensores digitales disponen de sujeciones de diseño parecido y una vez que se coloca la película/ sensor, el hemostato/portaplacas representa también una medida de seguridad. Un paquete de película o un sensor sujetos con el dedo pueden pasar fácilmente al interior de la boca. Los dientes superiores plantean siempre más dificultades durante la obtención de radiografías debido a la profundidad limitada de la bóveda palatina y a la falta de paralelismo anatómico entre los ejes longitudinales de los dientes y la superficie del paladar. Para compensarlo no es necesario mantener la placa en contacto con el diente. En realidad, para las radiografías de los dientes superiores resulta contraproducente poner la película o el sensor en contacto con las coronas (fig. 2-14, A). En esta posición, la placa/sensor nunca queda paralela al eje longitudinal del diente y se obtiene una imagen alargada de los dientes. En la posición palatina ideal, el borde apical de la placa/sensor suele Problema Clínico Problema: ni siquiera con un hemostato/portaplacas el paciente es capaz de mantener la película a la profundidad necesaria para capturar los ápices de un molar inferior en una radiografía preoperatoria. Solución: se coloca la película en posición con el hemostato/ portaplacas y se pide al paciente que cierre los dientes. Esto obliga a la película/sensor a descender a la profundidad adecuada, al mismo tiempo que permite relajar la musculatura del suelo de la boca (fig. 2-8). Por otra parte, se puede reducir la tendencia a relajar esta postura si el paciente traga saliva antes de exponer la película/sensor. Este método resulta eficaz incluso cuando está colocado el dique de goma. Figura 2-4 Radiografía que no ha conseguido captar los ápices radiculares. Este error no puede corregirse utilizando una angulación mayor. Figura 2-5 Posicionador de placa Rinn XCP. Figura 2-6 Colocación de un posicionador Rinn XCP para la exposición de un molar inferior. Obsérvese cómo el bloque de mordida sujeta la película a la profundidad correcta. El borde superior de la placa queda a la altura del plano oclusal. capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 25 Problema Clínico Problema: el paciente tiene una arcada inferior estrecha, lo que dificulta la colocación del paquete de película/sensor para radiografiar los dientes anteriores. Solución: se puede doblar por los bordes un paquete de película convencional para poder colocarlo en el espacio estrecho (fig. 2-9, A y B). También se puede utilizar película radiográfica de tamaño pediátrico, pero es más corta y puede no capturar los ápices. Con la radiografía digital, la única opción consiste en obtener un sensor de menor anchura, disponible para algunos sistemas. Si la arcada inferior es muy estrecha, como ocurre a veces en la exostosis (torus) mandibular, se puede doblar por la mitad el paquete de película y pinzarlo con el hemostato. En presencia de exostosis, el uso de un sensor puede resultar muy problemático y hay que tener mucho cuidado al colocarlo. Es igualmente importante que la película/sensor quede lo más paralelo posible al eje longitudinal del diente. Los molares inferiores son los más fáciles de radiografiar, ya que la película/sensor casi siempre queda colocado automáticamente paralelo al diente (fig. 2-10). En la región mandibular anterior, el suelo de la boca y la inserción lingual en los tubérculos genianos impiden la colocación de la película/sensor a la profundidad adecuada. Las imágenes de los dientes anteriores suelen ser muy cortas. Siempre que la película/sensor quede paralelo a la pieza, se puede introducir más en la boca para poder deprimir la base de la lengua (fig. 2-11). No es necesario que la película/sensor quede justo al lado o en contacto con el diente. Posicionando la película/sensor más posteriormente dentro de la boca se puede deprimir la base de la lengua. Resulta más cómodo para el paciente colocar una almohadilla de plástico en el borde inferior de la película/sensor (la zona en contacto con los tejidos blandos) (fig. 2-12). Problema Clínico Problema: el paciente tiene una lengua musculosa y le cuesta mantener la película en su posición por detrás de los dientes anteriores, aunque se deprima la lengua. Solución: coloque la película/sensor con la ayuda del hemos- © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. tato/portaplacas. Pida al paciente que mantenga el mango del mismo en contacto con un incisivo del lado por el que el hemostato sale de la boca. Normalmente, esto da resultado con o sin el dique de goma colocado, aunque el paciente puede necesitar anestesia (fig. 2-13). quedar en la línea media de la bóveda palatina, mientras que el incisal queda lejos de la corona dental (v. fig. 2-14, B). Esta es la posición exacta que se consigue con un posicionador de placa. Cuando el dique de goma está colocado, es posible obtener la misma posición utilizando el hemostato/portaplacas. Realmente, el dique de goma y la grapa ayudan a mantener el borde oclusal de la placa/sensor alejado del diente. Los dientes superiores anteriores, y especialmente los caninos, plantean un problema importante a la hora de colocar la placa, ya que todos los sensores y los cartuchos de película suelen ser rectangulares. Las esquinas de estos receptores de imágenes Figura 2-7 A. Sujeción de la película o del sensor con un hemostato. B. Si estuviera colocado el dique de goma, el hemostato podría funcionar como portaplacas. impiden una colocación más anterior, y es difícil mantener el paralelismo. En el caso de la película convencional, se pueden doblar un poco las esquinas para contrarrestar esta limitación. Sin embargo, esta opción no está disponible con los sensores digitales rígidos (fig. 2-15). Angulación del haz de radiación El tercer aspecto de la obtención de imágenes consiste simplemente en exponer la película o el sensor perpendicularmente al haz de radiación. Si la película está en la posición correcta puede parecer que este paso sería el más sencillo, pero no es fácil llegar a dominar la orientación del haz de radiación. Si examinamos el portaplacas Rinn, podemos ver que, si se aplica el cono contra el anillo de alineamiento, el haz de radiación incide perpendicularmente en la película/sensor (fig. 2-16). Además, el centro del haz de rayos queda enfocado en el de la película/sensor. Con estas medidas de control se visualizará siempre correctamente el diente examinado en la película. Cuando se utiliza el dique de goma es difícil emplear un posicionador de placa. Si se usa un hemostato, conviene levantar el dique o retirar el portadiques para poder ver la película/sensor mientras se alinea el cono (fig. 2-17). Además, con esta medida se reduce la posibilidad de un «corte del cono», el cual se produce cuando el haz cónico no está centrado en la película/sensor, con lo que se pierde una parte de la imagen y se deja otra parte en blanco (fig. 2-18). 26 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Figura 2-8 A. A algunos pacientes les cuesta mucho sujetar la placa a la profundidad adecuada en el suelo de la boca. B. El hemostato ayuda a mantener la posición correcta apoyándolo en los incisivos. También facilita al paciente mantener la boca cerrada. Figura 2-9 A. Se puede adaptar un paquete de película de tamaño estándar a diferentes condiciones anatómicas doblándolo por los bordes o las esquinas. Esto deja una línea en la imagen resultante. No doble la película por una zona que interfiera en la imagen deseada del diente. B. Película de tamaño estándar adaptada a una arcada estrecha. Figura 2-10 El espacio lingual tiene unas características anatómicas que suelen resultar idóneas para poder colocar la película o el sensor paralelos al diente. Figura 2-11 En los dientes inferiores anteriores, la película debe quedar lo más paralela posible. El contacto o la proximidad de las piezas no tienen mayor importancia. capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 27 Figura 2-12 Las almohadillas Edge-Ease permiten que la colocación de la película en el espacio sublingual no resulte tan molesta. Figura 2-13 Si la lengua es muy musculosa, pida al paciente que apriete el hemostato contra los incisivos. La mayoría de los sujetos pueden tolerar esta maniobra sin necesidad de anestesia. Un posicionador de placa funciona exactamente del mismo modo. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 2-15 Los sensores digitales son rígidos, lo que puede dificultar su colocación. Figura 2-14 A. Si la película o el sensor están en contacto con la corona, la imagen resultante será elongada. B. En condiciones ideales, la película debe quedar lo más paralela posible a los dientes. El borde superior de la película o el sensor puede situarse en la línea media del paladar. Figura 2-16 A. El anillo del posicionador de placa orienta el haz de rayos X en sentido perpendicular a la placa. Además, el centro del haz incide en el centro de la película. B. El cono se orienta fuera de la boca, sin necesidad de visualizar la posición de la película/sensor. 28 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Figura 2-17 Si se utiliza la técnica del hemostato, se puede retraer el dique de goma para visualizar la posición de la placa y orientar el cono de rayos X. Figura 2-18 Radiografía con un corte de cono. No se había centrado el haz de rayos X en el sensor receptor o en la película. Solución de problemas en la evaluación de la calidad de las imágenes A la hora de interpretar una posible patología en las radiografías es necesario tener en cuenta numerosos aspectos.12 Sin embargo, antes de pasar a considerar cualquier problema diagnóstico hay que valorar la calidad de las propias radiografías. A partir de una imagen de poca calidad solo se puede obtener una información muy limitada. Es posible corregir los aspectos ya comentados (subexposición, sobreexposición y falta de proyección del diente examinado en la imagen) colocando bien la película y utilizando una exposición adecuada. Los problemas relacionados con la angulación del haz de rayos están más extendidos y a menudo son tan sutiles que pueden pasar desapercibidos hasta que se obtienen otras imágenes de la misma zona (fig. 2-19). Las tres imágenes de la figura 2-19 nos resultan muy familiares y son aceptables desde un punto de vista clínico, pero solo la figura 2-19, C se aproxima a las dimensiones reales de los dientes. Esto tiene una gran importancia en endodoncia si queremos utilizar la imagen para estimar la longitud de una pieza. Figura 2-19 A. Radiografía de los incisivos inferiores aceptable clínicamente. Si la comparamos con la imagen C, observamos que en esta imagen los dientes en realidad están elongados. B. Imagen con acortamiento de los mismos dientes. No es infrecuente que se utilicen imágenes como estas para el diagnóstico clínico. C. Incisivos inferiores expuestos con la placa paralela a los ejes longitudinales de los dientes. Esta es una radiografía clínica ideal. capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 29 Las imágenes que registran una distorsión muy evidente por errores en la angulación del haz de radiación indican igualmente la causa de dicho error. Normalmente es posible corregir el error si se respetan los principios de una adecuada colocación de la película y la angulación exacta del haz de rayos. Imágenes correctas y exactas Dentro de lo que podemos considerar como radiografías aceptables desde el punto de vista clínico pueden producirse también variaciones que un odontólogo prudente debería limitar en la medida de lo posible. Hay algunos indicios o signos que nos garantizan que las radiografías son de calidad, suponiendo que la exposición haya sido la correcta. Como ya hemos señalado anteriormente, en los dientes inferiores posteriores casi siempre es posible colocar la película/sensor en el espacio lingual en paralelo con los ejes longitudinales de los dientes. Si estos quedan paralelos a la película, las superficies oclusales serán perpendiculares a la misma. En una imagen de calidad no debe aparecer ninguna parte de las superficies oclusales (fig. 2-20). A pesar de esta relación anatómica tan favorable entre la superficie lingual del maxilar inferior y los ejes longitudinales de los dientes posteriores, muchos odontólogos u otras personas que se encargan de obtener radiografías tienden a inclinar el haz de rayos hacia arriba (fig. 2-21). Aparentemente, se corre el riesgo de que la imagen no capture los ápices. Aunque la imagen resultante puede parecer clínicamente satisfactoria, es posible que se pierda información diagnóstica muy importante, especialmente alrededor de las restauraciones metálicas de gran tamaño. Figura 2-20 A. En una exposición ideal las superficies oclusales de los dientes inferiores posteriores no son visibles. B. En una exposición subóptima se pueden ver las superficies oclusales de los mismos dientes posteriores inferiores. Problema Clínico Problema: una mujer de 48 años acudió a su odontólogo debido fundamentalmente a que experimentaba episodios recurrentes de dolor espontáneo e intenso en la zona mandibular posterior derecha. Se obtuvo una radiografía de los molares inferiores izquierdos (fig. 2-22, A). No se identificó ninguna anomalía radiológica y se optó por derivar a la paciente al endodoncista para que evaluase su caso. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Solución: una radiografía expuesta correctamente demostró la existencia de una caries extensa bajo el margen mesial, como documentó la radiografía postoperatoria (v. fig. 2-22, B). Otro indicio de la excesiva angulación superior en la zona posterior del maxilar inferior es la aparición del borde mandibular inferior en la imagen (fig. 2-23). Figura 2-21 Angulación superior exagerada del haz de rayos X en relación con el cráneo. En el maxilar superior raras veces se pueden obtener imágenes de los dientes posteriores sin marcas de las superficies oclusales. No obstante, los molares pueden aportar una pista importante acerca de la calidad de la radiografía. Aunque la raíz palatina suele ser la más larga, las raíces vestibulares miden como mucho 2-6 mm menos que la palatina. Una radiografía en la que se observen unas raíces vestibulares excesivamente cortas resultaría cuestionable, y siempre que sea posible debe parecer que las raíces vestibulares enmarcan la raíz palatina (fig. 2-24). El tercer indicio es la posición del arco cigomático o malar. La anatomía normal varía considerablemente, y muchos dientes son difíciles de radiografiar sin que se superponga esta estructura. Una imagen en la que este arco oculte la mayoría de las raíces de los molares resulta sospechosa y tiene muy poca utilidad diagnóstica (fig. 2-25). 30 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Figura 2-22 A. Radiografía de los dientes inferiores posteriores izquierdos, proporcionada por el odontólogo que había derivado al paciente. B. La radiografía obtenida después del tratamiento muestra una caries muy extensa bajo el margen mesial que no se visualizaba en la otra imagen. Figura 2-24 Radiografía aceptable de los dientes superiores posteriores obtenida con un cráneo. Se puede ver la raíz palatina entre las raíces vestibulares. Figura 2-23 La visualización del borde mandibular inferior es un indicio de acortamiento de los dientes inferiores. Cuando la angulación es correcta no suele observarse la superposición del reborde milohioideo sobre los ápices de los dientes posteriores inferiores. Figura 2-25 A. Angulación inferior exagerada del cono de rayos X para la exposición de los dientes posteriores del maxilar superior. B. Radiografía diagnóstica obtenida con la misma angulación. Obsérvese el acortamiento de las raíces. El arco cigomático oculta una parte importante de los detalles de la zona de los ápices. capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 31 Figura 2-25 (cont.) C. Angulación inferior correcta. D. Radiografía de los mismos dientes con un ángulo inferior correcto. Las raíces parecen más largas y ahora se distinguen los detalles apicales. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 2-26 A. Utilizando una angulación inferior exagerada en la zona anterior del maxilar superior se capturaría una parte de la cavidad nasal. B. Radiografía clínica obtenida con una angulación inferior exagerada. Se pueden ver los orificios nasales en la parte superior de la radiografía. Los dientes aparecen excesivamente acortados. C. Ángulo correcto para las exposiciones anteriores del maxilar superior. Desgraciadamente, en las imágenes de los dientes anteriores se visualizan pocos signos que sean indicativos de que la angulación no es la adecuada dentro de unos márgenes clínicamente aceptables, como puede verse en los ejemplos de la figura 2-19. Un posible indicio en la región superior anterior sería la superposición de los orificios nasales. La angulación del cono de rayos X en la figura 2-26, A muestra la forma de capturar las estructuras nasales (v. fig. 2-26, B). En la figura 2-26, C se observa la angulación correcta. En la zona mandibular anterior, la presencia del borde mandibular inferior (protuberancia mentoniana) o de los tubérculos genianos puede indicarnos una angulación superior excesiva (fig. 2-27), tal como se muestra en la figura 2-28, A. Figura 2-27 Angulación superior exagerada para la exposición de los dientes anteriores del maxilar inferior. El borde mandibular inferior sería capturado en la radiografía. 32 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías dinal de los molares está inclinado lingualmente. En realidad, para obtener una exposición adecuada de estos dientes habría que inclinar ligeramente hacia abajo el haz de radiación. Problema Clínico Problema: una mujer de 50 años fue derivada para someterse a tratamiento de conductos radiculares de un primer molar inferior izquierdo sintomático. Se le había informado de la posibilidad de que hubiera que extraer ese diente debido a la aparente calcificación observada en la radiografía. Antes de la llegada de la paciente, se le envió al endodoncista la imagen digital por correo electrónico (fig. 2-29, A). El endodoncista examinó la placa y comprobó que no era válida debido al acortamiento y a la falta de claridad diagnóstica. Solución: durante la sesión de exploración, el especialista obtuvo una nueva imagen con el posicionador de placa. En el laboratorio, el cambio de angulación queda reflejado en las fotos de la angulación del cono de rayos X en relación con el crá­ neo (v. fig. 2-29, B). Es evidente que el diente no está calcificado (v. fig. 2-29, C). El tratamiento de conductos radiculares se completó sin problema. El acortamiento puede influir considerablemente en el tratamiento de conductos radiculares cuando se emplean técnicas radiográficas para determinar la longitud o supervisar la calidad durante el tratamiento1,6 (fig. 2-30). Elongación Figura 2-28 A. Acortamiento de los dientes inferiores anteriores. Se pueden ver los tubérculos genianos. B. Imagen de los mismos dientes obtenida con el ángulo correcto. Efectos de una angulación incorrecta sobre las imágenes de los dientes Acortamiento En una radiografía, los dientes pueden aparecer mucho más cortos de lo que son en realidad (v. figs. 2-28 y 2-26, B). La imagen puede ser muy clara y mostrar perfectamente los detalles, pero estas placas son de poca calidad diagnóstica. Es imposible conocer la relación entre el hueso y el diente, así como valorar los niveles del hueso crestal. Las patologías pueden quedar ocultas o aparecer totalmente distorsionadas. En el maxilar inferior, el acortamiento suele deberse al intento de capturar los ápices inclinando el haz de rayos hacia arriba, aunque también puede producirse con una angulación normal si el eje longitu- La elongación es lo opuesto al acortamiento; en este caso, los dientes parecen mucho más largos de lo que son en realidad. Los detalles pueden aparecer totalmente distorsionados en la zona elongada. El problema de la elongación es especialmente frecuente en las imágenes de los dientes posteriores del maxilar superior. Esta complicación se debe en parte al escaso ángulo del haz de rayos X, que es casi paralelo al plano oclusal (fig. 2-31, A). La imagen resultante parece normal hasta que se compara con una ideal de las mismas piezas (v. fig. 2-31, B y C). Para radiografiar los dientes superiores hay que utilizar siempre una inclinación claramente inferior en relación con el plano oclusal (v. fig. 2-25, C). Un segundo factor que influye en este fenómeno es la colocación de la película o del sensor. Estos se sujetan contra la corona del diente (v. fig. 2-14, B) y la exposición acentuará la elongación (fig. 2-32). La tercera complicación posible solo concierne a la película. Los paquetes de placa radiográfica son flexibles. Si la película se sujeta firmemente presionando directamente con el dedo contra el paladar, el borde superior de la misma puede curvarse para adaptarse a la forma del paladar (fig. 2-33, A). Por lo general, la imagen resultante será bastante detallada en la mitad coronal y estará elongada en la mitad apical (v. fig. 2-33, B). El canino superior es un diente especialmente difícil de capturar sin elongación. A este problema se suman las grandes variaciones que se observan en la forma anatómica del paladar anterior y en la longitud de los caninos. Como ya hemos señalado anteriormente, el paladar anterior limita la colocación de la película/sensor. Si se utiliza película convencional, se pueden capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 33 Figura 2-29 A. Radiografía enviada en la que se observa el primer molar inferior izquierdo acortado y posiblemente calcificado. B. Fotografía de laboratorio del cono de rayos X colocado con una angulación superior excesiva. C. Radiografía obtenida con el ángulo óptimo. No se observa calcificación aparente. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Angulación anteroposterior Figura 2-30 Radiografía obtenida a mitad del tratamiento para valorar la calidad de la obturación. Una angulación superior excesiva ha producido un acortamiento exagerado. Esta imagen resultó inútil. doblar ligeramente las esquinas para facilitar la adaptación, aunque hay que procurar que no se curve todo el paquete de placa, lo que elongaría la mitad apical de la raíz. La mejor forma de compensar estas complicaciones consiste en colocar la película dentro de la boca en la posición más posterior posible y mantener el paralelismo. Si analizamos el posicionador de placa, podemos comprobar que la angulación anteroposterior ideal del haz de rayos X es exactamente perpendicular al segmento de la arcada dental en el que se encuentra el diente estudiado. En el caso de las piezas posteriores, tiene que ser perpendicular al sextante posterior (fig. 2-34). A menudo hay que obtener numerosas proyecciones anguladas para poder visualizar algunos rasgos anatómicos que no se detectan en la proyección clínica óptima. Esto es bien sabido desde hace casi 90 años y se recomienda obtener radiografías desde tres ángulos diferentes.8 La técnica consiste en adelantar el cabezal del aparato de rayos X para poder inclinar el cono en una dirección más posterior (angulación mesial) al mismo tiempo que se mantiene la angulación correcta del cono hacia arriba o hacia abajo (fig. 2-35). Si es posible, conviene inclinar la película/sensor a través de la arcada para colocarla casi perpendicular al haz de rayos (fig. 2-36).20 En la figura 2-37 se muestra un ejemplo clínico de la imagen de un diente y sus raíces con esta angulación. Se puede conseguir la misma proyección de ángulo cambiado desde la parte posterior, pero esta configuración plantea mayores dificultades clínicas, especialmente en el maxilar superior, ya que el arco cigomático se proyecta en sentido anterior sobre los ápices de los dientes. En segundo lugar, debido a la curvatura del paladar, la película queda en una posición menos favorable para un haz de rayos procedente de la parte posterior. 34 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Figura 2-31 A. Ángulo reducido. El cono de rayos X es casi paralelo al plano oclusal. Esto resulta ideal para los dientes inferiores, pero la forma del paladar produce elongación en las exposiciones de los dientes superiores. B. Radiografía de los dientes superiores posteriores en la que se observa elongación a causa de la angulación del haz de rayos que se muestra en A. C. Imagen ideal de referencia, obtenida con el ángulo mostrado en la figura 2-25, C. Figura 2-32 Se puede producir una elongación excesiva si la película/sensor se sujeta contra la corona del diente, como en la figura 2-14, A. capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 35 Figura 2-33 A. Sujeción de la película en posición con el dedo. La presión de este deforma la película y produce una curvatura indeseable. B. Placa expuesta con una angulación reducida y curvatura del paquete de película al presionar contra el paladar. Figura 2-34 Angulación anteroposterior idónea conseguida © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. con el posicionador de placa. La angulación anteroposterior ideal es perpendicular a la arcada dental, representada en este caso por el sextante posterior de los dientes inferiores o superiores. Figura 2-35 Variación del ángulo anterior del cono de rayos X para otras proyecciones. Figura 2-36 Demostración de las técnicas de ángulo variable con un paquete de película en un cráneo. A. Posición normal perpendicular al segmento. B. Variación anterior de la posición del haz de rayos. Es muy difícil obtener una radiografía alterando en sentido posterior la angulación del haz. Si el diente está en una posición rotada, las raíces vestibulares de los molares superiores pueden proyectarse en sentido anterior. 36 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Una angulación mesial excesiva desplazará considerablemente las raíces vestibulares de los molares en dirección distal, con la consiguiente superposición de las raíces y de las superficies oclusales de las coronas (fig. 2-38). Una radiografía obtenida de este modo tendrá muy poca utilidad clínica (v. fig. 2-38). Lo mismo sucede con las angulaciones distales excesivas. Otro signo de angulación anterior excesiva es la aparición del canino, o incluso del incisivo lateral, en una radiografía de los molares. Figura 2-37 A. Aplicación de la variación en la técnica de la angulación. Si desplazamos en sentido anterior el haz de rayos, los objetos vestibulares (como las raíces o los conductos vestibulares) pueden «moverse» en sentido distal. B. Tratamiento completado. El conducto vestibulodistal queda en el extremo izquierdo. Figura 2-38 Radiografía para determinar la longitud de trabajo, obtenida con una angulación anterior excesiva. La distorsión impide cualquier interpretación. Una imagen dental de calidad que muestra estructuras normales ¿Qué se entiende por normalidad radiográfica de los tejidos periapicales? Los dos rasgos anatómicos de normalidad en relación con el diagnóstico endodóncico y el tratamiento de conductos radiculares son un espacio del ligamento periodontal de anchura uniforme y una lámina dura intacta alrededor de toda la raíz (fig. 2-39).1,6 En general, el aspecto de la lámina dura suele variar incluso sobre una misma raíz. El ligamento periodontal es muy constante y fiable prácticamente en todas las regiones anatómicas (fig. 2-40). Figura 2-39 El espacio del ligamento periodontal normal tiene una anchura uniforme alrededor de toda la raíz. La lámina dura de este diente es normal y continua. Figura 2-40 La visibilidad y la anchura de la lámina dura normal suelen variar alrededor de muchos de los dientes. capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 37 Avances en radiología: tomografía computarizada digital y de haz cónico La radiografía digital ha revolucionado y racionalizado el diagnóstico y el tratamiento endodóncicos. Presenta algunas ventajas sobre la radiografía analógica, de las cuales se puede aprovechar el odontólogo:5 menos tiempo, menos dosis de radiación, posibilidad de obtener múltiples exposiciones sin necesidad de recolocar el sensor, almacenamiento y mantenimiento de las imágenes, y transmisión electrónica de las imágenes. Sin embargo, la radiografía digital también tiene algunos inconvenientes clínicos, como la imposibilidad de esterilizar los sensores y el grosor de los mismos, que pueden causar molestias a algunos pacientes y dificultar la detección de limas endodóncicas pequeñas al intentar determinar radiológicamente la longitud de trabajo (fig. 2-41).3 Si para medir la misma se utilizan limas del tamaño apropiado, la radiología digital es más exacta que las radiografías tradicionales. Gracias a ello, y siempre que se aprovechen las diferentes posibilidades de la radiología digital (imágenes claras, proyecciones invertidas, etc.) para visualizar las placas (fig. 2-42), tanto la morfología normal como los detalles patológicos pueden verse con más claridad que en la película radiográfica convencional16 (fig. 2-43). No entra dentro del ámbito de este libro un análisis pormenorizado de la radiografía digital, pero conviene resaltar sus ventajas diagnósticas y terapéuticas (fig. 2-44). Aunque estos dispositivos pueden plantear algunos problemas técnicos, no tienen mayor relevancia por lo que se refiere a los métodos de solución de problemas de este capítulo. Es necesario alcanzar una validación científica de las mejores estrategias de exposición para poder optimizar las posibilidades diagnósticas específicas.5 Se ha producido un avance importante de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en el ámbito de la endodoncia.2,11,13 Esta tecnología puede ser bastante precisa,9,15 y tiene importantes repercusiones en el diagnóstico de las lesiones © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 2-41 A. Radiografía digital de un primer molar inferior con unos conductos radiculares algo borrosos. B. Cuando se utiliza una imagen clara digital con realce, incluso las limas K de calibre 10 se distinguen fácilmente en la radiografía digital. Figura 2-42 A. Radiografía de los molares superiores con tecnología digital. Obsérvese la superposición de la apófisis cigomática, que oculta los ápices radiculares. B. La misma radiografía invertida utilizando técnicas radiográficas digitales. Los detalles se aprecian algo mejor que en A. 38 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Figura 2-42 (cont.) C. Radiografía digital de los molares inferiores realzada con la opción de imagen clara. D. La misma radiografía invertida. Estas dos opciones de realce facilitan la evaluación radiográfica. Obsérvese la claridad del cálculo pulpar (CP) en la cavidad en ambas imágenes, y la calcificación lineal en los conductos mesial y distal (flechas). Figura 2-43 A-C. Estas tres radiografías digitales son las mismas, con la diferencia de que A es una proyección normal; B, una imagen clara realzada, y C, una imagen invertida. Cada una de ellas permite apreciar diferentes detalles de las raíces, de la lámina dura, del espacio del ligamento periodontal, del contorno sinusal, del conducto radicular mal obturado y los márgenes de las coronas; esto demuestra la utilidad de la radiografía digital para las evaluaciones anatómicas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 39 Figura 2-44 A. Exposición digital normal de unos premolares superiores con caries y cavidades pulpares muy amplias. B. Imagen clara realzada de los mismos dientes. C. Molares superiores con corona y conductos radiculares pequeños, tal como se visualizan en una radiografía digital normal. D. En la imagen invertida se visualizan mejor las estructuras radiculares, especialmente la extensa radiotransparencia periapical de la raíz palatina (flechas), así como la lámina dura y el espacio del ligamento periodontal alrededor de las raíces. E. Molar inferior con una lesión de gran tamaño en una radiografía digital normal. F. El mismo diente tal como se ve en formato invertido; se puede apreciar la magnitud de la pérdida ósea. La pieza presentaba una gran grieta en el reborde marginal distal y no se podía introducir la sonda hasta el fondo de la lesión por la parte distal. periapicales y, posiblemente, de sus causas4,10,14,17-19 (fig. 2-45). Hasta la fecha, los costes tanto para el odontólogo como para el paciente pueden limitar el uso de esta tecnología en la práctica privada; los centros de radiología de mayor tamaño sí pueden permitirse esta especialidad. No obstante, en un plazo de 5 a 10 años y gracias a las posibilidades de la tecnología para mejorar infinitamente la asistencia sanitaria,11 es posible que la CBCT se convierta en la piedra angular de un diagnóstico y un tratamiento endodóncicos exactos, especialmente en lo que se refiere al tratamiento quirúrgico y a la revisión de los casos.19 40 capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías Figura 2-45 A. Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de la boca completa. El diente en cuestión es el incisivo central superior derecho, que presenta signos externos de reabsorción invasiva. B. En los cortes 95 a 98 (recuadro rojo) se observan las características y la localización del defecto de reabsorción, lo que facilita tanto el diagnóstico como la planificación del tratamiento. C. Radiografía digital periapical previa al tratamiento. D. Después del tratamiento de conductos radiculares y de la localización del defecto. E. Defecto rellenado con agregado de trióxido mineral. La CBCT permitió identificar y tratar el defecto. (Por cortesía del Dr. Paul Buxt.) capítulo 2 | Técnicas para la solución de problemas en la obtención de radiografías 41 Directrices clínicas La radiografía constituye una parte fundamental e indispensable del diagnóstico endodóncico y del tratamiento de conductos radiculares. Para alcanzar un diagnóstico óptimo se necesitan imágenes dentales de calidad óptima. Una radiografía de mala calidad solo puede conducir al error en el diagnóstico y puede llegar a resultar perjudicial para el paciente. Hemos analizado los conceptos y las técnicas para obtener imágenes de buena calidad, así como para poder resolver los problemas que conllevan las técnicas actuales y los resultados poco satisfactorios. Para alcanzar un diagnóstico correcto se necesita también una definición básica de la normalidad radiográfica, de manera que los cambios que representan las patologías o las anomalías anatómicas estructurales se puedan identificar fácilmente y tener en cuenta dentro del plan general de tratamiento de cada caso.12 Bibliografía © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1. Bridgman JB, Campbell DJ: Radiography in endodontics, N Z Dent J 91:62-64, 1995. 2. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, et al: Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography, J Endod 33:11211133, 2007. 3. Eikenberg S, Vandre R: Comparison of digital dental x-ray systems with self-developing film and manual processing for endodontic file length determination, J Endod 26:65-67, 2000. 4. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, et al: Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiology for detection of apical periodontitis, J Endod 34:273-279, 2008. 5. Farman AG, Ramamurthy R, Hollwnder LG: Diagnostic Imaging. B. Digital Imaging for Endodontics, Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Ingle’s endodontics 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc, Chap, pp 573-589. 6. Fava LF, Dummer PM: Periapical radiographic techniques during endodontic diagnosis and treatment, Int Endod J 30:250-261, 1997. 7. Grossman LI: Root canal therapy, ed 2, Philadelphia, 1946, Lea & Febiger. 8. Hinman TP: The interpretation of x-ray pictures of apical granulations, giving differential diagnosis of cases favorable and cases unfavorable for treatment root-canal filling, J Nat Dent Assoc 8:83-87, 1921. 9. Lascala CA, Panella J, Marques MM: Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam tomography (CBCTNew Tom), Dentomaxillofac Radiol 33:291-294, 2004. 10. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, et al: Limited conebeam CT and intraoral radiolography for the diagnosis of periapical pathology, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 103:114-119, 2007. 11. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI: Cone-beam computed tomography in endodontics: are we there yet? Compend Contin Educ Dent 30:312-314, 316, 318, 320, 322, 324, 2009. 12. Ørstavik D, Larheim TA: Radiographic interpretation, Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Ingle’s endodontics 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc, Chap, pp 600-625. 13. Patel S, Dawood A, Whaites E, et al: The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems, Int Endod J 40:818-830, 2007. 14. Patel S, Dawood A, Mannocci F, et al: Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography, Int Endod J 42:507-515, 2009. 15. Pinsky HM, Dyda S, Pinsky RW, et al: Accuracy of three- dimensional measurements using cone-beam CT, Dentomaxillofac Radiol 35:410-416, 2006. 16. Schmitd LB, Lima Tde C, Chinellato LE, et al: Comparison of radiographic measurements obtained with conventional and indirect digital imaging during endodontic treatment, J Appl Oral Sci 16:167-170, 2008. 17. Simon JHS, Enciso R, Malfaz JM, et al: Differential diagnosis of large periapical lesions using cone-beam computed tomography measures and biopsy, J Endod 33:291-294, 2006. 18. Tyndall DA, Rathore S: Cone-beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone loss assessment, and endodontic applications, Dent Clin North Am 52:825-841, 2008. 19. Velvart P, Hecker H, Tillinger G: Detection of an apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography and computed tomography, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 92:682-688, 2001. 20. Walton RE: Diagnostic Imaging A. Dental radiography, Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Ingle’s endodontics 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc, Chap, pp 554-572. Lecturas Recomendadas Patel S: New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed technology, Int Endod J 42:463-475, 2009. Patel S, Dawood A, Whaites E, et al: New dimensions in endodontic imaging: Part 1. Conventional and alternative radiographic systems, Int Endod J 42:447-462, 2009. Sewerin IP: Radiographic examination. In Bergenholtz G, HørstedBindslev P, Reit C, editors: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 42 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Capítulo 3 Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas relacionados con la interpretación de las radiografías dentales: Evaluación de la anatomía dental: prevención de problemas Cambios radiológicos asociados a caries dental Cambios radiológicos asociados a fracturas dentales La imagen radiográfica es solo un medio de diagnóstico. Parece absurdo que un odontólogo enseñe una radiografía a un especialista en diagnósticos y le pida su opinión… la imagen puede mostrar una gran zona de rarefacción, pero es una locura utilizarla como el único medio para alcanzar un diagnóstico.17 T. P. Hinman, 1921 Fracturas coronales Fracturas mesiorradiculares Fracturas radiculares verticales Cambios radiológicos dentales asociados a reabsorción Influencia de las estructuras anatómicas radiotransparentes en la interpretación de radiografías Influencia de las estructuras radiopacas en la interpretación de radiografías Cambios radiológicos asociados a necrosis pulpar en los tejidos periapicales Cambios radiológicos laterales asociados a necrosis pulpar Cambios radiológicos asociados al fracaso del tratamiento endodóncico Cambios radiológicos asociados a patologías no endodóncicas que simulan posibles problemas endodóncicos Cementoma Quistes del desarrollo Lesiones endodóncicas curadas Lesiones periodontales 42 Las radiografías cumplen dos funciones en el ámbito de la endodoncia: confirmar la normalidad e indicar o caracterizar las patologías. Las imágenes radiográficas se producen como consecuencia del diferente grado de absorción de la radiación por los tejidos mineralizados que atraviesa el haz de rayos X antes de impresionar la película receptora o el sensor digital. Solo hay tres tipos de tejidos que pueden identificarse habitualmente en las radiografías dentales: hueso, esmalte y dentina. El cemento o un material parecido pueden visualizarse cuando se forman por algún proceso de reparación o regeneración. Para poder conocer el aspecto y los detalles radiográficos normales se correlaciona la anatomía física de las estructuras descritas en el capítulo 1 con sus representaciones radiográficas. El modelo de normalidad incluye un margen muy amplio de variaciones e implica conceptos tales como promedio, incidencia habitual, rasgos característicos y mayor o menor frecuencia. Entre las desviaciones de la normalidad se encuentran los cambios radiográficos en la anatomía de los dientes y las estructuras óseas. En la mayoría de las ocasiones, estos cambios se traducen en radiotransparencia o pérdida de la estructura mineralizada, como ocurre en el caso de la caries, la reabsorción o los defectos periodontales infraóseos.30 Asimismo, los cambios a veces pueden dar lugar a radiopacidades, como sucede con los materiales introducidos de forma yatrógena o los tumores odontógenos. En este capítulo analizaremos los diferentes aspectos de la normalidad y las anomalías radiológicas en relación con el diagnóstico endodóncico y la evaluación de los pacientes. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 43 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Evaluación de la anatomía dental: prevención de problemas El proceso de interpretación de una radiografía debe comenzar con una exploración de los dientes. Esta evaluación está limitada en todos los ámbitos de la odontología por el hecho de que la radiografía intraoral es una representación bidimensional de unos objetos tridimensionales. Por ejemplo, incluso con las radiografías convencionales o las imágenes digitales obtenidas correctamente, raras veces es posible confirmar o descartar la existencia de un segundo conducto en la raíz mesiovestibular de un molar superior. En odontología es posible obtener radiografías tridimensionales por medio de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT),10,24,30 una técnica en fase de desarrollo pero que todavía no se ha podido perfeccionar adecuadamente para poder conseguir de forma rutinaria las imágenes detalladas que se requieren para el diagnóstico y el tratamiento endodóncicos.6,10,24 No obstante, combinada con la radiografía digital, la CBCT puede mejorar considerablemente la asistencia endodóncica. Una vez que se ha obtenido una radiografía de buena calidad, es muy importante conocer bien la anatomía dental para poder formarse una imagen mental tridimensional a partir de una representación bidimensional. Por ejemplo, el estudio anatómico de las raíces de los molares inferiores nos enseña que estas son estrechas en sentido mesiodistal, así como muy anchas en sentido vestibulolingual. Una raíz muy ancha en sentido vestibulolingual parecerá estrecha en una radiografía clínica óptima. Si se obtienen diferentes imágenes utilizando angulaciones variables del haz de radiación (desde el lado mesial o distal), la raíz parecerá más ancha.31 Puede observarse más de un espacio del ligamento periodontal, y la interpretación de la imagen puede plantear más dificultades si se superponen las raíces de los dientes contiguos. Uno de los objetivos de la evaluación dental consiste en confirmar la forma anatómica y cualquier posible variación: a veces se identifican dos raíces en un canino inferior (fig. 3-1, A), pero es igualmente importante saber que un canino inferior puede tener dos raíces, y muchos de esos casos no pueden detectarse en las radiografías.13 Durante el tratamiento es necesario encontrar las raíces y los conductos adicionales mediante una exploración interna, y las imágenes de CBCT pueden ayudarnos en esta evaluación anatómica (v. fig. 3-1, B y C). En los dientes que pueden ser candidatos al tratamiento de conductos radiculares hay que evaluar la longitud relativa, el número de raíces, la calcificación de los conductos y la morfología general. Una vez que el odontólogo completa esta evaluación, confirma la anatomía e inicia el tratamiento, debe ser capaz de visualizar mentalmente y de forma clara la morfología de los conductos y recordarla durante todo el tratamiento. En los dientes posteriores, como el primer molar inferior, es frecuente observar variaciones anatómicas (fig. 3-2). En la figu­ ra 3-2, A se puede ver un molar con dos raíces mesiales divergen­ tes; en la figura 3-2, B se muestra uno con dos raíces distales divergentes. En distintos grupos étnicos pueden existir aún más variaciones. Problema Clínico Problema: se evaluó la posibilidad de tratar a un hombre de 53 años con antecedentes de dolor agudo al estimular con calor la zona posterior derecha del maxilar superior. La radiografía periapical indicaba que el segundo molar se había sometido a tratamiento de conductos radiculares en el pasado, pero no se detectaron lesiones cariosas en las radiografías ni en la exploración clínica. No se observaban indicios de patología periapical (fig. 3-3, A). Solución: se realizaron las pruebas de sensibilidad rutinarias. Las respuestas al frío del primer molar y de los dos premolares superiores derechos fueron normales, pero no demostraron ninguna respuesta al calor. El segundo molar respondió de forma anómala al calor, con dolor persistente. El paciente confirmó que ese era el mismo dolor que había estado experimentando. Al examinar la radiografía se comprobó que los conductos tratados ocupaban una posición asimétrica en el lado mesial de la raíz en relación con la morfología general de la anatomía radicular. Se sospechó la posible existencia de un conducto sin tratar en la raíz vestibulodistal. Tras practicar una abertura de acceso, se identificó, limpió, modeló, desinfectó y obturó el conducto (v. fig. 3-3, B). El paciente confirmó que después de cesar el efecto de la anestesia ya no sentía las molestias anteriores con el calor. En la figura 3-4 se muestra un caso similar. El paciente fue derivado para someterse a tratamiento de conductos radiculares del segundo molar superior izquierdo. Desde hacía 1 año experimentaba episodios intermitentes de dolor sordo en la región premolar superior. Durante la exploración, el paciente señaló el origen de su dolor en la zona póntica. Ocho años antes se le había completado un tratamiento de conductos radiculares en el primer premolar izquierdo. Las pruebas de sensibilidad con calor permitieron identificar claramente el premolar como la fuente del dolor. Se obtuvieron radiografías preoperatorias desde diferentes ángulos (v. fig. 3-4, A y B). Un análisis minucioso de las mismas (v. fig. 3-4, B) indicó que el material de obturación podía haber quedado compactado en el orificio de un conducto sin tratar. Se practicó una abertura de acceso oclusal, pero costó mucho localizar el orificio del tercer conducto. Una vez localizado el conducto sin tratar, se comprobó que la pulpa era vital. Los síntomas desaparecieron tras el tratamiento satisfactorio de este conducto radicular (v. fig. 3-4, C). Hay que documentar el número de raíces tratadas en cada diente en el que previamente se ha realizado un tratamiento y la calidad de este (longitud y densidad de la obturación, forma del conducto, etc.). Aunque no se observen cambios anómalos en las radiografías, el tejido que pueda quedar en los conductos sin limpiar puede producir síntomas de sensibilidad térmica, y dolor a la percusión y espontáneo. Cualquier diente en el que se observe un tratamiento de conductos radiculares defectuoso o cuestionable puede causar síntomas y ser un candidato potencial para una revisión del tratamiento. En tal caso estaría indicada una nueva evaluación clínica de estos dientes. 44 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-1 A. Canino inferior con una raíz bifurcada. B. Otro caso de canino inferior examinado mediante la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT); proyección oclusal (la flecha indica el diente examinado). C. Proyección proximal del canino birradicular obtenida con la CBCT. Obsérvense los cortes 94 a 97; además de ofrecer una buena imagen de las dos raíces y de los dos conductos, también aportan información muy útil acerca de la localización del conducto lingual y de los problemas que pueden surgir al practicar la abertura de acceso e intentar localizar el orificio. Figura 3-2 A. Molar inferior con dos raíces mesiales. B. Molar inferior con dos raíces distales. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 45 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-3 A. Segundo molar superior con sensibilidad al calor confirmada. B. Imagen obtenida después del tratamiento en la que se visualiza el conducto distal no tratado previamente. Figura 3-4 A. Radiografía inicial del primer premolar superior izquierdo sensible al calor. B. Segunda proyección, con una ligera angulación desde el lado distal. Obsérvese la pequeña prominencia mesial de la gutapercha en el tercio coronal. C. Imagen obtenida después del tratamiento en la que se observa un conducto no tratado previamente. (Por cortesía del Dr. Ryan Wynne.) 46 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Cambios radiológicos asociados a caries dental Conocer el aspecto radiográfico de la caries dental es un aspecto fundamental del aprendizaje de la odontología, y en la literatura odontológica es posible encontrar innumerables trabajos sobre la detección de la caries dental en los estudios radiológicos rutinarios.23 En cuanto al diagnóstico endodóncico, la profundidad de las caries antiguas o recientes constituye un indicador radiográfico importante de los dientes con patología pulpar. Aunque en las radiografías no se visualiza la exposición cariosa de la pulpa, a menudo es posible identificar la caries extensa que se aproxima al contorno radiográfico de la cavidad pulpar, aun cuando no produzca síntomas (fig. 3-5, A). La exposición de la pulpa sería una consecuencia lógica tras la excavación de ese tipo de lesiones, y el plan terapéutico de estas piezas incluiría necesariamente el tratamiento de conductos radiculares. Las radiografías de aleta de mordida facilitan considerablemente la identificación de la caries y la determinación de su proximidad a la pulpa dental; para estas radiografías se puede recurrir a la película tradicional o a las imágenes digitales (v. fig. 3-5, B). Asimismo, la excavación de las lesiones cariosas que se forman cerca de las astas pulpares puede dar lugar a una exposición cariosa. La desmineralización de la dentina que se produce con la caries es un proceso progresivo y carece de unos límites clínicos o radiográficos nítidos. La mayoría de las lesiones cariosas penetran en la dentina más de lo que se puede visualizar en las radiografías. En la figura 3-6, A se muestra un diente sintomático con una lesión cariosa muy cercana al asta pulpar mesial. Al excavar esta lesión se dejó al descubierto una extensa exposición cariosa y una pulpa necrótica. En este caso estaba indicado el tratamiento de conductos radiculares (v. fig. 3-6, B). Figura 3-5 A. Exposición cariosa del asta pulpar mesiovestibular del segundo molar superior. B. Radiografía digital de aleta de mordida que muestra la localización y la extensión de la caries dental. Figura 3-6 A. Caries cercana al asta pulpar mesiovestibular. B. La excavación puso de manifiesto la exposición cariosa y dejó al descubierto la pulpa necrótica. Estaba indicado el tratamiento de conductos radiculares. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 47 Muchos dientes con lesiones cariosas muy extensas pueden no manifestar ningún síntoma, y en las pruebas de sensibilidad pueden obtenerse respuestas normales (fig. 3-7). Lo más razonable sería recomendar al paciente que se someta a la excavación de la caries; la decisión de realizar una endodoncia o de tratar la pulpa vital dependerá del espesor de dentina residual (EDR).5,21,22 Aunque los odontólogos no disponemos de ningún instrumento para medir este parámetro, sí existe un buen indicador clínico; si el EDR es de 0,5 mm o menos, la pared dentinaria tendrá color rosa debido a la proximidad de la pulpa. Diferentes estudios han demostrado que con un EDR inferior a 0,5 mm, las probabilidades de supervivencia de la pulpa son más bien escasas.21,22 En estas circunstancias, la mayoría de los dientes desarrollan síntomas de pulpitis irreversible aguda tras la restauración, por lo que, finalmente, hay que proceder al tratamiento de conductos radiculares. Por otra parte, si el paciente es joven, el tratamiento de la pulpa vital tiene bastantes probabilidades de éxito independientemente del espesor de la dentina (fig. 3-8). (En el capítulo 7 se describe detalladamente el tratamiento de la pulpa vital.) En ocasiones, la situación económica del paciente puede influir en la decisión de realizar o no una endodoncia; un tratamiento adecuado de la pulpa vital puede evitarle mayores gastos. Si fracasa esta opción, el sujeto todavía tendrá la posibilidad de iniciar el tratamiento de conductos radiculares (fig. 3-9). Generalmente, el aspecto radiológico de la caries recurrente resulta muy obvio en los márgenes de las restauraciones existentes. La caries que comienza en la profundidad de una excavación cariosa previa casi siempre acaba afectando a la pulpa (fig. 3-10). La que se desarrolla bajo las coronas preexistentes aparece a lo largo de sus márgenes, pero puede extenderse ampliamente bajo la corona clínica (fig. 3-11). A veces los pilares que soportan puentes dentales están totalmente socavados y quedan sin retención. Problema Clínico Problema: un hombre de 57 años acudió a consulta por un problema de dolor espontáneo y recurrente en los dientes inferiores derechos (fig. 3-12, A). En las pruebas de sensibilidad se obtuvieron respuestas normales desde los incisivos centrales hasta el segundo premolar, pero no se detectó ninguna respuesta en el segundo molar. En las radiografías no se apreció patología periapical, pero se observó caries recurrente alrededor de los márgenes del segundo molar, utilizado como pilar para un puente. No se detectaron otros signos de patología o anomalías. El paciente conservaba toda la dentición superior. Solución: el diagnóstico se centró en el segundo molar inferior, © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-7 Extensa lesión cariosa oclusal. La respuesta del diente a las pruebas de sensibilidad es normal. ya que se había comprobado que todos los demás dientes tenían pulpas normales. Se introdujo una sonda de cayado de pastor (calibre 23) bajo la unión soldada inmediatamente anterior a la corona del segundo molar. Al levantar el puente con la sonda, se confirmó que el puente no estaba sujeto a ese diente, aunque estaba bien unido al segundo premolar. No solo se detectó movilidad vertical, sino que, al levantar y reasentar el puente, aparecieron burbujas en la saliva a lo largo de los márgenes de la corona. Se optó por cortar la parte del puente distal al segundo premolar. Una extensa lesión cariosa había socavado toda la corona clínica del segundo molar (v. fig. 3-12, B). Después de excavar la caries no quedaba nada de la corona clínica (v. fig. 3-12, C) y la pulpa estaba desvitalizada. Finalmente, se optó por conservar y restaurar el diente con un puente nuevo después de un tratamiento de alargamiento de la corona (v. capítulo 17). Figura 3-8 A. Extensa lesión cariosa oclusal en un paciente de 10 años. B. Revisión a los 12 meses, tras el tratamiento de la pulpa vital con agregado de trióxido mineral para una cobertura pulpar directa. El paciente no manifestaba síntomas y la respuesta del diente a las pruebas de sensibilidad fue normal. (Por cortesía de la Dra. Silvina Díaz.) 48 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-9 Necrosis pulpar y patología periapical como consecuencia del tratamiento de la pulpa vital. El tratamiento endodóncico estuvo entonces indicado. Figura 3-10 La caries recurrente es más profunda que la lesión cariosa original. Es probable que se produzca una exposición cariosa. Figura 3-11 A. Caries recidivante bajo el margen vestibular (o lingual) de la corona. B. Fotografía clínica de la caries excavada que se muestra en A. Figura 3-12 A. Radiografía de los pilares dentales de un puente posterior derecho inferior. Obsérvese la caries en los márgenes de la corona del segundo molar. B. Al retirar el puente se encontró una lesión cariosa muy extensa que abarcaba toda la corona clínica del pilar molar. C. Caries extensa excavada. No queda nada de la corona clínica. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 49 Cambios radiológicos asociados a fracturas dentales Fracturas coronales La fractura que con más frecuencia se observa en las radiografías es la imagen postraumática de un diente anterior con pérdida de la corona dental (fig. 3-13, A). Por lo general, el diagnóstico no depende de los hallazgos radiológicos, aunque conviene obtener una radiografía para descartar otras fracturas por debajo del hueso crestal. Las fracturas coronales completas son habituales en las personas de edad avanzada debido a la combinación de varios factores: contactos oclusales intensos, preparaciones de corona completa y calcificación. Aunque estos pacientes no suelen manifestar síntomas, los dientes conservan su capacidad funcional y no presentan signos de patología periapical. Es importante recurrir a la radiografía diagnóstica para valorar el grado de calcificación de los conductos y la morfología general de las raíces (v. fig. 3-13, B). Las raíces cortas con conductos muy calcificados pueden ser candidatas a la extracción dental. Generalmente, las fracturas coronales de los dientes posteriores tienen una orientación mesiodistal (fig. 3-14, A); debido a ello, raras veces se detectan indicios radiológicos de las fracturas en la estructura dental (v. fig. 3-14, B). Los signos radiográficos más característicos de fractura coronal son los cambios en el hueso alveolar coronal de las zonas mesial y distal, y en la bifurcación, que pueden extenderse en sentido apical hasta la mitad de la raíz (v. fig. 3-14, C; v. también fig. 1-3). Fracturas mesiorradiculares © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los traumatismos pueden causar también fracturas mesiorradiculares. Si la fractura es submarginal, la corona mostrará una gran movilidad (fig. 3-15, A). En las radiografías, la raíz no aparece unida a la corona. Si la fractura es más apical, puede que el segmento coronal no se mueva, y la radiografía resultará fundamental para poder valorar y determinar el nivel y la extensión de la fractura. Normalmente, las fracturas mesiorradiculares pasan desapercibidas a la exploración clínica (v. fig. 3-15, B). En el capítulo 19 se describe detalladamente el tratamiento de estos dientes. Fracturas radiculares verticales Las fracturas radiculares verticales constituyen una causa frecuente de pérdida dental, aunque casi exclusivamente en dientes en los que se ha realizado una endodoncia. Otra característica exclusiva de estas fracturas es la localización casi constante de las líneas de fractura en la zona mesiovestibular/vestibular o a 180° en la región mesiolingual/palatina de la mayoría de las raíces. En ocasiones, se observan raíces con fracturas en ambas posiciones. Debido a la falta de separación de los segmentos fracturados de las raíces, las fracturas radiculares verticales no suelen visualizarse en las radiografías. El cambio radiográfico más característico se observa en el hueso contiguo, como consecuencia de la reabsorción ósea a lo largo de la línea de fractura. Los cambios precoces más característicos consisten en un ensanchamiento lateral del espacio del ligamento periodontal. En muchos casos no se observan alteraciones apicales. Al progresar la reabsorción ósea, aparece una radiotransparencia lateral claramente diferenciada y paralela a la superficie radicular (fig. 3-16). Cuando la fractura es visible y los segmentos radiculares fracturados están muy separados, es probable que dicha fractura se haya producido hace ya algún tiempo (fig. 3-17). Muchos autores han propuesto distintas causas para las fracturas radiculares. Se considera que en su etiología intervienen factores anatómicos, restauradores, periodontales o endodóncicos.27 Seguramente, este Figura 3-13 A. Fractura coronal traumática característica en un incisivo superior de una persona joven. Obsérvese el ápice abierto. B. Fractura anterior de una corona en un paciente de edad avanzada. Obsérvese la calcificación del conducto. 50 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-14 A. En los dientes posteriores, las fracturas coronales suelen seguir una dirección mesiodistal. B. En la radiografía se visualiza una fractura vestibulolingual muy poco frecuente en la corona de un molar superior. C. Molar inferior con una fractura coronal que se prolonga por debajo de la bifurcación; obsérvese la pérdida ósea. El paciente no presentaba signos de enfermedad periodontal en otras zonas de la dentición. Figura 3-15 A. Fractura radicular cerca del hueso crestal. B. Fractura mesiorradicular. Obsérvese el aspecto ovoide de la línea de fractura. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 51 Figura 3-16 A. Las fracturas radiculares verticales no suelen visualizarse en las radiografías. B. Pérdida ósea lateral asociada a una fractura radicular vertical. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-17 Amplia separación de los segmentos radiculares tras una fractura radicular vertical. En la práctica clínica, en los casos de fractura radicular completa se observan defectos periodontales profundos y estrechos tanto en la superficie vestibular como en la facial. es un problema multifactorial. Durante el tratamiento endodóncico, la supresión de demasiada estructura dental durante la limpieza y el modelado puede debilitar la raíz. Durante la obturación, la aplicación de una presión de compactación lateral excesiva sobre un conducto mal modelado, con un espaciador demasiado grande para el diámetro del conducto, puede causar una fractura (fig. 3-18).27 (V. capítulo 12.) Curiosamente, en la mayoría de los estudios sobre este tema no se mencionan las fuerzas de oclusión, y más concretamente en el caso del bruxismo. Un denominador común de los dientes con fracturas radiculares verticales es la presencia de facetas de mucho desgaste u otros signos de sobrecarga oclusal.27 Por el Figura 3-18 Fractura radicular vertical en un segundo premolar, causada por una presión de condensación excesiva durante la obturación. El espacio del ligamento periodontal es más amplio en la zona distal, desde el hueso crestal hasta el ápice. La extrusión lateral y longitudinal del material de obturación es un posible signo de que la fractura se ha producido durante el tratamiento. contrario, es muy poco frecuente encontrar una fractura vertical en un diente que no participa en la oclusión. El tema de las fracturas radiculares verticales se analiza con mayor detalle en los capítulos 5 y 19. 52 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Cambios radiológicos dentales asociados a reabsorción En las radiografías pueden identificarse cuatro tipos de reabsorción de la estructura dental.1,2,29 En esta sección describiremos y compararemos las características radiológicas de estas entidades patológicas. En los capítulos 13, 18 y 19 el lector encontrará un comentario más amplio sobre la etiología, las características histológicas y el tratamiento de las mismas. La reabsorción interna se caracteriza por la aparición de una radiotransparencia relativamente simétrica en el centro mesiodistal de la raíz.29 En las radiografías que no son perpendiculares al diente se puede confirmar la ubicación central del defecto radicular. Un signo radiológico distintivo es la pérdida del contorno del conducto dentro del defecto de reabsorción. Obsérvese la extensa radiotransparencia mesiorradicular de la figura 3-19. En este defecto de gran tamaño no se distingue la silueta del conducto, debido a la dilatación del espacio desde el interior del conducto. Este proceso es consecuencia de una pulpa vital aunque inflamada. A menudo, al descubrir el defecto, la pulpa puede haberse necrosado ya, y es posible observar reabsorción interna en un diente que presente o no una lesión apical. La reabsorción radicular externa, como su propio nombre indica, se origina en el periodonto e invade el diente por la superficie externa de la raíz.1,29 Los defectos suelen caracterizarse por una forma irregular y no se localizan en el centro de la raíz. Muchos parecen formarse a la altura del hueso crestal, en el periodonto marginal, y se identifican clínicamente como un defecto en la superficie radicular por debajo del borde gingival libre (fig. 3-20). Este tipo de reabsorción externa es conocido también como reabsorción cervical.15,16 Figura 3-19 Un ejemplo clásico de reabsorción interna. Los signos de vitalidad pulpar indicarían que se trata de un proceso activo y justificarían una intervención endodóncica inmediata. En ocasiones, los defectos de reabsorción externa pueden confundirse con los de reabsorción interna.12 En la mayoría de los casos, un factor fundamental que permite distinguir entre ambos tipos es la persistencia del conducto en todo el defecto de reabsorción (fig. 3-21). Este no es un problema de origen pulpar, por lo que la forma del conducto radicular no varía. Los defectos de reabsorción pueden tener una presentación muy variada, de muy precoz (fig. 3-22, A) a muy destructiva (v. fig. 3-22, B), hasta el punto de que en algunos casos puede producirse una fractura patológica (fig. 3-23). También puede variar el grado de afectación vertical de la superficie radicular y producirse desde una lesión localizada hasta una que abarque toda la longitud de la raíz (fig. 3-24). En el caso de la figura 3-24, B se optó por el tratamiento de conductos radiculares basándose en la presunción aparente y errónea de que la reabsorción era de origen pulpar. La reabsorción invasiva externa representa un subgrupo de reabsorción externa.12 Este tipo de lesión se caracteriza por un aspecto radiológico en panal de abejas; parece que el conducto radicular evita la invasión. Durante la cirugía es frecuente observar que el conducto radicular está rodeado por una fina capa de dentina intacta en una zona de reabsorción avanzada (fig. 3-25). Esto se debe fundamentalmente al hecho de que la dentina circundante es, en realidad, predentina sin mineralizar.15,16 Para confirmar la localización vestibular o lingual de un defecto de reabsorción, se obtienen radiografías con una angulación ideal y con ángulos que divergen de la perpendicular al diente.31 Normalmente, el haz se inclina en sentido mesial en los dientes posteriores y distalmente en los anteriores. Al comparar las placas se observa que la lesión se ha «movido» aparentemente en la radiografía angulada. Si la lesión de reabsorción se encuentra en la superficie vestibular de la raíz, parecerá que se ha desplazado en sentido distal en comparación con la proyección perpendicular. Si la lesión se localiza en la superficie lingual de la raíz, parecerá que se ha movido en sentido mesial. Compare la figura 3-25, A con la radiografía con ángulo divergente de la figura 3-25, B de la misma lesión de reabsorción. En la figura 3-25, B, expuesta desde el lado distal, parece que la lesión del incisivo central inferior derecho (extremo derecho) se ha movido en sentido mesial, lo que indica que se encuentra en la superficie lingual de la raíz. En el capítulo 2 se explican con más detalle las técnicas radiográficas aquí mencionadas. La reabsorción inflamatoria es un proceso patológico que se observa exclusivamente en la pulpa necrótica o infectada en un proceso de degeneración.2 Normalmente, se acompaña de una radiotransparencia periapical. La raíz afectada puede ser más corta, y su superficie externa, estar moteada o presentar una forma irregular (fig. 3-26). En la mayoría de los casos, el tratamiento de conductos radiculares no quirúrgico permite detener el proceso de reabsorción. La reabsorción por reemplazamiento suele constituir una secuela de la reposición de un diente avulsionado o de la reimplantación intencionada.2 Este proceso puede comenzar semanas o meses después de la curación clínica. En un primer momento, se manifiesta como una alteración del contorno superficial de la raíz bastante por debajo del hueso crestal. Al avanzar el proceso, la raíz aparece muy moteada y las zonas afectadas se acompañan de radiotransparencia en el hueso contiguo (fig. 3-27). En última instancia, la raíz reabsorbida puede ser sustituida completamente por hueso normal. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-20 A. Radiografía de un caso de reabsorción externa en el periodonto marginal. B. Aspecto clínico del mismo caso. C. Fotografía clínica del defecto durante el proceso de reparación. D. Reabsorción cervical externa en la zona distal de un primer molar inferior derecho. Figura 3-21 La reabsorción externa puede confundirse con la interna en las radiografías. Obsérvese que el conducto radicular es totalmente normal en este caso (las flechas izquierdas indican el borde de la lesión; las flechas derechas, la continuidad del conducto). En los casos de reabsorción interna se pierde el contorno del conducto dentro del defecto de reabsorción. Compare esta imagen con la figura 3-19. 54 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-22 A. Reabsorción externa precoz. B. La reabsorción externa puede llegar a ser muy destructiva. En este caso fue necesario extraer el diente. Figura 3-23 Fractura patológica de la corona por reabsorción interna. Figura 3-24 A. Pequeña lesión de reabsorción externa, localizada en el periodonto marginal. B. Las lesiones de reabsorción externa con un componente vertical claramente diferenciado en las radiografías tienen un pronóstico muy desfavorable. El tratamiento de conductos radiculares no altera ni detiene el proceso de reabsorción externa. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 55 Figura 3-27 Reabsorción externa por reemplazamiento. Influencia de las estructuras anatómicas radiotransparentes en la interpretación de radiografías © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-25 A. Los casos de reabsorción externa invasiva fuera del conducto que afectan a varios dientes son relativamente infrecuentes. B. Una segunda imagen con otra angulación de los mismos dientes expuestos desde el lado distal. Utilizando la regla mnemotécnica SLOB (same lingual, opposite buccal; mismo lingual, opuesto vestibular), se puede ver que la lesión del incisivo central derecho inferior (extremo derecho) se ha «desplazado» en sentido mesial. Esto indica una posición lingual, frecuente en los dientes anteriores inferiores. Figura 3-26 Reabsorción inflamatoria externa. La pulpa está siempre necrosada en este proceso patológico. El seno maxilar es una zona radiotransparente muy variable que suele superponerse a los ápices de los dientes posteriores, extendiéndose, en ocasiones, en sentido anterior hasta tapar el canino. Un examen minucioso de las radiografías de calidad revela casi siempre que el ligamento periodontal mantiene una anchura constante, aunque en las radiografías pueda parecer que los extremos de las raíces penetran bastante en el seno maxilar (fig. 3-28). Esta es una constante importante a la hora de diferenciar entre normalidad y patología en aquellos casos en los que también existe una verdadera afección (fig. 3-29), si bien hay excepciones ocasionales a esta observación general. El seno normal puede simular una lesión patológica en la que no se aprecien la lámina dura ni el espacio del ligamento periodontal que rodean los extremos radiculares superpuestos. Afortunadamente, estas excepciones son bastante infrecuentes (fig. 3-30). En tales casos, hay que recurrir a las pruebas de sensibilidad para diferenciar entre patología y normalidad. La única otra radiotransparencia normal en el maxilar superior es el conducto incisivo. Esta estructura anatómica se localiza en la línea media y casi nunca o nunca se confunde con una patología periapical (fig. 3-31). Cuando es bastante grande, el espacio del ligamento periodontal sigue teniendo una anchura normal sobre la superficie de las raíces adyacentes (fig. 3-32). En una sección posterior comentaremos los problemas patológicos de esta zona. Generalmente, los conductos mandibular y mentoniano, y el agujero mentoniano ocupan una posición anatómica y radiográfica situada a alguna distancia de los ápices de los dientes, de manera que no se produce ninguna confusión diagnóstica (fig. 3-33). No obstante, dentro del margen de las variaciones anatómicas normales, estas estructuras pueden plantear algunos problemas diagnósticos. El conducto mandibular puede alterar 56 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales el espacio del ligamento periodontal normal alrededor de los ápices; esto es algo parecido al efecto del seno maxilar sobre los ápices de los dientes superiores (fig. 3-34). Asimismo, el conducto y el agujero mentonianos pueden superponerse a los ápices. Si no existe ninguna patología, las láminas duras y el espacio del ligamento periodontal apicales permanecen intactos. Sin embargo, la presencia de una patología periapical puede plantear algún problema diagnóstico (fig. 3-35). Se ha comprobado que el agujero mentoniano se encuentra entre los dos premolares en el 50% de los casos, distal a esta posición central en el 25% de los casos, y mesial a la misma en el 25% restante.13 Figura 3-28 Las raíces de dientes normales y sanos que se extienden en las radiografías hasta el seno maxilar presentan un espacio del ligamento periodontal y una lámina dura ininterrumpidos. Figura 3-29 En la mayoría de los casos, una lesión apical se diferencia claramente de la cavidad sinusal en las radiografías. Figura 3-30 Caso poco frecuente en el que el seno normal se confunde con una lesión apical. Las pruebas pulpares proporcionaron unos resultados totalmente normales en todos los dientes de la zona. Esta persona había sido derivada para someterse a tratamiento endodóncico. El espacio del ligamento periodontal y la lámina dura de las raíces asociadas a la radiotransparencia son totalmente normales. Figura 3-31 A. El conducto incisivo se localiza generalmente entre las raíces de los incisivos centrales superiores. B. Cuando las raíces tienen una longitud anatómica muy corta, el conducto incisivo puede aparecer por encima de los ápices pero siempre en la línea media. Normalmente es fácil distinguirlo de una lesión apical. C. Lesión apical de gran tamaño, de origen pulpar, en el ápice del incisivo central superior derecho. La asimetría y la pérdida de las estructuras anatómicas apicales normales confirman que se trata de una lesión patológica, en contraste con el aspecto de un conducto incisivo normal. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 57 Figura 3-34 La superposición de los ápices de los dientes al conducto mandibular puede indicar una posible patología periapical. En esta imagen, un análisis minucioso confirma que el espacio del ligamento periodontal está intacto alrededor de todos los ápices. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-32 El espacio del ligamento periodontal permanece intacto cuando el conducto incisivo tiene un tamaño inusual. Compárese este conducto incisivo normal con la lesión lateral patológica que se muestra en la figura 3-50. Figura 3-33 A. Generalmente, el conducto mandibular se localiza a una cierta distancia de los ápices de los premolares. B. A menudo, el conducto mandibular no aparece en las radiografías periapicales rutinarias. Figura 3-35 A. El conducto y el agujero mentonianos pueden simular lesiones de patología periapical. Se puede comprobar la integridad del espacio del ligamento periodontal alrededor del ápice del segundo premolar. B. Agujero mentoniano muy cercano al ápice del segundo premolar. C. Lesión apical superpuesta al agujero mentoniano. 58 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-36 Defecto de Stafne. El diente responde normalmente a todas las pruebas de vitalidad. Obsérvese que el espacio del ligamento periodontal apical está intacto. Figura 3-37 La superposición de los terceros molares impactados puede ocultar la anatomía de las raíces de los segundos molares. Problema Clínico Problema: una mujer de 38 años presentaba desde hacía poco En contadas ocasiones, aparece una depresión anatómica en la superficie mesial del cuerpo mandibular, conocida como defecto de Stafne, que puede confundirse con una lesión periapical. En las pruebas de sensibilidad se obtendrán respuestas pulpares normales (fig. 3-36).20,28 Influencia de las estructuras radiopacas en la interpretación de radiografías Se pueden producir impedimentos anatómicos o yatrógenos durante la interpretación de las radiografías cuando los dientes se superponen unos a otros o cuando un objeto metálico oculta el ápice. No es raro visualizar terceros molares superiores impactados que ocultan los ápices de los segundos molares superiores (fig. 3-37). Dientes impactados en otras zonas pueden producir ese mismo efecto (fig. 3-38). Los objetos metálicos que tapan el ápice suelen ser alambres de ligadura permanentes o placas colocadas durante la cirugía ortognática o la reducción de fracturas traumáticas (fig. 3-39). Los implantes producen a veces el mismo efecto (v. fig. 3-39). En el ámbito de la endodoncia, estas imágenes pierden buena parte de su utilidad debido a la imposibilidad de determinar la anchura del espacio del ligamento periodontal o la continuidad de la lámina dura en el ápice. Sin embargo, podemos postular una posible etiología evaluando otros aspectos radiológicos de los dientes como la caries, la profundidad de las restauraciones existentes y las condiciones periodontales del hueso de sustentación. Una evaluación exacta debe basarse en la exploración clínica; las pruebas de sensibilidad suelen ser el componente más importante (fig. 3-40). En estos casos, la única opción para poder determinar la longitud durante el tratamiento de conductos radiculares consiste en usar un localizador apical electrónico. tiempo un ligero dolor a la percusión en el primer premolar inferior izquierdo. Unos 8 meses antes le habían colocado dos implantes en las posiciones del primer y del segundo premolares inferiores izquierdos (fig. 3-41, A). La imagen periapical mostraba lo que parecía ser la superposición del implante colocado en la posición del segundo premolar sobre una parte del ápice del primer premolar. La exploración clínica confirmó el dolor a la percusión solo en el primer premolar. Las pruebas de sensibilidad fueron poco concluyentes debido a la falta de sensibilidad del primer premolar y de la comparación con otros dientes anteriores presumiblemente normales. El dilema era el siguiente: ¿cómo se iba a alcanzar un diagnóstico? Solución: el inicio espontáneo de dolor a la percusión se debía a una de estas dos posibles causas: el diente sufría una patología pulpar o soportaba unas fuerzas oclusales traumáticas, que normalmente se asocian a bruxismo. En este caso, lo más razonable era comprobar la oclusión y suprimir cualquier contacto excesivo o prematuro. De hecho, se comprobó que la oclusión era muy intensa y se efectuaron los ajustes apropiados. La paciente abandonó la clínica y se le aconsejó que vigilara su problema. Cuando no se puede confirmar un diagnóstico, lo más aconsejable es esperar. Diecisiete meses después, la paciente acudió de nuevo a consulta refiriendo un dolor a la percusión mayor que el observado en su primera visita. Explicó que durante los meses posteriores al ajuste oclusal había experimentado episodios ocasionales de dolor recurrente a la percusión que duraban 2 o 3 días, aunque no fueron tan graves como para obligarla a consultar al odontólogo. Tres días antes de esta nueva visita, el diente se había vuelto muy sensible a la percusión. En la radiografía periapical no se apreció ningún cambio perjudicial, y la oclusión ya no era un factor que pudiera explicar sus síntomas. Se tomó la decisión clínica de iniciar el tratamiento de conductos radiculares. La pulpa estaba necrosada, y durante la limpieza y el modelado del conducto las limas endodóncicas no pudieron penetrar a la profundidad estimada de la raíz. De hecho, entraron en contacto con la superficie roscada del implante. Se completó el tratamiento de conductos radiculares habitual y los síntomas desaparecieron (v. fig. 3-41, B). capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 59 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-38 A. Canino impactado que oculta el ápice de un incisivo central superior. El incisivo puede experimentar reabsorción apical. B. Superposición de la corona de un premolar superior impactado sobre la raíz mesiovestibular del primer molar. Un examen más minucioso revela que el ligamento periodontal permanece intacto alrededor del ápice de la raíz mesiovestibular. Figura 3-39 Ápices de un molar superior tapados por un dispositivo de fijación atornillado. Es relativamente frecuente que los ápices dentales estén tapados por alambres de ligadura, barras de arcos e implantes. Figura 3-40 A. El examen radiográfico del ápice distal del segundo molar se ve limitado por la superposición del tercer molar impactado. Se puede producir una reabsorción apical de la raíz distal del segundo molar, cuya confirmación resulta complicada. La evaluación pulpar debe basarse en las pruebas, aunque la profundidad de la caries suele ser un dato de gran utilidad diagnóstica. B. Durante el tratamiento, es necesario utilizar el localizador apical electrónico para poder determinar la longitud. No es fácil valorar los resultados en las radiografías. En ocasiones, es el propio hueso el que oculta los ápices radiculares (fig. 3-42). El nombre tradicional utilizado para referirse a esta zona de mayor densidad es osteítis condensante, y se observa con más frecuencia en las regiones molar y premolar del maxilar inferior. Algunas pruebas parecen indicar que estas lesiones pueden estar relacionadas con una inflamación/degeneración pulpar crónica y prolongada,7,23 pero no hay pruebas que demuestren que el hueso esté inflamado realmente, por lo que no se necesita ningún tratamiento. Se han publicado pruebas contradictorias que indican que esas lesiones óseas pueden desaparecer o no tras el tratamiento de conductos radiculares.8,14 Es posible observar inflamación pulpar en una zona de osteítis condensante, pero estos dos trastornos pueden estar o no relacionados. La decisión de tratar el diente asociado a una lesión de ese tipo deberá basarse en la evaluación diagnóstica de la pulpa y no en la mera presencia de una opacidad en las radiografías. 60 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-41 A. El ápice del premolar está tapado por un implante. B. Durante el tratamiento se comprobó que se había cortado el ápice durante la preparación para el implante. apical aguda sin una lesión preexistente, puede que no se visualice una lesión radiográfica hasta pasados incluso 10 días.3,4 El primer cambio que se observa es un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal en la región del orificio apical. A veces, este signo es muy sutil y difícil de diferenciar de las variaciones normales de la anatomía apical. Por este motivo, la radiografía por sí sola no basta para establecer un diagnóstico definitivo. Son muy importantes los antecedentes sintomáticos, y habrá que llevar a cabo pruebas de sensibilidad y otras formas de evaluación clínica. Figura 3-42 Superposición de hueso radiopaco al ápice distal del segundo molar. Problema Clínico Problema: una mujer de 48 años con ligero dolor a la percusión Cambios radiológicos asociados a necrosis pulpar en los tejidos periapicales Los únicos procesos pulpares que pueden causar una patología periapical son la necrosis pulpar y (en ocasiones) la pulpitis grave e irreversible (v. capítulo 1). Al comienzo de la inflamación apical pueden no observarse cambios en las radiografías, aunque en muchos casos el diente manifestará sensibilidad aguda a la percusión; los cambios radiológicos suelen aparecer al cabo de algunos días. La lesión radiográfica que aparece se debe a la reabsorción ósea causada por el tejido pulpar necrótico y por las bacterias que salen por el orificio apical. Muchas de estas lesiones se desarrollan lentamente, a lo largo de un período de tiempo relativamente prolongado. Incluso en los casos de infección en el segundo molar inferior izquierdo desde hacía 1 semana acudió a consulta para someterse a una exploración. La presencia de coronas cubiertas de porcelana en el primer y segundo molares limitaba las pruebas de sensibilidad, y el diente no respondió ni al frío ni al calor. Se observaron facetas de desgaste intenso en el segundo molar, que resultó ser el diente sintomático. Se obtuvo una radiografía (fig. 3-43, A), pero hubo problemas para interpretarla debido a la superposición del conducto mandibular sobre los ápices. Solución: a falta de un diagnóstico firme, convenía actuar con cautela. Se efectuó un ajuste oclusal y se aconsejó a la paciente que vigilara la situación. Si los síntomas desaparecían en pocos días, se confirmaría el presunto diagnóstico de bruxismo. En este caso, la mujer volvió al cabo de unos 10 días con un dolor a la percusión más acusado. En una nueva radiografía se evidenció un ensanchamiento apical del espacio del ligamento periodontal, presumiblemente por una patología periapical de etiología pulpar. Se inició el tratamiento de conductos radiculares y se confirmó la necrosis pulpar (v. fig. 3-43, B). capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 61 Figura 3-43 A. El conducto mandibular dificulta el estudio radiográfico del ligamento periodontal alrededor de los ápices del segundo molar. B. Diez días después de la exploración inicial resultan más evidentes los signos radiográficos de patología periapical. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-44 A. Signos precoces de patología periapical en los incisivos central y lateral superiores. Los dientes habían sufrido una lesión traumática aproximadamente 2 meses antes. B. Signos precoces de patología periapical en un molar inferior. Este diente presentaba una fractura coronal en la zona de la cavidad pulpar. Conforme la patología periapical progresa, la pérdida de hueso apical aumenta y da lugar a una lesión periapical más característica. En este momento, la pulpa estará necrosada. El espacio del ligamento periodontal será más ancho en la zona del ápice y se continuará con la radiotransparencia apical; la lámina dura desaparece en esta zona. No obstante, sigue siendo necesario completar la evaluación clínica para confirmar la necrosis pulpar (fig. 3-44). Finalmente, la lesión periapical alcanza un tamaño que prácticamente confirma el diagnóstico de necrosis pulpar (fig. 3-45). En las lesiones periapicales de origen pulpar desaparecen siempre el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura normales en la zona afectada. Cuando la lesión aumenta de tamaño y se aproxima a las raíces de los dientes adyacentes, el espacio del ligamento periodontal también puede desaparecer en estas piezas, aunque no podemos asumir que todas las afectadas Figura 3-45 Las lesiones periapicales como estas resultan prácticamente diagnósticas de un diente con necrosis pulpar completa. 62 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales estén necrosadas o necesiten tratamiento de conductos radiculares. También en este caso están indicadas las pruebas de sensibilidad. Una vez que se ha completado el tratamiento de conductos radiculares de los dientes que lo necesiten, la lesión periapical desaparece y el espacio del ligamento periodontal reaparece en las radiografías de los dientes afectados y sanos. Los signos radiológicos de curación pueden aparecer al cabo de 3 me­ses cuando las lesiones son pequeñas, y hasta 1 año después o más si son de mayor tamaño (fig. 3-46). En un primer momento, las radiotransparencias que se desarrollan en los ápices de los dientes posteriores superiores elevan el delgado hueso del suelo sinusal y la membrana de Schneider que tapiza el seno maxilar (fig. 3-47). En última instancia, la mayoría de las lesiones de gran tamaño forman un trayecto fistuloso hasta la superficie mucosa vestibular o palatina (fig. 3-48). Afortunadamente, las perforaciones patológicas a través de la membrana de Schneider son poco frecuentes aunque no imposibles. Es difícil confirmar esta posibilidad en las radiografías, ya Figura 3-47 Las lesiones periapicales pueden elevar el suelo sinusal y expandir hacia la cavidad sinusal el delgado hueso que cubre los ápices. Figura 3-46 A. Radiografía obtenida antes del tratamiento en la que se identifica una extensa lesión apical que abarca los ápices de cuatro incisivos inferiores. Las pruebas pulpares fueron indicativas de una vitalidad pulpar normal en los incisivos laterales. B. La radiografía obtenida durante la revisión efectuada 11 meses después confirma que la zona está curándose satisfactoriamente. Figura 3-48 A. Las lesiones apicales desarrollan a menudo trayectos fistulosos que drenan a través de la mucosa. B. Abertura de un trayecto fistuloso en la superficie mucosa. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 63 Figura 3-49 A. En contadas ocasiones, una lesión periapical crónica puede expandirse directamente hacia la cavidad sinusal. Se llevó a cabo una intervención quirúrgica apical durante la que se enucleó completamente la cavidad sinusal. B. Radiografía de control obtenida más de 12 años después. que las relaciones anatómicas entre los ápices dentales y el suelo sinusal son muy variables. Muchos ápices de dientes sanos quedan dentro de la cavidad sinusal y solo están cubiertos por el ligamento periodontal y la membrana sinusal. Es muy difícil discernir la pérdida de estas estructuras radiotransparentes, incluso en las mejores radiografías. En la figura 3-49, A se muestra un absceso apical agudo que se extiende hasta la cavidad sinusal y la ocupa completamente. Únicamente se pudo confirmar el alcance de esta lesión durante la intervención quirúrgica, en la que se procedió a enuclear completamente la cavidad sinusal. En la figura 3-49, B se puede ver la revisión efectuada al cabo de 12 años y 3 meses. El proceso de curación ha ocluido casi completamente la cavidad sinusal. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cambios radiológicos laterales asociados a necrosis pulpar También pueden producirse interrupciones del ligamento periodontal o de la lámina dura laterales cuando existe un conducto lateral (fig. 3-50). El proceso es idéntico al desarrollo de una lesión apical; en este caso, el daño lateral constituye una reacción a la salida de material pulpar necrótico y de bacterias. En contadas ocasiones, un diente con una lesión causada por un conducto lateral puede llegar a responder al pulpómetro eléctrico si la pulpa apical a dicho conducto sigue siendo vital. Estas respuestas suelen ser mucho más intensas en la escala arbitraria del pulpómetro eléctrico que las que se obtienen en los dientes adyacentes o contralaterales presumiblemente normales. Generalmente no se obtiene ninguna respuesta en las pruebas de frío. Las lesiones periapicales de origen pulpar pueden extenderse en sentido coronal y producir drenaje clínico. Un trayecto fistuloso tiene un aspecto radiográfico parecido al de una lesión de periodontitis grave (fig. 3-51). El drenaje suele abrirse paso a lo Figura 3-50 Lesión lateral asociada a una pulpa necrótica. Figura 3-51 Lesión apical con un trayecto fistuloso a lo largo de la superficie radicular. 64 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-52 Los trayectos fistulosos de los molares pueden afectar a la bifurcación. largo de la superficie radicular y emerger a través de la mucosa en forma de un orificio del trayecto fistuloso (que a veces recibe el nombre de fístula) o a través del surco gingival. Al sondar los trayectos de drenaje sulcular se comprueba que son muy estrechos; en los molares pueden afectar o no a la bifurcación (fig. 3-52). Un rasgo distintivo de los trayectos de drenaje en las radiografías es la integridad del hueso periodontal en los dientes adyacentes. La periodontitis crónica suele acompañarse de signos radiográficos de pérdida ósea en numerosas zonas, pero sin afectar a los tejidos periapicales (a menos que el deterioro esté en una fase muy avanzada). Problema Clínico Problema: un hombre de 34 años fue derivado para someterse a un tratamiento de conductos radiculares rutinario del incisivo central superior izquierdo por una fractura de la corona clínica. Se procedió a cementar provisionalmente la corona existente (fig. 3-53, A). El tratamiento no planteó ninguna complicación, y el paciente volvió a su odontólogo con la corona cementada con un poste provisional. Veinte años después, el sujeto fue derivado nuevamente al endodoncista con un diagnóstico provisional de fracaso del tratamiento (v. capítulo 5). Recientemente había desarrollado hinchazón local, y se identificó el orificio de un trayecto fistuloso cerca del margen gingival del mismo diente. Solución: al revisar la radiografía se pudo comprobar que, a pesar de la sobreextensión del poste intrarradicular, no había ningún indicio de fallo (v. fig. 3-53, B). El sondaje permitió descartar una fractura radicular vertical, pero confirmó la existencia de un defecto periodontal en el lado mesial con una profundidad de sondaje de 9 mm. En la radiografía se comprobó la presencia de un cálculo que era clínicamente palpable con la sonda. Se pudo confirmar el diagnóstico de absceso periodontal. Figura 3-53 A. Radiografía original del paciente, del año 1980. B. Revisión a los 20 años. Obsérvese la lesión periodontal avanzada en la zona mesial. Cambios radiológicos asociados al fracaso del tratamiento endodóncico Cuando el tratamiento de conductos radiculares fracasa, se forman lesiones que son idénticas en las radiografías a las resultantes de la extensión de una infección pulpar al hueso periapical (fig. 3-54, A). Estas lesiones pueden aparecer en el ápice o en la desembocadura de un conducto lateral (fig. 3-55, A). La mayoría de ellas responden a la revisión no quirúrgica, capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 65 Figura 3-54 A. En las radiografías, las lesiones periapicales secundarias al fracaso del tratamiento endodóncico son idénticas a las producidas por una infección primaria. B. Radiografía de seguimiento obtenida después de 4 años de una revisión no quirúrgica que indica la resolución completa de la lesión apical. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-55 A. Lesión lateral asociada a un conducto lateral que se comunica con un espacio del conducto sin sellar alrededor de un poste intrarradicular. B. Después de 5 años de la revisión del tratamiento de conductos radiculares, la radiografía indica la completa curación de la lesión lateral. después de la cual el ligamento periodontal y la lámina dura reaparecerán debido al proceso de curación (v. figs. 3-54, B y 3-55, B). Si se descubre una lesión periapical asintomática en una exploración de rutina, es conveniente preguntar al paciente cuándo realizó el tratamiento. Generalmente, las lesiones tardan en desaparecer entre 3 y 12 meses tras el tratamiento de conductos radiculares. Las de mayor tamaño en ocasiones necesitan más tiempo. Si el tratamiento en cuestión se completó en menos de 12 meses antes de la exploración, lo más aconsejable sería repetir el estudio radiográfico de la lesión pasados 6 meses. Si el tratamiento se hubiera completado hace ya más de 2 años, podemos presumir que el diente sufre una patología recidivante y en la mayoría de los casos estará indicada una revisión del plan terapéutico. En el capítulo 5 se describe más detalladamente el diagnóstico de las patologías periapicales recurrentes. En el capítulo 14 se explican las técnicas para la revisión de un tratamiento de conductos radiculares previo. Cambios radiológicos asociados a patologías no endodóncicas que simulan posibles problemas endodóncicos Cementoma Un cementoma, también conocido como fibroma osificante periapical o displasia cemento-ósea, es una lesión que aparece fundamentalmente en la región mandibular anterior.25 Puede afectar a más de un diente, e inicialmente se observa una radiotransparencia en desarrollo. Con el paso del tiempo, la lesión empieza a mineralizarse (fig. 3-56). Para confirmar este diagnóstico resultan fundamentales las pruebas de sensibilidad. Las respuestas de los dientes con cementomas son siempre normales a estas pruebas, por lo que no necesitan tratamiento de conductos radiculares. 66 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales forma gradual. Esta no es una lesión de origen pulpar; las respuestas a las pruebas de los dientes son normales, por lo que no está indicado el tratamiento de conductos radiculares (fig. 3-57). Se ha llegado a cuestionar el nombre de quiste globulomaxilar, ya que no define una entidad histológica diferente sino más bien un grupo de lesiones que aparecen en la línea de sutura entre el incisivo lateral y el canino superiores.18,25,32 Aunque se ha comprobado que la mayoría de las lesiones son de origen odontógeno, algunas de ellas son claramente extraapicales y no son candidatas al tratamiento endodóncico. Las pruebas de sensibilidad resultan fundamentales para establecer el diagnóstico correcto. Problema Clínico Problema: un hombre de 42 años acudió a consulta a causa de Figura 3-56 Fases iniciales de unos fibromas osificantes periapicales que abarcan tres incisivos inferiores. La respuesta de los dientes a las pruebas es normal. un dolor agudo en la región anterior izquierda del maxilar superior. El odontólogo encontró una extensa lesión radiotransparente entre los ápices del incisivo lateral y el canino superiores izquierdos (fig. 3-58, A). Al abrir, el odontólogo observó un drenaje abundante. El paciente fue derivado a un endodoncista para que completara el tratamiento. Cuatro meses después, el paciente fue examinado por el endodoncista por primera vez. El sujeto no había experimentado síntomas. Obsérvese la anatomía periapical en la radiografía preoperatoria (v. fig. 3-58, A). El espacio del ligamento periodontal parece intacto, pero la lámina dura está interrumpida. Al abrir no se observó drenaje, y se procedió a completar el tratamiento de conductos radiculares. Casi 10 años después, el paciente volvió a la consulta del endodoncista para una revisión del mismo diente. Estaba experimentando síntomas recurrentes de compresión y dolor en esa zona. La radiografía periapical confirmó que la lesión no había curado completamente, aunque el espacio del ligamento periodontal apical tenía una anchura uniforme y la lámina dura estaba intacta (v. fig. 3-58, B). Solución: se optó por la cirugía periapical; durante la intervención no se observó ninguna comunicación con el ápice del diente. Los tejidos blandos raspados de la lesión fueron enviados para su estudio histológico, y el anatomopatólogo diagnosticó una «lesión osteofibrosa benigna, que representaba posiblemente una displasia cemento-ósea». Los síntomas desaparecieron y, al cabo de 3 meses, el paciente acudió a consulta para una revisión; la radiografía posterior al tratamiento indicaba que la lesión se había curado satisfactoriamente (v. fig. 3-58, C). Figura 3-57 Quiste del conducto incisivo. El espacio del ligamento periodontal permanece intacto alrededor de los ápices de ambos incisivos centrales. La respuesta de los dientes a las pruebas de sensibilidad fue normal. Quistes del desarrollo Los quistes del conducto incisivo, también conocidos como quistes del conducto nasopalatino, son quistes del desarrollo que se forman en el conducto incisivo (o nasopalatino).9 En las radiografías, la lesión parece mucho más grande que el agujero del conducto incisivo. Puede abarcar los ápices de los incisivos centrales, y es posible que falten el espacio del ligamento peri­ odontal y la lámina dura apicales. La presión positiva interna puede desplazar lateralmente las raíces de los intensivos centrales de Lesiones endodóncicas curadas A menudo, las lesiones de gran tamaño de la zona anterior del maxilar superior son candidatas al tratamiento quirúrgico. Al exponer el defecto, puede faltar toda la placa ósea vestibular debido a la destrucción causada por la infección y el crecimiento de la lesión. En ocasiones, después de efectuar un legrado peri­ apical completo, se comprueba que falta también la placa palatina. Una vez que estas lesiones transversales están curadas, la radiotransparencia a veces persiste por encima y se diferencia de los ápices dentales en las radiografías. Este trastorno es un tipo de cicatriz.19,26 Esta lesión se forma al llenarse de tejido conjuntivo fibroso en lugar de hueso, aunque resulta perfectamente normal. No está indicado ningún tratamiento (fig. 3-59). capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 67 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3-58 A. Radiografía de una posible lesión periapical de origen pulpar que fue remitida por el odontólogo que había derivado al paciente. Tras la obtención de esta imagen, se procedió a abrir el diente para iniciar el tratamiento de conductos radiculares a causa de los síntomas de dolor agudo. El informe del primer odontólogo indicaba que al abrir el conducto había salido una gran cantidad de líquido de color pajizo; el endodoncista no observó ningún drenaje y completó el tratamiento de conductos radiculares en la sesión inicial. B. A los 9,5 años, la reaparición de los síntomas en la zona aconsejó un nuevo examen de la lesión. Se optó por la cirugía periapical y se envió una muestra de tejido apical para su estudio histológico. C. Radiografía de seguimiento obtenida 3 meses después que muestra que la lesión está curada. Figura 3-59 Revisión efectuada 15 años después de la cirugía apical. Durante la intervención quirúrgica se comprobó que la lesión perforaba las placas óseas vestibular y palatina (transversal). La aparente «lesión apical» se debe a la curación normal de estas lesiones. Lesiones periodontales Normalmente, las lesiones de la enfermedad periodontal no afectan a aquellas zonas de la raíz en las que podrían aparecer lesiones de origen endodóncico. La enfermedad periodontal es un proceso que destruye el hueso en dirección coronal a apical, Figura 3-60 Quiste periodontal lateral que produjo unos signos parecidos a los de una lesión lateral. Las respuestas de ambos dientes a las pruebas de vitalidad fueron normales. mientras que las lesiones endodóncicas progresan generalmente en sentido contrario. No obstante, existen algunos problemas clínicos que pueden causar confusión en el diagnóstico. Un quiste periodontal lateral es una lesión de origen desconocido que se desarrolla predominantemente en las zonas premolares inferiores.11 No es de origen pulpar, pero se parece a una 68 capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales Figura 3-61 Quiste periodontal lateral descubierto por encima de una lesión periapical en un diente tratado mediante endodoncia. Los síntomas apicales agudos justificaron el tratamiento quirúrgico apical. El quiste periodontal lateral constituía una lesión totalmente independiente. lesión lateral en presencia de una pulpa necrótica y un conducto lateral. Aunque en la exploración clínica se identifique un trayecto fistuloso supurante, los dos dientes adyacentes responden con normalidad a las pruebas pulpares en la figura 3-60. Este sería un quiste periodontal lateral. En ocasiones, las lesiones de periodontitis avanzada provocan una pérdida ósea importante en una zona local, y pueden confundirse con lesiones apicales. En la figura 3-61, el daño peri­ apical parece una lesión clásica de origen pulpar, hasta que en la exploración clínica se observa una dehiscencia completa de la superficie lingual de la raíz hasta el ápice. En este caso, el tra­ tamiento de conductos radiculares no tendría ningún efecto beneficioso. En el capítulo 4 se analizan más detalladamente este tipo de diagnósticos. En este capítulo hemos efectuado un repaso selectivo de diagnósticos radiográficos limitados a patologías endodóncicas. Hemos propuesto algunas definiciones de normalidad que proporcionan una base para poder distinguir los hallazgos anómalos asociados a las patologías. Y hemos descrito algunas lesiones observadas con frecuencia en el hueso que pueden simular procesos patológicos de origen pulpar. Bibliografía 1. Andreasen JO: External root resorption: its implications in dental traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics, Int Endod J 18:109-118, 1985. 2. Andreasen JO, Bakland LK: Pathologic tooth resorption. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Ingle’s endodontics 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc.. 3. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: I 1961, J Endod 29:702-706, 2003. 4. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: II 1961, J Endod 29:707-712, 2003. 5. Bergenholtz G, Spångberg L: Controversies in endodontics, Crit Rev Oral Biol Med 15:99-114, 2004. 6. Cotti E, Campisi G: Advanced radiographic techniques for the detection of lesions in bone, Endod Topics 7:52-72, 2004. 7. Douglass GD, Trowbridge HO: Chronic focal sclerosing osteomyelitis associated with a cracked tooth, Report of a case, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76:351-355, 1993. 8. Elliasson S, Halvarsson C, Ljungheimer C: Periapical condensing osteitis and endodontic treatment, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 57:195-199, 1984. 9. Escoda Francoli J, Almendros Marqués N, Berini Aytés L, et al: Nasopalatine duct cyst: report of 22 cases and review of the literature, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 13:E438-E443, 2008. 10. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, et al: Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiology for detection of apical periodontitis, J Endod 34:273-279, 2008. 11. Formoso Senande MF, Figueiredo R, Berini Aytés L, et al: Lateral periodontal cysts: a retrospective study of 11 cases, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 13:E313-E317, 2008. 12. Frank AL: Extracanal invasive resorption: an update, Compend Contin Educ Dent 16:250-254, 1995. 13. Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, Boston, 1991, Blackwell Scientific Publications. 14. Hedin M, Polhagen L: Follow-up study of periradicular bone condensation, Scand J Dent Res 79:436-440, 1971. 15. Heithersay GS: Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors, Quintessence Int 30:83-95, 1999. 16. Heithersay GS: External root resorption, Ann R Australas Coll Dent Surg 12:46-59, 1994. 17. Hinman TP: The interpretation of x-ray pictures of apical granulations, giving differential diagnosis of cases favorable and cases unfavorable for treatment root-canal filling, J Nat Dent Assoc 8:83-87, 1921. 18. Hollinshead MB, Schneider LC: A histologic and embryologic analysis of so-called globulomaxillary cysts, Int J Oral Surg 9:281-286, 1980. capítulo 3 | Solución de problemas en la interpretación de radiografías dentales 69 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 19. Huumonen S, Ørstavik D: Radiological aspects of apical periodontitis, Endod Topics 1:3-25, 2002. 20. Katz J, Chaushu G, Rotstein I: Stafne’s bone cavity in the anterior mandible: a possible diagnostic challenge, J Endod 27:304-307, 2001. 21. Murray PE, About I, Lumley PJ, et al: Cavity remaining dentin thickness and pulpal activity, Am J Dent 15:41-46, 2002. 22. Murray PE, Smith AJ, Windsor LJ, et al: Remaining dentin thickness and human pulpal responses, Int Endod J 36:33-43, 2003. 23. Ørstavik D, Larheim TA: Radiographic interpretation, Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Ingle’s endodontics 6 16, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc, Chap, pp 600-625. 24. Patel S, Dawood A, Mannocci F, et al: Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiolography, Int Endod J 42:507-515, 2009. 25. Resnick CM, Novelline RA: Cemento-osseous dysplasia, a radiolo­ gical mimic of periapical dental abscess, Emerg Radiol 15:367-374, 2008. 26. Rud J, Andreasen JO, Möller Jensen JE: Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery, Int J Oral Surg 1:195-214, 1972. 27. Schweitzer JL, Gutmann JL, Bliss RQ: Odontiatrogenic tooth fracture, Int Endod J 51:64-74, 1989. 28. Solomon LW, Pantera EA Jr, Monaco E, et al: A diagnostic challenge: anterior variant of mandibular lingual bone depression, Gen Dent 54:336-340, 2006. 29. Tronstad L: Root resorption—etiology, terminology and clinical manifestations, Endod Dent Traumatol 5:255-265, 1989. 30. Tyndall DA, Rathore S: Cone-beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone loss assessment, and endodontic applications, Dent Clin North Am 52:825-841, 2008. 31. Walton RE: Diagnostic Imaging. A. Dental radiography. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Ingle’s endodontics 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc.. 32. Wysocki GP, Goldblatt LI: The so-called “globulomaxillary cyst” is extinct, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76:182-184, 1993. Lecturas Recomendadas Mjör IA: Pulp-dentin biology in restorative dentistry, Chicago, 2002, Quintessence Publishing Co. Ørstavik D: Radiology of apical periodontitis. In Ørstavik D, Pitt Ford TR, editors: Essential endodontology—Prevention and treatment of apical periodontitis, Oxford, 1998, Blackwell Science. Sewerin IP: Radiographic examination. In Bergenholtz G, HørstedBindslev P, Reit C, editors: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 70 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Capítulo 4 Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos producidos por patologías pulpares y periodontales Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas relacionados con el diagnóstico diferencial de los defectos óseos producidos por patologías pulpares y periodontales: Aspectos controvertidos y destacables de las interacciones entre procesos patológicos Nunca he extirpado una pulpa de un diente piorreico que fuera normal… cuando la pulpa está alterada, no es posible curar un proceso piorreico mediante un tratamiento aplicado exclusivamente a la superficie externa de la raíz, sin tratar la propia pulpa.12 L. R. Cahn, 1927 Perspectiva endodóncica de la periodontitis crónica Lesiones óseas periodontales que pueden confundirse con lesiones óseas de origen pulpar Absceso periodontal agudo Lesiones de periodontitis crónica Lesiones periodontales que afectan a la bifurcación Lesiones asociadas a formas agresivas de periodontitis Reabsorción radicular externa Desgarros del cemento Lesiones de origen pulpar que pueden confundirse con lesiones periodontales Lesiones laterales o de la bifurcación sin pérdida de inserción Absceso periapical agudo Trayectos fistulosos crónicos de origen pulpar que drenan por el surco gingival Trayectos fistulosos crónicos de origen pulpar con pérdida permanente de la inserción periodontal Respuesta del periodonto a las perforaciones radiculares mecánicas Lesiones óseas del periodonto que no se originan a partir de una patología periodontal o pulpar Fracturas coronales profundas Fracturas radiculares verticales Surco lingual del desarrollo en los incisivos laterales superiores y lesiones similares Otras posibles lesiones menos frecuentes Las lesiones periodontales intrarradiculares pueden iniciarse y perpetuarse a causa de la presencia de pulpas inflamadas o necróticas: aparentemente, las lesiones inflamatorias de la pulpa dental se extienden a través de conductos laterales o accesorios situados en las bifurcaciones de los premolares y los molares.45 S. Seltzer, I. B. Bender, H. Nazimov, 1967 La relación que existe entre los procesos patológicos que se originan en la pulpa dental y el periodonto de soporte es un tema que ha sido objeto de gran interés en la literatura endodóncica durante casi 90 años.10,12,18 También ha sido motivo de controversia el caso inverso: la repercusión de las patologías periodontales sobre la pulpa dental.* Desde el punto de vista clínica, conviene tener presentes dos aspectos importantes. Las patologías pulpares y su extensión al periodonto provocan una periodontitis localizada que puede llegar a extenderse a la cavidad oral.26 Las afecciones periodontales y su extensión tienen muy poco efecto a corto plazo sobre la pulpa dental.26 Sin embargo, durante el diagnóstico y la planificación del tratamiento es importante considerar los efectos que pueden tener a largo plazo *Referencias 15, 21, 28, 37, 46, 60 y 63. 70 © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 71 las patologías periodontales, especialmente en combinación con los tratamientos restauradores concomitantes. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Aspectos controvertidos y destacables de las interacciones entre procesos patológicos El tejido pulpar puede degenerar como consecuencia de numerosas noxas: caries, tratamientos restauradores, agresiones químicas y térmicas, traumatismos y algunos tratamientos perio­dontales. Una vez que los productos procedentes de la degene­ración pulpar, en particular los exudados inflamatorios y las bacterias, llegan al periodonto de sustentación, pueden producirse muchos cambios, como un proceso inflamatorio muy rápido, pérdida de hueso lateral o de la bifurcación, movilidad dental y formación de trayectos fistulosos a través de la mucosa vestibular o del surco gingival. Si esto tiene lugar en la región apical, se forma una lesión periapical (v. capítulo 3). Si, además, se acompaña de una extensión crestal de la inflamación, se produce una periodontitis de origen pulpar.49 Sin embargo, la lesión que se forma tiene unas características anatómicas muy diferentes de las de un defecto de patología periodontal. Generalmente, la enfermedad periodontal es un proceso que se desarrolla muy lentamente y puede producir una atrofia gradual de la pulpa dental. Sin embargo, no es frecuente que la patología periodontal induzca una necrosis pulpar completa. Los cambios pulpares consisten en inflamación crónica, necrosis tisular localizada (infarto), fibrosis, disminución del número de células, reabsorción, necrosis local por coagulación o calcificación distrófica.32,43,46,50 Algunos tratamientos periodontales, como el raspado y el legrado profundos54 (con aplicación de fármacos locales), y las lesiones o heridas gingivales53 pueden favorecer la inflamación pulpar y perpetuar el proceso patológico interrelacionado en un pequeño número de casos. La forma más conocida y demostrable de transmisión de la inflamación entre ambos tejidos se produce a través del sistema vascular,9,20,31,54 como se ha podido demostrar anatómicamente en el orificio apical y junto a los conductos accesorios aberrantes.11,18,25,36,43 Cuando son permeables, estos conductos pueden actuar como posibles vías de intercambio inflamatorio. Otros conductos, cubiertos por cemento, pueden quedar al descubierto durante el raspado u otros tratamientos periodontales.54 Se ignora el grado de deterioro que deben sufrir estas comunicaciones vasculares para causar un proceso inflamatorio fulminante, lo cual constituye un importante problema.32 Debemos considerar las principales vías anatómicas que pueden actuar como vías de comunicación en el intercambio de productos inflamatorios y bacterias entre la pulpa y el periodonto (y viceversa): conductos laterales/accesorios que nacen del conductor radicular principal, túbulos dentinarios abiertos (a veces por agenesia del cemento), presencia de surcos linguales, supresión del cemento durante los tratamientos periodontales o restauradores, o pérdida por defectos de reabsorción, y fracturas radiculares o dentales. En los dientes intactos, las principales vías de comunicación serían el agujero principal, los conductos laterales/accesorios y los túbulos dentinarios. Sin embargo, en la práctica clínica dispone- mos de pocos medios para determinar si esas vías de comunicación participan activamente en el intercambio de sustancias inflamatorias y/o bacterias. En nuestro caso, las relaciones fisiopatológicas que existen entre la pulpa y el periodonto no tienen tanta importancia como un diagnóstico exacto (o basado en las mejores pruebas clínicas disponibles) de los problemas clínicos y las lesiones que observamos a diario. En general, la inflamación o la pérdida ósea periodontal causadas por lesiones de origen pulpar pueden curarse con una gran variedad de tratamientos endodóncicos. Estos casos producen una lesión radiotransparente alrededor del ápice radicular, en una bifurcación aislada que no puede tener ninguna otra etiología, o en la superficie lateral de una raíz. En tales circunstancias no suele estar justificado un tratamiento periodontal específico. La inmensa mayoría de las lesiones del periodonto no afectan a la pulpa dental. Incluso se considera que la incidencia de casos en los que existe una conexión entre una lesión de origen pulpar y una patología periodontal es muy baja.27,42 En este capítulo nos planteamos tres objetivos: 1) aclarar las principales características diagnósticas de las lesiones del periodonto, con especial hincapié en aquellas que pueden confundirse con la extensión de una patología pulpar a los tejidos radiculares de soporte; 2) aclarar las características diagnósticas distintivas de las lesiones perirradiculares de origen pulpar que se parecen o pueden confundirse con defectos periodontales, y 3) analizar las características de las lesiones que no se deben a la inflamación/ infección de la pulpa o el periodonto, aunque pueden compartir algunas características de las mismas. Junto a la descripción de estas lesiones se ofrecen algunas sugerencias para su tratamiento. Perspectiva endodóncica de la periodontitis crónica La periodontitis crónica tiene una etiología y una fisiopatología muy complejas. En pocas palabras, las lesiones de esta enfermedad son el resultado de los efectos microbiológicos e inmunológicos de una biopelícula que se forma en la superficie de las raíces.4,35,62 Por fortuna, normalmente se puede diagnosticar correctamente la periodontitis a partir de los datos de la exploración física35 y de los signos radiográficos de destrucción ósea.39 Desde el punto de vista clínico, esta enfermedad puedes definirse como un proceso «de arriba abajo», lo que simplemente quiere decir que comienza con la inflamación del periodonto marginal y progresa en sentido apical con la destrucción gradual del hueso crestal que sustenta el diente (fig. 4-1). Para el odontólogo/endodoncista, la sonda periodontal constituye un instrumento indispensable para el diagnóstico clínico. Al explorar el periodonto, la medición de la pérdida de inserción es el parámetro que nos permite valorar la progresión o remisión de la enfermedad.62 Dentro del ámbito de la endodoncia, el estudio de las características físicas de la propia lesión nos permite discriminar entre las lesiones periodontales y aquellas que se originan en la pulpa dental.27,28 Para el sondaje diagnóstico del periodonto se debe emplear un instrumento de diámetro relativamente pequeño (0,05 mm en la punta) y con una serie de marcas normalizadas (fig. 4-2).62 Durante el sondaje se debe ejercer una presión uniforme, si es posible, e inclinar ligeramente la punta de la sonda hacia la superficie de la raíz.30 72 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-1 A. Imagen radiográfica característica de la pérdida ósea periodontal en la zona mesial de un primer molar inferior. B. Cinco años después, la pérdida ósea ha alcanzado mayor profundidad. Figura 4-2 Es preferible usar sondas periodontales con puntas de pequeño diámetro. El periodonto normal se caracteriza por tener unas dimensiones bastante predecibles.23 Se ha comprobado que la distancia media desde el margen gingival hasta el hueso crestal es de unos 2,5 mm. Una profundidad de sondaje superior representa una pérdida de inserción periodontal en el diente y el hueso crestal. Dado que la periodontitis crónica suele ser un proceso generalizado, es frecuente encontrar defectos óseos en diferentes zonas de la dentición, especialmente en los sextantes posteriores. Esto puede constituir un dato importante en el diag­ nóstico de posibles problemas endodóncicos. Si intenta diag­nosticar un defecto localizado de origen desconocido, comience la exploración sondando al azar en diferentes puntos de toda la dentición.27 La detección de defectos óseos en varias zonas muy apartadas del área problemática respaldaría un diagnóstico provisional de periodontitis en el área en cuestión. Por el contrario, si en los sondajes aleatorios no aprecia signos de pérdida ósea periodontal en ninguna otra zona, tendrá que considerar otra posible etiología para el defecto localizado en concreto. Tradicionalmente, en las exploraciones periodontales rutinarias se mide la profundidad en seis puntos de cada diente: las zonas mesial, media y distal de las superficies vestibular y lingual.4 En el caso del diagnóstico endodóncico y a la hora de diferenciar entre lesiones de origen pulpar y periodontal, conviene sondar Figura 4-3 Exposición quirúrgica de una lesión avanzada de periodontitis crónica. Obsérvese la alteración de los contornos del hueso crestal. todo el perímetro de cada uno de las piezas de la zona problemática a pequeños intervalos (1 mm), con el objeto de evaluar la morfología física o la arquitectura ósea de una lesión. Existe una diferencia entre «sondar» los niveles de inserción y «sondear» la posición del hueso crestal.27 En la técnica utilizada para sondear, la sonda se introduce hasta sobrepasar el nivel de inserción y alcanzar directamente el hueso. Este es un método de evaluación más exacto, pero suele necesitar algo de anestesia local. Por lo general, el sondaje proporciona una información diagnóstica adecuada, especialmente cuando se combina con las radiografías. Los defectos óseos asociados a la periodontitis crónica suelen tener una profundidad variable pero una forma muy parecida. Al sondar el perímetro de una superficie radicular muy amplia suele observarse un incremento gradual de la profundidad hasta que se alcanza la zona más profunda del defecto. A partir de ese punto, la profundidad de sondaje va disminuyendo también gradualmente. En la figura 4-3 se muestran los contornos característicos del hueso crestal que se observan en las lesiones óseas de la periodontitis avanzada. Se puede apreciar el aumento general de la exposición radicular de la zona mesial a la distal, lo que se reflejaría como un incremento gradual de la profundidad de sondaje en una exploración clínica. capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 73 Lesiones óseas periodontales que pueden confundirse con lesiones óseas de origen pulpar algunos signos importantes: se observa pérdida de hueso crestal interproximal, lo que indica que es una lesión de periodontitis, no de origen pulpar. No se detecta radiotransparencia en los ápices. Dado que es posible que se forme un absceso periapical agudo sin indicios radiográficos obvios o significativos de una lesión periapical o lateral, el proceso diagnóstico continúa con Normalmente no es difícil distinguir las lesiones óseas de la enfermedad periodontal de las de origen pulpar. Los defectos periodontales comienzan en el periodonto marginal, e incluso las bolsas periodontales profundas suelen localizarse lejos del ápice radicular (fig. 4-4). Con frecuencia, el diagnóstico puede plantear alguna confusión en el caso de los abscesos periodontales agudos, las infecciones periodontales que forman trayectos fistulosos crónicos en la mucosa o las lesiones óseas periodontales localizadas que penetran hasta el ápice dental. Sin embargo, el grado de destrucción del hueso periodontal varía dentro de una misma dentición. A veces puede ser bastante localizada y alcanzar los ápices radiculares. En el siguiente análisis de los diferentes procesos patológicos incluiremos los métodos de diagnósticos necesarios para: 1) alcanzar el mejor diagnóstico posible a partir de la información reunida, y 2) determinar el plan de tratamiento más apropiado. Absceso periodontal agudo © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Desde el punto de vista clínico, un absceso periodontal agudo es idéntico a muchos de los periapicales agudos de origen pulpar. El paciente puede desarrollar una hinchazón muy marcada (fig. 4-5, A) además de los síntomas habituales de infección aguda, como dolor, fiebre y malestar. En ambos tipos de lesiones, la hinchazón suele localizarse cerca del margen gingival (v. fig. 4-5, B). El proceso diagnóstico suele comenzar con una buena radiografía. En este caso (v. fig. 4-5, C), se aprecian inmediatamente Figura 4-4 Por lo general, las lesiones de periodontitis crónica avanzada con una pérdida ósea importante no afectan al ápice, como se puede observar en el segundo molar. La lesión del primer molar es de origen endodóncico; un trayecto de drenaje discurre en sentido coronal y desemboca cerca de la bifurcación. El sondaje perimetral del primer molar indica un nivel de inserción compatible con los niveles óseos observados en la radiografía, sin alcanzar la bifurcación. El pronóstico para el tratamiento de conductos radiculares del primer molar y su retención a largo plazo es bastante favorable. El segundo molar tiene un pronóstico periodontal muy desfavorable, independientemente del estado pulpar. Figura 4-5 A. La hinchazón facial aguda asociada a un absceso periodontal es idéntica a la que puede producir uno periapical agudo. B. Fotografía clínica del mismo absceso periodontal agudo. C. Radiografía de los dientes con problemas periodontales. Obsérvense la pérdida ósea entre los molares y la integridad periapical. 74 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos las pruebas de sensibilidad. En este caso, las respuestas a las pruebas de sensibilidad térmica y eléctrica de todos los dientes superiores posteriores derechos son normales. Estos resultados permiten descartar una posible etiología pulpar. Los signos, los síntomas y el sondaje periodontal confirman el diagnóstico de absceso periodontal agudo. La planificación del tratamiento dependerá de las profundidades de sondaje. Si la pérdida de inserción llega hasta el tercio apical, el tratamiento más indicado sería la extracción del diente. Si la pérdida alcanza el tercio medio radicular, se puede optar por la cirugía periodontal para reducir o eliminar la profundidad de las bolsas. Lesiones de periodontitis crónica Las lesiones óseas de la periodontitis crónica a veces se confunden con daños de origen apical debido a la presencia de un trayecto fistuloso supurante. En el caso de la figura 4-6, el paciente fue derivado para su evaluación endodóncica debido al trayecto supurante que presentaba en la encía adherida del incisivo central izquierdo (flecha). En un caso parecido (fig. 4-7), las profundidades de sondaje indican una lesión periodontal profunda. En la radiografía se comprueba claramente que no existe rarefacción apical en ninguno de los incisivos centrales (v. fig. 4-7, D), y en las pruebas de sensibilidad se obtienen unas respuestas normales. Durante la exposición quirúrgica se visualiza la morfología del defecto (v. fig. 4-7, E). Compare estos casos con el caso endodóncico que presentamos en la figura 4-8. A la exploración clínica, los trayectos fistulosos parecen casi idénticos (v. fig. 4-8, A; v. también fig. 4-6), pero al proceder a la exposición quirúrgica del diente se confirma la lesión periapical y, además, se comprueba que el hueso crestal está intacto (v. fig. 4-8, B). Problema Clínico Problema: un hombre de 52 años presentaba hinchazón local recurrente y drenaje en la zona del segundo premolar superior derecho. Durante la exploración clínica se identificó un trayecto fistuloso supurante en la encía adherida, cerca del segundo premolar. En la radiografía se apreció un aumento del espacio del ligamento periodontal radical, presumiblemente debido a una lesión periapical en desarrollo, así como un defecto periodontal profundo en la zona interproximal distal (fig. 4-9, A). En ese momento, se ignoraba el origen del trayecto fistuloso. Solución: se realizaron pruebas de sensibilidad. No se obtuvo respuesta en el segundo premolar, y en el primer molar se había realizado una endodoncia previamente. Se procedió a explorar el trayecto fistuloso introduciendo un cono de gutapercha en el mismo y obteniendo una segunda radiografía (v. fig. 4-9, B), que confirmó que el drenaje era de origen periodontal. No se detectó ninguna comunicación entre ambas lesiones en la radiografía, y tampoco durante el sondaje. Se diagnosticaron sendas lesiones concomitantes, una periodontal y otra periapical.6 En este caso habrá que recurrir al tratamiento de conductos radiculares y periodontal para resolver las infecciones (v. fig. 4-9, C). Aunque pueden existir bastantes indicios de periodontitis crónica general en la cavidad oral, algunas zonas localizadas pueden haber sufrido una destrucción ósea muy marcada. Si los defectos periodontales alcanzan el ápice, la lesión visualizada en la radiografía puede confundirse con una periapical Figura 4-6 Trayecto fistuloso de etiología periodontal detectado en la encía adherida, por encima del incisivo central superior izquierdo. de origen pulpar. El paciente de la figura 4-10 fue derivado para completar el tratamiento de conductos radiculares de un segundo premolar. Obsérvese la cavidad de acceso endodóncico en la corona de dicho diente. La pérdida ósea radiográfica se correlacionaba con la de inserción perimetral detectada durante el sondaje clínico. Otra consecuencia de la pérdida ósea era la movilidad extrema de este diente. Un tratamiento de conductos radiculares no habría servido de nada en estas condiciones, por lo que se optó por extraer la pieza. Problema Clínico Problema: un hombre de 57 años con antecedentes de hinchazón recurrente en la zona palatina del primer molar superior izquierdo fue derivado para someterse a un tratamiento de conductos radiculares. El odontólogo que derivó al paciente había observado una extensa lesión periapical que englobaba el ápice de la raíz palatina (fig. 4-11, A). En la radiografía se observan, además, signos de pérdida ósea muy marcada alrededor de las raíces vestibulares, algo que no había detectado el odontólogo. El molar no presentaba ninguna restauración ni signos de una fractura coronal. Solución: las pruebas de sensibilidad deben efectuarse en las fases iniciales de la exploración. En este caso, los resultados fueron normales; de hecho, el diente manifestó hipersensibilidad a un estímulo frío. El sondaje periodontal demostró la existencia de pérdida ósea hasta el ápice de la raíz palatina y confirmó una pérdida de inserción importante alrededor de las otras dos raíces. Como en el caso anterior, el tratamiento de conductos radiculares no tendría ningún efecto sobre este problema, por lo que se procedió a extraer el diente. En estos casos, es frecuente observar depósitos de cálculo que cubren totalmente la superficie radicular (v. fig. 4-11, B). En ocasiones, una lesión ósea periodontal puede simular una periapical y, por lo menos en las radiografías, carecer de otros signos evidentes de periodontitis generalizada.26 Al final del capítulo 3 presentábamos un ejemplo excelente en la figura 3-60. Lo que parece ser una lesión periapical típica de origen pulpar es, en realidad, una secundaria a periodontitis grave. Tampoco en este caso el tratamiento de conductos radiculares habría tenido ninguna utilidad. capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 75 Figura 4-7 A. Profundidad de sondaje periodontal normal en la zona interproximal. B. Profundidad de sondaje normal en la zona mesiovestibular. C. Patrón de sondaje profundo por pérdida ósea periodontal. D. Radiografía de la misma lesión. Obsérvese la ausencia de afectación periapical. E. Exposición quirúrgica de la lesión periodontal. Problema Clínico © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Problema: un hombre de 38 años tenía antecedentes de abscesos agudos recurrentes en el vestíbulo de la boca, junto al primer molar superior izquierdo. En la radiografía se visualizó una lesión periapical «clásica» en el ápice de la raíz mesiovestibular (fig. 4-12, A). Se comprobó que la lesión se extendía coronalmente por las superficies mesial y distal de la raíz. Solución: en las pruebas de sensibilidad se obtuvieron respuestas normales en este diente, lo que confirmó que no se trataba de un problema pulpar. Durante el sondaje periodontal se evidenció Lesiones periodontales que afectan a la bifurcación En ocasiones es difícil distinguir entre una pérdida de hueso en la bifurcación de un molar a causa de la enfermedad periodontal y una una pérdida completa de inserción en toda la superficie vestibular de la raíz (v. fig. 4-12, B). En la superficie radicular se visualizaron y detectaron con la sonda unos depósitos de cálculo muy extensos. Se diagnosticó un absceso periodontal. Dado que la lesión apenas afectaba al periodonto de las otras dos raíces, el tratamiento idóneo consistía en resecar (amputar) la raíz mesiovestibular; debido a la exposición pulpar como consecuencia de dicha amputación, las raíces restantes necesitarían tratamiento de conductos radiculares. debida a una pulpa necrótica (comunicación a través de los conductos de la bifurcación)25 o a un trayecto fistuloso que desemboquen en dicha bifurcación. Como ya hemos mencionado anteriormente, la sonda periodontal a veces permite apreciar una diferencia sutil. Los defectos periodontales suelen afectar al espacio de la bifurcación 76 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-8 A. Trayecto fistuloso similar al de la figura 4-6 pero de etiología pulpar. B. Exposición quirúrgica de la lesión apical. El hueso crestal tiene unos contornos normales. Figura 4-9 A. Zona premolar superior derecha con antecedentes de drenaje recurrente, presumiblemente de origen pulpar. Se observa una patología apical y periodontal en el segundo premolar. B. Exploración del trayecto fistuloso con un cono de gutapercha, que confirma que la lesión periodontal es el origen del drenaje. C. El tratamiento de conductos radiculares solo resolverá la lesión periapical. También está indicada la cirugía periodontal para suprimir la bolsa. Este tratamiento solucionará tanto la infección asociada como el trayecto supurante. capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 77 Figura 4-10 Lesión localizada de periodontitis crónica avanzada. Se puede ver que se ha abierto el diente para proceder al tratamiento de conductos radiculares, que no tendrá ningún efecto sobre esta lesión. Figura 4-12 A. Primer molar superior izquierdo con una lesión periapical «clásica» en la raíz mesiovestibular. B. La exploración clínica confirma la etiología periodontal. Los resultados de las pruebas de sensibilidad son normales. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. de una lesión de este tipo. Esto pone de manifiesto la necesidad de disponer de sondas tanto rectas como curvas (sondas Nabers o Cattoni). En el caso de la figura 4-13, A se sospechaba que el defecto de la bifurcación era el resultado de un tratamiento de conductos radiculares incorrecto de la raíz mesiovestibular. Los sondajes periodontales demostraron que el defecto presentaba un componente vertical y otro horizontal. Durante la exploración quirúrgica se comprobó el alcance de la pérdida ósea (v. fig. 4-13, B). Había desaparecido el hueso de toda la bifurcación, así como la placa vestibular que cubría las raíces vestibulares, lo cual era la causa del patrón de sondaje preoperatorio. Se confirmó el diagnóstico de periodontitis avanzada y se procedió a extraer el diente. Figura 4-11 A. Radiografía de la zona del primer molar superior izquierdo con una lesión apical de periodontitis crónica. Los resultados de las pruebas pulpares son totalmente normales. B. El diente tras su extracción. Obsérvense los depósitos de cálculo que cubren toda la raíz palatina. de forma más o menos simétrica, mientras que los trayectos fistulosos suelen alinearse con una de las raíces y más directamente con una lesión del ápice. Por tanto, los defectos periodontales tienden a avanzar en sentido tanto vertical (paralelo a la raíz) como horizontal (vestibulolingual, paralelo al plano oclusal). Los trayectos fistulosos de origen pulpar suelen avanzar solo en sentido vertical, aunque en algunos casos pueden seguir un curso más tortuoso, dependiendo de las características del hueso que rodea al diente; debido a ello, las sondas rectas tienen muy poca utilidad en el diagnóstico diferencial Lesiones asociadas a formas agresivas de periodontitis La periodontitis agresiva de las personas jóvenes, antiguamente conocida como periodontitis juvenil, afecta a menos del 1% de la población.4 Actualmente se conoce la relación que existe entre este proceso patológico y el microorganismo Aggregatibacter actinomycetemcomitans (anteriormente Actinobacillus).24 Se ha podido comprobar que este microorganismo patógeno predomina en algunos entornos globales19 y que puede utilizarse como un marcador diagnóstico específico de esta enfermedad. Sin embargo, hay otros estudios que también indican que en otras poblaciones globales puede haber marcadores diferentes, como Treponema lecithinolyticum40 o células inflamatorias y globulinas séricas que pueden guardar alguna relación con el grado de destrucción periodontal.47 78 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-13 A. Lesión ósea de la bifurcación, presumiblemente secundaria a la extensión de una patología pulpar al periodonto. B. La exposición quirúrgica permite confirmar el diagnóstico de periodontitis crónica. Debido a la posible confusión diagnóstica con un absceso periapical agudo y a la poca frecuencia de patologías periodontales en los niños, en ocasiones se sospecha que esta enfermedad se debe a una pulpa necrótica con una lesión periapical. En la figura 4-14 se muestra la lesión ósea de una chica de 12 años derivada para el tratamiento de conductos radiculares del primer molar superior derecho. Tras confirmar mediante las pruebas de sensibilidad que la pulpa era normal, se derivó a la paciente a una consulta de periodontología. Reabsorción radicular externa La reabsorción radicular externa que se produce en el periodonto marginal a veces se confunde con una reabsorción interna de la raíz. Esta es un proceso patológico de origen pulpar,22,44,58,61 mientras que la reabsorción externa no suele afectar a la pulpa.22 El tratamiento de conductos radiculares puede influir o no en este problema, pero a menudo hay que recurrir al mismo por haberse producido una exposición o semiexposición pulpar durante la reparación del defecto (fig. 4-15).22 En los capítulos 3, 13, 18 y 19 el lector encontrará una descripción más detallada de la reabsorción. Desgarros del cemento Un desgarro del cemento es un trastorno periodontal poco frecuente que a menudo se asocia a un diente en el que previamente se ha realizado una endodoncia.57,59 Desde el punto de vista Figura 4-14 A. Defecto periodontal profundo descubierto en un paciente de 12 años. B. Radiografía de la misma lesión. Se diagnosticó una periodontitis agresiva. Problema Clínico Problema: un hombre de 64 años fue derivado para que le examinaran el incisivo central izquierdo superior. Fundamentalmente, refería hinchazón recurrente y drenaje por el techo de la boca, junto a ese diente. La radiografía periapical demostró que previamente se había realizado un tratamiento de conductos radiculares, así como la presencia de una lesión periapical (fig. 4-16, A). El paciente explicó que dicho tratamiento fue llevado a cabo hacía como mínimo 35 años. También se observó una pequeña radiotransparencia en la mitad coronal de la raíz. La exploración clínica confirmó el dolor a la palpación en la región mesioapical de la superficie facial del diente. Durante el sondaje perimetral no se detectaron defectos óseos, aunque se identificó uno subgingival en la zona mesiopalatina de la raíz. Solución: entre las opciones terapéuticas se encontraban la cirugía perirradicular (v. capítulo 18) con reparación del defecto de reabsorción y la extracción. Se consideró que era imposible extraer el cono de plata seccionado del conducto radicular. Asimismo, al evaluar el diente para la cirugía, se tuvo en cuenta que, debido al tamaño del cono de plata, sería imposible su extracción apical sin tener que reducir considerablemente la longitud de la raíz. Por otra parte, la presencia del cono de plata dificultaría igualmente la preparación del ápice radicular resecado para una obturación radicular terminal. Dada la inclinación lingual del eje longitudinal del diente, el defecto de reabsorción quedaba en una posición bastante inaccesible para la reparación. Finalmente, se optó por la extracción (v. fig. 4-16, B). capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 79 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4-15 A. Lesión de reabsorción externa en el periodonto marginal que simula un caso de reabsorción interna. B. El sondaje parece indicar que se trata de un defecto periodontal. C. La exposición quirúrgica permite confirmar el diagnóstico de reabsorción externa a partir del periodonto. Figura 4-16 A. Incisivo central superior izquierdo con patología periapical recurrente y un trayecto palatino supurante. B. Tras su extracción, se puede apreciar la lesión de reabsorción externa en la superficie palatina. 80 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos clínico, este trastorno se manifiesta como una infección periodontal con una pérdida de inserción muy rápida. Aunque se desconoce su etiología, es mucho más frecuente en las personas de edad avanzada.59 Durante la cirugía, a menudo se observan pequeños fragmentos del cemento que se han desprendido de la superficie radicular. Se han publicado algunos casos que han respondido aceptablemente al tratamiento, aunque las pruebas disponibles sobre la mejor manera de tratar a estos pacientes no son ni mucho menos concluyentes.57,59 Problema Clínico Problema: se había completado el tratamiento de conductos radiculares del incisivo lateral derecho inferior de un hombre de 85 años. En el momento del tratamiento no se observaron indicios de patología periodontal. El paciente acudió 18 meses después con hinchazón local junto a ese mismo diente. El sondaje periodontal confirmó la existencia de un defecto periodontal localizado de 7 mm en la superficie distal de la pieza; todas las demás profundidades de sondaje estaban dentro de los límites normales. De forma provisional se diagnosticó una lesión periapical recurrente por un tratamiento de conductos radiculares incorrecto o una fractura radicular vertical. En una radiografía periapical se visualizó una radiotransparencia en la parte distal de la raíz, que se extendía desde el ápice hasta la zona del hueso crestal (fig. 4-17, A). Solución: durante la cirugía exploratoria se identificó un desgarro del cemento en la superficie vestibular de la raíz (v. fig. 4-17, B). Se encontraron fragmentos desprendidos de cemento unidos al tejido levantado, y se procedió a su limpieza. La zona de desprendimiento del cemento fue remodelada ligeramente con una fresa de acabado para composite con el fin de eliminar los márgenes irregulares del desgarro, y la superficie radicular fue tratada con ácido cítrico durante 30 s para facilitar la reinserción de las fibras del ligamento periodontal. Tras irrigar, se procedió a recolocar y suturar el tejido. Durante la revisión efectuada 6 meses después (v. fig. 4-17, C) se comprobó que se había restablecido la profundidad del sondaje. Lesiones de origen pulpar que pueden confundirse con lesiones periodontales Existen también lesiones periapicales de origen pulpar que producen las mismas manifestaciones clínicas y radiográficas que las noxas de origen periodontal. La mayoría de las lesiones periapicales se desarrollan en el hueso contiguo al orificio apical y, normalmente, en las radiografías no se confunden con las lesiones de la periodontitis (fig. 4-18). No obstante, un diagnóstico basado exclusivamente en los signos radiográficos puede resultar engañoso si una lesión periapical o un posible trayecto fistuloso llegan hasta la cresta alveolar (fig. 4-19; v. capítulos 2 y 3). Lesiones laterales o de la bifurcación sin pérdida de inserción Figura 4-17 A. Radiografía de un incisivo lateral inferior derecho, obtenida 1 año y medio después del tratamiento de conductos radiculares. Durante la exploración clínica se observó hinchazón local y un defecto periodontal en ese punto. Antes de la cirugía no se apreciaron signos de patología periodontal. B. Exposición quirúrgica del defecto; se comprueba el desgarro del cemento. Obsérvense los márgenes del defecto del cemento en la superficie radicular. C. Seis meses después del tratamiento, los sondajes son normales. Las lesiones periapicales (perirradiculares) pueden crecer bastante y acercarse al hueso crestal. Su aspecto en las radiografías es similar al de las lesiones periodontales con pérdida ósea avanzada, debida especialmente a la de hueso crestal o de la bifurcación (fig. 4-20, A). A menudo, un sondaje perimetral minucioso nos indica que no se ha perdido inserción en el surco. Evidentemente, un patrón de sondaje normal permite descartar una etiología capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 81 Figura 4-18 Típica lesión periapical de etiología pulpar. Figura 4-19 Típica lesión periapical de etiología pulpar con un trayecto fistuloso supurante en la superficie radicular distal. No existía enfermedad periodontal. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4-20 A. Primer molar inferior derecho con una extensa lesión radiotransparente. Aparentemente, la pérdida ósea se extiende desde la cresta interproximal distal hasta el ápice, pero durante la exploración clínica no se detectó ningún resquicio en la inserción sulcular. B. Revisión efectuada a los 15 meses; se ha producido la curación de la lesión periapical y restablecido la arquitectura ósea interproximal. Figura 4-21 A. Primer molar inferior izquierdo con signos radiográficos de pérdida ósea lateral y de la bifurcación. Había dos trayectos supurantes en la encía adherida, pero los sondajes fueron normales. B. En la revisión efectuada 1 año después, la curación se había completado. periodontal. Por lo general, el tratamiento de conductos radiculares basta para suprimir la radiotransparencia (v. fig. 4-20, B). Algunos dientes que pierden el hueso y la inserción periodontales desarrollan lesiones periapicales de gran tamaño que en las radiografías puede parecer que se fusionan con la pérdida ósea periodontal (fig. 4-21, A). Son muchos los que consideran que estas son lesiones periodontales-endodóncicas.6,48,63 Sin embargo, también en estos casos el sondaje periodontal representa la clave para poder establecer el diagnóstico. En este caso se observa una pérdida concreta de hueso como consecuencia de la periodontitis. No obstante, durante el 82 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos sondaje perimetral se midió una profundidad normal del surco en el espacio interproximal, sin resquicios en la inserción. Esta no puede ser una de esas lesiones periodontales-endodóncicas, ya que no existe un componente periodontal que se comunique con una noxa de origen pulpar. Se completó el tratamiento de conductos radiculares y 1 año después se pudo confirmar la regeneración de la cresta ósea interproximal, así como la propia lesión periapical (v. fig. 4-21, B). Absceso periapical agudo Algunos abscesos periapicales agudos de origen pulpar producen hinchazón localizada en la encía marginal (fig. 4-22, A). Además, al sondar puede detectarse un resquicio en las inserciones y, con relativa frecuencia, se observa un drenaje purulento alrededor de la punta de la sonda durante la exploración oral. Asimismo, el sondaje permite descartar rápidamente una etiología periodontal si no se identifican otros defectos. Una exploración endodóncica rutinaria debe incluir también pruebas de sensibilidad. En el caso de los dientes con abscesos agudos, la pulpa está siempre necrosada, como ya se explicó en el capítulo 1. En las radiografías, en la mayoría de los casos se visualiza una radiotransparencia periapical. Una vez establecido el diagnóstico, se suele abrir el diente para proceder al tratamiento de conductos radiculares (v. capítulo 15), aunque en ocasiones puede estar indicada la incisión y el drenaje. La principal diferencia entre los abscesos agudos periapicales y periodontales radica en el hecho de que la pérdida de inserción que se observa en los casos endodóncicos se recupera finalmente, a menudo en el plazo de Figura 4-22 A. Hinchazón local secundaria a un absceso periapical agudo. Se sondó un defecto estrecho hasta la bifurcación. B. Una semana después del tratamiento endodóncico rutinario de urgencia, la hinchazón había remitido y se había conseguido la reinserción en la bifurcación. 1 semana (v. fig. 4-22, B). Una vez que desaparece la infección y cesa el drenaje, las profundidades de sondaje se normalizan en la zona afectada. Raras veces quedan defectos residuales. Trayectos fistulosos crónicos de origen pulpar que drenan por el surco gingival No es frecuente confundir trayectos fistulosos de origen pulpar con lesiones periodontales cuando aparecen en la superficie de la mucosa.27,28 Las confusiones se producen generalmente cuando el trayecto desemboca en el surco gingival. En la figura 4-23, A se muestra el ejemplo de un primer molar superior izquierdo con hinchazón aguda en la superficie mesiopalatina. Tras el sondaje se propuso una posible etiología periodontal, y se optó por derivar al paciente a un periodontólogo para su evaluación. Figura 4-23 A. Hinchazón local en la superficie mesiopalatina del primer molar superior izquierdo, presumiblemente de origen periodontal. B. Sonda periodontal seccionada en el interior del defecto. C. La exposición quirúrgica confirma el diagnóstico de un trayecto fistuloso de origen pulpar. capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 83 Los sondajes eran prácticamente normales con la excepción de un trayecto estrecho en la zona de la hinchazón. El periodontólogo exploró el trayecto fistuloso con una sonda periodontal seccionada (v. fig. 4-23, B). Reflejó el tejido de la zona y localizó el trayecto fistuloso, que era un defecto pequeño que no alteraba el contorno óseo general (v. fig. 4-23, C). Esta imagen muestra los contornos óseos característicos de un «patrón de sondaje de tipo trayecto fistuloso».27,28 En estos defectos, las profundidades de sondaje a lo largo de las superficies radiculares suelen estar dentro de los límites normales hasta que se llega al defecto. En ese punto, la profundidad de sondaje aumenta bruscamente debido a que la sonda penetra en el trayecto. Si se sigue recorriendo el perímetro, la profundidad de sondaje se vuelve a normalizar también bruscamente. Posteriormente, el tratamiento de conductos radiculares del molar se completó y se produjo la curación del trayecto fistuloso sin más complicaciones. Problema Clínico Problema: una estudiante de 18 años acudió a consulta para que le examinaran la región molar superior derecha. La paciente refería dolor recurrente, hinchazón local y sabor desagradable en la zona entre el primer y el segundo molar. El odontólogo familiar había colocado una extensa restauración provisional en el segundo molar poco antes de que volviera al colegio (fig. 4-24, A). Al sondar la zona se detectó un estrecho trayecto fistuloso interproximal en el lado palatino. Una radiografía periapical con una sonda periodontal introducida en el trayecto confirmó que el drenaje procedía de una extensa lesión perirradicular que abarcaba los ápices del primer y del segundo molar (v. fig. 4-24, B). Las pruebas de sensibilidad demostraron que la pulpa del segundo molar estaba necrosada, aunque el primer molar respondió con normalidad. Figura 4-24 A. Zona molar superior derecha sintomática. El sondaje indica la existencia de un trayecto fistuloso estrecho en la superficie palatina distal. El surco tenía una profundidad normal en todos los demás puntos. B. En la radiografía se comprueba que la sonda penetra hasta la lesión periapical de gran tamaño a través de un trayecto de drenaje sulcular. Solución: al evaluar el estado periodontal se comprobó que el © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. periodonto era normal y estaba sano en toda la dentición. Esto era compatible con los niveles del hueso crestal observados en la radiografía periapical. Por otra parte, en una persona de 18 años son muy infrecuentes los defectos óseos por periodontitis avanzada, por lo que se descartó una etiología periodontal. La lesión periapical era bastante extensa y drenaba a través del surco gingival. Tras el tratamiento de conductos radiculares del segundo molar, el trayecto fistuloso se cerró en 2 semanas. Trayectos fistulosos crónicos de origen pulpar con pérdida permanente de la inserción periodontal Algunas lesiones periapicales que drenan a través del surco gingival pueden convertirse también en lesiones periodontales. Además de bacterias, pueden formarse biopelícula y cálculos en las superficies radiculares,1 en el interior de los trayectos fistulosos e incluso en el ápice de las raíces en el caso de las lesiones periapicales con drenaje crónico (fig. 4-25). En la figura 4-26 se muestra el caso de un hombre de 24 años sin signos clínicos de patología periodontal. Refería hinchazón de varios meses de evolución en el lado vestibular del primer molar inferior derecho. La radiografía periapical no mostraba signos de defectos infra­ óseos por periodontitis, pero sobre el primer molar había una extensa radiotransparencia periapical que se extendía hasta la Figura 4-25 Cálculo en el ápice de una raíz con antecedentes de drenaje crónico por una lesión periapical de origen pulpar. 84 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-26 A. La radiografía muestra signos de pérdida ósea en la bifurcación. La altura del hueso es normal alrededor de los dientes contiguos. No había indicios de periodontitis crónica. B. El sondaje indicaba una pérdida ósea horizontal. Aun cuando el efecto se debe al drenaje crónico de una lesión periapical de origen pulpar, el pronóstico de curación en la zona de la bifurcación es reservado. bifurcación (v. fig. 4-26, A). Desde el punto de vista clínico, los sondajes confirmaron pérdida de tejido óseo tanto vertical como horizontal en la bifurcación (v. fig. 4-26, B). En estos casos, el tratamiento de conductos radiculares tiene un resultado incierto. En muchos de ellos se restablece la inserción tras el desbridamiento del conducto radicular, pero no sucede así en otros. Véase la figura 1-13 del capítulo 1 para la revisión de un caso que curó satisfactoriamente en menos de 1 mes. Si la reinserción no se ha producido aproximadamente 1 mes después de realizar el tratamiento, es probable que ya no tenga lugar. En estos casos, el pronóstico es muy desfavorable; por esta razón, conviene no completar el tratamiento de conductos radiculares hasta haber establecido un pronóstico. El tratamiento de elección consistiría en acceder a la cavidad, desbridar el conducto y cerrar con hidróxido cálcico.34,38,51 Algunos autores e investigadores recomiendan combinar el hidróxido cálcico con clorhexidina al 2% para potenciar el control bacteriano.5 Se podrá completar el tratamiento de conductos radiculares tan pronto Problema Clínico Problema: un hombre de 70 años tenía un problema de hinchazón recurrente y drenaje en la zona vestibular del incisivo lateral inferior izquierdo. En la radiografía periapical obtenida durante la exploración se visualizó una radiotransparencia peri­ apical en el ápice del incisivo lateral (fig. 4-27, A). Este estaba desvitalizado, tal como demostraron las pruebas de sensibilidad. Durante el sondaje periodontal se identificó un estrecho trayecto de drenaje en la superficie vestibular de la raíz (v. fig. 4-27, B). Se inició el tratamiento de conductos radiculares y se selló el conducto con hidróxido cálcico. Un mes después se procedió a la revisión del diente. El paciente se sentía mejor y confiaba que podría conservar la pieza. El color del tejido había mejorado, pero el sondaje confirmó que el trayecto fistuloso no se había cerrado. Solución: las probabilidades de reinserción 1 mes después del tratamiento son muy escasas. El pronóstico era muy malo, por lo que se recomendó la extracción del diente. como se haya confirmado la reinserción, lo que puede suceder en un plazo de 10 días. Respuesta del periodonto a las perforaciones radiculares mecánicas Las perforaciones mecánicas hasta el periodonto que se producen durante el tratamiento de conductos radiculares dan lugar a dos tipos de lesiones periodontales. Las que aparecen por debajo de la inserción tienen unas características parecidas a las de los abscesos radiculares que se forman junto a un conducto lateral en presencia de un absceso por necrosis pulpar. Las que se desarrollan en el periodonto marginal presentan las características de una bolsa periodontal. El pronóstico del tratamiento es similar en ambos casos; las probabilidades de una curación completa son muy superiores cuando la lesión no afecta a la inserción.2 Como norma general, cuando se produce una perforación durante el tratamiento de conductos radiculares es importante repararla inmediatamente para prevenir la contaminación de los tejidos perirradiculares por bacterias o por los materiales/ soluciones empleados en el plan terapéutico.3 Para sellar estas perforaciones se han utilizado muchos materiales, siendo el agregado de trióxido mineral (MTA) el más reciente y, posiblemente, el más indicado para conseguir la curación.13,41 También se ha usado el óxido de cinc-eugenol con resultados aceptables, pero estos materiales no servirán de nada si surge una infección en la zona. El caso que presentamos en la figura 4-28 demuestra que si existe una inserción periodontal normal antes de la cirugía, la inserción se restablecerá muy probablemente tras la reparación quirúrgica. Durante la intervención no debe rasparse la zona de inserción en la superficie radicular. Este caso ilustra igualmente la observación general de que las perforaciones pequeñas tienen mejor pronóstico que las de mayor tamaño. En el pronóstico también influye la localización. Las perforaciones laterales en superficies radiculares amplias y accesibles tienen más probabilidades de curación tras la reparación que las producidas en zonas inaccesibles o en las bifurcaciones (fig. 4-29). capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 85 Figura 4-27 A. Lesión periapical de etiología pulpar. Las pruebas pulpares eran sugestivas de necrosis pulpar. B. El sondaje confirmó la existencia de un trayecto crónico que drenaba por el surco gingival. Se desbridó el conducto radicular y se cerró el diente con hidróxido cálcico para vigilar su evolución. Un mes después, el sondaje proporcionó el mismo resultado. Si no se produce la curación en este período de tiempo, es muy poco probable que se consiga. Se aconsejó la extracción. Problema Clínico Problema: una mujer de 40 años acudió a la consulta del endodoncista por un problema de hinchazón local en la encía que cubría su canino superior derecho (fig. 4-28, A). Explicó que recientemente había acudido de urgencia a un odontólogo mientras estaba de vacaciones en otra ciudad. El diente dejó de molestarle tras recibir tratamiento de urgencia, pero al volver del viaje la encía gingival de esa pieza desarrolló un dolor al tacto. En los últimos 3 días había aparecido la hinchazón. Durante la exploración clínica se confirmó que se había abierto un acceso endodóncico en la superficie palatina de la corona, el cual se había sellado con una restauración provisional. En la radiografía periapical se visualizó una cavidad de acceso muy amplia. Las profundidades de sondaje periodontal eran normales, por lo que se llegó a la conclusión de que el problema se debía a una perforación producida al acceder al conducto radicular. dirección incorrecta, pueden producirse defectos importantes en el diente y el hueso (fig. 4-32). Este tipo de perforaciones son muy difíciles de tratar debido a la inaccesibilidad y a la presencia de metal en el defecto de la perforación. Si se intenta reparar esta, conviene extraer primero el poste para no tener que rebajar el metal durante la cirugía para poder aplicar el material de reparación. Las perforaciones que alcanzan la inserción periodontal constituyen daños muy graves e irreversibles del hueso crestal (fig. 4-33). Con independencia del material utilizado para la reparación, resulta muy improbable que se recupere un nivel de inserción más coronal. En estos casos hay que estar preparado para eliminar la bolsa o extraer el diente. El resultado estético será también un factor importante a considerar en las piezas anteriores. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Solución: se levantaron los tejidos mucoperiósticos y se localizó una perforación de pequeño tamaño. Sin ampliar el orificio de la perforación, se limpió el defecto con una lima endodóncica ultrasónica y se selló con MTA (v. fig. 4-28, B). Se procedió a recolocar los tejidos levantados y a inmovilizarlos con una sutura de eslinga. A continuación, se completó el tratamiento de conductos radiculares (v. fig. 4-28, C); en la revisión efectuada 8 meses después se tomó una fotografía (v. fig. 4-28, D) y se obtuvieron unos resultados normales en el sondaje periodontal. Algunas perforaciones se producen por debajo de la inserción periodontal. Durante la limpieza y el modelado del conducto o durante la preparación del espacio para un poste pueden producirse perforaciones a periodonto radiculares (figs. 4-30 y 4-31). Especialmente durante las preparaciones para postes en una Problema Clínico Problema: un hombre de 70 años refería dolor crónico en la encía facial del incisivo lateral superior izquierdo. La radiografía periapical confirmó que se había producido una perforación durante la preparación del espacio para un poste (fig. 4-34). Solución: al levantar los tejidos mucoperiósticos de la zona, se dejó al descubierto una perforación muy extensa con una pérdida ósea interproximal localizada y muy marcada. Se reparó la perforación y se recolocó el tejido en una posición más apical para intentar eliminar la bolsa en la medida de lo posible. Se explicó al paciente que cuando se produjera tras la curación de la zona, probablemente quedaría un espacio muy amplio entre los incisivos, debido a que la papila se había quedado sin el soporte del hueso crestal. 86 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-28 A. Hinchazón localizada de la encía adherida sobre el canino superior derecho, abierto para su tratamiento endodóncico un mes antes. B. Exposición quirúrgica de la perforación. El hueso crestal está interrumpido, aunque los sondajes preoperatorios fueron normales. La reparación quirúrgica se completó con agregado de trióxido mineral (MTA) sin agrandar el defecto de la perforación. C. Tras la reparación quirúrgica se completó el tratamiento de conductos radiculares. D. En la revisión efectuada 8 meses después, la curación se había completado. Figura 4-29 Perforación producida al preparar la cavidad de acceso hasta la bifurcación, con deterioro periodontal. Figura 4-30 Perforación a periodonto en el curso del modelado del conducto. capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 87 Figura 4-31 Perforación a periodonto como consecuencia de la inserción de un poste intrarradicular. Figura 4-34 Radiografía de una perforación lateral hasta el periodonto marginal producida durante la preparación del espacio para un poste. El poste no sobresalía por el defecto de la perforación. Este se pudo reparar quirúrgicamente, pero no así el defecto periodontal. Figura 4-32 Preparación para un poste en la dirección equivocada; el poste ha alcanzado el periodonto lateral. Lesiones óseas del periodonto que no se originan a partir de una patología periodontal o pulpar Las lesiones que describimos a continuación presentan algunas similitudes con las pulpares y periodontales que hemos descrito en las dos secciones precedentes, aunque tienen unas etiologías totalmente diferentes. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fracturas coronales profundas Figura 4-33 Perforación de acceso hasta el periodonto marginal. El odontólogo no se dio cuenta de su error y completó el tratamiento de conductos radiculares; el resultado fue la formación de un absceso periodontal agudo. Ni el nuevo tratamiento de conductos radiculares ni el tratamiento periodontal consiguieron mitigar el grave defecto periodontal, por lo que fue necesario extraer el diente. El tema de las fracturas coronales como causa de patología pulpar se aborda en el capítulo 1. La mayoría de las fracturas coronales en dientes con síntomas pulpares se extienden hasta la cavidad pulpar, pero no más allá. El tratamiento de conductos radiculares seguido de la cobertura coronal completa tiene un pronóstico excelente a largo plazo; el segundo tratamiento dependerá de la edad del paciente. Desgraciadamente, en la actualidad no disponemos de ninguna tecnología que nos permita medir la profundidad de una rotura coronal antes de la cirugía. Dado que la mayoría de estas fracturas siguen un plano mesiodistal, no se identifican en las radiografías bidimensionales. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) puede ser un medio de diagnóstico excelente en estos casos (v. capítulo 3). En la práctica clínica, habitualmente las fracturas pueden confirmarse mediante la exploración visual (fig. 4-35) y la transiluminación (fig. 4-36), aunque no se puede determinar con mucha fiabilidad su profundidad y dirección. Si la 88 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-35 Examen clínico de una línea de fractura con una sonda. Figura 4-36 Transiluminación de un diente facturado. La transmisión de la luz se interrumpe en la línea de fractura. fractura es relativamente reciente y llega hasta la inserción peri­ odontal, los cambios iniciales en la profundidad de sondaje pueden ser escasos o nulos. Un indicador precoz bastante útil es el aumento de la sensibilidad al sondar la zona de la fractura en comparación con otras áreas alrededor del diente. En algunos casos, las fracturas coronales son más profundas y los fragmentos coronales se mueven. La movilidad es un buen indicio de la profundidad, así como de la dirección probable de la línea de fractura. Si una cúspide fracturada manifiesta bastante movilidad mientras que el resto del diente se mantiene firme, es muy probable que la fractura sea oblicua al eje longitudinal de la pieza, y que no descienda mucho por debajo del margen gingival libre. Estos segmentos fracturados se mantienen en su sitio gracias únicamente a la inserción gingival. A menudo, el alargamiento de la corona permite restaurar estos dientes (fig. 4-37; v. capítulo 17). En la figura 4-38 se muestra un molar fracturado. Es posible abrir la línea de fractura utilizando un instrumento, pero ninguno de los dos fragmentos es demasiado móvil. Este signo implica un pronóstico poco favorable. Es bastante probable que la fractura Figura 4-37 A. Fractura coronal oblicua del canino superior izquierdo. B. Corona fracturada en la que se puede ver el ángulo y la extensión de la fractura. C. Tras el alargamiento de la corona es posible volver a restaurar el diente. profundice bastante y sea paralela al eje longitudinal del diente. Es inevitable que se produzca una importante destrucción periodontal a lo largo de la línea de fractura. En la figura 4-39 se muestra el caso de una pieza con una fractura cuspídea profunda que ha dado lugar a un absceso periodontal agudo. La hinchazón en el lado vestibular es una consecuencia de la infección que se originó en el periodonto situado a lo largo de la línea de fractura. Las complicaciones periodontales pueden plantear un dilema diagnóstico importante cuando la fractura es reciente, ya que no suele haber signos y síntomas periodontales. Debido a ello, se restauran algunos dientes y posteriormente aparecen las secuelas periodontales; la consecuencia desafortunada de todo ello es la extracción de la pieza. Las fracturas coronales profundas de los molares superiores pueden seguir un curso diferente y llegar hasta la bifurcación. Durante la exploración clínica suele identificarse la fractura, pero capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 89 Figura 4-38 Primer molar inferior izquierdo con una fractura coronal profunda sin posibilidades de restauración. Ambas mitades coronales manifiestan solo una ligera movilidad. Problema Clínico Problema: un hombre de 50 años manifestaba sensibilidad aguda al frío en la zona premolar superior derecha. No podía masticar bien, y durante la exploración clínica se le detectó una línea de fractura mesiodistal en la corona del segundo premolar. En ninguna de las mitades de la corona se observó movilidad. Las pruebas de sensibilidad confirmaron la presencia de una pulpitis irreversible. Se terminó el tratamiento de conductos radiculares y después se colocó una corona completa. Cinco meses después, el paciente acudió nuevamente refiriendo drenaje alrededor del diente y episodios ocasionales de hinchazón en la zona. En la exploración clínica se observaron trayectos supurantes en las superficies vestibular y palatina, pero el sondaje de ellas resultó totalmente normal. Sin embargo, al sondar la zona interproximal se identificaron unos defectos estrechos y profundos en las superficies mesial y distal (fig. 4-40, A). La radiografía periapical confirmó la existencia de defectos periodontales interproximales profundos (v. fig. 4-40, B). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Solución: se diagnosticó una fractura coronal profunda y se extrajo el diente. El examen postoperatorio confirmó la existencia de líneas de fractura en las superficies mesial y distal (v. fig. 4-40, C y D). Estas ubicaciones parecían indicar más una fractura coronal que una radicular vertical (que describimos en la sección siguiente). Un posible tratamiento para una fractura coronal sin signos periodontales de extensión profunda consistiría en la colocación de una protección perimetral (p. ej., una banda ortodóncica), la supresión del contacto oclusal y observación durante 1 a 2 meses. Si no se aprecian signos de destrucción periodontal, podemos asumir que es posible restaurar la pieza. Cuando aparecen varios trayectos fistulosos en un mismo diente, es muy probable que el mismo esté fracturado, ya se trate de una fractura coronal profunda o de una radicular vertical.52 Como demuestra este caso, la colocación de una corona completa en un diente con una fractura coronal profunda no impide el deterioro periodontal y su posterior extracción. Figura 4-39 A. Primer molar inferior derecho con un absceso periodontal agudo. B. Fotografía oclusal. Obsérvense las líneas de fractura en las zonas distal y lingual. C. La fractura de la cúspide distolingual demostraba bastante movilidad, lo que indica que probablemente no era muy profunda. raras veces se observan cambios importantes en las radiografías. Estas fracturas dividen el diente por la mitad en sentido vestibulolingual (fig. 4-41). Generalmente, el paciente presenta un absceso agudo en la bifurcación, y las profundidades de sondaje son normales en las superficies vestibular y palatina. El sondaje interproximal revela una pérdida de inserción y de hueso en la bifurcación. Fracturas radiculares verticales Las fracturas verticales de la raíz son muy diferentes a las de la corona, aunque puedan tener la misma etiología.7,8,17 Generalmente, las fracturas radiculares verticales suelen comenzar en el ápice y avanzar en sentido coronal (fig. 4-42). En la exploración clínica se observa el patrón de sondaje periodontal característico de un trayecto fistuloso que surge en las zonas concretas en las que se producen las fracturas, es decir, las 90 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-40 A. Al sondar la zona mesial se detecta un defecto estrecho y profundo, lo que indica que se trata de un defecto periodontal. En el área distal hay un defecto parecido, pero las profundidades de sondaje de las superficies vestibular y palatina son normales. B. En la radiografía se observa pérdida ósea periodontal en las superficies mesial y distal, que alcanza hasta la zona media de la raíz. C. Fotografía mesial del diente extraído; se puede ver una línea de fractura que va desde la corona hasta el segmento medio de la raíz. D. Fotografía distal del diente, en la que se aprecia una línea de fractura a la misma altura. Figura 4-41 A. Fotografía clínica del segundo molar superior derecho con una fractura mesiodistal muy obvia. B. Diente extraído en el que se puede ver que la fractura llegaba directamente hasta la bifurcación y dividía el diente por la mitad. capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 91 Figura 4-42 Exposición quirúrgica de una fractura radicular vertical típica. Figura 4-44 Fractura radicular vertical inusual en un diente en el que previamente se había realizado una endodoncia. de dientes chinos,14 estas fracturas son bastante infrecuentes (fig. 4-44).7 Problema Clínico Problema: un hombre de 72 años sentía ligeras molestias en un © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4-43 Las fracturas radiculares verticales pueden producirse por una presión excesiva con el espaciador durante la compactación lateral. La extrusión del sellador y de la gutapercha confirma que eso es lo que se ha producido en este caso. superficies mesiovestibular o mesiolingual/palatina de los dientes o de una determinada raíz. Entre los signos y síntomas cabe destacar el dolor a la percusión y a la palpación local o una hinchazón de los tejidos blandos superficiales similar a la de un absceso periodontal.17 A diferencia de las coronales profundas, las fracturas radiculares verticales suelen seguir el plano vestibulolingual.17 En la mayoría de los casos afectan solo a una superficie de la raíz pero, si esta es recorrida completamente por la fractura, pueden observarse líneas de fractura en las zonas vestibular y lingual. En estos casos, pueden estar presentes dos trayectos fistulosos.56 Es posible inducir fracturas de este tipo al presionar excesivamente con un espaciador durante la compactación lateral de la gutapercha (fig. 4-43; v. capítulo 12).26 No obstante, gracias a las técnicas de modelado actuales para las que se utiliza una mejor preparación divergente de los conductos, la incidencia de este tipo de fracturas es mínima. No se conoce bien la causa de la mayoría de las fracturas radiculares verticales, aunque parecen bastante claros dos de los denominadores más comunes: el tratamiento de conductos radiculares previo y los indicios de unas fuerzas oclusales muy intensas. Excepto una incidencia elevada de fracturas radiculares verticales en dientes no tratados, observada en un estudio incisivo central inferior. Estas habían sido muy imprecisas durante 2 o 3 meses, pero ahora se centraban más en ese diente. El paciente explicó que le salía pus alrededor del mismo cuando comprimía el tejido gingival. Durante la exploración clínica se identificó un pequeño trayecto fistuloso en la unión mucogingival por encima del incisivo central inferior derecho, que estaba muy desgastado. El diente mostraba dolor, ligeramente a la percusión y claramente a la palpación. Una radiografía reveló la existencia de una endodoncia previa y una radiotransparencia muy extensa (fig. 4-45, A). Se obturaron dos conductos del diente, y se comprobó que el tratamiento de conductos radiculares parecía adecuado. Basándose en la impresión inicial, se estableció un diagnóstico provisional de fracaso del tratamiento endodóncico. Solución: parecía razonable un diagnóstico provisional de periodontitis periapical supurante subaguda, ya que el diente había desarrollado una lesión apical tras el tratamiento de conductos radiculares y se observaba secreción purulenta. Se efectuó un sondaje perimetral gradual, y se midieron unas profundidades sulculares normales en los ángulos lineales mesial y distal (v. fig. 4-45, B y C). Al sondar entre esos puntos, se detectó un defecto profundo y estrecho, parecido a un trayecto fistuloso, patognomónico de una fractura vertical (v. fig. 4-45, D), y se consideró que la extracción constituía el tratamiento de elección. Este caso pone de manifiesto la necesidad de usar la sonda para evaluar aquellos dientes en los que el tratamiento de conductos radiculares aparentemente haya fracasado. No es frecuente visualizar las fracturas radiculares verticales en las radiografías. Muchas raíces fracturadas no se acompañan de signos radiológicos de patología (fig. 4-46). Esto no debería sorprendernos si consideramos la poca degradación ósea que se observa en los trayectos supurantes estrechos en comparación con los defectos periodontales típicos. Dado que la mayoría de las fracturas se producen en las superficies vestibular o lingual, la propia raíz ocultaría también la pérdida ósea. Tampoco es habitual que los segmentos fracturados se separen, en cuyo caso la fractura puede aparecer en las radiografías (fig. 4-47). 92 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-45 A. La radiografía muestra que previamente se había realizado un tratamiento de conductos radiculares, así como la existencia de una lesión periapical en un incisivo central inferior. B. La profundidad de sondaje es normal en el ángulo lineal mesiovestibular. C. La profundidad de sondaje es también normal en el ángulo lineal distovestibular. D. Sondaje similar al de un trayecto fistuloso, lo que confirma la existencia de una fractura radicular vertical en este punto. Como ya hemos explicado en el capítulo anterior, el hallazgo diagnóstico más frecuente en las radiografías es un aumento del espacio del ligamento periodontal entre el ápice de la raíz fracturada y el hueso crestal (fig. 4-48, A).17 Las dimensiones o la anchura radiográfica real pueden variar, y el aumento puede observarse en una superficie proximal o en ambas (v. fig. 4-48, B). Las lesiones periodontales crónicas secundarias a fracturas radiculares pueden alcanzar unas dimensiones considerables y confundirse con daños peri­ odontales primarios (fig. 4-49). El diagnóstico diferencial se basará en los resultados del sondaje. Las lesiones periodontales suelen ser profundas y tener una base amplia que abarca buena parte del perímetro, mientras que la pérdida ósea asociada a las fracturas verticales es profunda solo en las super­ ficies vestibular y/o lingual. Desgraciadamente, no existe ningún remedio para una fractura radicular vertical. En los dientes monorradiculares está indicada la extracción. En los multirradiculares también existe la opción de la resección (amputación) de la raíz (v. capítulo 18). Surco lingual del desarrollo en los incisivos laterales superiores y lesiones similares En ocasiones, se forma un surco en la superficie lingual de la raíz del incisivo lateral superior.32,33 Aunque el periodonto puede permanecer normal durante muchos años, el surco es más susceptible a la degradación periodontal.29 En última instancia, los pacientes manifiestan signos y síntomas de absceso periodontal agudo o crónico (fig. 4-50, A) y el defecto presenta una profundidad de sondaje muy parecida a la de un trayecto fistuloso (v. fig. 4-50, B). En la radiografía periapical de nuestro caso, el surco se visualiza claramente (v. fig. 4-50, C y D). No existe ningún tratamiento; está indicada la extracción. Este mismo fenómeno puede observarse en los molares con las raíces fusionadas.16,55 En la mayoría de los casos, el surco aparece en la superficie vestibular de los segundos molares inferiores, si bien este fenómeno también puede producirse en cualquier diente multirradicular que presente esta variante anatómica. capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 93 Figura 4-47 Línea de fractura vertical en el ápice de un canino superior. Con frecuencia, en las radiografías no se pueden visualizar las fracturas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4-46 A. Fractura de la raíz mesiovestibular sin signos radiológicos característicos de patología. B. Al sondar se detecta el defecto producido por la fractura. C. Exposición quirúrgica del defecto. A veces, la fusión de las raíces crea un surco similar al surco lingual del desarrollo del incisivo lateral.16 También en este caso se detecta un defecto periodontal muy estrecho en la superficie mesiovestibular. La mayoría de los dientes que lo presentan responden con normalidad a las pruebas pulpares. El pronóstico es malo y depende del resultado del posible tratamiento periodontal. Cuando se producen estas fusiones en los molares o los premolares inferiores suele observarse un conducto en forma de C en su interior.16,55 Otras posibles lesiones menos frecuentes Tras una lesión traumática es posible observar en algunos incisivos superiores un defecto de sondaje profundo en el surco Figura 4-48 A. El espacio del ligamento periodontal es más ancho, lo que es indicativo de una fractura radicular vertical. En este caso el signo radiológico puede ser muy leve, pero abarca toda la raíz. B. En ocasiones, el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal se visualiza en ambos lados de la raíz. 94 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos Figura 4-49 Molar inferior izquierdo con una pérdida ósea muy marcada como consecuencia de la existencia de una fractura radicular vertical desde hace mucho tiempo. Figura 4-50 A. Trayecto fistuloso en la superficie vestibular del incisivo lateral superior. B. Los sondajes perimetrales son normales excepto en la ubicación del surco lingual del desarrollo. C. El surco es visible en la radiografía del diente. D. Surco lingual en un diente extraído (flechas). capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 95 palatino. Este defecto es una consecuencia directa de la luxación y, por lo general, se cierra espontáneamente sin necesidad de tratamiento. Los defectos periodontales asociados a las perlas de esmalte suelen localizarse en la bifurcación de los molares. Habitualmente provocan degradación periodontal, pero pueden manifestarse como un absceso agudo. Las profundidades de sondaje son parecidas a las de las bolsas periodontales. También en este caso el pronóstico del diente depende del posible tratamiento periodontal. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. BIBLIOGRAFÍA 1. Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ: Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans. A reservoir of periodontopathogenic bacteria, J Periodontol 59:222-230, 1988. 2. Albaricci MF, de Toldeo BE, Zuza EP, et al: Prevalence and features of palate-radicular grooves: an in vitro study, J Int Acad Periodontol 10:2-5, 2008. 3. Alhadainy HA: Root perforations. A review of the literature, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78:368-374, 1994. 4. Axelsson P: Diagnosis and risk prediction of periodontal diseases, Chicago, 2002, Quintessence Pub Co. 5. Basrani B, Ghanem A, Tjäderhane L: Physical and chemical properties of chlorhexidine and calcium hydroxide-containing medications, J Endod 30:413-417, 2004. 6. Belk CE, Gutmann JL: Perspectives, controversies and directives on pulpal-periodontal relationships, Can Dent J Assoc 56:10131017, 1990. 7. Bender IB, Freedland JB: Adult root fracture, J Am Dent Assoc 107:413-419, 1983. 8. Bender IB, Freedland JB: Clinical considerations in the diagnosis and treatment of intra-alveolar root fractures, J Am Dent Assoc 107:595-600, 1983. 9. Bender IB, Seltzer S: The effect of periodontal disease on the pulp, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:458-474, 1972. 10. Black GV: Amputation of the roots of teeth. In Litch WF, editor The American system of dentistry, Philadelphia, 1886, Lea Brothers. 11. Burch JG, Hulen S: A study of the presence of accessory foramina and the topography of molar furcations, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 38:451-455, 1974. 12. Cahn LR: The pathology of pulps found in pyorrhetic teeth, Dent Item Int 49:598-617, 1927. 13. Casella G, Ferlito S: The use of mineral trioxide in endodontics, Minerva Stomatol 55(3):123-143, 2006. 14. Chan CP, Tseng SC, Lin CP, et al: Vertical root fractures in nonendodontically treated teeth—a clinical report of 64 cases in Chinese patients, J Endod 24:678-681, 1998. 15. Chen S-Y, Wang H-L, Glickman GN: The influence of endodontic treatment on periodontal wound healing, J Clin Periodontol 24:449-456, 1997. 16. Cleghorn BM, Christie WH, Dong CC: Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar: a literature review, J Endod 32:813-821, 2006. 17. Cohen S, Blanco L, Berman L: Vertical root fractures: clinical and radiographic diagnosis, J Am Dent Assoc 134:434-441, 2003. 18. Coolidge ED: Anatomy of the root apex in relation to treatment problems, J Am Dent Assoc 16:1456-1465, 1929. 19. Cortelli JR, Cortelli SC, Jordan S, et al: Prevalence of periodontal pathogens in Brazilians with aggressive or chronic periodontitis, J Clin Periodontol 32:860-866, 2005. 20. Cutright DE, Bhaskar SN: Pulpal vasculature as demonstrated by a new method, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 27:678-683, 1969. 21. Czarnecki RT, Schilder H: A histological evaluation of the human pulp in teeth with varying degrees of periodontal disease, J Endod 5:242-253, 1979. 22. Fuss Z, Tsesis I, Lin S: Root resorption—diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors, Dent Traumatol 19:175-182, 2003. 23. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B: Dimensions and relations of the dentinogingival junction in humans, J Periodontol 32:261-267, 1961. 24. Guentsch A, Puklo M, Preshaw PM, et al: Neutrophils in chronic and aggressive periodontitis in interaction with Porphyromonas gingivalis and Aggregatibacter actinomycetemcomitans, J Periodontol Res 44:368-377, 2009. 25. Gutmann JL: Prevalence, location, and patency of accessory canals in the furcation region of permanent molars, J Periodontol 49:21-26, 1978. 26. Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE: Problem solving in endodontics, ed 4, St Louis, 2006, Mosby Elsevier. 27. Harrington GW: The perio-endo question: differential diagnosis, Dent Clin North Am 23:673-690, 1979. 28. Harrington GW, Steiner DR, Ammons WF Jr: The periodontalendodontic controversy, Periodontol 2000 30:123-130, 2002. 29. Hou GL, Tsai CC: Relationship between palate-radicular grooves and localized periodontitis, J Clin Periodontol 20:678-682, 1993. 30. Kahn S, Cabanilla LL: Periodontal probing depth measurement: a review, Compend Contin Educ Dent 30:12-21, 2009. 31. Kramer IHR: The vascular architecture of the human dental pulp, Arch Oral Biol 2:177-189, 1960. 32. Langeland K, Rodrigues H, Dowden W: Periodontal disease, bacteria, and pulpal histopathology, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 37:257-270, 1974. 33. Lara VS, Consolaro A, Bruce RS: Macroscopic and microscopic analysis of the palate-gingival groove, J Endod 26:345-350, 2000. 34. Law A, Messer H: An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of intracanal medicaments, J Endod 30:689-694, 2004. 35. Lindhe J, Lang NP, Karring T: Clinical periodontology and implant dentistry, ed 5, Oxford, 2008, Blackwell Munksgaard. 36. Lowman JV, Burke RS, Pelleu GB: Patent accessory canals: incidence in molar furcation region, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36:580-584, 1973. 37. Mazur B, Massler M: Influence of periodontal disease on the dental pulp, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 17:592-603, 1964. 38. Peters LB, et al: Effects of instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on infection in pulpless teeth with periradicular bone lesions, Int Endod J 35:13-21, 2002. 39. Pitiphat W, Crohin C, Williams P, et al: Use of preexisting radiographs for assessing periodontal disease in epidemiologic studies, J Public Health Dent 64:223-230, 2004. 40. Riep B, Edesi-Neuss L, Claessen F, et al: Are putative periodontal pathogens reliable diagnostic markers? J Clin Microbiol 47:17051711, 2009. 41. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, et al: Mineral trioxide aggregate use in endodontic treatment: a review of the literature, Dent Mater 24(2):149-164, 2008. 42. Rotstein I, Simon JH: The endo-perio lesion: a critical appraisal of the disease condition, Endod Topics 13:34-56, 2006. 43. Rubach WC, Mitchell DF: Periodontal disease, accessory canals, and pulp pathosis, J Periodontol 36:34-38, 1965. 44. Seltzer S, Bender IB: The dental pulp, ed 3, Philadelphia, 1984, JB Lippincott. 45. Seltzer S, Bender IB, Nazimov H: Pulpitis-induced interradicular periodontal changes in experimental animals, J Periodontol 38:124-129, 1967. 96 capítulo 4 | Solución de problemas en el diagnóstico diferencial de los defectos óseos 46. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M: The inter-relationship of pulp and periodontal disease, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 16:1474-1490, 1963. 47. Shi D, Meng H, Xu L, et al: Systemic inflammation markers in patients with aggressive periodontitis: a pilot study, J Periodontol 79:2340-2346, 2008. 48. Simon JHS, Glick DH, Frank AL: The relationship of endodonticperiodontic lesions, J Periodontol 43:202-208, 1972. 49. Simring M, Goldberg M: Pulpal pocket approach: retrograde periodontitis, J Periodontol 35:22-48, 1964. 50. Sinai I, Soltanoff W: The transmission of pathologic changes between the pulp and the periodontal structures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36:558-568, 1973. 51. Siqueira JF Jr, de Uzeda M: Disinfection by calcium hydroxide pastes of dentinal tubules infected with two obligate and one facultative anaerobic bacteria, J Endod 22:674-676, 1996. 52. Slutzky-Goldberg I, Tsesis I, Slutzky H, et al: Odontogenic sinus tracts: a cohort study, Quintessence Int 40:13-18, 2009. 53. Stahl SS: Pathogenesis of inflammatory lesions in pulp and periodontal tissues, Periodontics 4:190-195, 1966. 54. Stallard RE: Periodontic-endodontic relationships, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 34:314-326, 1972. 55. Sutalo J, Simeon P, Tarle Z, et al: C”-shaped canal configuration of mandibular second permanent molars, Coll Antropol 22:179-186, 1998. 56. Tamse A, Fuss Z, Lustig J, et al: An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth, J Endod 25:506-508, 1999. 57. Tai T-F, Chiang C-P, Lin C-P, et al: Complex cementodentinal tears in a maxillary central incisor—a case report, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 103:e55-60, 2007. 58. Tronstad L: Pulp reactions in traumatized teeth. In Gutmann JL, Harrison JW, editors: In Proceedings of an international conference on oral trauma, Chicago, 1986, American Association of Endodontists. 59. Tulkki MJ, Baisden MK, McClanahan SB: Cemental tear: a case report of a rare root fracture, J Endod 32:1005-1007, 2006. 60. Wang H-L, Glickman GN: Endodontic and periodontic interrelationships. In Cohen S, Burns RC, editors: Pathways of the pulp, ed 8, St Louis, 2002, Mosby. 61. Wedenberg C, Linkdskög S: Experimental internal resorption in monkey teeth, Endod Dent Traumatol 1:221-227, 1985. 62. Wilson GW, Kornman KS: Fundamentals of periodontics, Chicago, 1996, Quintessence Pub Co. 63. Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G: Pathologic interactions in pulpal and periodontal tissues, J Clin Periodontol 29:663-671, 2002. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 97 Capítulo 5 Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos Al intentar atribuir el éxito o el fracaso del tratamiento de un diente enfermo a una determinada causa, a menudo se ignoran algunos factores de importancia crucial y se achacan los resultados a algunos agentes que pueden ser totalmente irrelevantes. Uno de esos factores, que constituye la misma base de un tratamiento de conductos radiculares satisfactorio, es el modo en que se lleva a cabo la limpieza mecánica del conducto.18 R. H. Hofheinz, 1892 En el capítulo 1 se comenta el uso de los datos subjetivos del paciente y los datos clínicos objetivos para confirmar con diagnóstico pulpar. En muchos casos, los dientes presentes en la nueva zona asintomática se han sometido anteriormente a un tratamiento de conductos radiculares. En tales casos, para poder establecer un diagnóstico exacto hay que evaluar también los dientes tratados y sin tratar. Es un error muy frecuente —por lo menos entre muchos pacientes, y puede que también entre algunos odontólogos— creer que una vez que se ha completado el tratamiento de conductos radiculares, el diente ya no puede volver a desarrollar problemas (patología radicular, síntomas espontáneos o funcionales). En este capítulo examinaremos los datos subjetivos y objetivos en estos casos, y abordaremos los criterios clínicos y radiográficos que permiten al odontólogo valorar el resultado de tratamientos precedentes. A este respecto asumiremos que ya se han eliminado de la lista otras posibilidades diagnósticas, expuestas en los capítulos 1 (dolor odontógeno) y 4 (problemas pulpares-periodontales). Éxito del tratamiento no quirúrgico A modo de definición simplificada de resultado favorable de un tratamiento no quirúrgico, podríamos decir que si no existen signos radiográficos de patología perirradicular antes del tratamiento de conductos radiculares, nunca aparecerán signos radio© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas: Éxito del tratamiento no quirúrgico Tratamiento no quirúrgico incompleto Otros diagnósticos que se suelen confundir con un fracaso terapéutico Diagnóstico de fracaso del tratamiento Causas de fracaso del tratamiento Falta de limpieza y contaminación del espacio del conducto Persistencia o desarrollo de una patología como consecuencia de un sellado apical incorrecto Persistencia o desarrollo de una patología como consecuencia de un sellado coronal incorrecto Persistencia o desarrollo de una patología en raíces con conductos presumiblemente infranqueables Desprendimiento de instrumentos que impiden la limpieza, el modelado, la desinfección y la obturación del conducto Directrices clínicas emergentes lógicos patológicos después del tratamiento (fig. 5-1).11 Si no se observan signos de patología perirradicular en la radiografía en el momento del tratamiento, las imágenes postoperatorias periódicas deberían indicar que la afección ha desaparecido o está en proceso de curación.11 En las radiografías esto implicaría la normalización del espacio del ligamento periodontal y de la lámina dura, así como la visualización de un patrón óseo normal alrededor del ápice radicular (fig. 5-2). Los datos subjetivos y clínicos deducidos de estos hallazgos se referirían a la presencia o ausencia de signos objetivos o de síntomas subjetivos. Si no existen manifestaciones preoperatorias, no debería aparecer ningu­ na tras el tratamiento. Por el contrario, con este debería desaparecer completamente cualquier síntoma preoperatorio. Teniendo presentes estos conceptos en relación con el éxito del tratamiento, el diagnóstico clínico de un caso con una mezcla de dientes en los que previamente se ha realizado una endodoncia y no tratados obligaría a una evaluación independiente y específica de las piezas tratadas, en lugar de descartarlas como posible causa de los síntomas del paciente. 97 98 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos Figura 5-1 A. Caso de tratamiento endodóncico rutinario sin signos radiográficos de patología periapical en el momento del tratamiento, en febrero de 1978. B. Revisión efectuada en junio de 2006. El diente no manifiesta ningún síntoma y funciona con normalidad. Figura 5-2 A. Extensa lesión periapical secundaria a la necrosis pulpar del primer molar inferior derecho. Aparentemente, la lesión ha producido alguna complicación periodontal, pero los sondajes clínicos resultaron normales. Existía un trayecto fistuloso supurante en el reborde edéntulo distal a ese diente. B. Revisión efectuada 1 año después del tratamiento. El hueso apical y distal se ha recuperado completamente, y el espacio del ligamento periodontal presenta una anchura uniforme y normal. Problema Clínico Problema: un paciente de 46 años refería dolor sordo y periódico en el cuadrante inferior derecho. Sentía molestias al masticar, pero no tenía antecedentes de sensibilidad térmica. La radiografía confirmó el tratamiento de conductos radiculares previo del segundo molar y del segundo premolar inferiores, que (según el paciente) le habían efectuado de 7 a 10 años antes (fig. 5-3, A). No se pudieron conseguir radiografías de la época del tratamiento original. El único hallazgo radiográfico cuestionable era un ligero aumento del espacio del ligamento periodontal en el ápice de la raíz distal del segundo molar. El paciente manifestaba un gran dolor a la percusión del primer molar inferior, pero no sentía molestias en los segundos premolar y molar. El sondaje periodontal indicaba una pérdida ósea periodontal moderada y general, pero no se observaban indicios de defectos que pudieran deberse a una fractura radicular vertical en ninguno de los dientes. Solución: el problema consistía en alcanzar el diagnóstico correcto. El diagnóstico diferencial incluía el bruxismo, una posible patología periapical recidivante en alguno de los dientes tratados, o una anomalía pulpar en el primer molar. Se evaluó la oclusión y no se observó ningún contacto oclusal prematuro que pudiera justificar el dolor a la percusión del primer molar. En las pruebas de sensibilidad térmica de esta pieza no se obtuvo ninguna respuesta. Se diagnóstico una necrosis pulpar en ella; se consideró que el tratamiento de conductos radiculares de los otros dos dientes resultaba satisfactorio. En la figura 5-3, B se muestra el tratamiento de conductos radiculares completado del primer molar. Todos los síntomas desaparecieron posteriormente. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 99 Figura 5-3 A. Dentición posterior izquierda inferior, la zona en la que el paciente sentía dolor. Obsérvese el aspecto radiológico cuestionable del espacio del ligamento periodontal apical sobre la raíz distal del segundo molar. B. Después del tratamiento del primer molar, que fue identificado en la exploración clínica como el origen de los síntomas. Se consideró que los dos dientes adyacentes habían sido endodonciados correctamente. Tratamiento no quirúrgico incompleto En ocasiones, es muy fácil identificar la causa de una patología periapical en un diente multirradicular y desprovisto de pulpa cuando resulta evidente que uno de los conductos no ha sido obturado. Es solo una cuestión semántica clasificar o no estos casos como fracasos terapéuticos, ya que el conducto en concreto nunca ha sido tratado. Al mismo tiempo, es igualmente evidente que el odontólogo ha fallado al no localizar y tratar todos los conductos existentes en el diente. Problema Clínico Problema: la paciente era una mujer de 55 años con un absceso apical agudo. Aseguraba que le habían endodonciado el primer molar superior izquierdo hacía unos 3 años (fig. 5-4, A). Durante la exploración clínica se detectó dolor agudo a la palpación sobre el ápice de la raíz mesiovestibular. Se visualizó una radiotransparencia alrededor del mismo; el hueso parecía normal alrededor de los otros dos ápices. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Solución: ¿cuál era el parámetro para el diagnóstico diferencial? El material de obturación de los conductos de ambas raíces vestibulares parecía indicar que los conductos habían sido limpiados y modelados adecuadamente pero no de forma ideal; por tanto, existía la posibilidad real de que el tratamiento fracasara. En este caso, un diagnóstico más probable sería la existencia de un segundo conducto o de un conducto de configuración irregular.3,47 En la figura 5-4, B se puede ver una lima en un segundo conducto, el cual se diferenciaba claramente del tratado previamente. En la figura 5-4, C se muestra el tratamiento completado solo en este conducto. Probablemente este sea el que con más frecuencia pasa desapercibido debido a su reducido diámetro, a la falta de signos radiológicos de su presencia y al hecho de que no aparece en todos los casos (fig. 5-5, A a D). No obstante, si un molar superior presenta una lesión exclusivamente alrededor del ápice de la raíz mesiovestibular en un diente por lo demás tratado correctamente, la primera opción diagnóstica a considerar debe ser un segundo conducto mesiovestibular sin tratar. Un segundo conducto sin limpiar y contaminado sería una de las posibles causas de patología en un caso de tratamiento incorrecto de la raíz mesiovestibular (fig. 5-6). Una de las circunstancias clínicas más desconcertantes en los primeros molares superiores (y en cualquier otro diente que pueda tener un segundo conducto en la dimensión vestibulolingual) es aquella en la que no se observa ninguna radiotransparencia en las radiografías o en la que la presencia de la misma resulta cuestionable independientemente del ángulo que se utilice para exponer la placa. En estos casos, puede existir una lesión directamente detrás de la raíz, que no aparece en la imagen debido a que la raíz mesiovestibular se ensancha al acercarse a la zona cervical del diente. Un buen ejemplo sería la raíz mesiovestibular de un primer molar superior con un segundo orificio de un conducto pequeño en posición palatina, muy por debajo del ápice mesiovestibular. Durante la exploración clínica, el único signo puede ser dolor a la percusión en la raíz mesiovestibular y diferente al observado en las otras raíces. En algunos casos también se observa dolor a la palpación localizado sobre la raíz. En tales casos parece razonable efectuar una revisión quirúrgica o conservadora de esta raíz; la elección dependerá de las demás circunstancias de cada caso concreto.20,62 Una segunda forma habitual en la que el tejido pulpar inflamado/infectado presente en los conductos no tratados puede causar un problema clínico sintomático consiste en el desarrollo de sensibilidad aguda a los cambios térmicos.57 Generalmente, los síntomas serán los de una pulpitis aguda o crónica, y la estimulación térmica provocará un dolor duradero. También son característicos los episodios de dolor espontáneo, aunque raras veces se observan signos radiográficos. El diagnóstico plantea el problema de determinar cuál es el diente que causa los síntomas. Nunca debemos asumir que estos no pueden proceder de una pieza multirradicular por el hecho de que la misma haya sido endodonciada. Se deben llevar a cabo pruebas de sensibilidad térmica en todos los dientes de la zona, incluyendo aquellos en los que se haya realizado una endodoncia.57 Dado que en el caso de los conductos no tratados puede demorarse la reacción anómala a la estimulación térmica, conviene evaluar un diente y hacer una pausa antes de pasar al siguiente. Si las pruebas se realizan con demasiada rapidez, puede haber problemas para identificar la pieza causante de una respuesta tardía. A la hora de evaluar una patología recurrente en un diente endodonciado es importante considerar la posibilidad de que exista un conducto en el que se haya realizado una endodoncia en cualquier diente que anatómicamente pueda tenerlo. Generalmente, Figura 5-4 A. Lesión apical en el ápice de la raíz mesiovestibular de un primer molar superior izquierdo en el que previamente se había realizado una endodoncia. B. Lima endodóncica en el interior de un segundo conducto mesiovestibular no tratado. C. Después del tratamiento. Se consideró que el tratamiento de conductos radiculares efectuado en los otros conductos resultaba adecuado. Figura 5-5 A. Corte transversal de una raíz mesiovestibular típica, con un conducto mesiovestibular tratado y uno segundo sin tratar, conectados ambos por un istmo (flechas). B. Radiografía de la raíz palatina (izquierda) y radiografía lateral de la raíz vestibular (derecha) del mismo diente. C. Cavidad pulpar; se identifican los conductos mesiovestibular, distovestibular y palatino. D. Identificación del segundo conducto mesiovestibular. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 101 estos conductos siguen una orientación vestibulolingual, como ya hemos explicado anteriormente en el caso del primer molar superior.4 Normalmente, los molares inferiores tienen dos conductos distales y, en ocasiones, dos raíces distales (figs. 5-7 y 5-8). Asimismo, los incisivos inferiores y todos los premolares pueden tener dos conductos y a veces incluso tres (figs. 5-9 a 5-11). También podemos considerar que un tratamiento de conductos radiculares incompleto constituye un fracaso terapéutico cuando la obturación no alcanza los niveles exigibles en una radiografía periapical correcta. Es indudable que la limpieza y el modelado también pueden hacer fracasar el tratamiento, pero en las radiografías resulta especialmente llamativa una obturación incorrecta (fig. 5-12). Los tratamientos de conductos radiculares en los que no se tienen en cuenta los conceptos tradicionales y comprobados de limpieza, modelado, desinfección y sellado están condenados al fracaso. Figura 5-6 A. Tratamiento de conductos radiculares incorrecto de un primer molar superior izquierdo, en el que existe también una segunda raíz mesiovestibular sin tratar. Durante la exploración clínica se observó hinchazón local y dolor a la palpación sobre el ápice de la raíz mesiovestibular. B. Revisión completada. Obsérvese el tratamiento de la segunda raíz mesiovestibular. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5-7 A. Primer molar inferior derecho tratado previamente, con una lesión apical en el ápice distal. Se sospechaba que se debía a la existencia de un segundo conducto sin tratar en la raíz distal. B. Radiografía obtenida después de la revisión en la que se observa el tratamiento de los conductos distales. Figura 5-8 A. Segundo molar inferior izquierdo con una lesión debida a la falta de tratamiento de una segunda raíz distal. Se consideró que el tratamiento endodóncico efectuado en los otros tres conductos resultaba adecuado. B. Radiografía obtenida tras la revisión. Figura 5-9 Incisivo lateral inferior derecho con dos conductos. Figura 5-10 Primer molar inferior con dos conductos. Figura 5-11 A. Primer molar superior endodonciado, con una lesión apical. B. Radiografía obtenida tras la revisión en la que se observa el tratamiento de un tercer conducto que era el causante de una patología continuada. (Por cortesía del Dr. Ryan Wynne.) Figura 5-12 A. Incisivo central superior con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. B. Primer molar inferior con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto y una patología periapical continuada. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 103 Figura 5-14 A. Lesión radiográfica de tipo J (línea discontinua) asociada a una fractura radicular vertical. Figura 5-13 A. Segundo molar superior izquierdo con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. El paciente presentaba un absceso apical agudo. B. La radiografía obtenida durante la revisión efectuada 28 meses después muestra el total restablecimiento de la anatomía ósea normal alrededor del ápice. Problema Clínico Problema: un paciente de 42 años tenía un segundo molar superior con un único conducto de gran tamaño (fig. 5-13). El tratamiento de conductos radiculares original había sido incompleto y había fracasado. Además, se había perdido buena parte de la inserción periodontal en el diente, con un incremento de la movilidad. La lesión resultante era extensa, y el pronóstico para la revisión, dudoso. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Solución: al extraer la gutapercha utilizada para la obturación original, se observó un drenaje purulento muy abundante. Se limpió el conducto y se aplicó un apósito de hidróxido cálcico en su interior. Afortunadamente, todos los síntomas remitieron rápidamente. Un mes después, las profundidades de sondaje sulculares se habían normalizado, la movilidad había desaparecido y no se observó drenaje al volver a entrar en el conducto. Se completó la revisión, y durante la reevaluación efectuada 31 meses después se pudo comprobar la total regeneración del hueso en la radiotransparencia periapical previa (v. fig. 5-13, B). Otros diagnósticos que se suelen confundir con un fracaso terapéutico Si se excluye del diagnóstico diferencial la posibilidad de un tratamiento de conductos radiculares incompleto, es necesario considerar otras alternativas. Estos otros diagnósticos tienen unas características clínicas y radiológicas que pueden confundirse con las de un tratamiento de conductos radiculares fallido, aunque en realidad no guardan ninguna relación. Hablamos de las lesiones asociadas a las fracturas radiculares y de aquellas relacionadas con la patología periodontal crónica. En el capítulo 4 encontrará un comentario más extenso y detallado de las fracturas radiculares, pero conviene repasar aquellos aspectos de las lesiones asociadas a fracturas que pueden confundirse con un tratamiento de conductos radiculares fallido. Las fracturas radiculares verticales aparecen casi siempre en dientes endodonciados, aunque a veces pueden observarse en otras circunstancias. La lesión característica asociada a una fractura radicular es un defecto periodontal estrecho que coincide con la línea de fractura. En muchos casos adopta forma de halo o de J, razón por la que a menudo recibe el nombre de lesión en forma de J (fig. 5-14).53 La sonda periodontal resulta muy útil a la hora de identificar y diagnosticar estas lesiones. Si la línea de fractura sobrepasa el surco, su manifestación clínica consistirá en una bolsa periodontal profunda y estrecha que suele localizarse en la superficie mesiovestibular o mesiolingual/palatina de la raíz (fig. 5-15, A a C). En algunos casos, si la fractura recorre toda la raíz, pueden encontrarse defectos en las superficies vestibular y lingual. Con frecuencia estas lesiones se asocian a trayectos fistulosos supurantes crónicos; a menudo aparecen dos trayectos.49,52 Debido a la localización vestibular y lingual de estas fracturas y a la superposición del defecto estrecho sobre la propia raíz, raras veces se visualizan en las radiografías. En ocasiones, cuando la fractura es completa y atraviesa toda la raíz, los segmentos fracturados pueden separarse y la línea de fractura puede resultar más visible (fig. 5-16). Aparte de la cirugía exploratoria, el sondaje periodontal suele ser el único medio válido para distinguir entre una fractura radicular y una lesión periapical de origen pulpar en curso. A menudo se necesita algún tiempo para que se manifiesten los cambios clínicos y radiográficos característicos de las fracturas verticales. En el momento de producirse la fractura puede aparecer dolor a la percusión o uno leve y continuo, pero pueden pasar semanas o incluso meses hasta que se desarrolle un defecto periodontal que pueda sondarse. Los cambios radiográficos no comienzan hasta que se forma una zona de reabsorción ósea 104 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos Figura 5-15 A. Profundidad de sondaje normal en el punto mesial a la zona mesiovestibular. B. Productividad de sondaje normal en el punto distal a la zona mesiovestibular. C. Sondaje hasta el ápice en la posición mesiovestibular. c­ onductos radiculares y que suelen afectar a los tejidos periapicales. No obstante, algunas noxas asociadas a fracturas verticales pueden ser difíciles de diagnosticar en las radiografías (fig. 5-18). En el capítulo 3, el lector encontrará un análisis detallado de la interpretación radiológica de estas lesiones. Problema Clínico Problema: la paciente era una mujer de 63 años que había Figura 5-16 Línea de fractura radicular vertical visible en la raíz distal de un molar inferior. suficientemente ancha a lo largo de la línea de fractura. El paciente de la figura 5-17 manifestaba odontalgia en el primer molar inferior izquierdo y fue derivado al endodoncista con un diagnóstico provisional de fracaso del tratamiento de conductos radiculares (v. fig. 5-17, A). El sujeto optó por posponer la exploración endodóncica. Un mes después, fue atendido de urgencia por una infección aguda. En una segunda radiografía periapical se aprecia una pérdida ósea importante alrededor de la raíz distal (v. fig. 5-17, B). La ubicación lateral de la pérdida ósea es un factor importante que ayuda a diferenciar estas lesiones de aquellas otras debidas al fracaso del tratamiento de experimentado recientemente hinchazón local y dolor en los tejidos gingivales vestibulares de la zona molar inferior derecha. El diente servía de pilar para un puente fijo colocado muchos años atrás. La radiografía indicaba en la pieza previamente se había realizado una endodoncia. Asimismo, se observaba un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal alrededor de la raíz distal (fig. 5-19, A). Solución: se efectuaron sondajes periodontales a intervalos de 1 mm alrededor de todo el diente. Se midió una profundidad sulcular normal de 3 mm en la mitad mesial de la pieza. En las zonas vestibular y lingual de la raíz distal se detectaron defectos periodontales profundos y estrechos, indicativos de una fractura vertical de lado a lado (v. fig. 5-19, B y C). El paciente y el médico decidieron conjuntamente retraer los tejidos blandos vestibulares, y proceder a examinar el hueso y la raíz. La intervención diagnóstica confirmó la existencia de una fractura radicular vertical. Se retiró la corona y se resecó la raíz distal, conservando de ese modo la mitad mesial del diente para restaurarla y aprovecharla como un premolar funcional (v. capítulo 18). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5-17 A. Primer molar inferior izquierdo, derivado con un diagnóstico provisional de «endodoncia fallida». B. Un mes después, en una nueva radiografía se aprecia una pérdida ósea que puede deberse a una fractura radicular vertical. Figura 5-18 Incisivo central superior con una aparente lesión apical. Obsérvese la línea de fractura vertical visible en el tercio apical. Al sondar, se detectó una profundidad de tipo trayecto fistuloso en las posiciones mesiovestibular y mesiopalatina. Este patrón de sondaje puede deberse a una fractura completa a través de la raíz. Figura 5-19 A. Segundo molar inferior con hinchazón local recurrente. El diagnóstico provisional era de «endodoncia fallida». Los sondajes fueron normales alrededor de la mitad mesial de la raíz. B. Sondaje hasta el ápice en la zona vestibular de la raíz distal. C. Sondaje hasta el ápice en la zona lingual de la raíz distal, lo que completa un patrón de sondaje debido, presumiblemente, a una fractura vertical que recorre completamente la raíz distal en sentido vestibulolingual. 106 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos Figura 5-20 A. Primer molar inferior derecho con una extensa lesión apical a la raíz distal. B. Durante el sondaje se apreció una pérdida de inserción hasta el ápice en el espacio interproximal, desde el punto mesiovestibular hasta el punto distolingual. Presumiblemente, este patrón se debe a una perdida ósea periodontal muy marcada. C. Exposición quirúrgica de la lesión periodontal. Se pueden ver los contornos óseos, que son los responsables del patrón de sondaje. Los defectos periodontales asociados a la periodontitis crónica pueden afectar a los tejidos apicales y confundirse con un tratamiento de conductos radiculares fallido. Las lesiones de origen periodontal que se extienden al ápice de un diente suelen desarrollarse en zonas de la dentición con pérdida ósea periodontal generalizada. Esta circunstancia puede ser un indicio radiográfico muy útil a la hora de determinar la etiología de la pérdida ósea. En el capítulo 4 se analizan más detalladamente las interrelaciones entre los defectos de origen periodontal y los óseos de origen pulpar. Para mantener la continuidad del proceso diagnóstico, presentamos aquí un caso. Diagnóstico de fracaso del tratamiento Una vez que hemos comentado las secuelas que puede tener un tratamiento de conductos radiculares incorrecto e incompleto, pasaremos a considerar aquellos casos en los que las radiografías parecen confirmar la corrección técnica del tratamiento y en los que no se observan los signos clínicos de los diagnósticos alternativos descritos en las secciones precedentes. Basándonos en nuestra definición simplificada de tratamiento de conductos radiculares satisfactorio, la primera acepción parece indicar que un diente endodonciado sin una lesión periapical debe considerarse un éxito cuando los síntomas remiten y no aparece ninguna lesión tras el tratamiento. Por consiguiente, el fracaso se definiría como la aparición de síntomas tras el tratamiento y el desarrollo gradual de signos radiológicos de destrucción ósea en el ápice o en una determinada zona lateral. Problema Clínico Problema: una mujer de 61 años fue derivada al endodoncista para que revisara el tratamiento de conductos radiculares del primer molar inferior derecho. El odontólogo que la enviaba había iniciado dicho tratamiento aproximadamente 2 meses antes. La paciente aseguraba que no había notado ninguna mejoría en la infección persistente que parecía drenar por el surco gingival, y que su odontólogo estaba seguro de que existía alguna irregularidad en la anatomía del conducto radicular que le había impedido limpiarlo adecuadamente. La radiografía mostraba una radiotransparencia periapical sobre la raíz distal de ese diente, que se extendía coronalmente por la superficie radicular distal (fig. 5-20, A). Aparentemente, no quedaba hueso en el espacio interproximal entre el primer y el segundo molar. También se observaba una pérdida ósea periodontal muy avanzada junto al segundo molar. El sondaje periodontal a intervalos de 1 mm indicaba una pérdida de inserción desde la bifurcación en la superficie vestibular, alrededor de toda la superficie distal, hasta la superficie lingual de la raíz distal del primer molar (v. fig. 5-20, B). Este patrón de sondaje es característico de los defectos infraóseos de la enfermedad periodontal avanzada (v. capítulo 4). Solución: durante una intervención quirúrgica en la que se retrajeron los tejidos blandos vestibulares, se pudo apreciar el alcance de la pérdida ósea (v. fig. 5-20, C). Se optó por la resección radicular (amputación; v. capítulo 18); la radiografía de control obtenida 12 meses después (v. fig. 18-50, C) confirmó la curación completa del defecto original. El diente y el puente que lo sustentaba mantenían su capacidad funcional, la paciente no manifestaba ningún síntoma, la bolsa periodontal había desaparecido y el hueso crestal se había regenerado hasta un nivel sostenible. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 107 Con la salvedad de un conducto sin tratar en el que queden restos de tejido pulpar (que hemos comentado anteriormente), el comienzo de los síntomas de un tratamiento fallido en los tejidos perirradiculares es prácticamente idéntico al observado en la necrosis pulpar corriente. En las fases iniciales suelen detectarse síntomas de dolor a la percusión y posiblemente a la palpación, los cuales pueden preceder a los signos radiológicos de patología. Como en muchos casos de necrosis pulpar, las lesiones apicales o laterales en desarrollo pueden causar síntomas y forzar al paciente a acudir al odontólogo. En otros casos, pueden descubrirse lesiones de antigüedad desconocida en una radiografía rutinaria. En la práctica clínica, las lesiones asociadas a dientes en los que se ha realizado una endodoncia pueden manifestarse como abscesos agudos o con trayectos fistulosos crónicos. Si desea una descripción del tratamiento de las urgencias endodóncicas, el lector puede consultar las secciones dedicadas al diagnóstico de la necrosis pulpar en los capítulos 1 y 15. En relación con el resultado del tratamiento de conductos radiculares, al comienzo del capítulo indicábamos que el éxito del mismo se definiría como la curación de cualquier lesión perirradicular que pudiera existir en el momento del plan terapéutico original. En diferentes estudios se ha podido observar que la curación de las lesiones existentes tras el tratamiento de conductos radiculares es muy variable y depende de numerosos factores.11 Algunas investigaciones recientes sobre las causas del fracaso del tratamiento de conductos radiculares nos han ayudado a comprender mejor las razones por las que la curación de una lesión perirradicular puede no llegar a producirse.48 Figura 5-21 Raíz palatina obturada del primer molar sin alcanzar el extremo apical del conducto preparado. Causas de fracaso del tratamiento © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Falta de limpieza y contaminación del espacio del conducto Dado que la persistencia o el desarrollo de una patología peri­ apical tras el tratamiento de conductos radiculares inicial pueden deberse a numerosas causas,5 lo primero que debemos hacer al planificar la revisión del plan terapéutico (v. capítulo 15) es determinar la etiología. Debemos presuponer todas las causas posibles, aunque casi siempre podemos predecir que hay un conducto radicular sin tratar que contiene tejido necrótico, infectado o inflamado. En el capítulo 1 afirmábamos que el desbridamiento incorrecto de los conductos para eliminar su contenido potencialmente irritante representa una causa primordial de fracaso terapéutico.2,46 El porcentaje de tratamientos fallidos aumenta si añadimos otros factores identificables como una obturación tridimensional ineficaz de los conductos, una obturación incompleta con selladores o pastas medicadas y una extensión excesiva de los materiales de obturación.25,48 Los denominadores comunes en estos fracasos terapéuticos son la limpieza incompleta de restos tisulares y bacterias de los conductos, y la ausencia o insuficiencia de un sellado radicular, tanto apical como coronal.17,43,51 Figura 5-22 A. Incisivo central superior adulto con el ápice abierto y un sello apical incorrecto. B. Tras un tratamiento de apicoformación con hidróxido cálcico durante 18 meses, se pudo obtener una barrera apical y se volvió a obturar el conducto. Persistencia o desarrollo de una patología como consecuencia de un sellado apical incorrecto En algunos casos de fracaso del tratamiento de conductos radiculares se observan signos radiológicos obvios de una obturación incorrecta de los conductos. En la figura 5-21 se puede ver el ejemplo de un conducto palatino preparado adecuadamente hasta llegar a menos de 2 mm del ápice radiográfico, pero con una obturación que se queda a 2-3 mm del tope preparado. En la figura 5-22 se muestra un caso de fracaso de tratamiento no quirúrgico de un diente con el ápice abierto. En la radiografía se observa que la gutapercha no llena adecuadamente el conducto; a priori, es probable que no se haya sellado el ápice del conducto. En esta etapa del desarrollo radicular, en las radiografías parece que el conducto tiene las paredes paralelas. En 108 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos realidad, si consideramos la anatomía de una raíz inmadura en el plano vestibulolingual, el conducto es divergente y más ancho en la zona apical que en el plano mesiodistal.7 Nunca se habría podido obturar adecuadamente este conducto utilizando una técnica estándar. El plan para la revisión incluía la apicoformación con hidróxido cálcico antes de intentar sellar el conducto.60 Se procedió a extraer la obturación previa de gutapercha con fresas Gates-Glidden y limas Hedström grandes. En el caso de nuestro paciente, de 35 años, fueron necesarios 2 años y 9 meses para que se produjera la apicoformación. Este es prácticamente el tiempo necesario para el tratamiento de un paciente joven cuando se utiliza hidróxido cálcico. Actualmente, es posible mejorar y acelerar el proceso utilizando agregado de trióxido mineral (MTA)59 (v. capítulo 14). Por desgracia, en la mayoría de los casos de fracaso del tratamiento de conductos radiculares no se puede evaluar la calidad de la obturación del orificio apical directamente en las radiografías. Tampoco es posible valorar la calidad del desbridamiento. Parece razonable asumir que si el conducto no está desbridado adecuadamente es imposible obtener un correcto sellado, especialmente con los materiales actuales de obturación adheridos con resinas, con los que es necesario obtener una unión de tipo monobloque en el conducto radicular.15,54,55 Si no se desbrida correctamente el conducto, no se producirá la adhesión, la obturación tendrá filtraciones y podrá deteriorarse por la degradación enzimática debida a los restos de tejido y a las bacterias retenidas en el material central y el sellador resinosos.54 Problema Clínico Problema: un odontólogo general completó el tratamiento de un caso endodóncico relativamente sencillo (fig. 5-23, A). No existía ninguna lesión perirradicular en el momento de dicho tratamiento. Cinco años después, el diente desarrolló dolor a la percusión y en la radiografía se descubrió una lesión apical en la raíz mesial (v. fig. 5-23, B). Solución: el paciente fue derivado para que le revisaran el tratamiento de conductos radiculares, que solo se había completado en los conductos mesiales. Durante una evaluación efectuada 4 años después se pudo confirmar la curación de los tejidos perirradiculares (v. fig. 5-23, C). Este caso presenta unas causas que se unen a las otras ya destacadas de desarrollo de lesiones perirradiculares y respalda la revisión inicial no quirúrgica de los errores en el tratamiento de conductos radiculares en la mayoría de las circunstancias. La corona existente y original parecía realizada correctamente, con un ajuste marginal excelente. Sin embargo, cabe la posibilidad de que se hayan desarrollado filtraciones coronales alrededor del margen de la corona o de la restauración. Asimismo, puede haber otras causas, como una nueva proliferación de bacterias latentes en los túbulos dentinarios o en zonas inaccesibles de los conductos.16 Obtener un conducto limpio en una revisión plantea mayores dificultades técnicas que conseguir la limpieza durante un tratamiento primario.6,37,50 En las secciones siguientes Figura 5-23 A. Radiografía obtenida después del tratamiento de conductos radiculares del primer molar inferior derecho. B. Radiografía del mismo diente, obtenida 5 años después, que muestra una lesión apical en el ápice mesial. En ese mismo momento se completó la revisión no quirúrgica de la raíz mesial. C. En la reevaluación realizada al cabo de 4 años se comprobó que la curación era completa. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 109 analizaremos más detalladamente estos otros aspectos. En algunos casos, después de efectuar una evaluación minuciosa y de explicar la situación al paciente, el tratamiento de elección puede ser la revisión quirúrgica6,62 (v. capítulo 16). Persistencia o desarrollo de una patología como consecuencia de un sellado coronal incorrecto Las investigaciones realizadas parecen confirmar que las filtraciones coronales que se producen tras el tratamiento de conductos radiculares pueden favorecer el desarrollo o la persistencia de patologías perirradiculares.36,48 Esta teoría, basada en observaciones empíricas, ha mantenido su vigencia durante mucho tiempo. Es bien sabido que el problema de las filtraciones coronales puede aparecer en una gran variedad de situaciones. El caso más obvio es el de un diente en el que previamente se ha realizado una endodoncia y que ha perdido su restauración coronal, dejando la obturación de gutapercha expuesta al medio oral (fig. 5-24). Diversos estudios indican que incluso en un plazo de 20 a 90 días las bacterias pueden penetrar a lo largo de una obturación de gutapercha correctamente colocada y salir por el ápice del conducto.27,51 Otra vía de acceso habitual es la caries recurrente en contacto con la cavidad pulpar (fig. 5-25). También pueden producirse filtraciones marginales alrededor de las coronas (fig. 5-26), en las cavidades de acceso mal restauradas (fig. 5-27) o en las reconstrucciones de muñones incorrectas. Esto resulta problemático especialmente cuando se aplica un composite en bloque en lugar de hacerlo de forma gradual (fig. 5-28). Además, los postes que están expuestos a la saliva o que se aflojan bajo una restauración fallida representan una vía de fácil acceso para que las bacterias penetren en el conducto (fig. 5-29). Aunque en la práctica clínica generalmente se acepta la veracidad de estos conceptos, los datos se basan en evaluaciones retrospectivas. Ese mismo tipo de datos retrospectivos, aunque en una evaluación histológica más extensa y profunda, parece confirmar que los conductos radiculares correctamente preparados y obturados pueden impedir la penetración bacteriana incluso en caso de Figura 5-25 Patología periapical secundaria a una filtración coronal por una caries que penetra hasta la cavidad pulpar. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5-26 No se descubrió la filtración bajo la corona hasta que se preparó una cavidad de acceso y se extrajo la corona. Figura 5-24 Patología periapical secundaria a una filtración coronal por la pérdida de la corona clínica. Figura 5-27 La restauración defectuosa de la cavidad de acceso establece una vía para la filtración coronal. Véase la figura 20-3. 110 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos ción crónica. Normalmente, esto no supone ningún problema en dientes mantenidos con una higiene oral meticulosa o en aquellos con márgenes de restauraciones correctamente adaptados y mantenidos. Sin embargo, no podemos descartar la posibilidad de esta causa de fracaso incluso en piezas con un tratamiento de conductos radiculares óptimo en las siguientes circunstancias: Figura 5-28 Fracaso de una reconstrucción con composite debido a una filtración marginal. Esto produjo, además, una filtración hacia los conductos endodonciados. Figura 5-29 Restauración intacta de poste, muñón y corona, que se aflojó y desprendió. La filtración marginal hacia el espacio del poste destruyó la unión con el cemento y continuó en sentido apical hasta vencer el sello endodóncico. Obsérvese la corrosión de los conos de plata. exposición manifiesta y prolongada a causa de la caries, de una fractura o de la pérdida de una restauración.38,39 Una causa de fracaso terapéutico que raras veces se identifica (o que incluso puede considerarse como fuente de filtraciones coronales y contaminación del conducto radicular tratado o sin tratar) es la persistencia prolongada de la placa bacteriana y el cálculo alrededor de los márgenes de una restauración. Los túbulos dentinarios pueden actuar como puerta para la entrada de sustancias irritantes externas al conducto radicular58 (fig. 5-30, A; v. también «Lecturas recomendadas» al final del capítulo). En esta zona pueden existir también alteraciones anatómicas de la estructura dental. El 5-10% de la unión cementoesmalte presenta túbulos dentinarios abiertos y descubiertos14,22,32 (v. fig. 5-30, B). Esto representa una vía de comunicación perfecta entre el periodonto/cavidad oral y el espacio pulpar, ya sea para una invasión muy rápida por microorganismos patógenos virulentos o para un proceso más lento de invagina- • Si los márgenes no están bien adaptados (v. fig. 5-30, C) o si existe una pequeña zona de caries indetectable (tanto a la exploración clínica como en las radiografías), esto puede servir como vía persistente de filtración58 (v. fig. 5-30, A). Se recomienda recurrir a las radiografías de aleta de mordida durante la fase de evaluación (v. capítulos 2 y 3), aunque su utilidad diagnóstica puede ser limitada. Si en el diente no se ha realizado previamente una endodoncia, esto puede generar sensibilidad prolongada o, en ocasiones, un problema pulpar impreciso, mientras que si en la pieza si existe una endodoncia el paciente no experimentará ningún síntoma, pero podrá desarrollar signos de patología apical o lateral. • Si se ha preparado el diente para una corona y la impresión no registra con claridad la línea de acabado, o si la corona no cubre completamente la zona de túbulos cortados y expuestos, habrá una parte de dentina expuesta que puede actuar como posible vía de comunicación con el espacio pulpar (v. fig. 5-30, D, flechas). Si el diente no está endodonciado, esto generará una gran sensibilidad o a veces un dolor manifiesto, mientras que si en el diente se ha realizado previamente una endodoncia el paciente no experimentará síntomas pero podrá desarrollar signos de patología apical o lateral. • A menudo, en los dientes que se someten periódicamente a un raspado y legrado radicular se pierde parte del cemento junto con la placa adherida, lo que abre otras vías para que las sustancias irritantes puedan acceder al conducto radicular.58 Esto, unido al grado o la magnitud de la instrumentación radicular, puede producir molestias importantes en un diente no endodonciado, mientras que si en la pieza no se ha realizado previamente una endodoncia el paciente puede no experimentar ningún síntoma pero a menudo manifestará signos de patología apical o lateral después de varios episodios de tratamiento periodontal. Las consecuencias de este fenómeno de filtración coronal y del fracaso terapéutico son importantes (v. fig. 5-30, E) y posibles (v. fig. 5-5, A y B). Conviene considerar la posibilidad de revisar toda obturación radicular que haya estado expuesta a la saliva, a caries o a una restauración fallida, ya sea asintomática o no, o si la raíz muestra algún signo radiográfico de patología periapical.62 No obstante, es necesario discutir detenidamente esta posibilidad con el paciente antes de seguir adelante. A la hora de evaluar un caso tras un tratamiento de conductos radiculares, deben plantearse las siguientes preguntas: ¿existe la posibilidad de que los márgenes de la restauración tengan filtraciones? ¿Se observa caries recurrente alrededor de los márgenes de la restauración? ¿Existen filtraciones alrededor de un muñón o un poste? ¿Es posible que el poste se haya aflojado? ¿Hay una cantidad excesiva de placa y cálculo alrededor de los márgenes de la restauración? © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 111 Figura 5-30 A. Corte histológico de un diente que tenía una corona. Se pueden observar restos por encima del margen. Esto representa una zona en la que la corona presentaba una filtración; la presencia de bacterias que penetran por los túbulos dentinarios cortados hasta el espacio pulpar (EP) es visible (tinción de Brown y Brenn, ×4). B. Relación entre el cemento y el esmalte en la zona de su unión. Por orden de frecuencia, estas relaciones son la superposición, el contacto y la separación (SCS). C. La adaptación marginal entre la corona y el diente es muy defectuosa, lo que representa una oportunidad excelente para la invasión bacteriana. D. Corona recién colocada que no se adapta a los márgenes de la dentina cortada. El paciente experimentaba un dolor muy intenso cuando se estimulaba esta zona. E. Muestra radicular desmineralizada y diafanizada en la que se observa filtración en sentido coronal. Las flechas señalan un conducto sin limpiar y la filtración. (B, modificado de Daniel SJ, Harfst SA: Mosby’s dental hygiene: concepts, cases, and competencies, 2004 update, St Louis, 2004, Mosby, p 288.) Persistencia o desarrollo de una patología en raíces con conductos presumiblemente infranqueables En muchas ocasiones, no es posible encontrar los conductos o estos son infranqueables. Supuestamente, están calcificados, por lo que el tratamiento puede resultar innecesario. Sin embargo, si existe una lesión periapical al final de la raíz o en su superficie lateral, o si se desarrolla alguna con el paso del tiempo, esto constituye una prueba suficiente de que existe un espacio radicular y tejido necrótico e infectado, aun cuando el conducto esté aparentemente obstruido en las radiografías. Diversos estudios han demostrado que en tales casos es aún mayor el riesgo de que se desarrolle o persista una periodontitis periapical tras el tratamiento de conductos radiculares.31 112 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos Figura 5-31 A. Molar inferior endodonciado con una lesión apical. Aparentemente, la obturación no llega hasta la raíz distal debido a la calcificación completa de la mitad apical del conducto. La presencia de la lesión confirma que queda un espacio en él con tejido necrótico infectado. Después de extraer el poste, se accedió al espacio radicular apical. B. Radiografía de control obtenida 1 año después en la que se puede observar que la curación ósea se ha completado. En la figura 5-31, A se muestra la persistencia de una patología en un molar inferior en el que se han obturado todos los conductos sin llegar a la constricción apical. En las radiografías no se observa espacio radicular más allá del material de obturación. El paciente presentaba un trayecto fistuloso gingival desde hacía algún tiempo. El diente contiene, además, postes intrarradiculares, que no deberían impedir una revisión no quirúrgica, ya que en algunos molares la cirugía no representa una opción viable (v. capítulo 16). A menudo, un acceso anatómico limitado, unas raíces cortas, determinados ángulos dentales o algunas contraindicaciones médicas limitan las posibilidades de realizar una revisión no quirúrgica o la extracción. Afortunadamente, después de extraer los postes fue posible franquear el conducto distal y uno de los dos conductos mesiales. La exploración clínica confirmó la curación del trayecto fistuloso tras el desbridamiento de los conductos. En la figura 5-31, B se muestra el aspecto de la zona 1 año después. La posibilidad de acceder a uno de los dos conductos en raíces como esta mejora considerablemente el pronóstico, ya que es frecuente que dos conductos como estos se unan en uno solo al llegar al ápice. Desprendimiento de instrumentos que impiden la limpieza, el modelado, la desinfección y la obturación del conducto El desprendimiento o la rotura de un instrumento radicular no suele ser la única causa que hace fracasar un tratamiento.23 Los instrumentos son de acero inoxidable o de una aleación de níquel-titanio, y estos materiales no suelen causar inflamación perirradicular. El verdadero problema radica en que el instrumento roto impide la adecuada limpieza, modelado, desinfección y obturación del conducto23 (fig. 5-32, A). Cuando es posible extraer estos instrumentos, la revisión terapéutica tiene siempre un resultado satisfactorio.19 Aunque a veces es posible extraer estos fragmentos de instrumentos con los métodos que describimos más adelante (v. capítulo 14), en la mayoría de los casos resulta imposible su extracción sin cirugía. Algunos factores como la curvatura del conducto, la anchura global de la raíz y la profundidad a la que se ha producido la rotura pueden desaconsejar cualquier intento de extracción.19,20,26,45 Como sucede con los conductos calcificados, una estrategia razonable en aquellos casos en los que no se puede extraer o sortear el fragmento de un instrumento consiste en revisar completamente o tratar el segundo conducto cuando la raíz posee varios conductos (v. fig. 5-32, B). Muchos sistemas de conductos se unen en un mismo orificio apical. Accediendo al conducto alternativo es posible obviar el instrumento roto. En estos casos se plantea el problema de que no hay ningún modo de confirmar esta configuración.4 Por este motivo es necesario informar al paciente acerca del problema, de la estrategia que se va a emplear y del plan de revisiones periódicas. Cualquier intento de extraer un fragmento roto de la profundidad del espacio radicular puede dar lugar a una serie de graves errores técnicos, como una perforación a periodonto radicular o con el instrumento, o una reducción excesiva del espesor de las paredes de la raíz.10,19 Aunque en la literatura médica pueden encontrarse ejemplos de extracciones con éxito,12 en las radiografías postoperatorias suelen observarse unas cavidades excavadas excesivamente grandes, por lo que cabría cuestionarse su capacidad de restauración o, cuando menos, el pronóstico de la misma. En ocasiones, es posible obviar un fragmento de instrumento roto. A veces se puede extraer el segmento fracturado utilizando limas endodóncicas ultrasónicas (fig. 5-33). Si no se puede extraer el fragmento, hay que limpiar, modelar, desinfectar y obturar el conducto incorporando el fragmento roto al material de obturación. No obstante, puede que más adelante el instrumento no influya de manera significativa en el cierre del conducto para impedir la penetración bacteriana por filtración coronal o apical.28 Cualquier intento de sortear un segmento de instrumento roto debe realizarse bajo control radiológico. En estos casos, el pronóstico de la obturación dependerá fundamentalmente de: 1) la posible influencia del fragmento de instrumento sobre la dirección y el diámetro final de la preparación del conducto, y 2) la existencia de espacio contaminado distal al instrumento. Si el fragmento roto bloquea la luz del conducto, es casi imposible sortear la obstrucción y, además, se corre el riesgo de perforar la raíz. Existen otras opciones, como limpiar el conducto hasta el segmento fracturado y sellar el espacio de conducto; capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 113 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5-32 A. Primer molar inferior izquierdo derivado para su revisión y para la extracción de un instrumento roto en el conducto mesiolingual. B. La radiografía en angulación no ortorradial confirma la posibilidad de revisar el conducto mesiovestibular. Cuando no se puede sortear o recuperar el instrumento, a menudo es posible revisar uno de los conductos si ambos se unen después. Figura 5-33 A. Determinación de la longitud radicular; se visualiza un fragmento de instrumento en el conducto mesiovestibular. B. Se ha conseguido obviar el instrumento (flechas). C. La radiografía obtenida tras el tratamiento parece confirmar que se pudo extraer el fragmento del instrumento al modelar el conducto. A menudo, cuando se utilizan instrumentos ultrasónicos, estos fragmentos son succionados de forma inadvertida. posteriormente, habrá que vigilar la posible aparición de signos o síntomas. Si no se obtiene un resultado satisfactorio, se pueden considerar las opciones de la cirugía periapical o la resección radicular (v. capítulos 16 y 18). Aunque la cirugía tiene muchas probabilidades de éxito (v. capítulo 16), puede que no se eliminen totalmente las bacterias que puedan quedar en los túbulos dentinarios apicales o en espacios anatómicos muy irregulares que no pueden tratarse sin medios no quirúrgicos, con independencia de la calidad radiológica de la resección y de la obturación apical. Esto puede deberse a la misma naturaleza de la resección radicular terminal y a estas irregularidades contaminadas,24 y los signos y síntomas pueden persistir. Todo esto crea problemas durante el diagnóstico y la planificación terapéutica en relación con la etiología y la elección del tratamiento más adecuado (p. ej., segunda intervención quirúrgica o extracción).44 En la práctica clínica, se suelen prescribir antibióticos al paciente «con la esperanza» de que los síntomas remitan. Con demasiada frecuencia, esto solo sirve para demorar otras alternativas terapéuticas necesarias. 114 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos Problema Clínico Problema: una mujer de 33 años presentaba desde hacía tiempo dolor en el cuadrante posteroinferior izquierdo. Creía que su problema se localizaba en el primer molar, aunque no podía asegurarlo. Recordaba que le habían practicado una endodoncia en uno de los molares y que le habían dicho que ese diente no le causaría más problemas. Su dolor estaba empezando a acentuarse al morder. Durante la exploración clínica se evidenció dolor a la percusión y a la palpación en el segundo molar, con una respuesta más controlada en el primer molar. Ninguno de estas piezas respondía a la estimulación térmica, y los sondajes periodontales se mantenían dentro de los límites normales. En la radiografía se visualizaba una extensa radiotransparencia en la raíz distal del primer molar y una radiotransparencia más pequeña en el ápice mesial del segundo molar. El segundo molar parecía contener una obturación de pasta. Las obturaciones de los conductos de ambas raíces quedaban lejos de los ápices radiográficos, y se visualizaba un fragmento de instrumento roto en la zona media de la raíz mesial. Solución: teniendo en cuenta los síntomas y el problema principal de la paciente, se optó por tratar ambos dientes simultáneamente. Después de intentar por todos los medios extraer el trozo de instrumento roto de la raíz mesial del segundo molar, se procedió a obviar el objeto metálico con ayuda de una lima (fig. 5-34, B). Ambas piezas fueron obturadas con gutapercha y sellador, y la paciente dejó de presentar síntomas (fig. 5-34, C). El trozo de instrumento fracturado quedó incorporado a la obturación del conducto radicular. Cuatro años después se pudo comprobar que ambos dientes habían curado perfectamente y que la paciente no manifestaba ningún síntoma (v. fig. 5-34, D). Estos casos ponen de manifiesto la importancia de prevenir la separación de instrumentos: 1) estudiando la anatomía del conducto; 2) prestando atención a los objetivos de la limpieza y del modelado del conducto, y 3) extremando las precauciones cuando se opta por el tratamiento de conductos radiculares en dientes posteriores con sistemas de conductos radi­ culares complejos. Utilizando los nuevos sistemas de limas fabricados con metales muy flexibles y resistentes o limas endo­ dóncicas de un solo uso, es posible que en el futuro se reduz­ can los accidentes por desprendimiento de instrumentos.1 En el ­capítulo 13 el lector encontrará más detalles acerca de la solu­ ción de problemas en el tratamiento de las complejidades ana­ tómicas. En ocasiones resulta imposible extraer los instrumentos rotos en los conductos radiculares de los molares. Pueden quedar fuera de nuestro alcance en curvas de conductos pequeños o en raíces inoperables. La resección radicular o dental puede representar una alternativa viable a la extracción (fig. 5-35). Si no se puede o no se debe optar por la cirugía perirradicular o por la resección radicular/dental, las únicas alternativas que suelen quedarnos son la reimplantación o la extracción. La reimplantación intencionada solo es viable en algunos casos escogidos.8,34,61 Uno de los criterios a la hora de elegir esta opción es una morfología anatómica radicular (p. ej., fusiforme o cónica) que facilite la extracción sin que se rompa el diente. También son importantes las posibles restauraciones que pueda presentar la pieza en cuestión. No hay muchas probabilidades Figura 5-34 A. Segundo molar inferior izquierdo con un instrumento roto en la raíz mesial. B. Se ha conseguido obviar el instrumento (flechas). C. Revisión completada. El fragmento ocupa ahora una posición más apical que la original y puede comprometer el sello apical (flechas). D. Cuatro años después, la curación apical es aparentemente excelente. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 115 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5-35 A. Fragmento de instrumento en el conducto distolingual de un molar inferior. No ha sido posible su extracción no quirúrgica mediante técnicas conservadoras. Tampoco es posible la cirugía apical. B. Se optó por amputar la raíz distolingual para utilizar el diente como pilar terminal para una dentadura parcial extraíble. Figura 5-36 A. Segundo molar superior con una lesión apical crónica. Debido a la presencia de sendos postes en dos de los conductos y de una lesión en la raíz palatina, el tratamiento de elección consistía en la reimplantación intencionada. B. La morfología cónica de las raíces resulta ideal para una buena extracción. Los orificios fueron rellenados con agregado de trióxido mineral. C. Reevaluación a los 8 años. El diente no manifestaba ningún síntoma y funcionaba con normalidad. de conservar los dientes con postes y muñones sobre coronas clínicas minúsculas tras la extracción en una sola pieza. Si las condiciones son favorables, la reimplantación puede dar buenos resultados (fig. 5-36). En cualquier caso, es necesario que se le informe al paciente de los posibles resultados de la extracción sin más. 116 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos Directrices clínicas emergentes En el ámbito de la microbiología se han llevado a cabo numerosos estudios sobre las infecciones residuales causadas fundamentalmente por E. faecalis.* Estadísticamente, es relativamente infrecuente aislar este microorganismo a partir de infecciones primarias de los conductos radiculares.56,63 En muestras procedentes de lesiones postratamiento el porcentaje aumenta significativamente,13,20,34 aunque en determinados grupos geográficos se han podido identificar otros microorganismos igualmente destacables.41 Esto es muy importante, ya que se ha comprobado que es difícil erradicar estos microorganismos de los conductos radiculares con los métodos que se emplean actualmente en la práctica clínica.40 El renovado interés por los irrigantes y desinfectantes endodóncicos, así como por las biopelículas, es un buen ejemplo de la preocupación que causa este problema (v. capítulo 12). Muchos autores han descrito numerosas alteraciones que pueden causar problemas después del tratamiento.34 Las más obvias son las fracturas radiculares verticales, los quistes verdaderos, las reacciones a cuerpos extraños, la extrusión de materiales a través del orificio apical y las infecciones extrarradiculares, como las provocadas por levaduras u hongos.10,29,30,62 De todas estas entidades, solo las fracturas regulares verticales pueden diagnosticarse clínicamente. El tratamiento para este problema consiste siempre en la extracción o en la supresión de la raíz. Dado que en la mayoría de los casos de patología periapical persistente no es posible confirmar la etiología antes del tratamiento, suele estar indicada una revisión no quirúrgica, junto con un plan de seguimiento postoperatorio. No obstante, es un porcentaje bastante elevado de estos casos hay que recurrir finalmente a la cirugía apical. En la figura 5-37 se puede ver el aspecto clínico y radiológico de unos conductos radiculares obturados con una pasta de obturación que rebosó por el orificio apical durante el tratamiento. No resulta sorprendente que posteriormente se desarrollaran lesiones periapicales. Aunque fue necesaria una revisión no quirúrgica para corregir el tratamiento de conductos radiculares, *Referencias 9, 21, 33, 35, 42 y 59. Figura 5-37 Extrusión de la pasta de obturación hacia el seno maxilar. Se puede ver que el tratamiento de conductos radiculares es incorrecto y ha fracasado. finalmente hubo que recurrir a la cirugía apical para eliminar el exceso de material. De los demás trastornos que se citan en la literatura médica como posibles causas de fracaso terapéutico, se considera que el tratamiento de conductos radiculares inadecuado sin modificación de la morfología de los conductos representa la única causa de patología postratamiento que puede responder a una revisión no quirúrgica. Otras dos posibles causas de fracaso terapéutico que se citan son el tratamiento de conductos radiculares inadecuado con alteración de la morfología de los conductos y la persistencia de infección en zonas inaccesibles de la parte apical del sistema de conductos.16,40 La revisión no quirúrgica del tratamiento de conductos radiculares no tiene muchas probabilidades de producir la curación en muchos de estos casos, ni siquiera con una revisión exhaustiva. En todas estas circunstancias se recomienda optar por la cirugía periapical. Un último trastorno sería la presencia de un exceso de material extruido a través del orificio apical.25 En muchos casos está indicada la cirugía si el paciente manifiesta síntomas. El diagnóstico de fracaso terapéutico comienza por descartar otras tecnologías alternativas. Utilizando los criterios para determinar las probabilidades del éxito del tratamiento, es posible evaluar el éxito o el fracaso relativo de los dientes tratados. Aunque el tratamiento de conductos radiculares no quirúrgico alcanza unos porcentajes de éxito bastante altos, se conocen algunos trastornos que pueden provocar el fracaso terapéutico. En caso de síntomas, se ha propuesto un algoritmo diagnóstico con formato de solución de problemas para poder establecer el diagnóstico más apropiado y las posibles opciones terapéuticas. En los capítulos 13, 14 y 18 se abordan los aspectos técnicos relativos a la solución de problemas con estas opciones. Bibliografía 1. Bachall JK, Carp S, Miner M, et al: The causes, prevention, and clinical management of broken endodontic rotary files, Dent Today 24(11):74, 76, 78-80, 2005. 2. Cheung GS: Endodontic failures, Int Dent J 46(3):131-138, 1996. 3. Cleghorn BM, Chjristie WH, Dong CC: Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar: a literature review, J Endod 32:813-821, 2006. 4. Cleghorn B, Goodacre CJ, Christie WH: Morphology of teeth and their root canal systems. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgsartner JC, editors: Ingle’ s endodontics, 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc. 5. Crump MC: Differential diagnosis in endodontic failure, Dent Clin North Am 23:617-635, 1979. 6. Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, et al: Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions, Cochrane Database Syst Rev 18(3):CD005511, 2007. 7. Duell R: Conservative endodontic treatment of the open apex in three dimensions, Dent Clin North Am 17:125-134, 1973. 8. Dumsha TC, Gutmann JL: Clinical guidelines for intentional replantation, Compend Contin Educ Dent 6:604, 606-608, 1985. 9. Fabricius L, Dahlén G, Sundqvist G, et al: Influence of residual bacteria on periapical tissue healing after chemomechanical treatment and root filling of experimentally infected monkey teeth, Eur J Oral Sci 114:278-285, 2006. 10. Friedman S: Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment failure), Endod Topics 1:54-78, 2002. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 117 11. Friedman S: Prognosis of initial endodontic therapy, Endod Topics 2:59-88, 2002. 12. Gencoglu N, Helvacioglu D: Comparison of the different techniques to remove fractured endodontic instruments from root canal systems, Eur J Dent 3(2):90-95, 2009. 13. Gomes BP, Pinheiro ET, Jacinto RC, et al: Microbial analysis of canals of root-filled teeth with periapical lesions using polymerase chain reaction, J Endod 43:537-540, 2008. 14. Gottlieb B, Orban B, Diamond M: Biology and pathology of the tooth and its supporting mechanism, New York, 1938, Macmillan. 15. Gutmann JL: Biologic perspectives to support clinical choices in root canal treatment, Aust Endod J 31(1):9-13, 2005. 16. Haapasalo M, Udes T, Endal U: Persistent, recurrent, and acquired infection of the root canal system post-treatment, Endod Topics 6:29-56, 2003. 17. Heling I, Gorfil C, Slutzky H, et al: Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures: a review and treatment recommendations, J Prosthet Dent 87:674-678, 2002. 18. Hofheinz RH: Immediate root filling, Dent Cosmos 34:182-186, 1892. 19. Hülsmann M, Schinkel I: Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal, Endod Dent Traumatol 15:252-258, 1999. 20. Karabucak B, Setzer F: Criteria for the ideal treatment option for failed endodontics: surgical or nonsurgical? Compend Contin Educ Dent 28:391-397, 2007. 21. Kavaoglu G, Ørstavik D: Virulence factors of Enterococcus faecalis: relationship to endodontic disease, Crit Rev Oral Biol Med 15(5):308-320, 2004. 22. Lehmann U, Schmeisser S: Variations of cemento-enamel junction of human teeth, Literature review (in German), Dtsch Stomatol 41:516-519, 1991. 23. Lin LM, Rosenberg PA, Lin J: Do procedural errors cause endodontic treatment failure? J Am Dent Assoc 136:187-193, 2005. 24. Lin S, Platner O, Metger Z, et al: Residual bacteria in root apices removed by diagonal root-end resection: a histopathological evaluation, Int Endod J 41:469-475, 2008. 25. Love RM, Firth N: Histopathological profile of surgically removed persistent periapical radiolucent lesions of endodontic origin, Int Endod J 42:198-202, 2009. 26. Machtou P, Reit C: Non-surgical retreatment. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, editors: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 27. Magura ME, Kafrawy AH, Brown CE Jr, et al: Human saliva coronal microleakage in obturated root canals: an in vitro study, J Endod 17:324-331, 1991. 28. Mohammadi A, Khademi AA: Effect of separated instrument on bacterial penetration of obturated root canals, J Clin Dent 17(5):131-133, 2006. 29. Nair PNR: Non-microbial etiology: periapical cysts sustain post-treatment apical periodontitis, Endod Topics 6:96-113, 2003. 30. Nair PNR: Non-microbial etiology: foreign body reaction maintaining post-treatment apical periodontitis, Endod Topics 6:114-134, 2003. 31. Negishi J, Kawanami M, Ogami E: Risk analysis of failure of root canal treatment for teeth with inaccessible apical constriction, J Dent 33:399-404, 2005. 32. Noyes FB, Schour I, Noyes HJ: A textbook of dental histology and embryology, ed 5, Philadelphia, 1938, Lea & Febiger. 33. Peciuliene V, Maneliene R, Balcikonyte E, et al: Microorganisms in root canal infections: a review, Stomatologija 10:4-9, 2008. 34. Peer M: Intentional replantation—a “last resort” treatment or a conventional treatment procedure? Nine case reports, Dent Traumatol 20:28-55, 2004. 35. Portenier I, Waltimo TMT, Haapasalo M: Enterococcus faecalis: the root canal survivor and “star” in post-treatment disease, Endod Topics 6:135-159, 2003. 36. Ray HA, Trope M: Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and coronal restoration, Int Endod J 28:12-18, 1995. 37. Reit C: Factors influencing endodontic retreatment. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, editors: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 38. Ricucci D, Bergenholtz G: Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration and fracture or caries—a histobacteriological study of treated cases, Int Endod J 36:787-802, 2003. 39. Ricucci D, Gröndahl K, Bergenholtz G: Periapical status of root­ filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration or caries, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90:354-359, 2000. 40. Rucucci D, Siqueira JF, Jr: Anatomic and microbiologic challenges to achieving success with endodontic treatment: a case report, J Endod 34:1249-1254, 2008. 41. Rôças IN, Hülsmann M, Siqueria JF, Jr: Microorganisms in rootc­anal treated teeth from a German population, J Endod 34:926-931, 2008. 42. Sakamoto M, Siqueria JF Jr, Rôças IN, et al: Bacterial reduction and persistence after endodontic treatment procedures, Oral Microbiol Immunol 22:19-23, 2007. 43. Saunders WP: Apical and coronal leakage. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, editors: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 44. Saunders WP: Considerations in the revision of previous surgical procedures, Endod Topics 11:206-218, 2005. 45. Shen Y, Peng B, Cheung GS: Factors associated with the removal of fractured NiTi instruments from root canal systems, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 98:605-610, 2004. 46. Sjögren U, Figdor D, Persson S, et al: Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment in teeth with apical periodontitis, Int Endod J 30:297-306, 1997. 47. Somma F, Leoni D, Plotino G, et al: Root canal morphology of the mesiobuccal root of maxillary first molars: a micro-computed tomographic analysis, Int Endod J 42:165-174, 2009. 48. Spångberg LSW, Haapasalo M: Rational and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with emphasis on treatment outcomes, Endod Topics 2:35-58, 2002. 49. Slutzky-Goldberg I, Tsesis I, Slutzky H, et al: Odontogenic sinus tracts: a cohort study, Quintessence Int 40:13-18, 2009. 50. Sundqvist G, Figdor D: Life as an endodontic pathogen, Ecological differences between the untreated and root-filled root canals, Endod Topics 6:3-28, 2003. 51. Swanson K, Madison S: An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part I. Time periods, J Endod 56-59, 1987. 52. Tamse A, Fuss Z, Lustig J, et al: An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth, J Endod 25:506-508, 1999. 53. Tamse A, Kaffe I, Lustig J, et al: Radiographic features of vertically fractured endodontically treated mesial roots mandibular molars, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101:797-802, 2006. 54. Tay FR, Pashley DH, Loushine RJ, et al: Susceptibility of a polycaprolactone-based root canal filling material to degradation. Evidence of biodegradation from a simulated field test, Am J Dent 20:365-369, 2007. 55. Teixeira FB, Twixeira EC, Thompson J, et al: Dentinal bonding reaches the root canal, J Esthet Restor Dent 16:348-354, 2004. 56. Theilade E: The microbiology of the necrotic pulp. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, editors: Textbook of ­endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 118 capítulo 5 | Solución de problemas en el diagnóstico de los fracasos terapéuticos 57. Tidwell E, Witherspoon DE, Gutmann JL, et al: Thermal sensitivity of endodontically treated teeth, Int Endod J 32:138145, 1999. 58. Tronstad L: Clinical endodontics, Stuttgart, 1991, Georg Thieme Verlag. 59. Tronstad L, Sunde PT: The evolving new understanding of endodontic infections, Endod Topics 6:57-77, 2003. 60. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, et al: Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate, J Endod 34:1171-1176, 2008. 61. Wolcott J, Rossman LE: Intentional replantation of endodontically treated teeth: an update, Compend Contin Educ Dent 24:68-72, 74, 2003. 62. Wu MK, Dummer PM, Wesselink PR: Consequences of and strategies to deal with residual post-treatment root canal infection, Int Endod J 39:343-356, 2006. 63. Zehnder M, Guggenheim B: The mysterious appearance of enterococci in filled root canals, Int Endod J 42:277-287, 2009. Lecturas Recomendadas Hals E: Observations on giant tubules in human coronal dentin by light microscopy and microradiography, Scan J Dent Res 91:1-7, 1983. Tronstad L: Ultrastructural observations on human coronal dentin, Scan J Dent Res 81:101-111, 1973. Tronstad L, Langeland K: Electron microscopy of human dentin exposed by attrition, Scan J Dent Res 79:160-171, 1971. capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno 119 Capítulo 6 Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno Esta alteración (tic doloroso) frecuentemente se debe a una irritación crónica del quinto nervio craneal. El dolor es muy agudo y se manifiesta en forma de paroxismos claramente diferenciados, que van aumentando gradualmente de intensidad hasta que alcanzan un clímax, y después remiten rápidamente. Los episodios pueden producirse en cualquier momento y pueden desencadenarse con el habla, la risa, la conversación, el movimiento de un músculo, etc.; incluso un ruidito o un contacto muy leve, como el que se produce al ponerse el sombrero, pueden causar un paroxismo. El paciente vive con el miedo constante a sufrir un ataque.6 J. P. Buckley, 1910 En la práctica clínica, el dolor es una de las principales razones por la que muchos pacientes acuden a la consulta. Algunos síntomas son prácticamente diagnósticos de patología pulpar o periapical. Cuando un paciente explica que experimenta un dolor prolongado con la estimulación térmica, por ejemplo, es muy probable que sea de origen pulpar; solo la pulpa dental puede producir estas respuestas tan dolorosas. El principal problema diagnóstico consiste en averiguar cuál es el diente causante del problema. En otros casos, los síntomas no son tan específicos de patología pulpar o periapical. Normalmente, por medio de los procedimientos diagnósticos y de la interpretación radiográfica descritos en los capítulos 1 y 3 es posible identificar una etiología o reducir las posibilidades para una posterior evaluación. No obstante, es bastante habitual tener que atender a pacientes con dolor de etiología bastante imprecisa. En este capítulo repasaremos algunos de los problemas de dolor orofacial más frecuentes, y a menudo desconcertantes, que no pueden atribuirse a los dientes, ya que no tienen un origen odontógeno. Este capítulo no pretende ser una revisión exhaustiva. En otras publicaciones sobre endodoncia y odontología el lector podrá encontrar la descripción de numerosos trastornos médicos en los que ocasionalmente se observan síntomas de dolor oral y facial.12 La mayor parte de estos trastornos (p. ej., arteritis temporal, otitis media, sialolitiasis) se acompañan de una serie © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas relacionados con el diagnóstico del dolor de origen no odontógeno: Discrepancias oclusales Neuralgia del trigémino Dolor facial atípico Trastorno temporomandibular Observaciones adicionales en relación con el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares: síntomas maxilares Signos dentales del trastorno temporomandibular Síntomas dentales del trastorno temporomandibular Tratamiento de los contactos oclusales excesivos y prematuros Otras estrategias eficaces para aliviar el dolor Sinusitis maxilar Otras causas de dolor en la cavidad oral y la cabeza de signos y síntomas que suelen manifestarse en los tejidos de origen. Los síntomas dentales observados no son característicos, y estos trastornos en raras ocasiones dan lugar a síntomas orales primarios que pudieran confundirse con los de una patología pulpar o periapical. En todos estos casos, si el dolor no es de origen odontógeno, una exploración minuciosa y exhaustiva de las piezas permite descartar en un gran número de ocasiones una etiología dental. Cuando nos encontramos ante un caso de dolor orofacial para el que no se puede identificar claramente una etiología dental, conviene derivar al paciente a un médico o un cirujano oral para que lleve a cabo un estudio más exhaustivo. El odontólogo no tiene la responsabilidad de diagnosticar o tratar estos casos. No obstante, sí es su responsabilidad descartar una etiología dental y ayudar al paciente a resolver su problema derivándolo al especialista más adecuado en su caso. Para facilitar este proceso de solución de problemas, a continuación examinaremos una serie de situaciones hipotéticas de dolor no odontógeno 119 120 capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno del modo en que se nos suelen presentar: a través un análisis exhaustivo de casos clínicos. Solución De Un Problema Problema: un hombre de 53 años había sido derivado para su Discrepancias oclusales Las discrepancias oclusales constituyen una causa habitual de molestias para los pacientes. Muchas de ellas no guardan relación con los dientes pero, mediante la anamnesis y las técnicas de solución de problemas, normalmente es posible identificar y eliminar rápidamente la causa del malestar del sujeto. Solución De Un Problema Problema: una mujer de 31 años fue derivada para someterse al tratamiento de conductos radiculares de su primer molar infe­ rior izquierdo. La paciente aseguraba que no podía masticar bien con ese diente. No manifestaba sensibilidad térmica ni experi­ mentaba dolor espontáneo. En la radiografía no se observaron indicios de caries dental, patología periapical o enfermedad peri­ odontal (fig. 6-1). Se llevaron a cabo pruebas de sensibilidad pulpar en todos los dientes posteriores inferiores izquierdos, y todos ellos respondieron al frío con normalidad. Al interrogar a la paciente, se averiguó que 3 meses antes le habían colocado una corona en el primer molar. Recordaba que los síntomas aparecie­ ron realmente por aquellas fechas. Se comprobó la oclusión con papel de articular (fig. 6-2) y se identificó un contacto prematuro bastante extenso. Se redujo y mejoró la oclusión en esa zona, y la paciente experimentó un alivio inmediato. estudio. Durante varias semanas no había podido masticar bien con el primer molar inferior derecho. Al levantarse por la mañana solía percibir una molestia especial en ese diente. No se había sometido recientemente a ningún tratamiento odontológico y no tenía antecedentes de sensibilidad térmica. En la radiografía no se detectó ninguna caries, patología periapical o enfermedad periodontal (fig. 6-3). Unos 10 años antes le habían colocado coronas completas de porcelana en los dientes posteriores infe­ riores derechos. Las pruebas de sensibilidad pulpar se limitaron al frío y al calor, debido a que no se disponía del acceso a la estructura dental necesario para usar el pulpómetro eléctrico. Se examinaron numerosas superficies dentales, y se estudió cada diente un mínimo de tres veces, sin obtener ninguna respuesta al frío o al calor que pudiera indicar un problema pulpar. Al analizar la oclusión con papel de articular, se detectaron facetas de mucho desgaste en casi todas las piezas posteriores, incluido el primer molar, aunque este diente solo manifestaba un ligero dolor a la percusión. Se efectuó un ajuste oclusal en esa pieza y el paciente confirmó que había experimentado una mejoría inmediata. Análisis: este caso se diferencia del anterior por el hecho de que no se puede confirmar ni descartar la existencia de una pato­ logía pulpar. No sería correcto proceder al tratamiento de conduc­ tos radiculares, ya que no se había confirmado ninguna patología. En este caso, el ajuste oclusal representa tanto un procedimiento diagnóstico como un posible tratamiento definitivo. Análisis: toda exploración debe comenzar siempre con una anamnesis exacta y detallada de los síntomas. En ocasiones, los pacientes pueden no recordar todos los detalles pertinentes o el odontólogo puede seguir una línea de investigación que no le permita descubrir en un primer momento algunas pistas impor­ tantes. Conviene tratar el caso como si tuviera un problema potencial y realizar las pruebas habituales para confirmar o des­ cartar un posible diagnóstico pulpar que necesite tratamiento. En este caso, una vez realizadas las pruebas quedó claro que los tres dientes tenían pulpas normales y que el dolor procedía de otra fuente. Dado que el único síntoma era el dolor a la presión oclusal, lo lógico era evaluar la oclusión, que resultó ser la causante del problema. El único tratamiento necesario fue una sencilla correc­ ción del contacto prematuro. Figura 6-1 Primer molar inferior izquierdo con síntomas de dolor a la percusión. Por lo que se refiere al contacto prematuro observado en el primer caso, puede que el único tratamiento que se necesite sea un ajuste oclusal. Por otra parte, este permitirá mejorar el problema pero no eliminarlo si el dolor a la percusión es de origen pulpar (pulpitis degenerativa o irreversible). Con el tiempo, aparecerán signos o síntomas más definitivos de patología pulpar, y podrán observarse cambios radiológicos en el extremo de la raíz (aumento de la anchura del espacio del ligamento periodontal y pérdida de la lámina dura; v. capítulo 3). Figura 6-2 Papel de articular Almore. capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno 121 Figura 6-3 Dientes posteriores inferiores derechos que no responden a ninguna de las pruebas pulpares. Solo el primer molar es sensible © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. a la percusión. Figura 6-4 A. Radiografía del primer molar inferior izquierdo obtenida inmediatamente después del tratamiento y proporcionada por el odontólogo que había derivado al paciente. El problema consistía en un dolor ininterrumpido. B. El mismo diente 10 meses después. C. Dieciséis meses después se extrajo la gutapercha del conducto distal. Los síntomas no mejoraron. Si aumenta progresivamente la sensibilidad o el dolor a la percusión, la etiología será fundamentalmente de origen pulpar, ya que se habrá suprimido el contacto oclusal. En las radiografías pueden observarse también mayores cambios en el espacio del ligamento periodontal apical, dependiendo de la posición que ocupen la raíz o las raíces dentro del hueso.1,2 En estos casos, puede que haya que considerar también la posibilidad de una fractura radicular o dental (v. capítulos 4 y 5). Al llegar a este punto, lo más aconsejable es esperar y observar. Hay que informar al paciente de los posibles resultados y recomendarle que vuelva a la consulta si sus síntomas se agravan. Es imposible predecir el momento en que puede evolucionar un problema pulpar real y sus secuelas. Puede hacerlo en un período de tiempo relativamente corto (con un aumento gradual de los síntomas en cuestión de días) o puede no manifestarse durante meses. Problema Clínico Problema: la paciente era una mujer de 35 años que refería dolor continuo de 17 meses de evolución, el cual se inició tras someterse al tratamiento de conductos radiculares del primer molar inferior izquierdo. El odontólogo que la derivaba había proporcionado una radiografía postoperatoria del tratamiento (fig. 6-4, A). También había aportado los siguientes datos: Antecedentes del caso Notas del odontólogo que derivaba a la paciente: se había completado el tratamiento de conductos radiculares del primer molar inferior izquierdo por «hinchazón local y sensación de calor» sobre la región de los ápices. Tras el tratamiento, los síntomas habían persistido hasta la fecha a pesar de administrar antibióticos, de una completa revisión/repetición del tratamiento y de una tercera intervención para extraer el material de obturación del conducto distal. Esta es la situación actual del diente en el momento de la consulta. Información sobre la paciente: tras el tratamiento inicial, los sín­ tomas remitieron durante algún tiempo y después reaparecieron. El dolor había sido continuo en la zona tratada inicialmente y era del mismo tipo que el que la paciente experimentaba antes del trata­ miento. En ningún momento había presentado síntomas específicos en el diente (es decir, sensibilidad al calor, al frío o a la percusión). Diez meses después del tratamiento había desarrollado una sensa­ ción de hinchazón externa en el borde mandibular inferior, lo que la había obligado a volver a la consulta del odontólogo. Al volver a su odontólogo, 10 meses después del tratamiento, se le realizó una radiografía (v. fig. 6-4, B). • En ese momento se le prescribieron antibióticos. • Más adelante, en ese mismo mes, el odontólogo decidió repetir completamente el tratamiento del diente. • En los 2 meses siguientes, aproximadamente, se le pres­ cribieron antibióticos otras dos veces. • Ni la revisión/repetición del tratamiento ni los ciclos de antibioterapia tuvieron efectos duraderos. • Seis meses después de que volviera a consulta, es decir, 16 meses después de que iniciara el tratamiento original, la paciente regresó nuevamente con el mismo problema. En ese momento, el odontólogo optó por extraer la obturación de gutapercha del conducto distal, procedimiento que llevó a cabo en una visita posterior, 2 semanas después (v. fig. 6-4, C). Exploración clínica en la consulta de derivación: la paciente afir­ maba que siempre había percibido la hinchazón en la parte exterior del borde mandibular inferior (fig. 6-5). En ningún momento había percibido hinchazón intraoral, lo que se pudo confirmar durante la exploración clínica (fig. 6-6). No se apreció hinchazón ni dolor a la palpación junto al primer molar ni en ninguna zona del vestíbulo. Durante la exploración clínica tampoco se identificaron caries ni líneas de fracturas, y los sondajes periodontales resultaron norma­ les. Las demás piezas de este cuadrante respondieron con norma­ lidad a las pruebas de sensibilidad pulpar. Desde el punto de vista de la solución del problema, conviene considerar algunas cuestiones importantes a la hora de establecer un diagnóstico diferencial provisional: en primer lugar, ¿existe una posible etiología dental/pulpar para el dolor en este caso? Análisis: al repasar los datos de la anamnesis no hay ningún indicio que respalde un diagnóstico de patología pulpar al margen de las alteraciones originales expuestas por el odontólogo. No se disponía de un registro preoperatorio de pruebas de sensibilidad en el primer molar, y la paciente refería que padecía unos síntomas inespecíficos de una patología pulpar o periapical. Por otra parte, la anamnesis no recoge ningún síntoma directamente relacionado con un diente/pulpa, como una respuesta térmica anormal o dolor a la percusión. Al revisar las radiografías correspondientes al período de observación y tratamiento, se comprueba que el espacio del ligamento periodontal es siempre normal alrededor de los ápices del primer molar. Los datos clínicos parecían indicar una localización remota de las molestias en relación con el arco alveolar. No había signos de patología en la zona vestibular lateral al primer molar, y tanto la respuesta a las pruebas de sensibilidad como las profundidades de sondaje de todos los dientes contiguos resultaron normales. Conclusión: el problema de la paciente no está relacio­ nado con el diente ni con el tratamiento descrito. En segundo lugar, ¿cuáles son los posibles diagnósticos para el dolor oral y facial que pueden encajar con esta anamnesis? Análisis: las posibilidades diagnósticas son neuralgia del trigé­ mino, dolor facial atípico y trastorno temporomandibular. • La extracción de la gutapercha no tuvo ninguna repercu­ sión sobre este dolor. • La paciente fue derivada a un especialista para su estudio. Figura 6-5 La paciente siente dolor a lo largo del borde mandibular inferior. Figura 6-6 No se aprecian signos de sensibilidad ni hinchazón alrededor de los dientes. capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno 123 Neuralgia del trigémino © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La neuralgia del trigémino afecta aproximadamente a 155 personas por cada millón de habitantes y es especialmente frecuente a partir de los 50 años.12,17 Sus efectos devastadores son bien conocidos desde hace más de 100 años, y se ha probado todo tipo de cosas para intentar identificar su etiología y conseguir un tratamiento satisfactorio.5 Es un trastorno unilateral y sigue la distribución de las ramas mandibular o maxilar del nervio trigémino, y en ocasiones de ambas. Esta neuralgia se observa también en algunas personas con trastornos como la esclerosis múltiple que alteran la vaina mielínica de los nervios.7,13 La neuralgia del trigémino se caracteriza por episodios breves o accesos de dolor, que los pacientes describen como muy intensos y parecidos a descargas eléctricas.3 Su comienzo suele ser aleatorio e impredecible, aunque en ocasiones los afectados describen una «zona gatillo», una parte de la cara o un punto de la cavidad oral cuya estimulación física desencadena el dolor. Esto puede suceder al lavarse la cara, al cepillarse los dientes, al sentir una brisa fría o simplemente al contraer los músculos faciales. La estimulación dental con frío o calor no desencadena los ataques dolorosos. En la mayoría de los casos, este trastorno puede diagnosticarse a partir de la anamnesis, ya que sus síntomas son muy característicos en comparación con el dolor de origen pulpar o dental. En la neuralgia del trigémino, los episodios de dolor no se producen durante el sueño y suelen durar entre algunos segundos y 1 min. No se observan signos físicos de patología, y el dolor no responde a los analgésicos. En la mayoría los casos, la anamnesis y las pruebas pulpares rutinarias permiten descartar un origen dental. No hace falta insistir en la importancia de obtener una anamnesis completa. A partir exclusivamente de esta, en muchas ocasiones es posible descartar rápidamente este diagnóstico. En el caso de la mujer de 35 años que describimos en el cuadro «Problema clínico» precedente, el dolor no es espasmódico, sino que se prolonga durante bastante tiempo. La paciente lo describe como sordo y continuo, y nunca ha experimentado un episodio de dolor agudo e intenso. En la exploración física se identifica una zona de sensibilidad externa, a lo largo del borde mandibular, cuya palpación no desencadena el dolor. Conclusión: podemos descartar la neuralgia del trigémino como causa del dolor de esta paciente. Dolor facial atípico El dolor facial atípico, también conocido como dolor facial idiopático persistente (DFIP), es un diagnóstico que empezó a utilizarse a mediados de los años veinte.8,10,11 Es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión. Si se han descartado todas las demás posibilidades, tiene que tratarse de dolor facial atípico. Algunos neurólogos consideran que este nombre proporciona a los pacientes la falsa sensación de que tienen un diagnóstico, cuando en realidad sería mejor denominarlo dolor facial no diagnosticado. Es fácil deducir que este no es un buen punto de partida a la hora de intentar diagnosticar un problema de dolor oral. La International Headache Society define el dolor facial atípico como aquel que se manifiesta a diario y persiste durante la mayor parte del día. Al comenzar se circunscribe a una zona limitada de la cara, es un dolor profundo y poco localizado, no se acompaña de pérdida de sensibilidad ni de síntomas neurales, y no produce ninguna anomalía en las pruebas de laboratorio o en los estudios de imagen.12 A menudo, las personas que lo padecen también experimentan síntomas psiquiátricos de depresión y ansiedad, lo que puede enmascarar aún más su etiología. Aunque esta entidad representaría una solución muy conveniente para muchos dilemas diagnósticos, es un diagnóstico final relativamente infrecuente. Si se sospecha, lo mejor es derivar al paciente para su evaluación médica. En el caso de la mujer de 35 años que hemos considerado anteriormente, existían signos clínicos de patología. Había una zona de dolor a la palpación y sensación de hinchazón en una región invariable y claramente diferenciada del maxilar inferior. Conclusión: en este caso se puede descartar con total seguridad un diagnóstico de dolor facial atípico o DFIP. Trastorno temporomandibular El trastorno temporomandibular (TTM) es una entidad muy compleja que puede producir inflamación y dolor crónicos en todos o algunos de los siguientes tejidos: en la articulación temporomandibular, y en dientes y músculos de la masticación, junto con sus tendones y ligamentos. También puede favorecer la degeneración de las superficies articulares.15 El TTM es un problema que no solo afecta a los tejidos duros y blandos, sino que también altera la personalidad del paciente y depende mucho de factores sociales y ambientales. No es raro encontrar a personas mayores con antecedentes prolongados de bruxismo que solo han empezado a manifestar síntomas recientemente. Uno de los principales factores desencadenantes es el exceso de estrés. Debido a la complejidad de este trastorno, en esta sección nos centraremos en la descripción de los diferentes tipos de signos y síntomas que pueden confundirse con el dolor de origen dental/pulpar. La mayoría de los pacientes con TTM describen síntomas asociados a los músculos.12,15 Las causas más frecuentes de los síntomas musculares son un uso excesivo de los músculos masticatorios como consecuencia de hábitos parafuncionales como el bruxismo o el rechinar de dientes. De acuerdo con las observaciones de los autores, los síntomas son casi siempre unilaterales. Frecuentemente, los sujetos que sufren este dolor no son conscientes de su tendencia a apretar o a hacer rechinar los dientes, lo que parece confirmar la probabilidad de que la mayor parte de esta actividad se desarrolle durante el sueño. Por este motivo, durante el interrogatorio diagnóstico conviene preguntar al paciente si el dolor le despierta alguna vez o si siente dolor al levantarse por la mañana. Otro síntoma relacionado es la sensación de fatiga muscular. Es muy fácil palpar el músculo masetero, se puede manifestar dolor en su origen o en su inserción, y raras veces en ambos puntos. Al repasar los datos del caso de la mujer de 35 años que presentamos en el cuadro «Problema clínico», la exploración indicaba que la paciente experimentaba hinchazón y dolor sobre la inserción del masetero. Cualquier persona que desarrolle un trabajo físico o un ejercicio extenuante sabe perfectamente que un músculo utilizado hasta el agotamiento se vuelve doloroso a causa de la acumulación del ácido láctico, además de ponerse 124 capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno duro, hinchado y caliente. Esto es perfectamente compatible con los antecedentes de «hinchazón local y sensación de calor», y explica por qué no se observan signos ni síntomas intraorales. El bruxismo o el rechinar de dientes es un hábito que se caracteriza por períodos sintomáticos que duran varios días o semanas, separados por otros de bienestar relativo. Al preguntarles por sus antecedentes, muchos pacientes recuerdan que sus síntomas aparecen y desaparecen desde hace bastante tiempo. Evidentemente, estos hallazgos son muy diferentes de los que se observan en una patología pulpar, que se desarrolla con gran rapidez y se localiza en un determinado diente. Incluso en aquellos casos de degeneración pulpar que tardan más tiempo en desarrollarse, se observa una progresión final a un trastorno más agudo y localizado. Conclusión: es muy probable que la paciente que describimos en el cuadro «Problema clínico» sufra un TTM crónico localizado en los músculos masticatorios izquierdos. En este caso puede estar indicado o no el tratamiento de conductos radiculares del molar inferior, aunque en este momento habría que completar lo que ya se había iniciado. El tratamiento definitivo de sus síntomas ahora sería el del TTM. Observaciones adicionales en relación con el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares: síntomas maxilares Son más los pacientes con síntomas en el origen del músculo masetero (apófisis cigomática) que en su inserción (borde inferior externo del maxilar inferior). La razón habitual para derivar a estos sujetos al endodoncista es la presunción de una patología periapical en los ápices del primer molar superior. También en este caso las principales manifestaciones son el dolor «sobre los ápices» y a la palpación, y frecuentemente la «hinchazón». Durante la exploración clínica, aparte de la ausencia de signos de enfermedad pulpar y su extensión al hueso de soporte, no se observa dolor a la palpación sobre los ápices en la superficie lateral del maxilar superior (fig. 6-7, A). Conviene continuar palpando lateralmente bajo el cigoma, ya que la zona de sensibilidad suele estar localizada en la parte lateral de la cara anterior del cigoma (v. fig. 6-7, B [flecha]), la Figura 6-7 A. Ausencia de dolor a la palpación sobre los ápices de los dientes. B. Existe una distancia anatómica de 1 cm, aproximadamente, entre la superficie facial del hueso sobre los ápices y la prominencia del arco cigomático. C. Es frecuente observar dolor a la palpación sobre el arco cigomático anterior. D. La localización intraoral del dolor a la palpación coincide con la inserción del músculo masetero en la parte anterior del arco cigomático. capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno 125 cual puede percibirse tanto dentro como fuera de la boca (v. fig. 6-7, C y D). Síntomas dentales del trastorno temporomandibular Signos dentales del trastorno temporomandibular Además de los problemas restauradores que conlleva, como el desgaste y las fracturas cuspídeas, el TTM suele causar fracturas coronales profundas que afectan a la pulpa. Las fracturas coronales pueden provocar pulpitis aguda o necrosis pulpar (fig. 6-10). En ocasiones, pueden prolongarse muy por debajo de la cavidad pulpar y causar pérdida ósea periodontal (fig. 6-11). Después de examinar los tejidos blandos orales, hay que evaluar siempre todos los posibles aspectos de los dientes, y no centrarse solo en la presencia o ausencia de caries. La anamnesis, las pruebas pulpares y las radiografías permitirán confirmar o descartar una patología endodóncica. Es más que probable que un paciente con una patología pulpar secundaria a una fractura coronal por TTM manifieste síntomas de ambos problemas. El síntoma dental habitual del TTM es el dolor a la presión oclusal, que puede manifestarse en forma de sensibilidad exclusiva a la presión vertical, a la lateral o a ambas. Pueden verse afectados uno o más dientes del sextante posterior. Las molestias a causa de la presión vertical suelen aparecer solo con un contacto intenso o prematuro en oclusión céntrica. La sensibilidad lateral aparece generalmente con un contacto intenso o prematuro en excursión lateral, sobre todo en los planos inclinados del lado de equilibrio. Es muy fácil comprobar estos matices. Existen dispositivos como el Tooth Slooth para valorar la sensibilidad oclusal (fig. 6-12, A). También se puede utilizar para estas pruebas un aplicador de algodón (v. fig. 6-12, B) o un tope provisional (v. fig. 6-12, C). Los topes tienen la ventaja de que permiten analizar por separado las fuerzas oclusales verticales y laterales. Los dientes constituyen una fuente muy útil de signos para el diagnóstico del TTM, además de ser el blanco de sus efectos destructivos. Algunos pacientes (generalmente los más jóvenes) pueden no presentar indicios visuales de bruxismo o rechinar de dientes (fig. 6-8). No obstante, en los sujetos típicos de más edad suelen observarse signos como facetas de desgaste, líneas de fractura coronales, numerosas cúspides fracturadas y depresiones en las restauraciones de oro (fig. 6-9, A a D). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6-8 En las personas jóvenes no suelen observarse signos físicos de bruxismo. Figura 6-9 A. Patrones y facetas de desgaste del bruxismo. B. Líneas de fractura coronales. C. Cúspides rotas. D. Depresiones en la superficie oclusal de las restauraciones de oro. 126 capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno Figura 6-10 Complicaciones endodóncicas asociadas a fracturas coronales. Transiluminación para confirmar las fracturas profundas. Figura 6-12 A. Prueba de presión oclusal con el Tooth Slooth. B. Prueba con el mango de madera de un aplicador de algodón. C. Prueba con un tope dental. Figura 6-11 A. Absceso periodontal asociado a una fractura coronal profunda. B. Fractura coronal que sobrepasa la inserción periodontal y causa defectos infraóseos similares a las lesiones de periodontitis avanzada. C. Transiluminación de la línea de fractura del diente representado en A y B. Normalmente conviene iniciar las pruebas por el lado normal, a modo de demostración. Se pide al paciente que muerda el tope como si fuera una nuez (fig. 6-13). En primer lugar, el material es algo blando, lo que nos aporta información cualitativa acerca del grado de dolor. Si, por ejemplo, el paciente no puede morder este material, el problema de dolor es grave y posiblemente constituya una indicación de patología pulpar. Si se observan signos visuales de fractura coronal, al morder el tope puede abrirse ligeramente la línea de fractura. Esto provocará un dolor agudo de origen pulpar si la pulpa está viva. También causará dolor agudo en el ligamento periodontal. Normalmente, el paciente no puede morder el material con mucha fuerza. Por el contrario, la mayoría de las personas que experimentan dolor oclusal debido a un TTM pueden morder lentamente este material. Un diente asintomático no manifestará ningún dolor al morder con fuerza el tope. capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno 127 Figura 6-13 A. Evaluación del dolor a la presión oclusal, diente por diente. B. Prueba para comprobar si el paciente puede morder el material solo en dirección vertical. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6-14 A. Prueba para comprobar si el paciente puede desplazar el diente en sentido lateral sobre el material en excursión izquierda. B. Desplazamiento en excursión lateral derecha. Figura 6-15 A. El papel de articular revela la existencia de una faceta de mucho desgaste en la cúspide distovestibular. B. Después de la reducción de los contactos más intensos exclusivamente. En segundo lugar, se puede valorar la dirección de la fuerza de mordida. Si el paciente puede morder directamente el material pero no tolera su desplazamiento lateral mientras lo muerde, es probable que el diente necesite un ajuste de las cúspides del lado de equilibrio (fig. 6-14). Una vez identificados los dientes dolorosos y determinada la dirección del dolor, se puede utilizar papel de articular para determinar el contacto que necesita algún ajuste (fig. 6-15). Para rebajar los contactos oclusales se necesitará una selección de puntas de diamante y fresas de acabado (fig. 6-16). 128 capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno Figura 6-16 Selección de puntas de piedra abrasiva, puntas de diamante y fresas de acabado para el ajuste oclusal. Conviene también pulir las zonas que se esmerilen. Tratamiento de los contactos oclusales excesivos y prematuros misma con el papel de articular, pida al paciente que cierre los dientes solo en sentido vertical. Una vez identificados los contactos, hay que usar una fresa de acabado o una punta de diamante (para porcelana) para reducir los contactos céntricos más intensos. Además, hay que disminuir los muy extensos producidos en zonas más pequeñas. No se trata de eliminar completamente todos los contactos. Tras esta reducción inicial se efectúa otra comprobación con el papel de articular. Si es necesario, se repite este procedimiento hasta obtener unos contactos relativamente uniformes en todas las piezas (fig. 6-17). A continuación, se repite el procedimiento pidiendo al paciente que apriete los dientes en excursión lateral. Hay que eliminar los contactos del lado de equilibrio y reducir los contactos más intensos sobre las cúspides funcionales (fig. 6-18). Generalmente, esta estrategia de ajuste oclusal permite aliviar el dolor por presión oclusal, aunque algunos pacientes necesitan medidas adicionales para conseguir algún alivio.16 El protector nocturno o férula de descarga oclusal es relativamente barato y fácil de fabricar (fig. 6-19). El método general para tratar el dolor inducido por la oclusión consiste en reducir los contactos oclusales. Conviene comenzar solo en oclusión céntrica. Después de marcar la Figura 6-17 A. Fotografía previa al tratamiento en la que se observan unas facetas de gran desgaste en el primer y el segundo molares inferiores izquierdos. B. Contactos oclusales, marcados primero en oclusión céntrica. Pida al paciente que no apriete los dientes de un lado a otro. C. Contactos céntricos reducidos; se han reducido las zonas extensas de contacto a unas zonas más pequeñas. Obsérvese el intenso contacto en el reborde marginal distal del segundo premolar. Hay que reducir dicho contacto de una marca circular o en «rosquilla» hasta conseguir uno similar al obtenido en los molares. capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno 129 Figura 6-18 A. Fotografía preoperatoria de un segundo molar superior izquierdo sensible a la percusión. B. Marcas de contactos oclusales intensos obtenidas con el papel de articular. Obsérvese el intenso contacto en las cúspides del lado de equilibrio (vestibulares). C. Fotografía obtenida después del tratamiento que muestra que se han suprimido los contactos del lado de equilibrio y reducido la extensión de los céntricos a áreas pequeñas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6-19 A. Protector nocturno rígido. B. Protector nocturno colocado. Si el paciente usa ya uno y sigue manifestando síntomas, conviene examinar el protector con papel de articular y ajustar la oclusión. Otras estrategias eficaces para aliviar el dolor • Explique al paciente la relación que existe entre el estrés y el TTM. Esta información puede ayudar a reducir los síntomas y el estrés causado por los mismos. El paciente puede ser capaz de reducir el estrés o, cuando menos, vislumbrar el final de sus problemas. • La aplicación de compresas húmedas y calientes sobre el masetero puede estimular la circulación y aliviar el dolor; además, se pueden usar antiinflamatorios no esteroideos (800 mg de ibuprofeno cada 6 h) durante algún tiempo. Muchos pacientes experimentan un alivio inmediato. • Además, se pueden prescribir relajantes musculares durante algún tiempo para aliviar la tensión, especialmente por la noche. Sinusitis maxilar Cuando un paciente manifiesta síntomas fundamentalmente en el maxilar superior, debemos incluir la sinusitis maxilar en el diagnóstico diferencial inicial. Aunque en el 10-12% de los casos 130 capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno Figura 6-20 La radiografía periapical muestra una cavidad sinusal borrosa, probablemente por una sinusitis maxilar. Conviene derivar al paciente a su médico. la sinusitis maxilar se debe a una etiología odontógena,4,12,14 las infecciones sinusales pueden provocar también una odontalgia generalizada que a menudo se confunde con una pulpitis. La sinusitis puede deberse a una infección bacteriana o a un alérgeno. En una infección aguda del seno maxilar suele observarse un dolor agudo en los dientes cercanos o en contacto con el suelo sinusal. Es habitual observar sensibilidad a la percusión en todos los dientes de un determinado cuadrante. También en este caso las pruebas pulpares permiten en la mayoría de los casos descartar una etiología dental. Puede detectarse un aumento de la sensibilidad térmica, pero los dientes responden dentro de los límites normales. En las radiografías, el seno maxilar produce una imagen turbia o totalmente radiopaca (fig. 6-20). Los casos de sinusitis alérgica son más difíciles de diagnosticar, aunque suele ser fácil descartar una etiología dental mediante las pruebas habituales. Debido a la inflamación alérgica de la membrana sinusal, la mucosa es más gruesa en las radiografías, aunque este hallazgo no confirma la etiología del dolor, ya que la mayoría de las cavidades sinusales con membranas gruesas son asintomáticas. Los pacientes experimentan un dolor sordo y continuo en la zona posterior, y los dientes no suelen ser sensibles a la percusión. El dato más convincente a la hora de diagnosticar una sinusitis alérgica es su aparición en primavera, momento en el que también aumentan otros trastornos alérgicos. Otras causas de dolor en la cavidad oral y la cabeza Es bien sabido que la siguiente lista de procesos patológicos algógenos puede causar también dolor facial.12 Por lo general, estos trastornos no cursan con dolor oral o específicamente pulpar, sobre todo como síntoma primario o inicial. De hecho, en la mayoría de estas lesiones, los síntomas dentales son poco frecuentes. En cualquier caso, si existe alguna duda, las pruebas dentales rutinarias deben descartar una etiología dental. • Cefalea en racimos: el dolor es intenso y unilateral, se localiza alrededor de los ojos (fotofobia), cursa en grupos y es debilitante. • Dolor cardiógeno: afecta al lado izquierdo del maxilar inferior, como extensión de la zona habitual de la angina de pecho. Se debe a la isquemia de las arterias coronarias. • Sialolitiasis: bloqueo de un conducto salival. Generalmente, el síntoma primario consiste en hinchazón glandular. • Neoplasias: el dolor dependerá de la localización y de los tejidos afectados, aunque, debido a la presencia de otros signos y síntomas, confundirlo con una patología endodóncica es muy improbable pero no imposible.9 • Otitis media: el dolor y los signos de patología se localizan en el oído afectado. Su diagnóstico no plantea ningún problema. • Dolor postherpético: es un problema importante de dolor facial que aparece aproximadamente en el 20% de las infecciones por herpes zóster. Los pacientes con este problema habrán sufrido ya mucho durante su enfermedad. La patología pulpar es la causa más frecuente de dolor oral y facial. Existen algunos procesos patológicos no pulpares que pueden causar también síntomas de dolor orofacial; el TTM es el más habitual de ellos. De hecho, según la experiencia de los autores, representa la principal causa no endodóncica para la derivación a un especialista. Aquí hemos descrito los procedimientos de diagnóstico y las estrategias de tratamiento. Si un paciente presenta un problema doloroso que no encaja en ninguna de estas categorías diagnósticas, se puede establecer un diagnóstico provisional, aunque conviene dejar que el definitivo lo determinen los especialistas en medicina o cirugía maxilofacial oral. La principal función del odontólogo consiste en descartar una posible etiología dental, establecer un diagnóstico provisional (si es posible) y derivar al paciente para su estudio. Bibliografía 1. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: I 1961, J Endod 29:702-706, 2003. 2. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: II 1961, J Endod 29:707-712, 2003. 3. Bennetto L, Patel NK, Guller G: Trigeminal neuralgia and its management, Br Med J 334(7586):201-205, 2007. 4. Brook I: Sinusitis of odontogenic origin, Otolaryngol Head Neck Surg 135:349-355, 2006. 5. Brophy TW: Oral surgery — a treatise on the diseases, injuries and malformations of the mouth and associated parts, Philadelphia, 1915, P. Blakiston’s Sons & Co. 6. Buckley JP: Modern dental materia medica, pharmacology and therapeutics, 2, Philadelphia, 1910, P. Balkiston’s Son & Co. 7. Cruccu G, Biasiotta A, Di Rezze S, et al: Trigeminal neuralgia and pain related to multiple sclerosis, Pain 143:186-191, 2009. 8. Frazier CH: Pain phenomena in the face, Brit Dent J 46:1169-1170, 1925. 9. Gutmann JL, Tillman JL: Rhabdomyosarcoma of the maxillary antrum: a case report, J Endod 2:250-252, 1976. 10. Harrison SD, Balawi SA, Feinmann C, et al: Atypical facial pain: a double-blind placebo-controlled crossover pilot study of subcutaneous sumatriptan, Eur Neuropsychopharmacol 7(2):83-88, 1997. 11. Headache Classifi cation Subcommittee of the International Headache Society: The international classifi cation of headache disorders: 2nd edition, Cephalalgia 24(Suppl 1):9-160, 2004. capítulo 6 | Solución de problemas en el diagnóstico del dolor no odontógeno 131 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 12. Jaeger BJ, Reyes MR: Non-odontogenic toothache and chronic head and neck pain. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, editors: Ingle’s endodontics, 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker, Inc. 13. Jensen TS, Rasmussen P, Reske-Nielsen E: Association of trigeminal neuralgia with multiple sclerosis: clinical and pathological features, Acta Neurol Scand 65:182-189, 1982. 14. Mehra P, Jeong D: Maxillary sinusitis of odontogenic origin, Curr Allergy Asthma Rep 9:238-243, 2009. 15. Okeson JP: Management of temporomandibular disorders and occlusion, 5, St. Louis, 2003, Mosby. 16. Patel K, Hemmings KW, Vaughan S: The provision of occlusal splints in primary dental care, Prim Dent Care 7(3):109-113, 2000. 17. van Kleef M, van Genderen WE, Narouze S, et al: 1.Trigeminal neuralgia, Pain Pract 9(4):252-259, 2009. Lecturas Recomendadas Gibbs JL, Hargreaves KM: Mechanisms of odontogenic and nonodontogenic pain. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, (eds): Ingle’s endodontics, 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc. Mattscheck D, Law A: The nonodontogenic toothache. In Cohen S, Hargreaves KM, (eds): Pathways of the pulp, 9, St Louis, 2006, Mosby. Ram S, Teruel A, Kumar SKS, et al: Clinical characteristics and diagnosis of atypical odontalgia, J Am Dent Assoc 140:223-228, 2009. Parte 2 Técnicas de tratamiento para la solución de problemas en los procedimientos 132 capítulo 7 Dificultades para lano solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital endodóncicos quirúrgicos | Capítulo 7 Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas relacionados con la hipersensibilidad dentinaria y el tratamiento de la pulpa vital: Hipersensibilidad dentinaria: consideraciones acerca del paciente, etiología y aspectos terapéuticos desde un punto de vista endodóncico Directrices para la consideración del tratamiento de la pulpa vital ¿Son viables en la odontología contemporánea las técnicas para el tratamiento de la pulpa vital? ¿Cuándo es preferible el tratamiento de la pulpa vital al de conductos radiculares? ¿Cuándo es preferible el tratamiento de conductos radiculares al de la pulpa vital? Materiales para el tratamiento de la pulpa vital Modalidades terapéuticas para mantener la vitalidad pulpar Excavación escalonada y recubrimiento pulpar indirecto Recubrimiento pulpar directo Procedimientos de pulpotomía Hipersensibilidad dentinaria: consideraciones acerca del paciente, etiología y aspectos terapéuticos desde un punto de vista endodóncico Uno de los problemas más complicados en odontología consiste en mantener una dentición funcional y asintomática durante toda la vida del paciente. Con el paso del tiempo, y debido al 132 Para poder mantener con vida la pulpa sana expuesta, es necesario que la misma esté intacta y que sea capaz de reaccionar al tratamiento. Los daños sufridos por el esmalte, ya sean de naturaleza química, mecánica o bacteriana, y, sobre todo, por la dentina dental pueden afectar a la pulpa y a los odontoblastos contiguos. Aparte de la profilaxis contra la caries y del tratamiento precoz de los defectos cariosos de la dentición humana, el tratamiento odontológico (siempre que se lleve a cabo con los conocimientos necesarios de la fisiología elemental del tejido dental) puede ayudarnos en muchos casos a mantener viva la pulpa vital del diente, la cual cumple una función muy importante como órgano para la nutrición y el registro de estímulos.38 W. Hess, 1950 desgaste, al funcionamiento y al mantenimiento normales, algunos dientes causan un problema de «sensibilidad» al paciente, hasta el punto de que este percibe una sensación punzante, un hormigueo, en ocasiones una sensación dolorosa o a veces solo una sensación diferente durante su actividad cotidiana. Los dientes pueden doler o no, dependiendo de la percepción del paciente, de su umbral para el dolor, y de determinados factores físicos y psicológicos.52 Pueden llamar la atención del paciente cuando ingiere determinados alimentos o líquidos, cuando mastica, cuando se cepilla los dientes o incluso cuando inhala aire frío. Para él esto significa un cambio en su calidad de vida, definida, en este caso, como una cavidad oral sin dolor. En algunos casos, el paciente puede identificar el diente problemático y señalar directamente la parte sensible del mismo; en otros casos, el problema no resulta tan evidente y es bastante impreciso aunque muy real. A diario, estos sujetos son derivados para una someterse a una evaluación endodóncica o para realizar un tratamiento de conductos radiculares. Este no está indicado en © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 133 la mayoría de los casos, pero el paciente piensa que su dentista no sabe qué hacer para eliminar el dolor que viene percibiendo desde hace algún tiempo. Evidentemente, el tratamiento de conductos radiculares permitirá resolver el problema. Es la solución más rápida y, por desgracia, la que se adopta frecuentemente en la práctica privada. Sin embargo, lo que de verdad importa es saber si este tipo de tratamiento está verdaderamente indicado y si representa la mejor solución para el paciente. Desde una perspectiva general, este necesita un diagnóstico y un plan terapéutico para poder mantener la vitalidad de la pulpa de uno o varios dientes y, si es posible, recuperar una función dental asintomática.20 Hay que olvidar o simplemente dejar de lado este enfoque del problema cuando la pieza se expone a un ataque aún más grave en forma de tratamiento coronal o radicular. Esto representa la antítesis a la solución del problema, y convierte la planificación terapéutica y el propio tratamiento dental en poco más que un acuerdo comercial por el que se presta un determinado servicio a cambio de unos honorarios. Esta «asistencia» se basa en modelos mercantiles que establecen la necesidad de ofrecer unos servicios de gama alta que resulten rentables, en lugar de tratar los problemas del paciente con un enfoque preventivo que permita mantener la integridad y la capacidad funcional del diente siempre que sea posible. En las consultas de odontología que funcionan como centros lucrativos, un enfoque investigador, compasivo y afectuoso puede no ser una prioridad que garantice una base de solvencia fiscal. La hipersensibilidad dental, o más frecuentemente conocida como hipersensibilidad dentinaria, se define como un dolor de corta duración que se produce en la dentina expuesta como respuesta a un estímulo. Generalmente, los cambios de temperatura, la evaporación y los estímulos táctiles, osmóticos o químicos producen respuestas que no pueden atribuirse a ningún otro tipo de defecto o patología dental3,26 (a excepción de la caries incipiente, no diagnosticada o sin identificar). En la mayoría de los casos, esta sensación desaparece rápida y totalmente al cesar el estímulo. Aunque se han propuesto numerosas teorías para intentar explicar este problema (v. «Lecturas recomendadas» al final de este capítulo), lo más probable es que se produzca un cambio en el flujo de líquidos por los túbulos dentinarios que excita las terminaciones nerviosas en la zona de la unión pulpa-dentina (teoría hidrodinámica clásica).3,19,29,62 En el grado de sensibilidad también influyen directamente el tamaño y la permeabilidad de los túbulos dentinarios.41 En estas condiciones, para poder tratar adecuadamente al paciente es fundamental: 1) saber qué es lo que causa la hipersensibilidad dentinaria; 2) llevar a cabo una evaluación e identificación clínica exhaustivas de los posibles factores etiológicos, y 3) establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento razonable.13 Las principales causas de este mal son: 1. Una pequeña grieta en el diente que deja al descubierto los túbulos dentinarios.12 2. Una zona de exposición de los túbulos dentinarios en la línea cervical o ligeramente por debajo de la cresta gingival libre. Esto puede deberse al desgaste; a la recesión gingival1,2,9 con exposición tubular en la zona de una unión cemento-esmalte anómala o mal sellada* o a la agenesia del cemento;48 o a una contracción del tejido como consecuencia de la cirugía periodontal.41 *Referencias 16, 21, 31, 36, 57, 75 y 76. 3. Un margen mal sellado alrededor de una restauración o una restauración agrietada que deja al descubierto los túbulos dentinarios.12 4. Una zona oclusal en la que las pendientes internas del esmalte no se unen en el surco central de los dientes posteriores, dejando al descubierto la dentina por debajo del surco; o la existencia de túbulos dentinarios gigantes36,75,76 en una cima cuspídea que no está cubierta por esmalte o en la que este se ha desgastado. 5. Una pequeña zona de caries inicial o recurrente que no puede identificarse fácilmente. 6. Abfracciones, desgastes, abrasiones y erosiones identificables.9,10,64 7. Blanqueo de dientes vitales.35,37,39,55,70 Las dos etiologías más frecuentes son la recesión gingival y el desgaste,9 aunque esto no debe confundir al odontólogo. Está justificada una evaluación exhaustiva del problema del paciente, ya que diferentes poblaciones de sujetos pueden presentar un margen de factores etiológicos mucho más amplio. Por ejemplo, aunque la recesión o el desgaste dental pueden representar ­etiologías per se, pueden deberse a su vez a dietas que contienen muchos ácidos o a un cepillado dental irregular o excesivo.2 Por otra parte, la moda exagerada del blanqueo dental ha contribuido considerablemente al aumento de la hipersensibilidad dentinaria.9 En el caso de la primera etiología, una simple evaluación mediante la fibra óptica (transiluminación),47,72 las pruebas de mordida y la amplificación de la imagen23 nos permitirán determinar el alcance del problema y su posible solución (v. capítu­ ­los 1, 3 y 4). En el segundo caso, están indicados algunos tratamien­ tos de desensibilización muy sencillos.7,45,46,59 En cuanto a los factores etiológicos 3 a 6, son aconsejables algunas medidas restauradoras muy simples y posiblemente algunos cambios en la higiene oral en el domicilio. En el caso del blanqueo dental, la desensibilización parece ser el tratamiento de elección.20,37,39 Si no disponemos de unos datos que confirmen nuestra impresión ni de un diagnóstico que nos indique la conveniencia del tratamiento de conductos radiculares, no debemos someter al paciente a procedimientos innecesarios.20 El láser es un tratamiento definitivo que puede proporcionar al sujeto una desensibilización rápida y duradera. Hasta la fecha se han conseguido unos resultados muy limitados, pero parece razonable y viable usar esta técnica para bloquear de forma predecible la permeabilidad de los túbulos dentinarios67 (v. «Lecturas recomendadas»). Aparentemente, las técnicas de desensibilización y los procedimientos mínimamente invasivos para eliminar la hipersensibilidad representan los tratamientos de elección para el principal problema del paciente en estas circunstancias. Este enfoque se puede compaginar con las fases iniciales del tratamiento de la pulpa vital. Muchos odontólogos pueden considerar que este enfoque terapéutico no entra dentro del ámbito de la endodoncia, debido a que, con excesiva frecuencia, endodoncia y el uso cotidiano del término se equiparan erróneamente para referirse exclusivamente al tratamiento de conductos radiculares. Las diferentes formas de tratamiento de la pulpa vital entran dentro del ámbito de la endodoncia y deben considerarse siempre en primer lugar antes de iniciar un procedimiento radicular.33 134 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Directrices para la consideración del tratamiento de la pulpa vital Uno de los objetivos razonables de la investigación endodóncica consiste en buscar métodos de diagnóstico y tratamiento que nos permitan determinar con mayor exactitud el estado de la pulpa dental y mantener su vitalidad en cualquier circunstancia, especialmente cuando la pulpa vital queda al descubierto. Mantener la vitalidad pulpar tiene algunas ventajas. Las actuales técnicas de recubrimiento de la pulpa vital o de pulpotomía son mucho menos complicadas y llevan menos tiempo que los tratamientos de conductos radiculares. Desde el punto de vista de la sanidad pública, la reducción del número de dientes que necesitan tratamiento de conductos radiculares disminuiría los costes de la asistencia odontológica y mejoraría la retención dental.42,49 En términos generales, actualmente el tratamiento de conductos radiculares no representa una opción viable para los sectores con menos ingresos económicos. ¿Son viables en la odontología contemporánea las técnicas para el tratamiento de la pulpa vital? Sí, el recubrimiento pulpar puede influir muy favorablemente a la hora de intentar salvar la pulpa y el diente. Estudios recientes nos han permitido conocer mejor la respuesta pulpar a diferentes factores irritantes (v. «Lecturas recomendadas»). En las fases iniciales, una intervención cuidadosa para eliminar las posibles causas de patología pulpar y evitar mayores daños en la pulpa suele proporcionar un resultado positivo.54 Las investigaciones realizadas han confirmado la capacidad inherente de la pulpa dental para recuperarse, aunque en este momento —con los métodos tan imprecisos que tenemos en la actualidad para evaluar la pulpa, las variaciones en las técnicas quirúrgicas y la gran variedad de materiales para el tratamiento pulpar— existen algunas limitaciones para poder obtener una respuesta idónea. Cuando se ve expuesta a algún factor irritante, la pulpa posee una capacidad sorprendente para formar un tejido duro de reparación, algunas veces en forma de su tejido original, la dentina tubular (fig. 7-1), y otras veces como una dentina nudosa, irregular o irritativa (fig. 7-2, A). Normalmente, las características del tejido de reparación dependen de la naturaleza y de la intensidad de la noxa, así como de la respuesta del huésped. La pulpa intenta, por así decirlo, mantenerse firme formando una línea calciotraumática para bloquear el acceso de las toxinas bacterianas y de las propias bacterias (v. fig. 7-2, B). Si es posible, el odontólogo debe esforzarse para evitar una exposición pulpar, especialmente en condiciones óptimas, cuando no hay signos o síntomas de patología pulpar. Una opción terapéutica que puede impedir la exposición y permitir la remineralización de la dentina afectada o estimular la esclerosis dentinaria y la formación de dentina reactiva consiste en usar una técnica escalonada para excavar la caries; es lo que se conoce como recubrimiento pulpar indirecto.18,54,73 Desgraciadamente, no existe ninguna correlación entre los síntomas y las repercusiones pulpares que puede suponer la invasión de la caries. Antes del tratamiento, no es posible determinar si las bacterias han invadido la pulpa. No obstante, Figura 7-1 Dentina tubular normal que se muestra mineralizada, desmineralizada y parcialmente mineralizada. esta posee alguna capacidad de respuesta, incluso en presencia de bacterias (fig. 7-3). Cuando los signos o síntomas observados no tienen mayor importancia y se produce una exposición, hay que valorar el aspecto visual de la misma (fig. 7-4, A) y la magnitud de la hemorragia (v. fig. 7-4, B). Las exposiciones pequeñas tienen mejor pronóstico que las más extensas o múltiples. Es normal observar una hemorragia poco cuantiosa, que suele remitir tras un lavado con agua esterilizada, suero salino o hipoclorito sódico.60,71 La clorhexidina ha demostrado también su eficacia en estas situaciones.60 Hay que procurar no introducir la sonda hasta la zona expuesta o irritar mecánicamente la pulpa. Conviene mantener una cierta humedad en la preparación, ya que la desecación irrita considerablemente la pulpa vital.69 Si la hemorragia es abundante, las probabilidades de mantener la vitalidad de la pulpa mediante su recubrimiento son mucho menores. No se deben utilizar sustancias con un gran poder hemostático, como el sulfato férrico o la adrenalina racémica; la infusión de sustancias químicas potentes en el coágulo sanguíneo que se forman puede tener efectos perjudiciales para la pulpa.69 ¿Cuándo es preferible el tratamiento de la pulpa vital al de conductos radiculares? Posiblemente, la principal indicación para el tratamiento vital sea la exposición pulpar de dientes con una formación incompleta de sus raíces. En tales casos, es muy importante preservar la vitalidad pulpar cuando se produce cualquier tipo de exposición —ya sea traumática, mecánica o cariosa— para permitir que se produzca una apicogenia normal. La supresión de la pulpa impide que continúe el desarrollo radicular, con lo que el conducto radicular queda con el ápice abierto, y la propia raíz, con unas paredes dentinarias muy finas que no pueden seguir aumentando de espesor, como consecuencia de la pérdida capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 135 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 7-2 A. Dentina nudosa en aposición a la dentina normal. B. Dentina nudosa, irregular e irritativa (izquierda) con indicios de la línea calciotraumática. Obsérvese la dentina normal (derecha) y algunas bacterias que han penetrado en los túbulos. Figura 7-3 Dentina reactiva irregular (izquierda), presencia de la línea calciotraumática y bacterias en el interior de los túbulos. Obsérvese que algunas de las bacterias han atravesado la línea calciotraumática y alcanzado los túbulos formados en la dentina irritativa. de la pulpa radicular. El tratamiento de conductos radiculares de los dientes con ápices abiertos e inmaduros resulta más complicado, lleva más tiempo y proporciona unos resultados menos predecibles. Los dientes con conductos de gran diámetro y raíces de paredes finas son más propensos a sufrir fracturas de todo tipo.5,27,28,72 Afortunadamente, la pulpa de los dientes con raíces inmaduras dispone de un aporte de sangre más abundante que la de aquellos con las raíces totalmente formadas y los ápices cerrados. Debido a ello, toleran mejor las lesiones y la exposición a los microorganismos. Las técnicas de tratamiento vital tienen muchas más probabilidades de éxito en las piezas con ápices abiertos e inmaduros que en las que sus raíces son maduras. A la vista de estos datos, se debe considerar la opción del tratamiento vital incluso cuando existen síntomas de pulpitis. Cada vez disponemos de más pruebas que parecen demostrar que el tratamiento de la pulpa vital resulta eficaz en las exposiciones cariosas de los dientes permanentes. El odontólogo debe recordar siempre que una exposición cariosa no implica necesariamente que las bacterias hayan accedido a la pulpa dental. A menudo, el frente de dentina desmineralizada que contiene subproductos bacterianos ha alcanzado la pulpa, pero no ha sucedido lo mismo con las propias bacterias. En diversos estudios se ha podido comprobar que, empleando las técnicas que describimos a continuación, tanto el recubrimiento pulpar directo como la pulpotomía coronal permiten mantener la vitalidad pulpar con una gran predictibilidad.11,17,32,33 Aunque la mayoría de los participantes en esos estudios tenían entre 10 y 13 años, en uno de los estudios intervinieron pacientes de hasta 45 años.17 Estos resultados abren nuevas y apasionantes vías de investigación. Con los materiales actuales y la posibilidad de que aparezcan otros, el tratamiento pulpar vital puede representar una opción viable y predecible en muchos casos en un futuro no muy lejano.24 ¿Cuándo es preferible el tratamiento de conductos radiculares al de la pulpa vital? En los dientes con caries extensas están indicadas las pruebas preoperatorias de sensibilidad pulpar, si bien algunas piezas pueden responder positivamente a esas pruebas a pesar de la inflamación intrapulpar localizada y la degeneración tisular. Entre las posibles indicaciones para la pulpectomía se han propuesto el sangrado 136 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Solución De Un Problema Problema: un niño de 9 años acudió al odontólogo con una fractura en el incisivo central superior derecho. El diente manifestaba síntomas de pulpitis irreversible. Se observaba una reacción dolorosa prolongada al frío, y el paciente había experimentado episodios de dolor moderado y espontáneo que remitía con analgésicos sin receta. El padre explicaba que el niño se había fracturado el diente hacía 1 mes mientras jugaba en el patio del colegio. No le había dolido mucho en un primer momento y, debido a las vacaciones de Navidad, no habían acudido en busca de tratamiento. Durante la exploración clínica se identificó una fractura horizontal mesiocoronal completa con exposición de la pulpa coronal. La radiografía periapical indicaba que el diente tenía un ápice inmaduro y abierto, y que el espacio del ligamento periodontal apical era 2-3 mm más ancho en la zona coronal de lo que cabría esperar para un desarrollo apical fisiológico normal (fig. 7-5, A). Solución: aunque los síntomas y el aspecto radiológico de los tejidos periapicales parecían indicar una pulpitis irreversible, los problemas potenciales derivados del tratamiento de conductos radiculares del ápice abierto hacían aconsejable alguna forma de tratamiento vital. Se efectuó un recubrimiento pulpar directo (pulpotomía parcial, también conocida como técnica de Cvek) con hidróxido cálcico;25 se empleó una fresa de diamante estéril a gran velocidad, con abundante irrigación acuosa, para resecar quirúrgicamente el tejido pulpar inflamado. Se considera que la resección es completa cuando el muñón pulpar deja de sangrar abundantemente. Lo que se pretende es eliminar el tejido contaminado y en proceso de degeneración, y crear una nueva herida quirúrgica que responda favorablemente a la aplicación del hidróxido cálcico. Posteriormente, se puede cubrir y sellar el recubrimiento pulpar con una restauración de amalgama (v. fig. 7-5, B). Tras la intervención, los síntomas remitieron gradualmente. Las pruebas de sensibilidad que se llevaron a cabo en los meses posteriores indicaron una normalización gradual de las respuestas pulpares. Un año después, una nueva evaluación radiográfica confirmó la conclusión fisiológica normal del desarrollo apical (v. fig. 7-5, C). Más tarde, se completó el tratamiento de conductos radiculares como preparación para una restauración retenida mediante un poste. Análisis: este paciente fue tratado hace más de 30 años con los materiales disponibles en aquel momento, que eran muy limitados. Afortunadamente, la oferta de materiales ha mejorado, al igual que las probabilidades de curación pulpar. No obstante, las condiciones preoperatorias no eran muy diferentes de las que observamos muchas veces en la actualidad, por lo que este caso en concreto ilustra la capacidad de reparación del tejido pulpar de los dientes con un desarrollo radicular inmaduro. Si este tratamiento hubiera fracasado, habría estado indicada una apicoformación (técnicas para pulpas no vitales) (v. capítulo 13), la cual, hace 30 años, habría consistido en varias aplicaciones de hidróxido cálcico a lo largo de un período de 18 a 24 meses.28 Figura 7-4 A. Exposición mecánica de una pulpa presumiblemente normal, sin hemorragia ni exudados. B. Exposición cariosa de una pulpa con exudados hemorrágicos. Figura 7-5 A. Fractura traumática del incisivo central superior derecho de un niño de 9 años. El diente fue examinado aproximadamente 1 mes después del accidente y se observaron síntomas de pulpitis irreversible. B. Radiografía postoperatoria de una pulpotomía de Cvek con hidróxido cálcico. C. Radiografía obtenida 1 año después del tratamiento. La respuesta del diente a las pruebas pulpares fue normal, y el ápice estaba cerrado. capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 137 En dientes con raíces maduras y lesiones cariosas que se extienden directamente hasta la pulpa, produciendo exposiciones múltiples o dejando totalmente al descubierto la cavidad pulpar, estarían indicadas la pulpectomía y el tratamiento de conductos radiculares (fig. 7-7, A y B). Materiales para el tratamiento de la pulpa vital © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 7-6 Exposición de una pulpa con un absceso intrapulpar y exudado purulento. Figura 7-7 A. Fotografía clínica de un primer molar inferior derecho muy cariado. B. Radiografía del mismo diente. Está indicado el tratamiento de conductos radiculares. i­ncontrolable por la zona expuesta51 el exudado purulento procedente de la zona expuesta y la ausencia completa de hemorragia. El exudado purulento (fig. 7-6) sería sugestivo de un absceso intrapulpar, en cuyo caso no dispondremos de ningún indicio de que el recubrimiento pulpar o la pulpotomía pueden producir un resultado positivo. Asimismo, si la zona expuesta es de color amarillo pálido y no sangra ni desprende pus, puede que la pulpa esté ya parcialmente necrosada. Tradicionalmente, el material estándar utilizado para el recubrimiento pulpar directo e indirecto ha sido el hidróxido cálcico.38 Se ha comprobado que este, en el caso del recubrimiento pulpar indirecto, induce la remineralización de la dentina afectada (pero no infectada), con lo que al mismo tiempo mantiene la vitalidad pulpar.50 Tras la aplicación de este material sobre una exposición pulpar directa, suele observarse una evolución postoperatoria relativamente asintomática, con la formación gradual de una cubierta de dentina de tipo y calidad variables sobre la zona expuesta. Por desgracia, el uso del hidróxido cálcico implica un riesgo potencial de calcificación de todo el sistema de conductos radiculares. Histológicamente, este es un proceso muy irregular, que puede impedir la visualización de algunas partes del espacio radicular en las radiografías. A pesar de la ausencia de síntomas o de signos radiológicos de patología apical, no debemos presuponer que el espacio radicular esté totalmente calcificado hasta el ápice ni que el diente no necesitará nunca tratamiento de conductos radiculares (fig. 7-8, A). A menudo, el tejido pulpar presente en ese espacio degenera y se necrosa después de un período de tiempo muy variable. Pueden aparecer signos y síntomas de inflamación apical o lesiones apicales varios años o decenios después del recubrimiento pulpar. Algunos dientes que aparentemente tienen conductos calcificados pueden presentar en realidad espacios radiculares a los que se puede acceder y tratar con éxito (v. fig. 7-8, B). En el capítu­ lo 13 se describen las técnicas para tratar estos casos tan difíciles. Por desgracia, el hidróxido cálcico usado para un recubrimiento pulpar directo (fig. 7-9, A) o una pulpotomía (v. fig. 7-9, B) puede estimular considerablemente la calcificación, hasta el punto de que el diente solo es candidato a tratamientos no quirúrgicos. A mediados de los años noventa apareció el agregado de trióxido mineral (MTA).74 Fundamentalmente es un derivado del cemento Portland (fig. 7-10). El preparado original era de color gris y manchaba los dientes anteriores; por ese motivo, posteriormente se empezó a comercializar un preparado blanco. Este material ha soportado investigaciones histológicas muy rigurosas como material de recubrimiento pulpar y pulpotomía. En un estudio con terceros molares humanos se comparó la cobertura dentinaria de exposiciones pulpares obtenida con el MTA y el hidróxido cálcico. Los dientes fueron extraídos pasados 2 meses y sometidos a estudios histológicos e histoquímicos. Se observó la formación de una cubierta de dentina en el 100% de los casos tratados con MTA, pero solo en el 60% de aquellos en los que empleó hidróxido cálcico.53 Además, suele observarse menos calcificación distrófica con el MTA que con el hidróxido cálcico. Asimismo, se ha comprobado que las probabilidades de éxito son mucho mayores con el MTA que con el formocresol, empleado tradicionalmente para la pulpotomía en la dentición primaria,4,32 por lo que 138 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Figura 7-8 A. Segundo premolar inferior derecho con calcificación aparente del conducto radicular en la radiografía. No parece que este diente pudiera desarrollar ninguna patología. B. Tratamiento de conductos radiculares completado tras el desarrollo de una periodontitis apical aguda. El conducto era muy pequeño, pero estaba abierto hasta el ápice. Figura 7-9 A. Calcificación distrófica muy marcada de un primer molar inferior izquierdo tras el recubrimiento pulpar con hidróxido cálcico. B. Calcificación distrófica muy marcada de un primer molar inferior izquierdo tras la pulpotomía con hidróxido cálcico. Figura 7-10 Agregado de trióxido mineral comercializado con la marca ProRoot en su presentación original de color gris. (Por cortesía de Dentsply.) a­ ctualmente se recomienda el uso de aquel como material de elección para las pulpotomías en dientes primarios.34,68 También se han llevado a cabo estudios clínicos sobre el uso del MTA en pulpotomías de dientes permanentes.11,30,78,79 Los resultados son tan favorables como los obtenidos en dientes primarios y superiores a los alcanzados con el hidróxido cálcico.30 También se ha investigado el uso clínico del MTA como material para el recubrimiento pulpar directo17,79 y se han logrado unos resultados clínicos excelentes,17 así como unas respuestas normales a las pruebas de sensibilidad en la mayoría de los dientes. La preferencia clínica por el MTA gris o por el blanco ha sido motivo de controversia, aunque son muy limitados los datos que demuestren una diferencia importante en los resultados obtenidos.4 Actualmente, en EE. UU. solo se puede conseguir MTA blanco. En otros países han empezado a producir diferentes versiones de material gris. Sin embargo, no es posible micronizar el polvo o eliminar sus impurezas, y además es más difícil de mezclar y aplicar. Se han redoblado los esfuerzos para buscar y desarrollar un MTA más fácil de utilizar, con mejores ­propiedades capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 139 Figura 7-11 A y B. Preparación del agregado de trióxido mineral (MTA) mediante la mezcla de polvo de MTA y agua. C. Se puede eliminar el exceso de agua con un rollo de algodón. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. de mezcla, manipulación, aplicación, condensación y velocidad de fraguado. El polvo de MTA se mezcla con agua para obtener una pasta espesa (fig. 7-11, A y B). El material tarda bastante en fraguar, de manera que se puede transportar al diente preparado con cualquier instrumento parecido a una cucharilla. Para los tratamientos de recubrimiento pulpar (p. ej., excavación abierta) se emplea una mezcla con bastante agua que fluya sin problema sobre la pulpa expuesta. Conviene controlar el sangrado irrigando con agua esterilizada, suero salino o hipoclorito sódico. Si la mezcla contiene demasiada agua, se puede eliminar el exceso pasando un rollo de algodón sobre la superficie de mezcla (v. fig. 7-11, C) o metiendo bolitas de algodón seco en el diente. Para preparaciones de menor tamaño (que se describen más adelante para la técnica de pulpotomía parcial o pulpotomía de Cvek) es mejor usar una mezcla más espesa.27 Existen instrumentos especiales para transportar y aplicar este material (v. capítulo 16) Modalidades terapéuticas para mantener la vitalidad pulpar Excavación escalonada y recubrimiento pulpar indirecto Son muchas las pruebas experimentales que parecen confirmar que el recubrimiento pulpar indirecto es un tratamiento viable y satisfactorio para las lesiones cariosas profundas.18 Entre los criterios aplicables a la hora de elegir a los candidatos cabe destacar unos síntomas preoperatorios mínimos, una lesión cariosa que profundice hasta la pulpa en las radiografías, la ausencia de pato- logía apical y una respuesta positiva a las pruebas pulpares. Para esta técnica es necesario excavar concienzudamente la caries alrededor de la pulpa. De la zona central situada sobre la cavidad pulpar se elimina solo la caries más blanda. Siempre que sea posible, conviene evitar la exposición pulpar. A continuación, se aplica hidróxido cálcico sobre la dentina cariosa y se coloca una restauración provisional. La elección del material para esta dependerá del intervalo de tiempo previsto hasta la siguiente sesión, que generalmente es de 6 a 12 meses. No obstante, lo más importante a este respecto es que la restauración selle bien los límites de la cavidad e impida la entrada de bacterias.14,42,71 En la siguiente sesión, si el paciente no manifiesta ningún síntoma y el diente parece normal en las radiografías, se accede nuevamente a la lesión cariosa, se elimina la caries hasta el puente de dentina y se coloca una restauración permanente.18 Los datos más recientes sobre los porcentajes de éxito de los recubrimientos pulpares y las pulpotomías con MTA32,33,78,79 parecen cuestionar las posibles ventajas del recubrimiento pulpar indirecto en dos tiempos. De hecho, este tratamiento puede tener algunos inconvenientes importantes. En primer lugar, el paciente debe cumplir las instrucciones que recibe. En muchas consultas no se puede garantizar que el sujeto regrese al cabo de 6 a 12 meses para someterse a una nueva excavación y restauración. En segundo lugar, el tratamiento en dos tiempos es más caro, y requiere más tiempo de trabajo y de consultorio. En tercer lugar, como ya hemos señalado anteriormente, es muy importante sellar bien la restauración entre una sesión y la siguiente para impedir la entrada de bacterias.14,42,71 Las pruebas disponibles sobre el tratamiento vital con MTA de dientes tanto primarios como permanentes parecen indicar que el tiempo o los gastos adicionales pueden no compensar el tratamiento pulpar indirecto.17,32,33,65,79 140 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Recubrimiento pulpar directo Las técnicas para el recubrimiento de la pulpa vital están indicadas en dos tipos de exposiciones pulpares: en las cariosas y en algunas mecánicas (yatrógenas). En cada uno de estos casos, hay que considerar específicamente las condiciones de la pulpa y las características físicas de la zona expuesta. Exposición cariosa Para conseguir unos resultados satisfactorios, es importante seleccionar adecuadamente a los candidatos. No es necesario insistir en la importancia de mantener la vitalidad pulpar de los dientes con ápices abiertos (fig. 7-12, A y B). En todos los estudios que se han publicado se concede mucha importancia a los síntomas preoperatorios a la hora de escoger las piezas para el tratamiento vital. Si es posible, estos dientes no deben manifestar ningún síntoma, aunque se puede considerar la posibilidad de tratar aquellos que presenten síntomas de pulpitis reversible, como aumento de la sensibilidad térmica y dolor leve, espontáneo y episódico. Antes de la intervención están indicadas las pruebas dentales de sensibilidad rutinarias; algunas exposiciones cariosas pueden haber provocado ya una necrosis pulpar parcial o completa. Los dientes con síntomas de pulpitis irreversible o con una patología apical en curso no son candidatos aptos para el tratamiento vital (v. capítulo 1). A diferencia del recubrimiento pulpar indirecto, hay que excavar concienzudamente la caries y colocar una restauración final para crear un sellado «antibacterias».14,42,71 La mayoría de los odontólogos prefieren usar una fresa redonda y grande a baja velocidad para eliminar la caries, aunque algunos recomiendan completar la excavación de la zona de exposición potencial con una fresa basta de diamante a gran velocidad.78,79 En las exposiciones pequeñas suele producirse algún sangrado. Se puede limpiar el campo operatorio con agua hasta que cese la hemorragia (v. fig. 7-12, C). Si esta es importante, es posible tratar la preparación cavitaria con hipoclorito sódico al 3% o clorhexidina al 2%, dejando actuar el producto durante un máximo de 10 min para conseguir la hemostasia. Hay que mantener el campo operatorio húmedo en todo momento. A continuación, se aplica el MTA sobre el suelo de la preparación cavitaria (v. fig. 7-12, D). Algunos odontólogos usan un compómero fluido para cubrir el MTA, mientras que otros Problema Clínico Problema: una paciente de 13 años refería tener un agujero en un diente. No presentaba ningún síntoma, pero la comida se le quedaba atrapada en esa pieza. Previamente le habían restaurado la misma y no entendía por qué se le metía la comida en ella (fig. 7-13). Durante la exploración se comprobó que la restauración estaba rota y la caries había penetrado por debajo de la obturación. Solución: después de retirar la restauración vieja y de excavar la caries, la pulpa quedó al descubierto al eliminar los últimos vestigios de la dentina desmineralizada. Se cubrió la pulpa con MTA y se colocó una restauración. Tres meses después, la paciente no manifestaba ningún síntoma, y el diente funcionaba adecuadamente y respondía con normalidad a las pruebas de sensibilidad (v. fig. 7-13, B). Como hemos señalado anteriormente, solo en un estudio han participado personas de edad avanzada con dientes con los ápices cerrados para someterse a un recubrimiento pulpar, y en él se obtuvieron unos resultados similares con la aplicación directa de MTA.17 aplican una capa de cemento de ionómero de vidrio debido a que este material es hidrófilo y compatible con la humedad presente en el MTA y en la preparación cavitaria. Una vez que haya fraguado, se pueden grabar con ácido la preparación cavitaria y la base de cemento de ionómero de vidrio para poder colocar una restauración permanente de composite adherido (v. fig. 7-12, E y F). Problema Clínico Problema: una mujer de 23 años refería dolor en la lengua debido a que se le metía en un agujero que tenía en el último diente del cuadrante superior izquierdo. Al examinar la zona se comprobó que presentaba una lesión cariosa muy extensa, y aparentemente había perdido una restauración (fig. 7-14, A). La paciente aseguraba que no le dolía el diente; sin embargo, las pruebas de sensibilidad al frío indicaban la existencia de una pulpitis reversible (sensibilidad sin dolor prolongado). La paciente no tenía mucho dinero, pero deseaba conservar el diente, si era posible. Solución: se procedió a excavar cuidadosamente la caries con una fresa y un excavador de cuchara afilado. Al retirar los últimos vestigios de dentina desmineralizada, la pulpa empezó a sangrar, pero la hemorragia pudo ser controlada a los pocos minutos con clorhexidina. La pulpa fue cubierta con MTA, y el diente, restaurado con composite (v. fig. 7-14, B). Se perdió el rastro de esta paciente hasta que volvió a consulta al cabo de 3 años, inexplicablemente con una restauración de amalgama fracturada en el mismo diente (v. fig. 7-14, C). Al mismo tiempo, se obtuvieron unas respuestas normales en las pruebas de sensibilidad. Obsérvese el puente de dentina en la cavidad pulpar, junto al MTA (flechas). En algunos casos en los que se produce una exposición cariosa muy extensa con muy pocos síntomas, el recubrimiento pulpar puede proporcionar buenos resultados en adultos. El paciente de la figura 7-15, A era un hombre de 30 años que solo refería tener un «agujero» en su diente. Se procedió a restaurar esta pieza tal como se ha descrito anteriormente mediante un recubrimiento pulpar directo de MTA, una base de ionómero de vidrio y una restauración de amalgama. Cuatro años después no se observaron signos adversos en la radiografía y el diente respondió con normalidad a las pruebas de sensibilidad (v. fig. 7-15, B). Problema Clínico Problema: un hombre de 41 años acudió a consulta con una lesión cariosa muy extensa en el segundo molar inferior izquierdo. Había experimentado episodios ocasionales del dolor espontáneo durante el último mes, que remitían con analgésicos suaves. La radiografía periapical indicaba la existencia de una caries coronaria profunda, pero no había signos claros de patología pulpar o periapical (fig. 7-16, A). Tras excavar concienzudamente la caries del asta pulpar mesial, se dejó al descubierto una caries extensa con una pulpa hemorrágica (v. fig. 7-16, B). Solución: se consideró que el tratamiento y la retención de la pulpa vital de este diente tenían pocas probabilidades de éxito, y se optó por realizar un tratamiento de conductos radiculares (v. fig. 7-16, C). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 7-12 A. Primer molar inferior derecho con una posible exposición cariosa en una niña de 8 años. El diente no manifestaba ningún síntoma. B. Fotografía clínica de la misma pieza. C. Tras la excavación, se identifica una exposición minúscula del asta pulpar mesiolingual. D. Aplicación del agregado de trióxido mineral (MTA). E. Restauración con composite completada. F. Fotografía postoperatoria del diente restaurado. Obsérvense las diferentes capas de MTA, la base de ionómero de vidrio y la restauración final de composite. (Por cortesía del Dr. Sid Williams.) Figura 7-13 A. Exposición cariosa en el primer molar inferior derecho de una paciente de 13 años. B. Radiografía de seguimiento, obtenida 3 meses después. La paciente no manifestaba ningún síntoma y el diente respondió con normalidad a las pruebas. 142 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Figura 7-14 A. Exposición cariosa en el segundo molar superior izquierdo de una paciente de 23 años. B. Radiografía obtenida después del tratamiento en la que se puede ver el recubrimiento pulpar directo con agregado de trióxido mineral y la restauración final con composite. C. Radiografía de seguimiento obtenida 3 años después. La paciente necesitó tratamiento para una amalgama fracturada en el mismo diente. No se sabía por qué se había sustituido la restauración de composite. La paciente no manifestaba síntomas, y el diente respondió con normalidad a todas las pruebas. Obsérvese el puente dentinario (flechas). Figura 7-15 A. Exposición cariosa en un diente de un hombre de 30 años. Antes de la intervención, la pieza presentaba síntomas de pulpitis reversible. B. Radiografía de seguimiento obtenida 4 años después. El paciente no manifestaba ningún síntoma y el diente respondió con normalidad a todas las pruebas. La reparación pulpar es menos predecible en los dientes maduros; por tanto, en caso de exposición muy extensa o de hemorragia excesiva conviene optar por una pulpectomía y un tratamiento de conductos radiculares completo. Exposición mecánica (yatrógena) Las exposiciones mecánicas o yatrógenas son aquellas que se producen de forma accidental en un diente sin caries (fig. 7-17). El recubrimiento pulpar mediante las técnicas descritas en la sección precedente está indicado en aquellas exposiciones mecánicas que se producen durante la preparación de una cavidad. Por ejemplo, se puede exponer inadvertidamente el asta pulpar de un diente joven a causa de su proximidad relativa a la superficie oclusal. En la siguiente sección sobre técnicas de pulpotomía analizaremos las exposiciones mecánicas que se producen en la superficie externa del diente preparado, como en una preparación coronal. capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 143 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 7-16 A. Segundo molar inferior izquierdo con una extensa exposición cariosa en un hombre de 41 años. El diente manifestaba síntomas leves. B. Después de excavar concienzudamente, se evidenció una extensa exposición cariosa con una pulpa hemorrágica. C. Tratamiento de conductos radiculares completado. Figura 7-17 Exposición mecánica de la pulpa dental sin indicios de respuesta inflamatoria. El pronóstico de las exposiciones mecánicas parece bastante favorable en todos los casos, siempre que se efectúe un tratamiento minucioso en condiciones asépticas. Incluso en manos de un neófito, las probabilidades de éxito del recubrimiento de una exposición mecánica con hidróxido cálcico pueden superar el 90%.6 Los recientes intentos para fomentar el uso de composites adheridos directamente en las exposiciones pulpares mecánicas23 han proporcionado resultados contradictorios. Lo que se pretende con esta técnica es cerrar la zona para impedir la entrada de bacterias y, de ese modo, limitar o impedir la necrosis de la pulpa por causas bacterianas.44 Si queremos garantizar unas condiciones óptimas para el mantenimiento de la salud pulpar, las restauraciones dentales deben formar un sello impermeable con la estructura dental circundante. Sin embargo, a menudo se obtienen unos resultados inadecuados debido a la contracción de la polimerización, a las fuerzas de contracción que se producen durante el fraguado y a diversos problemas técnicos que surgen durante la intervención clínica. Por tanto, las técnicas modernas de restauración con resinas y adhesivos resinosos siguen dependiendo de la capacidad de la pulpa para hacer frente a los factores perjudiciales a los que puede quedar expuesta durante y tras la intervención.14,15 A este respecto, parece que la aplicación directa sobre la pulpa dental y el espesor de la dentina residual son los principales factores de los que depende la respuesta pulpar tras el tratamiento dental restaurador. Los porcentajes de necrosis pulpar son mayores en los dientes posteriores con cavidades profundas y con exposición pulpar, en los que es necesario, finalmente, iniciar un tratamiento de conductos radiculares.77 Aunque en algunos estudios se asegura que el recubrimiento pulpar con composites adheridos conlleva los índices 144 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Figura 7-18 A. Primer molar inferior izquierdo con una extensa caries oclusal recurrente en un niño de 9 años. B. Radiografía obtenida inmediatamente después de la pulpotomía en la que se pueden ver el MTA en la cavidad pulpar y la restauración permanente. C. Radiografía de seguimiento obtenida 24 meses después que muestra los periápices normales en el diente tratado. El diente responde con normalidad a las pruebas de sensibilidad. Obsérvese el desarrollo de las dos raíces del segundo premolar durante el período de observación. (Por cortesía de la Dra. Silvina Díaz.) más bajos de filtración bacteriana,25 inflamación pulpar y necrosis pulpar,14,15 en otros se ha observado que conviene evitar algunos sistemas de adhesión, ya que no son compatibles con esta técnica y producen más fallos que la aplicación de hidróxido cálcico sobre exposiciones pulpares mecánicas.60,61,66,69 En relación con el uso de estos materiales, resultan especialmente preocupantes algunos informes que parecen indicar que en muchos casos no se forma tejido duro; la curación se retrasa, lo que favorece una inflamación crónica persistente; además, existe el riesgo de que la adhesión resulte insuficiente al cabo de algún tiempo, especialmente si no se forma un puente de dentina; y no se han publicado estudios clínicos diseñados correctamente y con un seguimiento adecuado a largo plazo.14 Procedimientos de pulpotomía Exposición pulpar por caries La pulpotomía consiste en la eliminación de la pulpa coronal para mantener la vitalidad de lo que queda de tejido pulpar radicular.54 La pulpotomía con formocresol en los dientes deciduos ha constituido una técnica estándar en odontología pediátrica durante mucho tiempo. Estaba indicada especialmente cuando existía una exposición cariosa y se quería retener el diente primario hasta su exfoliación. Sin embargo, se ha comprobado que el formocresol es una sustancia cancerígena, por lo que se ha dejado de usar.22,43 También se han investigado otras técnicas con resultados favorables, como el uso de sulfato férrico63 y la electrocirugía.8 Además de los excelentes resultados obtenidos en dientes permanentes, los datos sobre la eficacia de las pulpotomías con MTA en piezas primarias4,32,40,56 son también muy positivos y alentadores (fig. 7-18).56 Es necesario seguir investigando en qué casos la pulpotomía es de elección frente al recubrimiento pulpar directo. De forma empírica, para tomar esta decisión, algunos odontólogos se basan en la cuantía de la hemorragia pulpar a través de la exposición. Exposición pulpar por fracturas traumáticas Las fracturas que producen una exposición pulpar se circunscriben fundamentalmente a los dientes anteriores. Aunque los posteriores sufren a veces fracturas traumáticas con exposición pulpar, en la mayoría de los casos está indicado el tratamiento de conductos radiculares si es posible salvar el diente. Las fracturas traumáticas en piezas posteriores con los ápices abiertos son muy infrecuentes y, en caso de exposición pulpar traumática, solo está indicado el tratamiento vital cuando no se ha completado el desarrollo radicular del diente, y las raíces tienen el ápice abierto y unas paredes muy finas. En los dientes con las raíces totalmente desarrolladas y los ápices cerrados, el tratamiento de conductos radiculares constituye una solución sencilla, predecible y a menudo necesaria para la posterior restauración de las piezas. Existen dos diferencias importantes entre las exposiciones cariosas y las traumáticas. Normalmente, las pulpas de los dientes con fracturas traumáticas no han quedado expuestas a las bacterias y los pacientes no suelen manifestar síntomas antes del traumatismo. Las probabilidades de supervivencia de la pulpa son muy altas; incluso después de varios días, la capa superficial de la pulpa solo está ligeramente inflamada en la zona expuesta.28 Sin embargo, cuanto más dura la exposición, menores son las probabilidades de curación debido a la gran cantidad de bacterias que capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 145 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. invaden la pulpa y al incremento de las reacciones inflamatorias irreversibles.58 La segunda diferencia consiste en que las exposiciones cariosas generalmente se producen en la parte más profunda de una excavación cariosa. La preparación cavitaria se localiza en una zona muy adecuada para poder proteger y sellar la pulpa con el material de recubrimiento. Por otra parte, las fracturas traumáticas dejan la pulpa al descubierto en la superficie del diente. Los materiales de recubrimiento no se adhieren a la pieza y plantean problemas tanto de retención del material como de prevención de las filtraciones. Como en el caso del tratamiento de conductos radiculares, la entrada de bacterias en la corona puede hacer fracasar el recubrimiento y favorecer la necrosis pulpar. Además del tiempo de exposición, otros factores que conviene considerar en caso de una fractura traumática son la salud de la pulpa antes del traumatismo, el diámetro de la exposición pulpar (un diámetro de 1,5 mm es un valor de referencia crítico, aunque empírico), la edad del diente, la ausencia de luxación concomitante y el grado de desarrollo radicular.58 Para intentar resolver muchos de estos problemas se ideó una técnica de pulpotomía parcial (de Cvek)27 por la que se prepara una cavidad en la dentina que rodea la zona expuesta. La cavidad tiene una profundidad de unos 2 mm (fig. 7-19). Originalmente se utilizaba hidróxido cálcico para cubrir la culpa, pero actualmente el MTA es el material de elección. La preparación cavi- taria permite aplicar aproximadamente 1 mm de material de recubrimiento y dejar un espacio adicional de 1 mm para sellar la cavidad con un material de restauración adherido (fig. 7-20), con precaución de no compactar demasiado el MTA en el espacio radicular preparado. Aunque este material es bien tolerado, la presión puede dañar la pulpa (fig. 7-21). Después de llevar a cabo esta intervención, suele observarse la formación de un puente de dentina en la cavidad pulpar, junto al material de re­­ paración (fig. 7-22). Como hemos explicado anteriormente, se comercializó un preparado de MTA blanco para evitar el problema de la pigmentación de los dientes anteriores. La experiencia clínica con el preparado blanco no ha sido siempre satisfactoria. Aunque todavía no disponemos de datos estadísticos, en algunos casos tratados con el material blanco sigue produciéndose pigmentación debido a un aparente oscurecimiento del material en la parte coronal de la pieza (fig. 7-23). Se han propuesto numerosas hipótesis para explicar este fenómeno, como la presencia inadvertida de productos hemáticos residuales y la interacción con toxinas bacterianas residuales o con sustancias proteicas de los túbulos dentinarios. Afortunadamente, la estructura dental no se mancha en el proceso. El remedio habitual consiste en eliminar el MTA en su totalidad, dado que normalmente se ha formado ya el puente de dentina. A continuación, se restaura la preparación cavitaria con un composite adherido adecuado. Figura 7-19 A. Pequeña exposición pulpar como consecuencia de una fractura traumática. B. Preparación en la dentina circundante para una pulpotomía parcial (de Cvek). La preparación de la cavidad permitirá aplicar el agregado de trióxido mineral (MTA), y colocar una restauración protectora y segura. C. Reparación satisfactoria de una exposición pulpar con MTA. Obsérvese el puente de dentina. (C, por cortesía de la Dra. Mercedes Domínguez.) 146 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Figura 7-20 A. Dos dientes anteriores superiores con exposición de la pulpa vital por sendas fracturas traumáticas. Obsérvense los ápices abiertos de ambos dientes. B. Pulpotomías parciales de Cvek completadas con agregado de trióxido mineral (MTA). Figura 7-21 A. Fractura traumática de un incisivo central superior izquierdo con exposición de la pulpa. B. Pulpotomía de Cvek con agregado de trióxido mineral, que posiblemente se compactó demasiado en el interior de la preparación. capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 147 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 7-22 A. Puente de dentina formado con las pulpotomía parciales con agregado de trióxido mineral (MTA) tras una exposición traumática. PD, pulpa dental. B. Radiografía de dos incisivos centrales superiores con puentes de dentina (flechas). Figura 7-23 A. Fractura traumática del incisivo central superior derecho con exposición de la pulpa. Se efectuó una pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) blanco. B. Radiografía de seguimiento obtenida 2 años después en la que se observa que el desarrollo radicular es normal, sin signos de patología apical. El diente respondió con normalidad a todas las pruebas pulpares. C. Fotografía clínica obtenida durante la revisión efectuada 2 años después en la que se aprecian signos de pigmentación mesiocoronal. D. Al volver a acceder a la cavidad pulpar, se comprobó que el MTA blanco había cambiado de color, pero sin manchar la estructura dental contigua. Se había formado un puente dentinario, por lo que se podía retirar el MTA sin problemas. 148 capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital Bibliografía 1. Addy M: Tooth brushing, tooth wear and dentine hypersensitivity—are they associated? Int Dent J 55:261–267, 2005. 2. Addy M: Tooth brushing, tooth wear and dentine hypersensitivity— are they associated? [republication], J Ir Dent Assoc 51:226–231, 2006. 3. Addy M, Urquhart E: Dentine hypersensitivity: its prevalence, aetiology and clinical management, Dent Update 19:407–412, 1992. 4. Agamy HA, Bakry NS, Mounir MMF, et al: Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as pulp-capping agents in pulpotomized primary teeth, Pediatr Dent 26:302–309, 2004. 5. Al Ansary MAD, Day PF, Duggal MS, et al: Interventions for treating traumatized necrotic immature permanent anterior teeth: including a calcific barrier and root strengthening, Dent Traumatol 25:367–379, 2009. 6. Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA: The radio­ graphic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study, J Am Dent Assoc 137:1699–1705, 2006. 7. Arrais CA, Micheloni CD, Giannini M, et al: Occluding effect of dentifrices on dentinal tubules, J Dent 31:577–584, 2003. 8. Bahrololoomi Z, Moeintaghavi A, Emtaizi M, et al: Clinical and radiographic comparison of primary molars after formocresol and electrosurgical pulpotomy: a randomized clinical trial, Indian J Dent Res 19:219–223, 2008. 9. Bamise CT, Olusile AO, Oginni AO: An analysis of the etiological and predisposing factors related to dentin hypersensitivity, J Contemp Dent Pract 9(5):52–59, 2008. 10. Barbour ME, Rees GD: The role of erosion, abrasion and attrition in tooth wear, J Clin Dent 17(4):88–93, 2006. 11. Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA: A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth, J Endod 32:731–735, 2006. 12. Bartlett DW, Ide M: Dealing with sensitive teeth, Prim Dent Care 6:25–27, 1999. 13. Bartold PM: Dentinal hypersensitivity: a review, Aust Dent J 51:212–218, 2006. 14. Bergenholtz G: Evidence for bacterial causation of adverse pulpal responses in resin-based dental restorations, Crit Rev Oral Biol Med 11:467–480, 2000. 15. Bergenholtz G: Advances since the paper by Zander and Glass (1949) on the pursuit of healing methods for pulpal exposures: historical perspectives, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:S102–S108, 2005. 16. Berutti E: Microleakage of human saliva through dentinal tubules exposed at the cervical level in teeth treated endodontically, J Endod 22:579–582, 1996. 17. Bogen G, Kim JS, Bakland LK: Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study, J Am Dent Assoc 139:305–315, 2008. 18. Bjørndal L: Indirect pulp therapy and stepwise excavation, J Endod 34:S29–S33, 2008. 19. Brännström M: Sensitivity of dentine, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 21:517–526, 1966. 20. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity: Consensusbased recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity, J Can Dent Assoc 69:221–226, 2003. 21. Carneiro SR, Todescan JH, Friedman MT, et al: Zone between plaque and attached periodontal tissues on chronic periodontitisaffected teeth: an SEM study, Int J Periodontics Restorative Dent 23:261–267, 2003. 22. CDC. NIOSH pocket guide to chemical hazards, 9/2005. Available at: http://www.cdc.gov/niosh/npg/npgd0293.html. Accessed March 24, 2009. 23. Clark DJ, Sheets CG, Paquette JM: Definitive diagnosis of early enamel and dentin cracks based on microscopic evaluation, J Esthet Restor Dent 15:391–401, 2003. 24. Coll JA: Indirect pulp capping and primary teeth: Is the primary tooth pulpotomy out of date? J Endod 34:S34–S39, 2008. 25. Cox CF, Hafez AA, Akimoto N, et al: Biologic basis for clinical success: pulp protection and the tooth restorative interface, Pract Periodontics Aesthet Dent 11:819–826, 1999. 26. Cummins D: Dentin hypersensitivity: from diagnosis to a breakthrough therapy for everyday sensitivity relief, J Clin Dent 20:1–9, 2009. 27. Cvek M: A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture, J Endod 4:232–237, 1978. 28. Cvek M: Prognosis of luxated non-vital maxillary central incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study, Endod Dent Traumatol 8:45–55, 1992. 29. Dowell P, Addy M: Dentine hypersensitivity—a review. Aetiology, symptoms and theories of pain production, J Clin Periodontol 10:341–350, 1983. 30. El Meligy OAS, Avery DR: Comparison of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide as pulpotomy agents in young permanent teeth (apexogenesis), Pediatr Dent 28:399–404, 2006. 31. Ehnevid H, Jansson L, Lindskog S, et al: Endodontic pathogens: propagation of infection through patent dentinal tubules in traumatized monkey teeth, Endod Dent Traumatol 11:229–234, 1995. 32. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, et al: Success of mineral trioxide aggregate in pulpotomized primary molars, J Clin Pediatr Dent 29:307–311, 2005. 33. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, et al: Clinical assessment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp capping in young permanent teeth, Bottom of Form J Clin Pediatr Dent 31:72–76, 2006. 34. Fuks AB: Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: new directions and treatment perspectives, J Endod 34:S18–S24, 2008. 35. Guide to clinical endodontics, ed 4, Chicago, 2004, American Association of Endodontists. 36. Hals E: Observations on giant tubules in human coronal dentin by light microscopy and microradiography, Scan J Dent Res 91:1–7, 1983. 37. Haywood VB: Treating sensitivity during tooth whitening, Compend Contin Educ Dent 26(9 Suppl 3):11–20, 2005. 38. Hess W: The treatment of teeth with exposed healthy pulps, Int Dent J 1:10–35, 1950. 39. Hewlett ER: Etiology and management of whitening-induced tooth hypersensitivity, J Calif Dent Assoc 35:499–506, 2007. 40. Holan G, Eidelman E, Fuks AB: Long-term evaluation of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate or formocresol, Pediatr Dent 27:129–136, 2005. 41. Holland GR: Morphological features of dentine and pulp related to dentine hypersensitivity, Arch Oral Biol 39(Suppl):3S–11S, 1994. 42. Hørsted-Bindslev P, Løvschall H: Treatment outcome of vital pulp treatment, Endod Topics 2:24–34, 2002. 43. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon, France. Available at: http://monographs.iarc.fr/ENG/ Monographs/vol88/mono88.pdf. Accessed March 24, 2009. 44. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald R: The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 20:340–349, 1965. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 7 | Dificultades para la solución de problemas en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y de la pulpa vital 149 45. Kobler A, Kub O: Schaller H-G, et al: Clinical effectiveness of a strontium chloride-containing desensitizing agent over 6 months: a randomized, double-blind, placebo-controlled study, Quintessence Int 39:321–325, 2008. 46. Lee SY, Kwon HK, Kim BI: Effect of dentinal tubule occlusion by dentifrice containing nano-carbonate apatite, J Oral Rehabil 35:847–853, 2008. 47. Liewehr FR: An inexpensive device for transillumination, J Endod 27:130–131, 2001. 48. Lindskog S, Blomlöf L: Cementum hypoplasia in teeth affected by juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 10:443–451, 1983. 49. Maryniuk GA, Haywood VB: Placement of cast restorations over direct pulp capping procedures: a decision analytic approach, J Am Dent Assoc 120:183–187, 1990. 50. Massler M: Pulpal reactions to dental caries, Int Dent J 17:441–460, 1967. 51. Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, et al: A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps, J Endod 22:551–556, 1996. 52. McGrath PA: The measurement of human pain, Endod Dent Traumatol 2:124–129, 1986. 53. Min KS, Park HJ, Le SK, et al: Effect of mineral trioxide aggregate on dentin bridge formation and expression of dentin sialoprotein and heme oxygenase-1 in human dent pulp, J Endod 34:666–670, 2008. 54. Mjör IA: Pulp-dentin biology in restorative dentistry, Chicago, 2002, Quintessence Publishing Co. Inc. 55. Nathanson D: Vital tooth bleaching: sensitivity and pulpal considerations, J Am Dent Assoc 128(Suppl):41S–44S, 1997. 56. Ng FK, Messer LB: Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy medicament: an evidence-based assessment, Eur Arch Paediatr Dent 9(2):58–73, 2008. 57. Noyes FB, Schour I, Noyes HJ: Oral histology and embryology, ed 6, London, 1948, Henry Kimpton. 58. Olsburgh S, Krejci I: Pulp response to traumatic crown fractures, Endod Topics 5:26–40, 2003. 59. Orchardson R, Gillan DG: Managing dentin hypersensitivity, J Am Dent Assoc 137:990–998, 2002. 60. Pameijer CH, Norval G: Pulpal responses to restorative treatment. In Duke ES, editor: The changing practice of restorative dentistry, Indianapolis, 2002, Indiana University Press. 61. Pameijer CH, Stanley HR: The disastrous effects of the “total etch” technique in vital pulp cappings in primates, Am J Dent 11(Spec No):S45–S54, 1998 . 62. Pashley DH: Dentine permeability and its role in the pathobiology of dentine sensitivity, Arch Oral Biol 39(Suppl):73S–80S, 1994. 63. Peng L, Ye L, Guo X, et al: Evaluation of formocresol versus ferric sulphate primary molar pulpotomy: a systemic review and metaanalysis, Int Endod J 40:751–757, 2007. 64. Rees JS, Hammadeh M, Jagger DC: Abfraction lesion formation I maxillary incisors, canines and premolars: a finite element study, Eur J Oral Sci 111:149–154, 2003. 65. Sawicki L, Pameijer CH, Emerich K, et al: Histological evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide in direct pulp capping of human immature permanent teeth, Am J Dent 21:262–266, 2008. 66. Silva GA, Lanza LD, Lopes-Júnior N, et al: Direct pulp capping with a dentin bonding system in human teeth: a clinical and histologic evaluation, Oper Dent 31:297–307, 2006. 67. Slutzky-Goldberg I, Nuni E, Nasralla W, et al: The effect of CO2 laser on the permeability of dentinal tubules: a preliminary study, Photomed Laser Surg 26:61–64, 2008. 68. Sonmez D, Sari S, Çetinbas T: A comparison of four pulpotomy techniques in primary molars; a long-term follow-up, J Endod 34:950–955, 2008. 69. Stanley HR: Pulp capping: conserving the dental pulp—can it be done? Is it worth it? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 68:628–639, 1989. 70. Swift EJ Jr: Tooth sensitivity and whitening, Compend Contin Educ Dent 26(9 Suppl 3):4–10, 2005. 71. Swift EJ Jr, Trope M, Ritter AV: Vital pulp therapy for the mature tooth—can it work? Endod Topics 5:49–56, 2003. 72. Thomas GA: The diagnosis and treatment of the cracked tooth syndrome, Aust Prosthodont J 3:63–67, 1989. 73. Thompson V, Craig RG, Curro FA, et al: Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal—a critical review, J Am Dent Assoc 139:705–712, 2008. 74. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, et al: Physical and chemical properties of a new root-end filling material, J Endod 21:403–406, 1995. 75. Tronstad L: Ultrastructural observations on human coronal dentin, Scan J Dent Res 81:101–111, 1973. 76. Tronstad L, Langeland K: Electron microscopy of human dentin exposed by attrition, Scan J Dent Res 79:160–171, 1971. 77. Whitworth JM, Myers PM, Smith J, et al: Endodontic complications after plastic restorations in general practice, Int Endod J 38:409–416, 2005. 78. Witherspoon DE: Vital pulp therapy with new materials: new directions and treatment perspectives—permanent teeth, J Endod 34:S25–S28, 2008. 79. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ: Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment, J Am Dent Assoc 137:610–618, 2006. Lecturas Recomendadas Gillam DG, Bulman JS, Newman HN: A pilot assessment of alternative methods of quantifying dental pain with particular reference to dentine hypersensitivity, Commun Dent Health 14:92–96, 1997. Jacobsen PL, Bruce G: Clinical dentin hypersensitivity: understanding the causes and prescribing a treatment, J Contemp Dent Pract 2(1):1–12, 2001. Kiatwateerantana T, Kintarak S, Piwat S, et al: Partial pulpotomy on caries-free teeth using enamel matrix derivative or calcium hydroxide: a randomized controlled trial, Int Endod J 42:584–592, 2009. Ni Chaollai A, Monteiro J, Duggal MS: The teaching of management of the pulp in primary molars in Europe: a preliminary investigation in Ireland and the UK, Eur Arch Paediatr Dent 10(2):98–103, 2008. Pashley DH, Tay FR, Haywood VB, et al: Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity, Inside Dent 4(9 Special Issue):1–37, 2008. Ritter AV, de L, Dias W, Miguez P, et al: Treating cervical dentin hypersensitivity with fluoride varnish, J Am Dent Assoc 137:1013–1020, 2006. West NX: Dentine hypersensitivity, Monogr Oral Sci 20:173–189, 2006. 150 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Capítulo 8 Solución de problemas en el aislamiento dental, la apertura de accesos y la identificación y localización de los orificios Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas relacionados con el acceso a la cavidad pulpar: Factores cruciales para el aislamiento de los dientes en unas condiciones correctas Principales problemas o errores en las aberturas de acceso endodóncico Técnicas para la preparación segura y exacta de la cavidad de acceso Dificultades para la solución de problemas en las aberturas de accesos Calcificaciones en la cavidad pulpar Uso de lentes de aumento durante la preparación del acceso Prevención y tratamiento de las perforaciones coronales Posibles problemas con las aberturas de acceso en dientes con coronas o restauraciones excesivamente extensas Consideraciones clínicas para la prevención y el tratamiento de problemas en el aislamiento dental y la preparación de accesos Solución de problemas durante la identificación o localización de orificios de conductos Calcificación de la pulpa dental y del espacio del conducto pulpar Incisivos centrales y laterales y caninos superiores Premolares superiores Molares superiores Incisivos, caninos y premolares inferiores Molares inferiores Consideraciones clínicas para la prevención y el tratamiento de problemas que surgen en la identificación de orificios 150 Lo primero que hay que hacer al tratar un diente… es ajustar el dique de goma sobre la pieza afectada para impedir la posible entrada a la cavidad pulpar de los gérmenes presentes en las secreciones orales. Esta debería ser una regla inamovible.14 Anónimo, 1900 Lo primero y más importante a la hora de acceder a cualquier conducto radicular es conseguir un acceso directo, y no intentar penetrar por las esquinas, independientemente de la cantidad de estructura dental que haya que sacrificar.24 R. H. Hofheinz, 1892 El objetivo primordial a la hora de abrir un acceso endodóncico lingual u oclusal es conseguir una vía para acceder expedita al espacio pulpar y al orificio apical del diente. Es necesario adecuar específicamente esta abertura directa a cada pieza en particular para facilitar una limpieza, un modelado y una obturación del conducto correctos. En algunos casos, para evitar problemas puede que haya que abrir la vía de acceso en una superficie que no sea la lingual o la oclusal (figs. 8-1 y 8-2). Aunque no es muy frecuente, solo hay que recurrir a estas alternativas cuando no se pueden utilizar las vías de entrada convencionales al sistema radicular o cuando lo permite la pérdida de estructura dental. Una abertura de acceso adecuadamente preparada pueden evitarnos muchas dificultades técnicas durante el tratamiento de conductos radiculares.42,43 De hecho, muchos de los problemas que analizamos en este libro en relación con la localización y el acceso a conductos finos y calcificados, la limpieza y el modelado, la desinfección, la obturación y la revisión del tratamiento podrían evitarse o eliminarse con la apertura de un acceso coronal apropiado. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 8 Lo más importante que hay que tener en cuenta a la hora de abrir cualquier acceso es que nunca se debe conservar la estructura dental coronal si ello nos impide acceder directamente a los orificios de los conductos. Esta advertencia no implica que haya que suprimir radicalmente la estructura dental coronal solo para conseguir un acceso al espacio pulpar sin obstáculos; también conviene ser cautos cuando se vayan a crear cavidades de acceso excesivamente grandes para mejorar la visualización con el microscopio quirúrgico. Esta afirmación implica más bien que el odontólogo debe conocer bien la anatomía pulpar y radicular externa, | Solución de problemas en el aislamiento dental 151 así como ser capaz de valorar adecuadamente en las radiografías las relaciones tridimensionales entre el espacio pulpar y los límites del diente.38 Si se tienen en cuenta todos estos factores, se puede preparar una abertura de acceso con la forma y la ubicación adecuadas. Si no se procede correctamente durante esta fase técnica inicial del tratamiento de conductos radiculares, se está no solo complicando la preparación de la abertura de acceso, sino también facilitando que surjan innumerables problemas técnicos en todas las fases del plan terapéutico. Posteriormente, el tratamiento se complicará o se perderán los dientes innecesariamente. Problema Clínico Problema: una mujer de 37 años experimentaba un dolor agudo al morder con el primer molar inferior izquierdo. Después de realizar todas las pruebas pertinentes, se estableció un diagnóstico de pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda. Se procedió a iniciar el tratamiento de conductos radiculares del diente, y la radiografía final demostró que no se habían llenado bien los conductos y que quedaba bastante espacio por debajo de la obturación de gutapercha en todos ellos (fig. 8-3). Para preparar los conductos mesiales se utilizó una lima K del calibre 30, y para el distal, una del calibre 35. Se estableció la longitud de trabajo hasta 1 mm del ápice radiográfico, y se usaron limas de tamaño final en toda la longitud de la raíz. El odontólogo general creía que no había podido obturar adecuadamente los conductos, aunque los instrumentos habían penetrado a la longitud de trabajo adecuada, y optó por derivar a la paciente a un especialista. Solución: al examinar el diente, se comprueba que no se había eliminado el techo de la cavidad pulpar (v. fig. 8-3, flecha). Si no suprime este obstáculo anatómico, el odontólogo se ve obligado a preparar y obturar los conductos a través de las astas pulpares. Una restricción de esta naturaleza por haber usado una abertura de acceso incorrecta repercute considerablemente en las posibilidades de acceso, en la calidad de la limpieza y del modelado, en la desinfección y en la obturación de los conductos. Es evidente que no se ha eliminado todo el tejido pulpar inflamado/infectado, aunque al odontólogo le preocupaban sobre todo los errores de obturación. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-1 A. Canino inferior girado. B. Se accede al mismo a través de la superficie vestibular. Figura 8-2 A. El molar superior sufre una importante erosión y abrasión cervical vestibular. B. El acceso inicial se prepara en sentido vestibulopalatino, sin dique de goma. C. Con un aumento mayor, se puede ver el acceso después de haber abierto los orificios de los conductos. 152 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Factores cruciales para el aislamiento de los dientes en unas condiciones correctas En todas las fases del tratamiento de conductos radiculares es muy importante aislar correctamente los dientes, especialmente como medida de asepsia y de protección del paciente.3,8,21,40,63 En muchos casos es necesario aislar la pieza con un dique dental (también conocido como dique de goma) mediante algunas técnicas creativas (fig. 8-4).4 A este respecto, son bastante frecuentes los siguientes interrogantes o dudas: Figura 8-3 El odontólogo había accedido a este molar inferior y no podía penetrar totalmente en los conductos con el material de obturación. Había llevado a cabo toda la limpieza, el modelado y la obturación a través de las astas pulpares, sin eliminar el techo (flecha) de la cavidad pulpar. «¿Realmente tengo que usar un dique de goma en todo momento? Es que es tan difícil de colocar.» «El paciente no quiere que le coloquen el dique de goma en la boca.» «Eso es lo que me enseñaron en la escuela de estomatología, pero ¿realmente tiene tanta importancia en la práctica clínica?» Estas cuestiones son muy importantes, ya que puede que el odontólogo no considere seriamente todo lo que le han enseñado en la facultad una vez que empiece a trabajar.*Sin embargo, el dique de goma es fundamental durante el tratamiento de *Referencias 23, 35, 36, 50, 51 y 57. Figura 8-4 A. Premolar superior con una fractura subgingival de la cúspide palatina. B. Se aplica un sellador oral a lo largo del borde palatino. C. Se coloca un dique de goma. D. El pinzamiento de los dientes adyacentes facilita el aislamiento de esta pieza preparada para colocar una corona. capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 153 Figura 8-4 E. Dos incisivos centrales aislados con dos grapas. F. Se aísla el diente con una cantidad excesiva de material temporal. De este modo se puede evitar la excavación necesaria y determinar las posibilidades de restauración antes de proceder al tratamiento de conductos radiculares. G. Se usa el material temporal junto a los dos conductos mesiales para aislar el diente. Si se raspa el material con las limas y se lleva hasta el conducto, hay muchas posibilidades de bloquear dicho conducto. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. gantes usadas en los conductos radiculares. De este modo, se evitará que el paciente ingiera estos irrigantes o aspire cualquier instrumento o material durante el tratamiento de conductos radiculares. Asimismo, el dique de goma facilita la intervención, ya que crea un campo limpio y seco, al mismo tiempo que refuerza el control contra posibles infecciones.3,31,32 En algunos casos, se puede delimitar la abertura de acceso inicial justo antes de colocar el dique de goma, de manera que ya no se contamine más el diente antes de posicionar dicho dique (v. fig. 8-3). Figura 8-5 Dique de goma correctamente colocado antes de proceder a la desinfección y a la abertura de la vía de acceso. conductos radiculares y, evidentemente, se puede y se debe usar en otros ámbitos de la odontología restauradora.9,16,18,63 En todo tratamiento de conductos radiculares es necesario seguir algunas directrices. Hay que preparar las aberturas de acceso después de haber colocado un dique de goma ajustado y desinfectado que aísle el diente que se vaya a tratar. A continuación, hay que desinfectar el dique de goma con hipoclorito sódico al 2,5% o alcohol antes de acceder a la pieza con el objeto de reforzar la asepsia (fig. 8-5).22 El dique de goma protegerá los tejidos e impedirá que pasen a la boca las sustancias desinfectantes e irri- Principales problemas o errores en las aberturas de acceso endodóncico Durante la preparación de una abertura de acceso pueden surgir muchos problemas que repercutirán considerablemente en las fases posteriores del tratamiento de conductos radiculares. Los mayores inconvenientes suelen producirse en los ámbitos que se detallan a continuación. En primer lugar, hay que eliminar toda la caries y la estructura dental debilitada y socavada. Esto nos permitirá valorar las posibilidades de restauración del diente e identificar posibles defectos, como grietas (fig. 8-6).33 Es muy importante abrir un 154 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-6 A. Posible grieta de pequeño tamaño en el reborde marginal de un molar inferior (flecha). B. El mismo diente de A tras la extracción de la restauración. Se puede ver que la grieta recorre casi completamente el suelo pulpar. Esta es una causa evidente de patología pulpar, pero puede no tener tanta importancia al planificar el tratamiento si no se prolonga en sentido apical hasta el suelo pulpar. C. Fractura coronal que recorre todo el suelo pulpar. Se debe examinar minuciosamente la inserción periodontal en esta zona para comprobar que la fractura no se prolonga por debajo del hueso crestal. Se ha usado azul de metileno al 1% para teñir la línea de fractura. D. Grieta de gran tamaño en el suelo mesial de la preparación cavitaria de un molar superior. Una grieta importante en la región del borde gingival podría avanzar fácilmente hacia el ápice por debajo del hueso crestal. Problema Clínico Problema: un hombre de 54 años experimentaba episodios de dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Todos los dientes de esta zona presentaban restauraciones muy extensas. El paciente creía que el dolor procedía del primer molar, pero no estaba seguro. Se pudo confirmar el dolor al golpear el primer molar; todos los demás dientes respondieron con normalidad a la percusión. El frío le provocó un dolor prolongado en el primer molar, mientras que la respuesta de todos los demás dientes adyacentes y contralaterales fue normal. El sondaje periodontal y la palpación también resultaron normales, aunque se podía introducir fácilmente una sonda bajo el margen mesiovestibular de la corona colocada en el primer molar. En la radiografía se identificó una lesión cariosa invasiva en la zona mesial del primer molar, así como sendas radiotransparencias en los ápices de ambas raíces (fig. 8-7, A). Se le diagnosticó una acceso en línea recta a la cavidad pulpar y al sistema de conductos radiculares, y crear un entorno aséptico para el tratamiento. Además, se pueden establecer unos puntos de referencia coronales estables y evitar el desprendimiento de restos de restauración que puedan penetrar en el conducto.48 pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda. En este caso, el dilema se centraba en la abertura de acceso. La preparación de un acceso a través de la corona crea las condiciones para que se puedan producir todos los problemas descritos anteriormente. Solución: se pueden prevenir todos los problemas potenciales del acceso al espacio pulpar retirando la corona. En este caso, se aisló el diente y se cortó la corona usando una fresa para abrir un surco en sentido vestibular a lingual (v. fig. 8-7, B y C). Era inútil intentar conservar esta corona, ya que había perdido la integridad marginal. La supresión completa y la excavación de la caries permitieron evaluar lo que quedaba de estructura dental coronal (v. fig. 8-7, D y E), lo que facilitó considerablemente la planificación del tratamiento para este diente. Para eliminar la estructura dental cariosa, se empieza por la caries periférica y después se va penetrando hacia la cavidad pulpar (fig. 8-8, A). El acceso a una cavidad con la pulpa hiperémica o en la que se ha acumulado el pus plantea el problema de tener que trabajar en un espacio limitado y lleno de sangre o pus (v. fig. 8-8, B). capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 155 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-7 A. La radiografía muestra sendas lesiones apicales en ambas raíces, una de las cuales es recurrente bajo el margen mesial de la corona. B. Separación de la corona del diente. C. Se ha retirado la corona y se puede ver claramente la caries bajo la vieja restauración. D. Al retirar la vieja restauración se observa una significativa lesión cariosa. F. La excavación final permite evaluar lo que queda de estructura dental y facilita el acceso directo a la cavidad pulpar. Figura 8-8 A. Es necesario excavar la caries que existe alrededor de los márgenes y bajo las cúspides antes de preparar la abertura de acceso endodóncico. B. Un sangrado excesivo del tejido pulpar inflamado puede dificultar la visualización de la calidad pulpar. 156 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-9 A. Este molar superior necesita tratamiento de conductos radiculares. Al explorarlo, se observaron signos de caries alrededor de los márgenes distales de la amalgama. B. Al retirar esta, se identifica una fractura vertical en el borde palatino. C. Limpieza y modelado completos de los conductos. Todavía se aprecian las líneas de fractura, pero no hay ningún defecto periodontal. Cuadro 8-1 Razones convincentes para eliminar una restauración • Signos de filtración continuada de contaminantes salivales hacia el conducto durante el tratamiento • Invasión cariosa imprevista por debajo de las restauraciones, especialmente de las coronas completas • Fracturas descubiertas durante la preparación del acceso • Restauraciones sueltas, defectuosas o socavadas • Sustitución de la restauración prevista como parte del plan terapéutico Cuadro 8-2 Razones de conveniencia para eliminar una restauración Figura 8-10 Diente con una corona y una abertura de acceso endodóncico. Todos los conductos son visibles desde la perspectiva oclusal. Si intentamos eliminar el techo de una cavidad o ampliar el acceso en estas condiciones, podemos perforar la corona o la bifurcación. Generalmente este problema se puede evitar excavando cuidadosamente alrededor de la cavidad pulpar antes de penetrar en ella. Junto con la excavación de la caries, la eliminación de la estructura dental socavada y de las restauraciones debilitadas o defectuosas mejora el acceso al sistema de conductos y la visibilidad de las fracturas dentales (v. «Problema clínico» previo) y, además, ayuda a evitar la fractura de las débiles paredes de esmalte y, posiblemente, de todo el diente durante el tratamiento33 (fig. 8-9). Asimismo, la excavación permite eliminar restauraciones de los límites de la abertura de acceso, impidiendo así que se suelten partículas de aleación o composite, que podrían penetrar en el sistema de conductos radiculares y bloquearlo, un fenómeno relativamente frecuente cuando existen coronas o restauraciones de pins de gran tamaño. Si la restauración está intacta y proporciona un sello adecuado, no es necesario eliminarla totalmente. En estos casos, el odontólogo debe: 1) utilizar agua durante la preparación de la abertura de acceso para eliminar los restos presentes, y • Dientes o restauraciones mal colocados que impiden el acceso directo a los conductos • Necesidad de buscar orificios calcificados • Necesidad de establecer las posibilidades de restauración del diente, especialmente en caso de una posible perforación de la cavidad • Necesidad de mejorar la orientación del odontólogo 2) ensanchar más las paredes de la cavidad en sentido oclusal para facilitar el acceso en línea recta (fig. 8-10). Con este método se evita, además, el desprendimiento de los márgenes metálicos con los instrumentos en el interior del conducto y la entrada de partículas metálicas en el mismo, con el consiguiente bloqueo del mismo. Es posible extraer los restos extraños introducidos inadvertidamente en el conducto utilizando con cuidado instrumentos ultrasónicos.41 Cuando existe algún material de restauración provisional, como óxido de cinc-eugenol (OCE), conviene eliminar la misma en su totalidad,48 salvo en aquellas zonas en las que sea posible abrir vías de filtración. No obstante, puede que sea mejor proceder al alargamiento de la corona en lugar de dejar colocada una restauración provisional profunda (v. capítulo 17). (En los cuadros 8-1 y 8-2 se enumeran las indicaciones para la supresión de restauraciones.) capítulo 8 Con frecuencia, la corona del diente no se alinea directamente con el eje longitudinal de la raíz y, si preparamos el acceso teniendo en cuenta solo el ángulo de la corona, nos arriesgamos a perforar o socavar la misma. Las piezas que suelen presentar una desviación importante entre la corona y la raíz son los incisivos laterales superiores y los primeros premolares inferiores,19 aunque cualquier diente puede presentar este problema anatómico (fig. 8-11). Al intentar acceder a los molares en presencia de estas alteraciones angulares, se puede producir una confusión en la identificación de los conductos (p. ej., confundir el conducto mesiolingual por el mesiovestibular).7 En muchos casos, al buscar posteriormente los otros conductos pueden producirse roturas o perforaciones muy lejos del verdadero orificio del conducto. Cuando no es posible identificar fácilmente las relaciones anatómicas, es inevitable socavar o debilitar la estructura dental corona o radicular, aun cuando no se produzca ninguna perforación. A esto | Solución de problemas en el aislamiento dental 157 se añade el hecho de que suelen encontrarse conductos adicionales (fig. 8-12); el fracaso terapéutico suele sobrevenir cuando no se identifican y limpian estas variantes anatómicas. En estos casos, el mejor tratamiento consiste en la prevención. Es muy importante vigilar constantemente las posibles desviaciones mediante radiografías periódicas y el posible uso de una lente de aumento. En el capítulo 3, el lector podrá encontrar algunos ejemplos y un análisis más detallado. Si, además, existe un conducto o una cavidad pulpar más pequeños o calcificados, el desconocimiento de las relaciones alteradas entre la corona y la raíz suele conducir a daños irreparables en la estructura dental (fig. 8-13). Por otra parte, a menudo se pasa por alto el emplazamiento de los conductos. Por lo general, la cavidad pulpar se localiza en el centro de la corona.59,60 La pulpa de muchos dientes que han sufrido distintas restauraciones a lo largo del tiempo responde a estas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-11 A y B. Dos molares inferiores con divergencia entre la superficie oclusal y los ejes longitudinales de las raíces. Las líneas negras indican la orientación de las superficies oclusales de ambos dientes. Las flechas rojas señalan la angulación de las raíces de las dos piezas. Si se penetra perpendicularmente a la superficie oclusal, puede producirse en última instancia una perforación de la cavidad/bifurcación. Figura 8-12 A. El canino y el incisivo lateral tienen varios conductos. B. Raíces distales de un molar inferior con dos raíces/conductos diferentes. 158 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-13 Perforación de acceso a un molar inferior inclinado en sentido mesial con orificios de conductos calcificados. Para acceder, hubo que atravesar una restauración de composite muy extensa. A pesar de que, finalmente, procedió a retirarla, el odontólogo seguía sin localizar el segundo orificio mesial. Una radiografía de aleta de mordida preoperatoria le podría haber mostrado la verdadera orientación del eje longitudinal del diente en relación con el plano oclusal. irritaciones. El resultado suele ser una reducción de las dimensiones de los conductos radiculares que puede apreciarse perfectamente en una radiografía bidimensional de buena calidad.1 En muchos casos, especialmente cuando existen restauraciones de gran tamaño, hay que recurrir a las radiografías de aleta de mordida para poder visualizar adecuadamente la cavidad y determinar la alineación de la corona con la raíz. A menudo, cuando los dientes están girados o presentan una configuración radicular anómala28 se necesitan también radiografías con una angulación mesial y distal (v. capítulo 2). Las aberturas de acceso en coronas artificiales o en restauraciones excesivamente grandes pueden ser también causa de posibles perforaciones si no se tienen en cuenta las relaciones tridimensionales entre la cavidad pulpar y la anatomía coronal alterada (debido a las restauraciones).37,53 También en este caso resultan muy útiles las radiografías anguladas para poder determinar estas relaciones antes de preparar la abertura de acceso. Asimismo, durante el acceso a estos dientes, puede causar problemas la dispersión de restos de metal o de composite por la cámara y los conductos radiculares, que podrían llegar a bloquear los mismos o salir por el extremo de la raíz y crear a largo plazo posibles focos de irritación, lo que impediría la curación de los tejidos periapicales.34,62 Es fundamental succionar a gran velocidad e irrigar con frecuencia. Técnicas para la preparación segura y exacta de la cavidad de acceso La preparación de una abertura de acceso es un proceso dinámico y tridimensional.23 Durante la misma, parece razonable aplicar la vieja máxima de «llegar hasta las astas pulpares» en la mayoría de los casos. Las astas pulpares constituyen el objetivo del proceso de Figura 8-14 A. El diagrama del molar inferior muestra los parámetros previsibles de la cavidad pulpar. La entrada de acceso debe dirigirse hacia el centro de estos parámetros (flecha). B. La entrada de acceso debe apuntar hacia el conducto de mayor tamaño (flecha) cuando el diente no está bien alineado, está calcificado o carece de una cavidad pulpar visible. C. A causa de la presencia de una corona y de signos de calcificación en la cavidad pulpar, conviene preparar una abertura de acceso directamente al centro de expediente. excavación inicial (fig. 8-14). En los casos más frecuentes en los que la cavidad pulpar se visualiza claramente en la radiografía preoperatoria, la ubicación de las astas pulpares representa una confirmación precoz de la orientación espacial (fig. 8-15). En los dientes anteriores hay que penetrar por la superficie lingual en sentido perpendicular a la superficie lingual/palatina de la corona. Una vez que la fresa ha atravesado el esmalte (o la corona artificial), hay que reorientarla para hacerla coincidir en la medida de lo posible con el eje longitudinal de la raíz. Algunos odontólogos sostienen que hay que «dirigir la fresa hacia el lado lingual en relación con la abertura inicial». Desde este punto de vista, las astas pulpares deberían poder visualizarse, si es que existen. Una vez que se ha accedido a la cavidad pulpar, se suprime el escalón u hombro lingual «cortando hacia afuera». De este modo se consigue acceder en línea recta al conductor radicular (fig. 8-16). Si se intenta eliminar el escalón lingual «cortando hacia adentro», las probabilidades de socavar o incluso de producir una perforación vestibular aumentan. En muchos casos, al eliminar completamente el escalón lingual se descubren otros conductos en los incisivos, los caninos y los premolares inferiores (fig. 8-17). Si no se localizan estos conductos, puede producirse un dolor postoperatorio muy capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 159 Figura 8-15 A y B. Dos molares que necesitan tratamiento de conductos radiculares, cada uno de ellos con astas pulpares visibles a pesar de la presencia de algunas calcificaciones. Una vez que se accede a dichas astas pulpares con una fresa, hay que proceder a la confirmación espacial de la posición y de las dimensiones de la cavidad pulpar. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-16 A través de la abertura de acceso en este incisivo central superior se comprueba el acceso directo al espacio pulpar. Figura 8-17 La abertura de acceso en el incisivo inferior (A) se extiende en sentido lingual. El segundo conducto se localiza bajo el cíngulo. B. Dos conductos en un incisivo lateral superior. 160 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental intenso o, en última instancia, el fracaso terapéutico (v. capítulo 5). A menudo este tipo de fallos se achacan al paciente o al diente, cuando en realidad el odontólogo es el único responsable de identi­ ­ficar y controlar estas situaciones. Para acceder a los dientes anteriores, se recomienda usar fresas redondas pequeñas o medianas, troncocónicas de diamante o Endo-Z para mejorar el contorno del acceso, así como, posiblemente, fresas Gates-Glidden o X-Gates para eliminar el escalón lingual (fig. 8-18: Anterior Access Kit). Un problema habitual en los dientes posteriores consiste en la eliminación incompleta del techo de la cavidad pulpar, una circunstancia que impide localizar los variados y a menudo complejos sistemas de conductos de estas piezas (fig. 8-19). En un primer momento hay que medir el tamaño y la profundidad de la cavidad pulpar en las radiografías, para lo cual es necesario sostener la fresa montada en la pieza de mano junto a la imagen radiográfica de la corona (v. fig. 8-30); si se utiliza una imagen digital, existen herramientas de medición para este cometido. Una vez identificadas las astas pulpares, elimine la dentina que hay entre las mismas y, posteriormente, puede colocar una fresa de punta inactiva junto al del techo y eliminarlo cortando en sentido lateral para eliminar el techo de la dentina que lo recubre y ensanchar en sentido oclusal las paredes de la abertura de acceso. Para confirmar que se ha suprimido el techo o el saliente dentinario, emplee una sonda del calibre 17 o 23; a continuación, inspeccione la cavidad para asegurarse de que dispone de una vía de acceso expedita a los orificios de los conductos. Para este trabajo se recomienda usar fresas redondas medianas o grandes, una de diamante de punta inactiva o una Endo-Z, y una Gates-Glidden o X-Gates para el acabado. Para las aberturas de acceso anteriores y posteriores se han creado diferentes juegos de fresas de acceso con el objeto de facilitar la elección y el trabajo del odontólogo (fig. 8-20: Posterior Access Kit). Entre estos juegos de fresas se encuentran una amplia variedad de herramientas probadas y comprobadas para poder conseguir una abertura de acceso apropiada. Una vez que se ha abierto la cavidad pulpar de un diente posterior para conseguir una visibilidad adecuada, es importante identificar las relaciones anatómicas habituales en el suelo de la cavidad para determinar la posición de los orificios y evitar perforaciones. En la figura 8-21 se pueden ver las variantes anatómicas más frecuentes en el suelo de la cavidad pulpar de un premolar superior birradicular, un primer molar superior, y un primer y un segundo molares inferiores. El conocimiento de estos diseños anatómicos12,29 y la combinación de esta información con los hallazgos radiológicos nos evitarán muchos problemas durante la preparación del acceso y la localización de los orificios de los conductos. Para mejorar las aberturas de acceso a los dientes posteriores, es importante eliminar los escalones o prominencias cervicales (fig. 8-22), ya que en muchos casos impiden el acceso en línea recta al conducto u ocultan otros conductos (fig. 8-23).30 Conviene eliminar estos escalones/prominencias con cuidado, cortan- Figura 8-19 A. Molar inferior con una abertura de acceso. El paciente ha sido derivado para su tratamiento debido al dolor constante que experimentaba durante los intentos de acceso a los orificios de los conductos. Solo se han descubierto las astas pulpares, y el techo de la cavidad pulpar está intacto. B. Se puede ver el acceso ideal después de haber eliminado el techo. Figura 8-18 Anterior Access Kit. Figura 8-20 Posterior Access Kit. capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 161 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-21 En estos dientes posteriores se aprecia claramente la anatomía que suele observarse en el suelo de la cavidad pulpar. A. Premolar superior. B. Primer molar inferior con dos conductos en la raíz mesiovestibular (flechas). C. Primer molar inferior con un conducto distal. D. Segundo molar inferior con dos conductos distales (flechas). Figura 8-22 A. Radiografía de un molar superior con escalones cervicales (flechas). B. En este molar superior seccionado se puede ver lo que sucede con el depósito de dentina irritativa y el desarrollo de escalones (flechas), que pueden impedir el acceso al sistema de conductos. 162 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-23 A. Abertura de acceso en un molar superior con rebordes cervicales en las paredes mesial y distal. B. Se suprime la parte superior del escalón mesial. C. Al introducir una sonda DG-16 se descubre el conducto mesiopalatino (flecha). D. Los conductos definitivos, limpios y modelados, en los que es posible ver los cuatro conductos. do en sentido lateral mientras se ensanchan oclusalmente las pare­ des internas y evitando cualquier penetración apical. Dificultades para la solución de problemas en las aberturas de accesos No en todos los dientes se puede preparar un acceso directo. De hecho, en aquellos con coronas artificiales o restauraciones extensas suelen existir conductos y cavidades pulpares considerablemente más pequeños como consecuencia del aumento de la dentina reactiva o de la presencia de cálculos pulpares.1,13,39 En muchos casos, las coronas artificiales bloquean completamente la visión de la cavidad pulpar incluso en las radiografías de alerta de mordida. Las restauraciones de gran tamaño no solo ocultan la cavidad pulpar en la radiografías, sino que, además, pueden bloquear físicamente los orificios (fig. 8-24). Estos impedimentos pueden dificultar considerablemente la preparación de los accesos. Existen al menos tres factores que conviene considerar en estos casos: 1) la presencia de calcificaciones en la cavidad pulpar; 2) el uso de lentes de aumento durante la preparación del acceso, y 3) la posibilidad de perforar el suelo de la cavidad pulpar o sus paredes circundantes.53 Calcificaciones en la cavidad pulpar En dientes con cavidades pulpares contraídas o muy calcificadas (v. fig. 8-24, A) no suele haber ya astas pulpares. No se puede excavar a través de la estructura dental sólida sin orientarse hacia la anatomía externa de la pieza. Una vez que se alcanzan las zonas buscadas, hay que inspeccionar la excavación (preferiblemente con alguna lente de aumento y buena iluminación —lupas o microscopio—) para buscar una mancha calcificada,1 indicativa de la ubicación previa de la cavidad pulpar. También es necesario sondar con una sonda endodóncica; aunque los orificios de los conductos pueden no resultar obvios, a menudo oponen menos resistencia a la sonda. Es indispensable usar un instrumento ultrasónico para excavar, eliminar las inclusiones calcificadas de la cavidad pulpar y abrir los orificios41 (fig. 8-25, A y B: ProUltra Tips; v. fig. 8-25, C: Smart X Tips). Si no se usa irrigación, se puede observar fácilmente el proceso de excavación por medio del microscopio quirúrgico o de una lupa. La irrigación durante el uso de instrumentos ultrasónicos puede bloquear la visibilidad, pero también ayuda a limpiar el material presente en el campo quirúrgico, especialmente las calcificaciones. Conviene considerar ambas posibilidades en estas circunstancias. capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 163 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-24 A. Una restauración coronal en el molar superior bloquea la cavidad pulpar, de tamaño reducido. B. Calcificaciones importantes en la cavidad pulpar (flechas) que impedirán el acceso directo a los orificios de los conductos. C. La corona del primer molar superior bloquea completamente la visión de la cavidad pulpar. Figura 8-25 A. Grupo de puntas ProUltra Tips, con una gran variedad de tamaños y formas. B. Cuatro de las puntas ProUltra Tips más utilizadas. C. Puntas Start X Tips. 164 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Uso de lentes de aumento durante la preparación del acceso Conviene hacer una advertencia especial en relación con el uso de lentes de aumento para localizar conductos calcificados o difíciles de identificar. Si son de gran aumento (×30), la profundidad de campo disminuye considerablemente y el campo visual se estrecha. En estas condiciones es muy fácil desorientarse totalmente con la anatomía externa del diente y la localización real de la excavación en curso. A esto se añade el problema de que en una pieza calcificada cualquier mota o mancha pequeña puede confundirse con el orificio de un conducto a gran aumento (×30) cuando se usa el microscopio, lo que puede dar lugar a graves errores terapéuticos. Durante la excavación es muy importante reorientarse continuamente mediante el uso de alguna lente de menor potencia. Para ello se pueden emplear lentes con un aumento de ×2,5 o ×3,5 (fig. 8-26). Bajo las lentes de aumento, hay que distinguir entre las astas pulpares y los orificios de los conductos. En algunos casos, puede que haya que dirigir la fresa hacia la cavidad y el conducto de mayor tamaño, o los únicos visibles, como el conducto distal de los molares inferiores o el palatino de los molares superiores (v. fig. 8-14). Hay que dedicar algún tiempo a examinar las radiografías antes de proceder a evaluar la morfología de la cavidad pulpar —determinando las dimensiones coronales y apicales y mesiales y distales de la cavidad— y, si es posible, la posición de los orificios en el suelo de la cavidad. Este trabajo resulta todavía más difícil cuando existen calcificaciones (v. fig. 8-24, B). Para abrir un acceso bajo una lente de aumento, puede que haya que comprobar de vez en cuando la posición de la cavidad excavada. Una segunda medida, muy importante, para poder localizar adecuadamente todos los conductos de un diente multirradicular consiste en ensanchar cada uno de los orificios al localizarlos y antes de seguir excavando para intentar encontrar los demás. Esta técnica ayuda a mejorar la orientación visual y espacial en relación con la anatomía de la cavidad pulpar. De este modo, confirmaremos el emplazamiento de todos los conductos, o la orientación conseguida nos permitirá localizar los otros orificios sin identificar. Además, utilizando este método escalonado evitaremos el riesgo de excavar en Figura 8-26 Lupas con un aumento de ×3,5. zonas en las que probablemente no exista ningún conducto o (lo que es peor aún) de perforar las paredes o el suelo de la cavidad pulpar. Prevención y tratamiento de las perforaciones coronales Aunque durante la preparación de un acceso pueden producirse muchos errores, el más grave de todos ellos es la perforación de la cavidad pulpar hacia la cavidad oral o los tejidos periodontales.37,49,53 En muchos casos se puede evitar este problema examinando la posición de la cavidad pulpar en las radiografías antes de preparar la abertura de acceso. También podemos evitar perforaciones manteniendo la orientación respecto de la anatomía externa, así como teniendo un buen conocimiento de la anatomía del suelo de la cavidad pulpar y de la ubicación de los orificios de los conductos. Asimismo, conviene hacer la preparación y delimitar el contorno del acceso en el diente antes de aislarlo con el dique de goma. En cualquier momento, mientras preparamos el acceso, podemos verificar radiológicamente la alineación y la posición de la fresa (fig. 8-27). En casos más complicados, como cuando el paciente no puede abrir bien la boca, puede que sea necesario eliminar determinadas partes de la pieza, como una pared o una cúspide. En ocasiones es aconsejable preparar el acceso en la superficie vestibular de los dientes anteriores con una inclinación lingual muy marcada.58 Sin embargo, si se produce una perforación, hay que identificarla lo antes posible. Esto solo se puede lograr vigilando y evaluando la situación constantemente durante la preparación del acceso. La detección precoz de la perforación evitará una irritación innecesaria, así como mayores daños en los tejidos periodontales.5 Es muy importante extremar las precauciones si la perforación se produce por encima de la cresta ósea en el surco gingival o por encima del borde gingival libre. Normalmente, el sangrado puede controlarse empleando una bolita de algodón seco o impregnada con un hemostático, si fuera necesario (v. más adelante). En ese momento, se puede sellar el defecto de forma provisional o permanente con un material apropiado para el emplazamiento de la perforación. Entre los materiales provisionales se encuentra el OCE o el ionómero de vidrio, y entre los permanentes podemos emplear un composite adherido o una pasta para muñones, un ionómero Figura 8-27 Perforaciones múltiples en un molar inferior como resultado de unos intentos de acceso invasivos y quizá descuidados. capítulo 8 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. de vidrio modificado (compómero) o incluso la amalgama, si se cubre con una corona completa. Si la perforación se localiza en la zona de la cresta ósea, por debajo de la misma o en la zona de la bifurcación, se pueden considerar las siguientes opciones. En primer lugar, hay que intentar controlar la hemorragia con una bolita de algodón y seco o con el extremo grande de una punta de papel, ambos esterilizados. También se puede aplicar una pequeña cantidad de hemostático, como adrenalina al 1:50.000 en una bolita de algodón (distintos porcentajes de adrenalina racémica: las bolitas n.º 2 llevan 1,15 mg, y las n.° 3 llevan 0,55 mg). Otra opción es el sulfato férrico. También pueden funcionar bien los agentes hemostáticos utilizados para retraer los tejidos antes de obtener las impresiones dentales. Evite los hemostáticos más potentes que pueden provocar daños importantes, y no use nunca el formocresol. Si la perforación se encuentra cerca del orificio de un conducto, localice dicho orificio y ensánchelo tanto como pueda en dirección contraria a la perforación antes de proceder a repararlo. En segundo lugar, una vez controlada la hemorragia, conviene sellar con una mezcla espesa de agregado de trióxido mineral (ProRoot MTA)2,25-27 (fig. 8-28). Si no dispone de MTA, puede emplear una mezcla espesa de OCE. Estos materiales pueden cubrirse con un ionómero de vidrio de fraguado | Solución de problemas en el aislamiento dental 165 rápido. Esta es una medida esencial con los preparados actuales de MTA para evitar que se desplacen; los preparados utilizados actualmente necesitan de 2 a 4 h para fraguar completamente. Procure que el material de reparación no se mueva hacia los tejidos perirradiculares. Una vez que haya sellado la zona, proceda a identificar el conducto, y una vez que lo haya localizado lleve a cabo el tratamiento de conductos radiculares habitual. Generalmente, el pronóstico es más favorable cuando la perforación es pequeña, y se descubre y repara inmediatamente. Las reparaciones internas pueden proporcionar buenos resultados con muy pocos daños en el periodonto de sustentación. Si este ha sufrido daños importantes, cualquier intento de reparación tendrá un pronóstico muy reservado. Las perforaciones muy amplias en la bifurcación de los premolares y los molares resultan más problemáticas.20,54 Si se ha destruido una parte importante del suelo de la cavidad pulpar, la reparación tiene muy pocas probabilidades de éxito (fig. 8-29, A). Asimismo, cuando no se utiliza MTA20 u OCE para la reparación, el pronóstico a largo plazo puede ser menos favorable debido a la falta de biocompatibilidad, especialmente si el material ha salido por el defecto hacia los tejidos periodontales15 (v. fig. 8-29, B). Normalmente no se puede eliminar el exceso de material por medios no quirúrgicos; además, si lo intentamos podemos ampliar la perforación e irritar el periodonto circundante. Figura 8-28 A. Perforación del suelo de la cavidad de un molar inferior durante el acceso. B. El defecto sellado con agregado de trióxido mineral. C. Un año después se observa una respuesta tisular adecuada y el paciente puede utilizar el diente sin molestias. 166 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-29 A. Al intentar reparar una perforación de acceso muy extensa con cemento de óxido de cinc-eugenol, se produjo un brote sintomático agudo. Se optó por extraer el diente. B. Las probabilidades de retirar con éxito el exceso de material de reparación eran muy pequeñas. Se recomendó la extracción. Las perforaciones del tercio coronal, en particular de la bifurcación, tienen un pronóstico bastante reservado. Combinada con el tratamiento periodontal, quirúrgico u ortodóncico (v. ca­ ­pítulos 17 y 18),44 una sencilla reparación quirúrgica o extru­­ sión radicular puede proporcionar un resultado satisfactorio. Sin embargo, en algunos casos no es posible la reparación interna y hay que optar por una intervención quirúrgica externa. Incluso en estos casos puede estar indicada la extracción. Las perforaciones de la corona pueden ser devastadoras y causar la pérdida del diente, por lo que siempre conviene tomar medidas preventivas durante la preparación de la abertura de acceso. En algunos casos se puede delimitar el contorno inicial del acceso sin colocar el dique de goma. Esto resulta especialmente útil cuando existe una discrepancia entre el eje longitudinal de la corona y la raíz. Después de colocar el dique de goma y cortar la abertura de acceso, se puede comprobar la alineación de la fresa con una radiografía. A veces es necesario eliminar alguna parte de la corona para facilitar un acceso seguro a la cavidad. Los aspectos más destacados de la solución de problemas en esta zona son un método creativo y la preparación de un acceso con unos fundamentos razonables. Posibles problemas con las aberturas de acceso en dientes con coronas o restauraciones excesivamente extensas Numerosos tratamientos de conductos radiculares se realizan a través de coronas existentes. La presencia de estas restauraciones metálicas y ceramometálicas puede incrementar los problemas y las dificultades que hemos descrito anteriormente.17,45,51,52,58 En la mayoría de los casos, es posible afrontar estas complicaciones (prevenir los problemas o resolver las dificultades) al preparar una abertura de acceso a través de una corona artificial. Como en el caso de la divergencia natural en la inclinación de las coronas y las raíces, es necesario examinar minuciosamente las radiografías para identificar las divergencias entre raíces anguladas o dientes girados. Esto puede plantear problemas si no se visualiza la cavidad pulpar. Puede que no se distinga fácilmente la posición exacta de la cavidad y, por tanto, no se debe fiar al azar la profundidad de penetración de la fresa. Figura 8-30 Para calcular aproximadamente la profundidad de la cavidad pulpar se sujeta una fresa montada en la pieza de mano junto a una radiografía del diente que se vaya a operar. Sujetando esta sobre la radiografía, es posible medir la profundidad aproximada al determinar las posiciones relativas de la cavidad y la bifurcación en los molares antes de cortar la abertura de acceso (fig. 8-30). En todos los casos, una evaluación minuciosa de cada uno de los dientes que tiene una corona y necesita tratamiento de conductos radiculares puede facilitar la correcta planificación terapéutica. Las radiografías de aleta de mordida pueden propor­­ cionar información adicional de gran utilidad (v. capítulos 2 y 3). Es posible conservar la corona cuando no ha sufrido daños por la caries si se repara la superficie oclusal después de completar el tratamiento de conductos radiculares. Si existe alguna caries bajo los márgenes de la corona o posibles vías de penetración de la caries bajo los mismos, es necesario identificar el alcance de las lesiones y proceder a eliminarlas. En muchos casos, esto significa que hay que suprimir la corona, especialmente cuando los márgenes dentales ocupan una posición subgingival en la radiografía periapical o de alerta de mordida. En estos últimos casos puede estar indicada el alargamiento de la corona antes de iniciar cualquier tratamiento de conductos radiculares (v. capítulo 18). Cuando los dientes tienen coronas totalmente metálicas y estas no son de aleaciones preciosas, el acceso puede plantear muchas capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 167 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-31 A. Fresas Transmetal Bur (arriba) y Endo-Z (abajo). B. La fresa Transmetal Bur tiene numerosas aplicaciones, aparte de ser útil en la preparación de aberturas de acceso. Aquí se está utilizando para cortar una corona antes de retirarla de un diente. dificultades; las fresas pueden embotarse fácilmente o romperse durante su uso. Además, si no se rocía con agua y no se evacua adecuadamente durante la preparación del acceso, pueden quedar partículas metálicas de gran tamaño en la cavidad, los orificios o incluso los conductos radiculares. En el caso de las coronas artificiales (ceramometálicas o totalmente cerámicas), si queremos conservar la corona debemos extremar las precauciones para no fracturar el material cerámico,17,52,58,61 especialmente cuando las coronas ya son viejas. Con las coronas cerámicas, hay que refrigerar con agua y usar las nuevas fresas redondas de diamante a alta velocidad para atravesar la capa inicial, que es de un material porcelánico.17 Hay que cortar la porcelana con pasadas muy suaves, en lugar de presionar con fuerza y durante mucho tiempo. Si se trata de una corona ceramometálica, tendrá un núcleo de metal y habrá que usar una fresa Transmetal Bur (fig. 8-31, A). Después normalmente tendrá que usar una fresa de su elección para completar el acceso a la cavidad pulpar. A continuación, se ensancha la abertura de acceso por el lado oclusal en los dientes posteriores, o por el lado lingual en los anteriores, para evitar el contacto con los instrumentos en el interior del conducto. Para ello se puede usar una fresa Endo-Z (v. fig. 8-31, B). Si la corona contiene circonio, para realizar el corte inicial hay que utilizar una fresa redonda de diamante, de grano basto y de tamaño medio-grande, o una fresa de diamante especial (tipo turbo KS2), que dejará al descubierto una densa capa de circonita blanca.17 La abertura deberá ser algo mayor que la vía de acceso final prevista. Una vez que se haya atravesado la capa inicial, se puede perforar el delgado sustrato de circonita con una fresa redonda de diamante; esta deberá ser más pequeña que el contorno inicial para no cortar las paredes laterales de la abertura, lo que puede favorecer las fracturas de la porcelana superficial. Tendrá que informar de antemano al paciente de la posibilidad de que se produzca una fractura en estas circunstancias. Aparentemente, con las nuevas tecnologías basadas en la abrasión con aire para acceder a estas coronas es posible evitar daños en la cubierta porcelánica que recubre la base de circonio.45 Prepare siempre el contorno coronal del acceso de forma que sea algo mayor que un acceso de tamaño convencional para poder identificar mejor las posibles vías de filtración o fracturas, y localizar y explorar los conductos si fuera necesario.48 La integridad de la corona depende fundamentalmente de los márgenes gingivales y no de la superficie oclusal. Como ya hemos mencionado anteriormente, la conservación del diente (corona) no debe impedir la abertura de la vía de acceso necesaria (v. figs. 8-1 a 8-4), especialmente si hay que rehacer alguna restauración. Consideraciones clínicas para la prevención y el tratamiento de problemas en el aislamiento dental y la preparación de accesos • Se debe considerar la posibilidad de colocar grapas en los dientes adyacentes si no puede colocarse la grapa del dique de goma en la pieza que se vaya a tratar (v. fig. 8-4, D). Para controlar mejor la humedad, se pueden usar adhesivos dentales y médicos, una base de goma, seda dental o materiales de obturación provisionales.4 Las reconstrucciones pueden llevarse a cabo antes de preparar el acceso, pero a menudo quedan huecas o debilitadas, dejan una gran cantidad de residuos que pueden penetrar en los conductos o es necesario rehacerlas antes de proceder a la restauración coronal definitiva.35 • Cuando solo es posible aislar la zona pinzando el tejido (v. capítulo 18), se debe considerar la posibilidad de proceder al alargamiento de la corona antes de iniciar cualquier tratamiento de conductos radiculares.33 • Siempre que sea posible, conviene eliminar las coronas provisionales antes de aislar el diente y acceder al mismo. De este modo, se evita el riesgo de que se desprendan al preparar el conducto, se contamine la zona durante o después del tratamiento, se pierdan los puntos de referencia o pasen a la boca las sustancias irrigantes. • Si se va a preparar la abertura de acceso con el dique de goma colocado, se puede dibujar una línea en la corona para indicar el ángulo de la raíz. Es frecuente que se produzcan perforaciones cuando no se determina la angulación excesiva de una raíz (fig. 8-32). 168 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-32 Una angulación incorrecta de la pieza de mano y la fresa ha causado importantes perforaciones subóseas en un canino (A) y un premolar (B). • Aunque las fresas de tallo largo o de longitud quirúrgica resultan muy eficaces y su uso está indicado en muchos casos, conviene extremar las precauciones al penetrar con ellas en una corona. Solución de problemas durante la identificación o localización de orificios de conductos Calcificación de la pulpa dental y del espacio del conducto pulpar La calcificación lineal excesiva y distrófica de los conductos radiculares es un problema que a menudo se observa en los tratamientos de conductos radiculares.1,13 El odontólogo debe comprender que las calcificaciones pulpares son un signo y no una causa de patología.39,47 Con frecuencia las calcificaciones presentan unas características impredecibles y pueden plantear importantes problemas clínicos. A lo largo de la vida dental se va produciendo un depósito de dentina secundaria —ya sea normal o reactiva— en todos los dientes.1 Cuando la pulpa sufre un traumatismo o una invasión bacteriana aguda y arrolladora, puede disponer de muy poco tiempo para formar una dentina reparadora normal. En estas circunstancias, la pulpa dental puede necrosarse rápidamente, y dejar su espacio abierto pero lleno de tejido necrótico y a menudo infectado (fig. 8-33). Clínica y radiológicamente, la cavidad pulpar y los conductos siguen siendo permeables y muy accesibles. Sin embargo, si el diente queda expuesto a algún factor irritante durante bastante tiempo, tanto la cavidad pulpar como el sistema de conductos sufren un proceso de calcificación que puede impedir el acceso y la identificación de los conductos durante las fases iniciales de un tratamiento de conductos radiculares (fig. 8-34). Figura 8-33 Hay un absceso en la pulpa dental. No se ha formado dentina reparadora en las paredes; la permeabilidad está garantizada (tinción con HyE, ×100). En el examen histológico, la pulpa, la cavidad pulpar y los conductos radiculares calcificados muestran signos de respuesta prolongada a una irritación leve y continuada1 (fig. 8-35). En las radiografías se visualiza una calcificación completa, y el estudio histológico confirma el cierre total de los conductos, excepto en algunas zonas reducidas, que contienen restos minúsculos de tejido. Este proceso de calcificación también puede producirse como consecuencia de un tratamiento pulpar vital con hidróxido capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 169 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 8-34 A. Acumulación de dentina reparadora en la parte coronal de un molar inferior con signos de calcificación distrófica y cierre del conducto (tinción de ByB, ×10). B. La calcificación difusa de la pulpa dental se visualiza como una calcificación completa en la radiografía (tinción con HyE, ×40). C. Unos cálculos pulpares bloquean el conducto (tinción con HyE, ×100). D. Corte dental; se comprueba que el flujo del conducto a la cavidad puede estar abierto, pero al acceder al conducto puede observarse su calcificación. E. Parte coronal de un conducto con mineralización parcial de la pulpa. Aunque una sonda puede atravesar este material, la penetración con una lima puede resultar complicada (tinción con HyE, ×100). cálcico y otros materiales. En el capítulo 7, el lector encontrará una descripción y algunos ejemplos de estos temas. En este tipo de dientes resulta muy difícil determinar correctamente los parámetros de la cavidad pulpar y los orificios de los conductos (v. capítulo 13 para acceder a los conductos cuando existen calcificaciones). De todas las técnicas que existen para acceder a la cavidad pulpar y localizar los orificios de los conductos, aquí consideraremos solo aquellos métodos de eficacia probada en la práctica clínica. Inicialmente, el odontólogo debe visualizar mentalmente y proyectar las relaciones espaciales normales del espacio pulpar en una radiografía del diente. A continuación, debe correlacionar, si es posible, la imagen radiográfica bidimensional con la morfología tridimensional de la pieza (fig. 8-36).19 Posteriormente, tiene que empezar a preparar el acceso dirigiendo el instrumento rotatorio hacia el supuesto emplazamiento del espacio pulpar. Para mejorar esta preparación e identificar la posición del orificio conviene emplear un instrumento ultrasónico (v. fig. 8-25), si es posible. En caso contrario, conviene extremar las precauciones para no profundizar excesivamente con la fresa de alta velocidad y producir una perforación. Para acceder e identificar el orificio de este modo, es necesario conocer bien la posición normal de la cavidad pulpar, la anatomía de los conductos radiculares y el eje longitudinal de las raíces, especialmente en los dientes posteriores. Es muy importante disponer de 170 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-35 A. Incisivos inferiores con signos de calcificación grave. B y C. Aspecto histológico de lo que puede estar ocurriendo en A. Se observa que el conducto se ha estrechado y bloqueado. (C, tinción de ByB, ×10). Figura 8-36 A. Molar inferior normal sin calcificación distrófica. Las líneas discontinuas indican la localización anatómica central de la cavidad pulpar. B. El mismo diente afectado por una calcificación distrófica muy marcada, que se caracteriza por la obliteración de la cavidad pulpar y la recesión apical de los orificios de los conductos. Las líneas discontinuas indican la posición de la antigua cavidad pulpar. C. Representación esquemática de la preparación de acceso a la profundidad exacta y extensión lateral como en una cavidad pulpar normal. radiografías exactas para poder visualizar la zona antes del tratamiento, así como para evaluar periódicamente la profundidad de penetración y la orientación de la fresa. Finalmente, hay que saber identificar el orificio del conducto una vez que se acceda al mismo. En los tratados sobre la morfología de los conductos radiculares se suele pasar por alto un dato anatómico importante en relación con los dientes de un solo conducto: este se localiza siempre en el centro de un corte transversal de la raíz.19 Igualmente, la cavidad pulpar se encuentra (o se encontraba, antes de la calcificación) en el centro de un corte transversal de la corona. Antes de preparar el acceso a un diente con la cavidad pulpar calcificada, hay que medir la distancia desde la superficie oclusal a la proyección del suelo de la cavidad pulpar en la radiografía periapical preoperatoria o, preferiblemente, en una de aleta de mordida, que es mucho más exacta. También se puede utilizar una gran variedad de sistemas radiológicos digitales. A continuación, en la corona, se crea una cavidad de acceso de tamaño y forma normales, a una profundidad equivalente a la del suelo de una cavidad pulpar sin calcificar (v. fig. 8-36). Otro aspecto importante de la anatomía normal de los conductos radiculares es el patrón geométrico que se observa en las cavidades pulpares de los dientes con varios conductos.60 Es necesario proyectar mentalmente estos patrones geométricos y sus posibles capítulo 8 variaciones sobre el suelo de la cavidad pulpar calcificada para poder conocer la dirección de los conductos a su salida de la cavidad. Para ello es necesario integrar inteligentemente las imágenes radiológicas bidimensionales con la anatomía dental tridimensional,6,29 así como mover el instrumento rotatorio o la punta ultrasónica con mucha destreza y seguridad sobre el suelo pulpar. Para facilitar este método de localización de los conductos muy finos o calcificados, a continuación consideraremos la preparación del acceso a la cavidad pulpar calcificada en cada tipo de diente con posibles variaciones en los conductos. Incisivos centrales y laterales y caninos superiores © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. En la figura 8-37, A se representa un incisivo superior con calcificación distrófica. El conducto radicular se localiza en el centro de un corte transversal de la raíz. Si hacemos caso omiso de los aspectos estéticos y de la integridad estructural, la preparación del acceso ideal se localizaría en el borde incisal;58 sin embargo, la del acceso convencional para este diente coincide exactamente con el centro de la superficie palatina de la corona, vestibulolingual e incisogingival (fig. 8-38, A). Formando un ángulo aproximado de | Solución de problemas en el aislamiento dental 171 45° con el eje longitudinal y penetrando a una profundidad de 3-4 mm, la fresa suele alcanzar la cavidad pulpar en un diente de tamaño medio (v. fig. 8-38, B). Sin embargo, cuando la cavidad está calcificada, si se sigue penetrando a un ángulo de 45° con el eje longitudinal, se pasará totalmente de largo el conducto y la superficie vestibular de la raíz resultará perforada por debajo de la inserción gingival. Por tanto, cuando la cavidad esté calcificada y no se localice el conducto después de haber penetrado 3-4 mm, será necesario modificar la trayectoria de la fresa y acercarse todo cuanto sea posible al eje longitudinal del diente para evitar una perforación. La penetración desciende por la parte lingual de la preparación de acceso y a menudo se detiene para buscar el orificio con un sonda endodóncica DG-16. En las excavaciones profundas se puede cambiar la fresa por una redonda del calibre 2 de vástago largo (o por una punta ultrasónica). Conviene reevaluar frecuentemente la dirección de penetración tanto visualmente como mediante radiografías. En ocasiones no se encuentra nunca el conducto y es necesario reconsiderar el plan de tratamiento. Premolares superiores El punto de la penetración coronal para acceder a estos dientes comienza en el centro de la superficie oclusal y sigue el eje Figura 8-37 A. Diagrama de un incisivo superior con calcificación distrófica. Las líneas discontinuas indican la posición central de la antigua cavidad pulpar, similar a la de la figura anterior. B. La penetración de acceso forma un ángulo aproximado de 45° con el eje longitudinal de la raíz. Hay que ampliar la abertura de acceso en sentido incisogingival para incluir todo el tercio medio de la corona. C. No se encuentra la cavidad pulpar en el conducto calcificado. Si se sigue penetrando con la fresa, es posible que se produzca una perforación vestibular. D. Se ha producido una perforación vestibular por profundizar excesivamente con la fresa sin un control radiológico adecuado de la angulación de la misma y de la profundidad del conducto pulpar. E. Para prevenir una perforación, hay que cambiar la angulación de la fresa de 45° a un ángulo lo más paralelo posible al eje longitudinal de la raíz. 172 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental Figura 8-38 A. Incisivo central con la cavidad calcificada y un conducto dudoso. B. Tras penetrar profundamente, no fue posible localizar el conducto, aunque se veía en la radiografía. El paciente optó por la cirugía periapical. Figura 8-39 Forma del acceso y morfología de los conductos característicos de un premolar con un solo conducto (A) y con dos conductos (B). El acceso es muy amplio en sentido vestibulolingual, y más estrecho en sentido mesiodistal. l­ongitudinal de la pieza.12,59 Dado que la cavidad pulpar tiene una anchura vestibulolingual considerable en los premolares de uno y dos conductos, conviene abrir una cavidad más ancha en sentido vestibulolingual, y más estrecha en sentido mesiodistal (fig. 8-39, A y B, v. también fig. 8-21, A). Molares superiores El diseño utilizado con más frecuencia para la preparación de un acceso es un triángulo formado por los orificios de los dos conductos vestibulares y el conducto palatino.7,11,29,55,60 En muchos molares con cavidades o conductos calcificados es habitual encontrar inicialmente uno o dos orificios sin grandes dificultades. Sin embargo, los otros orificios pueden no identificarse tan fácilmente. En estas circunstancias resulta muy útil hacerse una imagen mental del patrón geométrico de los conductos6,7 (fig. 8-40, A). Los molares superiores tienen en muchos casos cuatro orificios y posiblemente cuatro conductos independientes (v. fig. 8-40, B). Cuando existe un segundo conducto en la raíz mesiovestibular,46,56 se suele excavar una ranura o zanja en línea recta desde el orificio mesiovestibular Figura 8-40 A. La imagen oclusal de un molar superior muestra una preparación de acceso convencional. En primer lugar, se localizan y se amplían los orificios de dos conductos, y después se puede identificar con exactitud el tercer conducto (X) en todos los casos. B. Una vez identificados los tres conductos primarios, es posible localizar el orificio del segundo conducto mesiovestibular abriendo un surco de 0,5 a 5 mm hacia el orificio del conducto palatino. La mayoría de los segundos conductos se encuentran a 1-3 mm del orificio del conducto mesiovestibular primario (X). primario hacia el orificio palatino. Por lo general, si existe un segundo orificio mesiovestibular o mesiopalatino, se encontrará en algún punto a 0,5-5 mm en dirección al orificio palatino, a menudo bajo un escalón cervical. En ocasiones, el orificio del cuarto conducto se localiza a una profundidad de 1-2 mm en el mesiovestibular o incluso en el palatino (v. fig. 8-23, C y D). Incisivos, caninos y premolares inferiores Lo más frecuente en los incisivos, caninos y premolares inferiores es que haya un solo conducto; cuando existe un segundo conducto, casi siempre se localiza en una posición lingual a la del primero19 (v. fig. 8-15, A y B). En los incisivos y los caninos resulta especialmente difícil localizar los segundos conductos (aun cuando estén muy poco calcificados) debido a la angulación de la corona anatómica o a la apertura de la cavidad de acceso convencional en la superficie lingual capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 173 Figura 8-41 A. En un incisivo inferior con dos conductos, la preparación de acceso convencional orientará de forma invariable el instrumento usado inicialmente hacia el conducto vestibular, haciéndolo pasar por encima del orificio del segundo conducto. B. En los caninos y premolares inferiores, el segundo conducto se localiza casi siempre en la zona lingual. En la mayoría de los casos, el segundo conducto diverge del conducto vestibular en un ángulo considerable, y hay que utilizar instrumentos muy finos para poder franquearlo. C. Radiografía de un primer premolar extraído; desde el punto de vista proximal, se distinguen dos conductos diferentes. (fig. 8-41). Una vez localizado y desbridado el conducto principal, es importante ampliar el orificio en sentido lingual y sondar para buscar el segundo orificio con una lima K del calibre 10 o 15 do­ blada bruscamente a 1-2 mm de la punta. Si no se puede localizar el conducto con esta técnica, se puede intentar descubrir el de un conducto lingual usando taladros Gates-Glidden de los calibres 2, 3 y 4 o modeladores de orificios en la superficie lingual. El taladro debe usarse de forma similar a una fresa redonda para preparar la superficie lingual con movimientos amplios. Durante estos, el instrumento puede romperse, pero la fractura suele producirse en la parte superior del vástago y esa posición permite extraer fácilmente el fragmento roto. Si se localiza el conducto con cualquiera de estas técnicas, incluso un segundo conducto de tamaño normal suele ser tan estrecho como cualquier otro calcificado. Figura 8-42 A. En un molar inferior con dos conductos, ambos orificios se localizarán en la línea media mesiodistal. B. Si se identifican dos conductos en un molar inferior y el orificio mesial ocupa una posición claramente vestibular o lingual respecto de la línea media mesiodistal, es probable que haya un segundo conducto en la raíz mesial (X). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Molares inferiores La morfología más frecuente para la preparación de acceso en los molares inferiores es un trapezoide formado por los dos conductos de la raíz mesial y el ovalado de la distal7,11,19 (v. fig. 8-21, C y D). El conducto distal suele ser bastante ancho en sentido vestibulolingual, y posee una morfología que obliga a preparar por separado las partes vestibular y lingual del mismo. Aproximadamente en el 30-50% de los casos, los conductos distales son independientes, lo que obliga a efectuar una excavación vestibulolingual más amplia en la raíz distal cuando los conductos están calcificados. En un pequeño porcentaje de casos, los segundos molares tienen solo un conducto en cada raíz. Si se identifica uno en la raíz mesial, conviene ampliar su orificio, tal como hemos descrito previamente, y valorar la simetría de los orificios. Cuando existen dos conductos, ambos se localizan en la línea media mesiodistal (fig. 8-42, A). Si, tras ampliar el orificio, el conducto mesial se localiza asimétricamente en la zona vestibular o lingual en relación con el conducto distal, es probable que la raíz mesial posea dos conductos. Podemos imaginar que el segundo de ellos completa el trapezoide descrito anteriormente (v. fig. 8-42, B). También en este caso conviene preparar un surco al excavar en busca del orificio calcificado, ya que puede que se encuentre bastante cerca del conducto identificado o, como mucho, a 3-4 mm de distancia. Como en el caso del cuarto conducto de los molares superiores, el orificio del mesiovestibular o mesiolingual puede encontrarse a 1-2 mm de profundidad en el único orificio mesial identificado. Aunque la mayoría de los intentos para localizar los orificios de los conductos muy calcificados suelen proporcionar buenos resultados, existe siempre el riesgo de producir una perforación. Al introducir con la sonda, se percibirá un «ensanchamiento» característico si la excavación se acerca demasiado a la superficie radicular y la sonda penetra en una zona delgada de dentina residual. Conviene detectar lo antes posible este tipo de accidentes terapéuticos para limitar los daños en el hueso subyacente. Otro signo habitual de perforación accidental es el sangrado. El odontólogo 174 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental debe distinguir rápidamente si ha llegado al orificio de un conducto con pulpa hemorrágica o si ha perforado la superficie externa. En primer lugar, un examen visual de la anatomía externa e interna le indicará si el punto de sangrado está razonablemente cerca del posible emplazamiento de un conducto. En segundo lugar, se puede obtener una radiografía con una lima muy pequeña (0,06 o 0,08) introducida hasta el punto hemorrágico. Esta exposición solo sirve para localizar el punto. No hay que intentar ampliar el orificio hasta que hayamos confirmado que se trata del conducto. En cuanto se descubre una perforación, hay que proceder a repararla con MTA. Para facilitar la localización de un conducto calcificado y evitar una posible perforación suele resultar muy útil obtener una radiografía del diente con una sonda endodóncica dentro de la excavación. Hay que colocar la punta de la misma en la supuesta posición del conducto y mantener el instrumento con la inclinación a la que se esté efectuando la excavación. A menudo, se comprobará si la dirección de esta es la correcta a través de una radiografía (fig. 8-43). En ocasiones, se comprueba que la excavación no avanza en la dirección adecuada. Con la ayuda de la radiografía, se puede corregir dicha dirección y localizar el conducto (fig. 8-44). Figura 8-43 A. Molar inferior sometido a tratamiento endodóncico, con un orificio distal calcificado. Para confirmar la posición y la dirección de la preparación de acceso, se obtiene una radiografía con la sonda endodóncica introducida en la excavación. B. Ha sido posible localizar y franquear con éxito el conducto. Figura 8-44 A. Incisivo lateral superior, con el conducto calcificado, sometido a tratamiento endodóncico. La sonda endodóncica demuestra que la dirección de excavación es incorrecta. B. Tratamiento de conductos radiculares completado con éxito después de haber corregido la dirección de la excavación y localizado el conducto. capítulo 8 Se puede encontrar una descripción más detallada de las técnicas de solución de problemas iniciales y posteriores durante el acceso a los orificios y a los conductos calcificados en el capítulo 13, dedicado a los conductos radiculares con irregularidades anatómicas. No obstante, una vez localizado el orificio, conviene remojar la cavidad con una solución templada (37 °C) de hipoclorito sódico (NaOCl)10 para facilitar la digestión de los restos orgánicos que puedan quedar. Aunque el NaOCl a temperatura ambiente resulta igualmente eficaz, una solución calentada (incluso hasta los 45 °C) ayudará al odontólogo a desbridar con mayor rapidez la zona, incluyendo parte de los restos presentes en el orificio, especialmente si la sonda puede empezar a penetrar 1-3 mm en el conducto. Consideraciones clínicas para la prevención y el tratamiento de problemas que surgen en la identificación de orificios © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Para localizar un orificio es mejor utilizar una sonda DG-16. Esta no penetra ni se atasca en la dentina sólida pero, si existe un orificio, el instrumento penetrará ligeramente en el mismo al presionar con fuerza y se opondrá a su extracción, es decir, quedará clavado. • Se puede confirmar la posición del conducto dejando colocada la sonda y obteniendo una radiografía. Resulta muy útil ampliar el campo visual con unas lentes telescópicas o un microscopio quirúrgico. No obstante, a menudo es mejor excavar la zona en la que probablemente se encuentra el orificio sin utilizar un aumento excesivo para mantener la visión de la anatomía general del diente. • En muchos casos es posible determinar la posición del orificio gracias al color de la dentina; es lo que se conoce a veces como mapeo dentinario. El orificio puede parecer un punto blanquecino dentro de una mancha general de dentina amarillenta. Si esa ubicación coincide con la previsible posición anatómica del orificio, hay que sondar con fuerza la zona con una sonda DG-16. Figura 8-45 La transiluminación con fibra óptica a través de la pared vestibular mejora la visibilidad dentro de la cavidad durante la búsqueda de los orificios de los conductos. | Solución de problemas en el aislamiento dental 175 • Las calcificaciones que tapan el orificio pueden eliminarse con el instrumento ultrasónico y una punta de tipo sonda. Para excavar la calcificación se puede usar este instrumento en seco o mojado. Durante la excavación, a menudo hay que emplear la sonda DG-16 para sondar el orificio. Si no se puede localizar el conducto, conviene obtener una radiografía de la excavación para comprobar la posición del punto de penetración más profundo. Normalmente, se puede determinar mejor la dirección y la posición introduciendo un instrumento endodóncico o una sonda en la excavación antes de exponer la radiografía. • Cuando el diente no tiene una corona artificial, también puede ayudarnos a localizar el orificio la transiluminación con fibra óptica desde la superficie vestibular o lingual (fig. 8-45). • La aplicación de una pequeña cantidad de azul de metileno al 1% sobre el suelo de la cavidad pulpar (v. fig. 8-6, C) puede ayudarnos a detectar la acumulación de dentina poco mineralizada que puede llenar un orificio calcificado parcialmente. También puede ser útil para identificar o confirmar la existencia de posibles fracturas.45 Bibliografía 1. Amir FA, Gutmann JL, Witherspoon DE: Calcificmetamorphosis: a challenge in endodontic diagnosis and treatment, Quintessence Int 32:447-455, 2001. 2. Bargholz C: Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept, Int Endod J 38:59-69, 2005. 3. Barkmeier WW, Cooley RL, Abrams H: Prevention of swallowing or aspiration of foreign objects, J Am Dent Assoc 97:473-476, 1978. 4. Bramwell JD, Hicks ML: Solving isolation problems with rubber base adhesive, J Endod 12:363-367, 1986. 5. Beavers RA, Bergenholtz G, Cox CF: Periodontal wound healing following intentional root perforations in permanent teeth of Macaca mulatta, Int Endod J 19:36-44, 1986. 6. Chogle S, Mickel AK, Self M, et al: A correlation study of occlusal and pulp chamber anatomy: the maxillary first molar, Gen Dent 55:218-220, 2007. 7. Christie WH, Thompson GK: The importance of endodontic access in locating maxillary and mandibular molar canals, J Can Dent Assoc 60:535-536, 1994, 527-532. 8. Cochran MA, Miller CH, Sheldrake MA: The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of microorganisms during dental treatment, J Am Dent Assoc 119:141-144, 1989. 9. Cohen SC: Endodontics and litigation: an American perspective, Int Dent J 39:13-16, 1989. 10. Cunningham WT, Balekjian AY: Effect of temperature on collagen dissolving ability of sodium hypochlorite endodontic irrigant, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 49:175-177, 1980. 11. Deutsch AS, Musikant BL: Morphological measurements of anatomic landmarks in pulp chambers of human maxillary and mandibular molar pulp chambers, J Endod 30:388-390, 2004. 12. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, et al: Morphological measurements of anatomic landmarks in pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids, J Endod 31:570-573, 2005. 13. Dodds RN, Holcomb JB, McVicker DW: Endodontic management of teeth with calcificmetamorphosis, Compend Cont Educ Dent 6:515-520, 1985. 14. Editorial: Treatment of blind abscess (root canal treatment), Dominion Dent J 12:231-233, 1900. 176 capítulo 8 | Solución de problemas en el aislamiento dental 15. ElDeeb ME, ElDeeb M, Tabibi A, et al: An evaluation of the use of amalgam, Cavit, and calcium hydroxide in the repair of furcation perforations, J Endod 8:459-466, 1982. 16. European Society of Endodontology: Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology, Int Endod J 39:921-930, 2006. 17. Graham L, Little DA: Endodontic access in zirconia restorations, Contemp Esthet Restor Pract 7:2-3, 2003. 18. Gutmann JL: Prevention and management of endodontic procedural errors, N Z Soc Endod Newsl 23:15-36, 1983. 19. Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, Boston, 1991, Blackwell Scientific Publications. 20. Hamad HA, Tordik PA, McClanahan SB: Furcation perforation repair comparing gray and white MTA: a dye extraction study, J Endod 32:337-340, 2006. 21. Heling B, Heling I: Endodontic procedures must never be performed without the rubber dam, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 43:464-466, 1977. 22. Hermsen KP, Ludlow MO: Disinfection of rubber dam and tooth surfaces before endodontic therapy, Gen Dent 35:355-356, 1987. 23. Hill EE, Rubel BS: Do dental educators need to improve their approach to teaching rubber dam use? J Dent Educ 72:1177-1181, 2008. 24. Hofheinz RH: Immediate root filling, Dent Cosmos 34:182-186, 1892. 25. Holland R, Bisco Ferreira L, de Souza V, et al: Reaction of the lateral peridontium of dog’s teeth to contaminated and uncontaminated perforations filled with mineral trioxide aggregate, J Endod 33:1192-1197, 2007. 26. Holland R, Filho JA, de Souza V, et al: Mineral trioxide aggregate repair of lateral root perforations, J Endod 27:281-284, 2001. 27. Juárez Broon N, Bramante CM, Assis GF, et al: Healing of root perforations treated with mineral trioxide aggregate (MTA) and Portland cement, J Appl Oral Sci 14:305-311, 2006. 28. Khabbaz MG, Serefoglou MH: The application of the buccal object rule for the determination of calcified canals, Int Endod J 29:284-287, 1996. 29. Krasner P, Rankow HJ: Anatomy of the pulp-chamber floor, J Endod 30:5-16, 2004. 30. Leeb IJ: Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation, J Endod 9:463-470, 1983. 31. Liebenberg WH: Access and isolation problem solving in endodontics: anterior teeth, Can Dent J Assoc 59:663-671, 1993. 32. Liebenberg WH: Access and isolation problem solving in endodontics: posterior teeth, Can Dent J Assoc 59:817-822, 1993. 33. Lovdahl PE, Gutmann JL: Periodontal and restorative considerations prior to endodontic therapy, J Acad Gen Dent 23:38-45, 1980. 34. Love RM, Firth N: Histopathological profile of surgically removed persistent periapical radiolucent lesions of endodontic origin, Int Endod J 42:198-202, 2009. 35. Lynch CD, McConnell RJ: Attitudes and use of rubber dam by Irish general practitioners, Int Endod J 40:427-432, 2007. 36. Mala S, Lunch CD, Burke FM, et al: Attitudes of final year dental students to the use of rubber dam, Int Endod J 42:632-638, 2009. 37. Martin LR, Gilbert B, Dickerson AW: Management of endodontic perforations, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54:668-677, 1982. 38. Moreinis SA: Avoiding perforation during endodontic access, J Am Dent Assoc 98:707-712, 1979. 39. Moss-Salentijn L, Hendricks-Klyvert M: Calcified structures in human dental pulps, J Endod 14:184-189, 1988. 40. Oswald RJ: Procedural accidents and their repair, Dent Clin North Am 23:593-616, 1979. 41. Plotino G, Pameijer CH, Grande NM, et al: Ultrasonics in endodontics: a review of the literature, J Endod 33:81-95, 2007. 42. Robinson D, Goerig AC, Neaverth EJ: Endodontic access: an update, part I, Compend Contin Educ Dent 10:298, 1989, 290-292, 294-296. 43. Robinson D, Goerig AC, Neaverth EJ: Endodontic access: an update, part II, Compend Contin Educ Dent 10:332-333, 1989, 328-330. 44. Roda RS: Root perforation repair; surgical and nonsurgical management, Pract Proced Aesthet Dent 13:467-474, 2001. 45. Sabourin CR, Flinn BD, Pitts DL, et al: A novel method for creating endodontic access preparations through all-ceramic restorations: air abrasion and its effect relative to diamond and carbide bur use, J Endod 31:616-619, 2005. 46. Seidberg BH, Altman M, Guttuso J, et al: Frequency of two mesiobuccal root canals in maxillary permanent molars, J Am Dent Assoc 87:852-856, 1973. 47. Selden HS: Radiographic pulpal calcifications: normal or abnormal—a paradox, J Endod 17:34-37, 1991. 48. Shankle RJ: Extension for convenience in root canal therapy, J Acad Gen Dent 29:62-64, 1981. 49. Sinai IH: Endodontic perforations: their prognosis and treatment, J Am Dent Assoc 95:90-95, 1977. 50. Stewardson DA: Endodontics and new graduates: Part I, practice vs training, Eur J Prosthodont Restor Dent 10(3):131-137, 2002. 51. Stewardson DA: Endodontic standards in general practice—a survey in Birmingham, Part I, Eur J Prosthodont Restor Dent 9(34):107-112, 2001. 52. Sutherland JK, Teplitsky PE, Moulding MB: Endodontic access of all-ceramic crowns, J Prosthet Dent 61:146-149, 1989. 53. Tidmarsh BG: Accidental perforation of the roots of teeth, J Oral Rehabil 6:235-240, 1979. 54. Tsai YL, Lan WH, Jeng JH: Treatment of pulp floor and stripping perforation by mineral trioxide aggregate, J Formos Med Assoc 105:522-526, 2006. 55. Velmurugan N, Venkateshbabu N, Abarajithan M, et al: Evaluation of the pulp chamber size of human maxillary first molars: an institution ba se in vitro study, Indian J Dent Res 19(2):92-94, 2008. 56. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, et al: Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 28:419-425, 1969. 57. Whitworth JM, Seccombe GV, Shoker K, et al: Use of rubber dam and irrigant selection in UK general dental practice, Int Endod J 33:435-441, 2000. 58. Whitworth JM, Walls AWG, Wassell RW: Crowns and coronal restorations: endodontic considerations: the pulp, the root-treated tooth and the crown, Br Dent J 192:315-327, 2002. 59. Wilcox LR, Walton RE: The shape and location of mandibular premolar access openings, Int Endod J 20:223-227, 1987. 60. Wilcox LR, Walton RE, Case WB: Molar access: shape and outline according to orifice locations, J Endod 15:315-318, 1989. 61. Wood KC, Berzins DW, Luo Q, et al: Resistance to fracture of two all-ceramic crown materials following endodontic access, J Prosthet Dent 95:33-41, 2006. 62. Yusuf H: The significance of the presence of foreign material periapically as a cause of failure of root treatment, Oral Surg 54:566574, 1982. 63. Zinman EJ: Endodontic records and legal responsibilities. In Cohen S, Hargreaves KM, editors: Pathways of the pulp, 9, St Louis, 2006, Mosby Elsevier. capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 177 Capítulo 9 Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo Los procesos de curación que tienen lugar tras la eliminación de la pulpa dental se producen en el tejido inmediatamente adyacente al punto en el que dicha pulpa ha sufrido el daño. Por consiguiente, es muy importante mantener la vitalidad de esos tejidos para posibilitar la curación.35 R. Kronfeld, 1933 Sin embargo, si el diente produce molestias o presenta una zona de rarefacción, hay que acceder a su ápice para poder franquear el conducto en toda su longitud y alcanzar los tejidos periapicales.24 L. I. Grossman, 1946 Entre los factores que pueden influir [en el método empleado para determinar la longitud de trabajo] se encuentran la calidad de las radiografías, la superposición de estructuras anatómicas o las anomalías en la posición del agujero del conducto radicular. D. H. Pratten, N. J. McDonald, 1996 Durante muchos años, el ápice dental ha sido objeto de numerosos estudios anatómicos y terapéuticos.* Se aceptan como normales las variaciones anatómicas en esta región, aunque los parámetros terapéuticos contemporáneos en relación con estas aberraciones siguen siendo fuente de problemas y de controversia. *Referencias 2-5, 11, 12, 15, 25, 26, 31, 35 y 36. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo: Fundamentos anatómicos de los problemas en la determinación de la longitud de trabajo Anatomía radicular apical y sus repercusiones en la longitud de trabajo Determinación de la longitud de trabajo: técnica radiográfica Determinación de la longitud de trabajo: localizador apical electrónico Determinación de la longitud de trabajo: otras técnicas clínicas Controversias y problemas del estado pulpar y periapical, y sus repercusiones en la determinación de la longitud de trabajo y las opciones Implicaciones posterapéuticas y resultados del tratamiento de conductos radiculares basados en las filosofías de la longitud de trabajo Fundamentos anatómicos de los problemas en la determinación de la longitud de trabajo En los mamíferos, el ápice dental constituye una unidad biológica muy compleja formada por cemento, dentina, vasos sanguíneos, nervios y tejido conjuntivo. Se ha comprobado que uno de los factores de los que depende el éxito a largo plazo del tratamiento de conductos radiculares es la relación entre los métodos de instrumentación y obturación y la anatomía del ápice dental.41,47,53 Es muy importante conocer bien la morfología del sistema de conductos radiculares, incluido el ápice. La formación y el desarrollo de la raíz dependen de la vaina radicular epitelial de Hertwig (VREH), que determina la forma externa de la raíz. La VREH es una capa doble de células ­epiteliales que se forma por una proliferación del epitelio dental 177 178 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo Figura 9-1 Vestigios de la vaina radicular epitelial de Hertwig (VREH) (flecha) en la estructura radicular en desarrollo. Está formada por una capa de epitelio de esmalte interno y externo, y se encarga de formar la raíz invaginándose hacia el hueso alveolar. interno y externo (fig. 9-1). El reborde de esta vaina, el diafragma epitelial, rodea el orificio apical primario. Los dientes multirradiculares se forman por la división de dicho agujero en dos o más partes por «lenguas» de epitelio que crecen hacia dentro a partir de la VREH. Por tanto, el número, el tamaño y la morfología externa de las raíces dependen de la vaina radicular. Una vez que comienza la formación de las raíces, la VREH se fragmenta y forma una red fenestrada que recibe el nombre de restos celulares epiteliales de Malassez. Al desintegrarse la vaina radicular, las células del tejido conjuntivo se diferencian en cementoblastos, que depositan cemento sobre la dentina. Si la VREH se desintegra antes de que se haya elaborado la dentina, se formará un conducto lateral (figs. 9-2 a 9-4) —una entidad anatómica que tiene sus propias consecuencias clínicas (v. capítulo 18)—. Las raíces completan su crecimiento aproximadamente de 3 a 4 años después de la erupción dental, mientras que el cierre apical se produce algunos años después. Existe una gran variabilidad en la morfología externa del segmento radicular apical de los dientes permanentes humanos con los ápices radiculares completamente desarrollados (fig. 9-5). En las piezas jóvenes con los ápices desarrollados parcialmente suele observarse una abertura infundibular que contiene tejido conjuntivo (papila dental) (fig. 9-6). Cuando el ápice madura, esta abertura se cierra y se deposita cemento en el ápice, un proceso que continúa durante toda la vida para compensar la pérdida de estructura dental coronal a causa de la erosión, la abrasión o el desgaste. Se ha podido demostrar este cambio gradual en la morfología del complejo apical «normal»;35 otros estudios indican que, con el paso del tiempo, el centro del agujero se desvía cada vez más del vértice o centro apical.55 Los procesos de reabsorción alteran también la morfología del complejo apical (figs. 9-7 y 9-8; v. también capítulos 3, 13 y 19). Estos procesos de reabsorción pueden deberse a la remodelación normal, al movimiento ortodóncico de los dientes, o a la inflamación de los tejidos pulpares o perirradiculares. Figura 9-2 Vista palatina de una raíz mesiovestibular de un primer molar superior en la que se observan varios orificios en el tercio apical de la raíz. Figura 9-3 Conducto lateral bastante grande que nace de los conductos mesiales y desemboca en la superficie distal de la raíz mesial, como muestra su relleno durante la obturación. Obsérvese la lesión lateral. La morfología interna del extremo del conducto radicular depende de los odontoblastos responsables del desarrollo de la dentina. La transición entre los rasgos morfológicos internos y externos se produce en la zona de la unión cemento-dentina (UCD), definida histológicamente por los odontoblastos. Se considera que el tejido coronal de esta región es pulpar. Sin embargo, el tejido blando presente en la parte del conducto situado en sentido apical a la UCD no es pulpa dental sino un tejido conjuntivo fibroso que deriva del ligamento periodontal, y aporta los vasos y nervios que entran y salen de la pulpa (fig. 9-9).5 A su paso por la zona del ligamento periodontal (LPD), las paredes de esa parte del conducto están cubiertas por cemento. Los conductos radiculares se van estrechando desde el capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 179 Figura 9-4 A. Indicios histológicos de un conducto lateral de gran tamaño en un corte transversal del premolar inferior. Obsérvese el desarrollo de una lesión quística en la superficie lateral de la raíz. B. Fotografía de un conducto lateral obtenida con el microscopio electrónico de barrido (×1.800). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9-5 La existencia de múltiples terminaciones apicales plantea problemas clínicos al determinar la longitud de trabajo y limpiar, modelar, desinfectar y obturar los conductos. Figura 9-6 En esta vista general de una raíz inmadura en proceso de formación se observa una gran papila dental y una vaina radicular que avanza por la izquierda y la derecha. La flecha señala unos vestigios de la vaina epitelial. Figura 9-7 A. Ápice radicular reabsorbido. B. En la imagen del mismo ápice radicular obtenida con el microscopio electrónico de barrido se aprecian importantes irregularidades (×2.000). 180 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo extremo coronal hasta la constricción (agujero menor), su parte más estrecha, que suele localizarse en la dentina, aunque no necesariamente. Las investigaciones iniciales demostraron que «el conducto pulpar presenta una anatomía muy variable en el tercio apical».5 Actualmente la morfología interna de la constricción se clasifica en cinco categorías principales: punto de constricción único, constricción gradual, constricción múltiple, constricción paralela y constricción bloqueada (fig. 9-10).17 En la zona apical a la constricción, los conductos radiculares vuelven a divergir hacia el agujero mayor, que se encuentra dentro del cemento. Esta configuración en forma de reloj de arena obliga a limitar la limpieza, el modelado y la obturación de los conductos al interior de la dentina, sin extenderse más allá de la constricción apical o el agujero menor. La parte apical del sistema de conductos radiculares es la que presenta el mayor número de ramificaciones; el 27,4% de los dientes poseen conductos accesorios y laterales o una arborización muy extensa, también conocida como delta apical (fig. 9-11; v. también fig. 9-5).16 Su existencia obliga a usar medidas Figura 9-8 En esta radiografía se observa la reabsorción de los ápices radiculares de dos dientes. El diente de la izquierda presenta un efecto externo invaginado por reabsorción apical que ha alterado la posición de la unión cemento-dentina. Figura 9-10 Diferentes posibilidades para la desembocadura del conducto en la unión cemento-dentina. Figura 9-9 Ápice radicular, después de quedarse corto con la obturación del conducto radicular (OCR). Signos histológicos de síntesis de tejido duro (flechas negras) formado a partir de células del ligamento periodontal (LPD) junto al material de obturación radicular. Obsérvese la formación de cemento (flechas blancas) en la cara interna del orificio apical. Figura 9-11 Formación de un delta apical en un diente desmineralizado y diafanizado. Obsérvese la presencia de cálculos pulpares en varios conductos pequeños. capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 181 Figura 9-12 A. El orificio apical ocupa una posición coronal en relación con el ápice radicular. B. Demostración histológica y verificación de esta posición (tinción con HyE, ×4). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. complementarias de limpieza mecánica y modelado para poder garantizar un desbridamiento correcto de los conductos radiculares (v. capítulos 10 y 11). Con toda probabilidad, la limpieza de estas estructuras aberrantes no resulta ni mucho menos imposible; en realidad, los tejidos que contienen estas ramificaciones pueden contribuir a la curación apical definitiva.3,31 En distintos estudios se ha podido comprobar que los agujeros mayores de la mayoría de los dientes humanos están lejos del ápice radiográfico y anatómico9,36 (fig. 9-12). Igualmente, el agujero mayor se encuentra a una distancia media de 0,5 mm del agujero o constricción menor (v. fig. 9-12, B).9 Todas estas variaciones anatómicas repercuten directamente en las decisiones clínicas que hay que tomar durante el tratamiento de conductos radiculares, como el lugar en el que debe terminar la obturación radicular.30 Es fácil conjeturar la posición ideal de ese punto, pero con relativa frecuencia este objetivo puede mostrarse bastante esquivo al odontólogo. Los resultados clínicos finales y los hallazgos radiológicos suelen confirmar o refutar esta elección terapéutica.41,47,53 Anatomía radicular apical y sus repercusiones en la longitud de trabajo En muchos casos resulta imposible conocer con exactitud la posición del agujero y de la constricción apicales hasta después de haber obturado el conducto.30 No obstante, si conocemos las posibles variaciones tridimensionales (p. ej., reabsorción o cambios como consecuencia de la edad, de los traumatismos, del movimiento ortodóncico, de la patología perirradicular o de las afecciones periodontales), podemos prevenir algunos daños importantes durante la determinación de la longitud de trabajo y la instrumentación hasta el cemento formado alrededor de la dentina apical y hasta los tejidos periapicales.18 Además, podemos limitar la salida de residuos, de medicamentos empleados en el tratamiento de conductos radiculares y de materiales de obturación, evitando así posibles complicaciones postoperatorias.10,14,31,37,60 En la séptima edición de Glossary of Endodontic Terms, la longitud de trabajo de un diente se define como la distancia que hay entre un punto de referencia coronal y aquel en el que debe terminar la preparación y obturación del conducto.21 A este respecto, se ha podido identificar histológicamente que el final apical ideal de la longitud de trabajo coincide con la UCD. En esta unión se produce una constricción o estrechamiento del espacio del conducto (constricción menor) que representa un punto ideal para preparar un asiento apical en dentina sana. Sin embargo, como ya hemos explicado anteriormente, las características de esta constricción pueden variar considerablemente, lo que repercutirá en cualquier técnica que utilicemos para determinar la longitud de trabajo.26,43,44 Por otra parte, no debemos confundir la constricción con el orificio apical (constricción mayor), ya que la primera casi nunca se encuentra en el extremo de la raíz.7,8,10,27-29 La distancia entre el agujero y la constricción depende de multitud de factores, como un mayor depósito de cemento o de reabsorción radicular (fig. 9-13, A). En ambos procesos influyen considerablemente distintos factores. Especialmente en los trastornos periodontales, la UCD no tiene un aspecto anatómico ni una localización predecibles, debido a la reabsorción o al depósito de cemento, que pueden penetrar bastante en el conducto radicular (v. fig. 9-13, B). La posición del agujero y de la UCD en la raíz puede variar mucho, desde el ápice radiográfico directo hasta una distancia de 3 mm o más del ápice radiográfico en sentido coronal, dependiendo de la morfología particular de cada raíz (fig. 9-14). Estas posibles variaciones anatómicas repercuten considerablemente en la región o posición exacta a la hora de determinar la longitud de trabajo, y de interrumpir la instrumentación y la obturación del conducto radicular. 182 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo Figura 9-13 A. Molar inferior con signos de reabsorción radicular apical como consecuencia de la necrosis e infección de la pulpa dental, que ha destruido la unión cemento-dentina. B. Prueba histológica de la reabsorción apical del segmento externo (flechas negras) y del depósito de cemento (flechas blancas) en el interior del orificio apical (tinción con HyE, ×10). Figura 9-14 Fotografía apical de un diente con una raíz en forma de C. Obsérvese la morfología radicular alrededor de las salidas de los conductos allí donde el cemento se invagina hacia el agujero. Unas limas K (flechas) han salido del conducto mucho antes de alcanzar la verdadera superficie radicular. Los orificios verdaderos son mucho mayores que las salidas de los conductos, tal como indica la anchura de las líneas rojas. En estos casos, si se toma como longitud de trabajo toda la longitud radicular, se pueden provocar efectos destructivos sobre el tejido periapical. Antes de establecer una longitud de trabajo definitiva, el acceso coronal a la cavidad pulpar debe proporcionar una entrada en línea recta al orificio del conducto, facilitando de ese modo la posterior penetración en el mismo (v. capítulo 8). En los dientes anteriores, si no se elimina el escalón lingual o el reborde incisal, puede haber problemas para acceder en línea recta; en tal caso, puede que no se penetre hasta la UCD, no se localicen todos los conductos existentes o se penetre con los instrumentos en la pared del conducto, con la consiguiente formación de escalones. En las piezas posteriores (especialmente en los molares o en los premolares multirradiculares), si no se eliminan los escalones o prominencias cervicales, se puede pasar por alto algún conducto o atascar el instrumento de penetración en el tercio coronal del conducto y formar un escalón (v. capítulo 8). La posibilidad de penetrar sin impedimentos hasta la UCD resulta crucial para poder determinar la longitud de trabajo del conducto radicular. De acuerdo con las recomendaciones actuales para la preparación inicial de los conductos, conviene utilizar técnicas previas de ensanchamiento antes de penetrar en sentido corono a apical para determinar la longitud de trabajo, en vez de penetrar inmediatamente hasta la región apical.39,54 Se insiste especialmente en la conveniencia de acceder en línea recta al tercio radicular del conducto, y de dedicar bastante tiempo y trabajo a la preparación de los dos tercios coronales de la raíz antes de penetrar hasta el ápice.39,54 De este modo, se eliminan obstáculos coronales al instrumento de medición y se facilita la penetración hasta la UCD. Sin embargo, en los conductos curvos, una vez que se ha conseguido el acceso en línea recta, la longitud de trabajo puede cambiar, especialmente si se condensa algún residuo en la curvatura y no se elimina de vez en cuando. A este respecto se han propuesto distintas técnicas cuyo uso racional es muy recomendable.38 Si se obtiene la longitud de trabajo antes de acceder en línea recta, puede que sea 1 mm más corta, o incluso más, después de preparar los dos tercios coronales. El acceso en línea recta elimina el codo del orificio del conducto y coloca la lima en una posición más vertical y cercana al punto de referencia. Después de establecer un acceso en línea recta al conducto, se obtendrá una longitud de trabajo más exacta (fig. 9-15). Esto no impide que haya que obtener una longitud de trabajo preliminar antes de preparar los dos tercios coronales si es necesario para conocer mejor la forma de la raíz, la morfología del conducto y la permeabilidad del agujero, así como para no bloquear el conducto. A este respecto, pueden ser muy útiles el conocimiento de la longitud media del diente, el sentido del tacto o el uso de la radiografía digital. No obstante, una vez logrado el acceso en línea recta, es necesario obtener una longitud de trabajo más exacta. Durante la preparación de la abertura de acceso hay suprimir toda la caries, el esmalte socavado y las restauraciones defectuosas, con el objeto de establecer unos puntos de referencia estables que nos ayuden a determinar la longitud de trabajo (v. capítulo 8). Esto resulta especialmente útil cuando se requiere más de una sesión para completar el tratamiento. Los puntos de referencia característicos son aquellos que se encuentran más cerca de la lima, y pueden identificarse con exactitud durante el proceso de limpieza y modelado.18 Si la corona está muy deteriorada y se prevé un trabajo de restauración considerable, conviene reducir capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 183 la estructura dental socavada para evitar posibles fracturas entre una sesión y otra, lo que podría alterar la longitud de trabajo ya medida; esto permite, además, prevenir los problemas periodontales y restauradores asociados que pueden surgir si la fractura atraviesa el ligamento periodontal (v. capítulo 17). Los procesos patológicos que favorecen la reabsorción apical pueden destruir la constricción natural de la UCD (fig. 9-16). Esto dificultará la elección de una posición biológicamente aceptable a la que establecer la longitud de trabajo. Generalmente, el proceso de reabsorción da lugar a un extremo radicular con un aspecto irregular y desigual en las radiografías, y con pocos indicios acerca del lugar más adecuado para preparar un tope apical. Es posible determinar el grado de reabsorción del extremo radicular en la superficie proximal, pero el grado de pérdida dental vestibular y lingual es muy ambiguo. No es posible identificar la posible reabsorción vestibular o lingual hasta que se ha desmineralizado el 20-40% de la estructura radicular y esta muestra algún signo de reabsorción por reposición.1 Si la reabsorción apical da lugar a un borde proximal desigual o festoneado en las radiografías, ya se ha producido una reabsorción tridimensional considerable, lo que complicará aún más la determinación de la longitud de trabajo. En estos casos, el odontólogo debe confiar en su buen juicio y recurrir a la experiencia, al sentido del tacto y a unas técnicas de diagnóstico radiológico fiables para poder crear un toque apical o reforzar un estrechamiento o constricción Problema Clínico Problema: un hombre de 19 años sentía molestias leves en el canino superior izquierdo. Utilizaba aparatos ortodóncicos desde hacía 18 meses. El diente era ligeramente doloroso a la percusión y a la palpación, y su respuesta a las pruebas de sensibilidad fue bastante inferior a la del canino contralateral. En la radiografía se observaban signos importantes de reabsorción en la superficie mesiomesial y posibles indicios de reabsorción apical (fig. 9-17, A).8 Preocupaba el grado de reabsorción mesial y se planteaba la duda de si el tratamiento de conductos radiculares detendría o no el proceso de reabsorción. Había que determinar el lugar hasta dónde llegaría la longitud de trabajo; invariablemente, estos dientes experimentaron algún grado de reabsorción o remodelación apical durante los 18 meses de movimiento ortodóncico. (Se puede ver que el incisivo lateral y el premolar adyacentes habían sufrido una reabsorción muy extensa.) Solución: se estableció la longitud de trabajo del diente por © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9-15 Cuando existen curvas, como en la raíz mesiovestibular, es fundamental preparar un acceso en línea recta. debajo de la reabsorción apical observada (v. fig. 9-17, B). En la radiografía digital realzada se observa que el ápice está festoneado. Se procedió a limpiar, modelar, desinfectar y obturar con gutapercha y sellador, sin llegar hasta el ápice reabsorbido previsto. Seis meses después, se pudo observar una respuesta ósea favorable y confirmar el cese de la reabsorción lateral (v. fig. 9-17, C). Figura 9-16 A. Demostración histológica de la reabsorción apical invasiva y del modo en que destruye la unión cemento-dentina. B. Longitud de trabajo establecida a la altura del punto más estrecho del conducto cuando se observa reabsorción apical invasiva (flecha). 184 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo Figura 9-17 A. Canino superior sometido a movimiento ortodóncico. Obsérvese el defecto de reabsorción lateral (flecha). B. Se determina la longitud de trabajo. C. Seis meses después se observa un entorno estable. Las radiografías son proyecciones digitales mejoradas. (Por cortesía del Dr. Paul Buxt, Dallas, TX.) apical. Si el extremo de la raíz está muy abierto como consecuencia de la reabsorción, los localizadores apicales electrónicos son poco fiables y tienen muy poca utilidad clínica. Por tanto, es necesario identificar el punto más coronal de la raíz por encima del ápice reabsorbido que muestre una radiodensidad normal.28,52 Hay que usar esa posición como nuevo ápice radiográfico y establecer una longitud de trabajo de 1 a 2 mm en sentido coronal a ese punto.28 Cuando la reabsorción radical es muy extensa e irregular, la nueva longitud de trabajo puede disminuir 5 mm o más en sentido coronal en relación con el ápice radicular original. A menudo se utiliza un tope de silicona para medir la longitud de trabajo y volver a un punto de referencia seguro (v. capítulo 10). Conviene asegurarse de que el tope se mantiene en la lima y medir perpendicularmente a la misma (fig. 9-18). En caso contrario, pueden producirse diferencias de longitud de 1 mm o más entre las limas, lo que puede favorecer la perforación y el raspado del orificio apical, o bien impedir una limpieza y un modelado correctos del asiento apical, con la correspondiente pérdida de longitud. Algunos topes se comercializan en forma de lágrima o con muescas y pueden colocarse para indicar la curvatura del instrumento en función de la del conducto; resultan fundamentales para mantener la longitud de trabajo una vez establecida. La mayoría de los instrumentos intraconducto, si no todos, tanto los de níqueltitanio (NiTi) como los de acero inoxidable, vienen ya con topes en sus vástagos. Determinación de la longitud de trabajo: técnica radiográfica Las radiografías resultan cruciales para la práctica correcta de la endodoncia durante el diagnóstico, el tratamiento y la evaluación postoperatoria (v. capítulos 2 y 3).6,29,36,42 Antes de iniciar el tratamiento, el estudio radiológico del diente y de las estructuras perirradiculares proporciona al odontólogo información esencial, necesaria para hacerse una imagen mental del complejo apical.42 Figura 9-18 La colocación incorrecta del tope de la lima puede alterar considerablemente la exactitud de la longitud de trabajo. El método aceptado generalmente para establecer la longitud de trabajo de un conducto radicular consiste en obtener una radiografía periapical con un instrumento endodóncico (una lima K de acero inoxidable o una de NiTi) introducido en el conducto.18,34 Este método proporciona resultados aceptables en la mayoría de los casos (fig. 9-19), especialmente cuando se utilizan técnicas radiológicas digitales mejoradas en los dientes posteriores. Sin embargo, hay otros factores que pueden complicar la toma de decisiones durante esta fase del tratamiento de conductos radiculares, y este método tiene algunos inconvenientes o limitaciones capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 185 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9-19 A-C. La radiografía digital realzada con imágenes claras permite valorar adecuadamente el tratamiento efectuado en este segundo molar superior. que pueden mermar la exactitud final de la longitud de trabajo utilizada. El problema principal radica en la calidad de la radiografía obtenida, en la que influyen la correcta colocación de la película, la angulación de la cabeza del tubo de rayos, el tiempo de exposición y el revelado de la película (v. capítulo 2). Si intentamos leer e interpretar los hallazgos (p. ej., posición de la punta de una lima en el conducto radicular, ángulo de la curvatura radicular) en una radiografía expuesta que no cumple los requisitos aceptados para una imagen dental diagnóstica, esto tendrá consecuencias inmediatas sobre la calidad de todo el tratamiento de conductos radiculares. También echaremos por tierra el concepto de solución de problemas, que se basa en el proceso de evaluación paso a paso, con identificación de las desviaciones de los parámetros aceptados y la supresión de las mismas antes de completar el proceso. Si utilizamos datos erróneos obtenidos a partir de una radiografía dental no diagnóstica, ilegible o por lo demás ininteligible, podemos crear problemas adicionales durante el tratamiento, como la instrumentación por debajo del extremo de la raíz, la formación de escalones en el conducto, la pérdida de longitud y otras complicaciones asociadas (v. capítulos 2 y 3).18 En muchos casos, la mala calidad de las radiografías puede atribuirse a la incapacidad del odontólogo para afrontar adecuadamente algunos factores como el reflejo del vómito, la macroglosia y la poca profundidad del suelo de la boca o del paladar. Todos estos problemas solo pueden solucionarse aceptando inicialmente su posible existencia. En la mayoría de los casos, la pericia técnica, la autoridad y la seguridad ayudan a solventar estos posibles impedimentos y a obtener una radiografía dental de calidad, especialmente con el dique de goma21 colocado. En caso contrario, podemos exponer al paciente a una radiación adicional innecesaria. Las radiografías dentales presentan también algunas limitaciones inherentes; probablemente, la más importante de ellas es que proporcionan solo una imagen bidimensional de un objeto tridimensional. Si a esto unimos la variabilidad anatómica del orificio y de la constricción apicales en relación con el extremo radicular, las radiografías resultan un medio poco idóneo para determinar la longitud de trabajo.17 Por otra parte, puede producirse una superposición de los rasgos anatómicos normales y de los cambios patológicos en la anatomía apical normal.18 La presencia de una radiotransparencia puede ayudarnos a interpretar una imagen radiológica debido al cambio de densidad que se produce. Asimismo, la presencia de una radiopacidad, como el arco cigomático (fig. 9-20), puede ocultar los ápices del primer y el segundo molares superiores. Esta posibilidad se observa en el 20 y en el 42% de los ápices de los primeros y los segundos molares, respectivamente.18 Independientemente de estos problemas, la radiografía representa un componente indispensable del tratamiento de conductos radiculares, y se han propuesto diferentes formas para determinar la longitud de trabajo. Con el método descrito por Ingle,34 primero se establece una longitud de trabajo aproximada a partir de una radiografía preoperatoria bastante exacta. A continuación, se introduce una lima, preferiblemente del calibre ISO 15 o superior, a la longitud de trabajo estimada y se obtiene una segunda radiografía. Si el extremo de la lima queda a menos 186 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo Figura 9-20 A. Referencias anatómicas que bloquean la visión del ápice radicular al intentar determinar la longitud de trabajo. B. La imagen digital realzada e invertida proporciona algunos detalles adicionales, pero no sirve como radiografía correctamente colocada y expuesta. de 1 mm de la posición ideal, se acepta que la radiografía representa con exactitud la longitud del diente. Otros investigadores recomiendan confirmar la longitud de trabajo con una nueva radiografía cuando hay que efectuar ajustes de 2 mm o más.13 Este método suele proporcionar resultados aceptables, especialmente cuando la pulpa está inflamada pero viva. No obstante, persiste la controversia en aquellos casos en los que se considera que la pulpa ya no es vital, especialmente en presencia de una radiotransparencia periapical obvia y/o cuando el paciente experimenta dolor (fig. 9-21).57 El éxito de este método depende de dos factores: 1) la exactitud de la radiografía obtenida con la lima dentro del conducto, y 2) la garantía de que la lima no se mueve de su posición original antes de extraerla del conducto después de haber examinado la radiografía de la longitud de trabajo.28 El odontólogo tiene la responsabilidad de examinar la radiografía de la longitud de trabajo para comprobar la posición de la lima dentro del diente y también la inclinación correcta de la misma; hay que desechar las radiografías acortadas o alargadas, ya que no son diagnósticas. Para poder obtener rápidamente radiografías claras y diagnósticas es preferible recurrir a la radiografía digital, que permite mejorar las imágenes obtenidas (v. capítulo 3).58 Una vez que se obtiene una radiografía aceptable de la longitud de trabajo, el mayor problema al que se tiene que enfrentar el odontólogo es el de la interpretación de los datos. En numerosos estudios se han detectado problemas en la interpretación de las radiografías, observándose diferencias entre unos operadores y otros, así como entre las interpretaciones de un mismo operador.22 En las radiografías expuestas mediante una técnica de ángulo recto puede producirse un aumento del tamaño de las imágenes; algunos consideran que combinando un dispositivo de paralelismo y una rejilla en la radiografía previa al tratamiento es posible controlar las mediciones en todo momento. Si se utiliza la técnica de la bisectriz, la distancia de la lima introducida en el diente hasta el vértice apical es 0,7 mm menor que la posición anatómica verdadera de la lima en las radiografías. Para la determinación radiológica de la longitud de trabajo en los dientes monorradiculares suele bastar con obtener una radiografía paralela a la superficie frontal de la cabeza del tubo de rayos X (fig. 9-22). En estos casos, son muy pocas o ninguna las estructuras anatómicas que se superponen a la raíz, y resulta muy sencillo determinar la longitud. En los dientes multirradiculares, la superposición de las limas y la presencia de determinadas estructuras anatómicas pueden impedir en muchos casos una evaluación sencilla de la longitud de trabajo. Un método, a menudo incomprendido, empleado para la determinación radiológica de la longitud de trabajo consiste en la aplicación de la regla del objeto vestibular, o regla mnemotécnica SLOB (same lingual, opposite buccal; mismo lingual, opuesto vestibular), mediante la que se puede ubicar con bastante predictibilidad las estructuras anatómicas vestibulares o linguales en la radiografía (v. capítulo 3).18 Utilizando esta regla, es posible visualizar y distinguir entre sí cada una de las limas introducidas en las raíces vestibulares y linguales de todos los dientes posteriores, y también en las de muchos de los anteriores con dos conductos o raíces (fig. 9-23). Podemos cambiar la posición de las raíces mesiovestibulares y distovestibulares de los premolares y molares superiores para poder visualizar la raíz palatina, y desplazar el arco cigomático alejándolo de los ápices radiculares de los molares para visualizar mejor las limas introducidas para determinar la longitud de trabajo (fig. 9-24). La experiencia clínica parece indicar que la principal razón para no utilizar la regla del objeto vestibular es la imposibilidad de interpretar los datos con rapidez y sencillez. En pocas palabras, cuando movemos el tubo de rayos X en alguna dirección, la lima o la estructura en posición lingual se moverá con el tubo. Asimismo, si desplazamos el tubo a una posición mesial o distal, el objeto vestibular se moverá en la dirección contraria, es decir, en sentido distal o mesial, respectivamente. En la mayoría de los casos, un pequeño cambio de 20-30° nos permite visualizar el objeto deseado sin impedimentos. Esta regla funciona también en los planos horizontal o vertical. Por ejemplo, si introducimos una limas en los conductos mesiovestibular y mesiolingual de un molar inferior para determinar la longitud de trabajo y desplazamos en sentido mesial 20-30° el tubo de rayos colocado en dirección horizontal, el conducto (la lima) lingual se moverá en sentido mesial —es decir, en la misma dirección que el tubo (fig. 9-25)—. El conducto (la lima) vestibular se moverá en dirección contraria, esto es, en sentido distal. Asimismo, dado que el arco cigomático ocupa una posición vestibular en relación con los ápices radiculares de los molares superiores, si reducimos la angulación vertical capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 187 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9-21 A. Este canino inferior presenta una radiotransparencia periapical y supuestamente está desvitalizado. Muchos odontólogos optarían en estos casos por penetrar hasta el orificio apical y obturar la raíz en toda su longitud, alegando que sin este tratamiento no se puede conseguir la curación. B. Se establece una longitud de trabajo inferior a la radicular, pero hasta la constricción natural, y se obtura el conducto. C. Doce meses después se observan signos de curación y el paciente no manifiesta ningún síntoma. (Por cortesía del Dr. Erick Menegazzo, Dallas, TX.) del tubo para colocarlo en una posición más paralela, el arco cigomático se desplazará en sentido apical respecto de los ápices radiculares (por encima de los mismos). Para alejar la raíz mesiovestibular de la palatina habría que inclinar horizontalmente el tubo en sentido distal. Si utilizamos una técnica paralela y unos ángulos constantes y reproducibles, un ligero cambio de 20-30° en la inclinación horizontal o vertical del tubo nos permitirá desplazar de forma predecible las raíces y estructuras para poder determinar con exactitud la longitud de trabajo. Aunque se requiere tiempo y experiencia para llegar a dominar esta técnica, una vez que se conoce bien simplifica considerablemente la determinación de la longitud de trabajo, ya que reduce los problemas que pueden surgir durante la interpretación de una radiografía no diagnóstica. Por tanto, mejorará la calidad del tratamiento de conductos radiculares. Determinación de la longitud de trabajo: localizador apical electrónico Figura 9-22 Exposición radiológica simple de los dientes anteriores con el ángulo adecuado para conseguir una determinación más exacta de la longitud de trabajo. Desde hace casi 40 años existen localizadores apicales electrónicos (LAE) para medir la longitud del conducto radicular.56 El funcionamiento de estos instrumentos se basa en el principio de que la 188 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo Figura 9-23 Aplicación de la regla del objeto vestibular o SLOB (same lingual, opposite buccal; mismo lingual, opuesto vestibular) con la radiografía digital para determinar la longitud de trabajo en un premolar superior con dos raíces divergentes. A. Radiografía preoperatoria. B. Colocación del cono en posición mesial con el haz de rayos orientado en sentido distal. La raíz vestibular es la que ocupa la posición más distal. Figura 9-24 Aplicación de la regla del objeto vestibular o SLOB (same lingual, opposite buccal; mismo lingual, opuesto vestibular) con la radiografía digital realzada con imágenes claras para determinar la longitud de trabajo en un premolar superior con dos raíces alineadas. A. Radiografía preoperatoria obtenida con la técnica de imágenes claras realzada digitalmente. B. Radiografía obtenida con una ligera inclinación distal del haz de rayos y la técnica de imágenes claras. Figura 9-25 Radiografía para determinar la longitud de trabajo de un molar inferior, obtenida con el cono inclinado en sentido mesial y el haz de rayos orientado distalmente. resistencia entre la membrana periodontal y la mucosa oral es siempre de 6,5 kilo-ohmios. Más recientemente, los localizadores apicales de resistencia han sido sustituidos por instrumentos de impedancia y frecuencia, que supuestamente alcanzan una precisión superior a 0,5 mm en más del 90% de los casos.51 Los localizadores apicales pueden ser de gran ayuda cuando hay que determinar la longitud de trabajo y existen variaciones anatómicas que impiden la correcta visualización de la región perirradicular.40 Además, se pueden usar para identificar perforaciones o en aquellos pacientes en los que conviene reducir la exposición a la radiación.23 Inicialmente, los LAE planteaban la posibilidad de trabajar dentro de un conducto en presencia de diferentes líquidos, como la sangre y las sustancias irrigantes, aunque en la mayoría de estos instrumentos este problema se ha conseguido resolver.19 Otro potencial inconveniente era el del tamaño del conducto radicular y, en concreto, el tamaño de la constricción apical y el uso de limas de diferentes tamaños. Para conseguir mejores resultados, conviene usar la lima que más se aproxime a la anchura de la constricción.32,33 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 189 No obstante, hay que tener presente que los localizadores apicales nunca podrán sustituir a una radiografía de calidad, que nos aporta información muy útil acerca de la morfología y de la curvatura de las raíces, de la calcificación, del número de conductos y raíces, y de las posibles anomalías anatómicas. Al comparar las radiografías y los localizadores apicales, se ha comprobado que estos últimos resultan más fiables que aquellas a la hora de determinar la longitud de trabajo.40,50 En función de estos resultados parece aconsejable usar los localizadores apicales como principal medio para determinar la longitud de trabajo durante el tratamiento endodóncico. Determinación de la longitud de trabajo: otras técnicas clínicas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Para determinar la longitud de trabajo de los conductos radiculares se han propuesto otras dos técnicas: 1) el uso de puntas de papel,45,46 y 2) el empleo del tacto mientras se introduce lentamente un instrumento pequeño en el conducto. Las puntas de papel pueden ayudarnos a identificar la salida del conducto si secamos el líquido periapical. Los tejidos inflamados humedecen el extremo de la punta de papel a la altura de la salida del conducto (fig. 9-26). Sin embargo, en caso de sangrado abundante o si la punta de papel no está bien compactada, puede absorber mucha sangre y no proporcionar una indicación razonable de la posición de la constricción. Esta técnica es totalmente empírica y no existen pruebas científicas que respalden su uso rutinario. La sensación al tacto también es posible que varíe considerablemente, especialmente si tenemos en cuenta la gran variedad de constricciones apicales que pueden existir.17 La primera lima podría atascarse en su avance apical y que no indique con exactitud la posición de la constricción.59 Para solventar este problema se recomienda ampliar o preampliar el conducto con el objeto de eliminar cualquier interferencia coronal falsa que impida el avance apical del instrumento y de mejorar la sensación táctil en la zona apical.17,39 No hay ninguna técnica que sirva en todos los casos. A menudo es necesario usar varias de las disponibles en un caso determinado para obtener una estimación razonable de la longitud de trabajo. Incluso en esos casos, no siempre resultan evidentes o pueden identificarse algunos factores anatómicos que pueden influir en la determinación de la longitud de trabajo. Figura 9-26 Sucesión de radiografías digitales de un molar inferior obtenidas con la opción de visión clara. La pulpa es vital y está inflamada. A. Imagen preoperatoria. B. Longitud de trabajo determinada con una limas colocadas en la zona de la constricción natural que protege el tejido vital del ápice radicular. En estos casos NO se realiza un limado de permeabilización apical; no hay pruebas científicas que respalden su uso. C. Obturación hasta la constricción natural. 190 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo Controversias y problemas del estado pulpar y periapical, y sus repercusiones en la determinación de la longitud de trabajo y las opciones Se ha identificado un gran número de variables anatómicas y de interpretaciones técnicas en relación con la posición apical utilizada para determinar la longitud de trabajo. Dado que el emplazamiento de esta posición terminal variable a la hora de determinar la longitud de trabajo, limpiar, modelar y obturar el conducto radicular ha dado lugar a importantes opiniones clínicas, aplicaciones y defensas, han surgido dos campos de pensamiento polarizado y una gran variedad de opiniones personales. A la hora de tomar y ofrecer decisiones, los partidarios se han visto empujados por la pasión, la preocupación por el aspecto radiológico y la incorporación de disonancias cognitivas.48 Una de las dos filosofías destacadas sostiene la necesidad de restringir todos los procedimientos a los confines de la raíz, establecidos por la posición de la constricción apical, mientras que los partidarios de la otra filosofía abogan por limitar la determinación de la longitud de trabajo, la limpieza, el modelado y la obturación al ápice anatómico de la raíz o a la longitud de la misma. En la mayoría de los dientes puede producirse un solapamiento o una concordancia en algunos casos, aunque estas dos filosofías son incompatibles. A la luz de esta controversia, parece existir una postura intermedia que la mayoría de los odontólogos pueden adoptar sin problemas y que les puede conducir al éxito. Aunque las opciones pueden variar, parece que dependen del estado de la pulpa dental, del acceso al extremo de la raíz, y la pericia y la experiencia del odontólogo demuestran que una determinada opción puede proporcionar resultados positivos en la mayoría los casos. Sin embargo, no parece que existan datos basados en pruebas de gran alcance para poder verificar esta hipótesis y, por tanto, solo tiene carácter empírico. Si la pulpa dental es vital (inflamada; pulpitis irreversible, v. capítulo 1), hay que establecer la longitud de trabajo por medios clínicos lo más cerca posible de la constricción y limitar todos los procedimientos al interior del conducto radicular.49 Se ha postulado que esa posición se encuentra aproximadamente a 1 mm del ápice radiográfico, aunque esta afirmación no es precisa.43 Se basa en la idea de que la limpieza, el modelado y la obturación que se realizan dentro de esos confines no alteran el tejido que se invagina hacia el conducto desde el ligamento periodontal (periodontal por naturaleza) (fig. 9-27).27,29 Esta recomendación se basa en unos principios válidos de curación de las heridas: la rotura del tejido en la zona de su punto más estrecho producirá la herida más pequeña posible para su posterior curación.43,44 Además, favorecerá la regeneración tisular, y no solo la reparación, con la formación de cemento, en lugar de solo tejido conjuntivo fibroso o de inflamación crónica persistente.29 Si la pulpa dental no es vital (necrosis obvia; presencia de una radiotransparencia periapical), hay que establecer inicialmente la longitud de trabajo lo más cerca posible de la salida del conducto o un poco antes del orificio apical para poder limpiar el conducto en toda su longitud,51 erradicando de ese modo la mayor cantidad posible de bacterias y eliminando los sustratos que podrían favorecer la regeneración y multiplicación bacterianas.57 Este es un método empírico y contemporáneo para determinar la longitud de trabajo (incluyendo la limpieza y el modelado; v. capítulos 10 y 11) promulgado por muchos en el ámbito de la endodoncia actual. Sin embargo, dado que el ápice radicular puede ser muy irregular, especialmente en caso de reabsorción apical obvia (o incluso inadvertida),8 es probable que, en las radiografías, las limas introducidas hasta el extremo apical de la raíz sobrepasen los confines del conducto y puedan dañar la anatomía radicular en ese punto.43 Es igualmente probable que utilizando esta técnica se puedan inocular los tejidos apicales con bacterias y restos de materiales.37,60 También en este caso se ha propuesto una solución intermedia: limpiar y modelar el conducto hasta el final de la raíz, y después: 1) retroceder hacia el conducto, lo suficiente como para desarrollar una constricción, o 2) detenerse dentro de la raíz para llevar a cabo otros procedimientos en el interior del conducto.52 Sin embargo, incluso con este método, en muchos casos no se puede evitar la salida de materiales por el ápice radicular hacia los tejidos periapicales. Problema Clínico Problema: un hombre de 52 años presentaba un flemón de gran tamaño sobre el incisivo lateral superior derecho, que drenaba visiblemente por el surco gingival. El diente era muy sensible al tacto, y se explicó al paciente que tenía un quiste que habría que operar o extraer. El odontólogo que lo derivaba había dejado abierto el diente para «drenar el quiste». En la radiografía se apreció una zona bastante extensa de pérdida ósea (fig. 9-28, A). Se le ofrecieron distintas opciones, incluyendo un tratamiento de conductos radiculares inmediato seguido de una intervención quirúrgica. Después de analizar las opciones terapéuticas, el paciente se decantó por intentar conservar el diente mediante un tratamiento de conductos radiculares no quirúrgico, aunque consideró la posibilidad de someterse a cirugía si esta primera opción no daba resultado. La lesión no sanó. Solución: antes de introducir cualquier instrumento en el conducto, se aisló el diente y se irrigó abundantemente. Se estableció la longitud de trabajo a 1 mm del ápice radiográfico (v. fig. 9-28, B). Se limpió nuevamente el conducto con limas pequeñas hasta el término de la raíz, y después se limpió y modeló hasta la longitud de trabajo elegida. El paciente no acudió a ninguna de las citas programadas para los primeros 7 meses. Cuando volvió, se limpió y modeló nuevamente el conducto hasta la longitud de trabajo, y posteriormente se procedió a la desinfección y la obturación; durante esta última, salió por el orificio apical una pequeña cantidad de sellador. Un año después (v. fig. 9-28, C) la curación estaba bastante avanzada y los restos de material de obturación habían quedado compactados contra el extremo radicular por la proliferación ósea interna. En estas circunstancias, el odontólogo podría considerar que el tratamiento ha sido un éxito, especialmente si el paciente no manifiesta ningún síntoma. Sin embargo, es muy probable que el material residual no favorezca una respuesta regenerativa de los tejidos, y puede que actúe como un foco de inflamación crónica durante mucho tiempo (fig. 9-29).37,60 Irónicamente, ninguna de estas opciones filosóficas y clínicas se basa en pruebas que puedan confirmar que representan las técnicas ideales para determinar la longitud del trabajo. Solo después de haber obturado los dientes podemos conjeturar en qué punto exacto terminaba la longitud de trabajo durante el tratamiento de conductos radiculares. Los datos que pudieran respaldar cualquiera de estas opciones son imprecisos e infundados, capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 191 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9-27 A. Prueba histológica de la curación a la altura del orificio apical cuando los tratamientos intraconducto se limitan al interior del conducto (C, cemento nuevo invaginado hacia el orificio del conducto radicular y depositado en la superficie radicular [tinción con HyE, ×10; modelo canino, 120 días]; LPD, ligamento periodontal; OCR, obturación del conducto radicular). B. Extrusión de materiales de obturación por fuera de la constricción apical, con la consiguiente respuesta inflamatoria crónica (RIC) periapical. La flecha amarilla muestra el límite de la obturación radicular y un intento de encapsulación fibrosa. NO se forma cemento (tinción con HyE, ×10; modelo canino, 120 días). C. Prueba histológica de la curación a la altura del orificio apical cuando el tratamiento y los materiales se circunscriben al interior del conductor radicular (C, cemento; LPD, ligamento periodontal; OCR, obturación del conducto radicular). La flecha indica la presencia de una barrera de cemento que se ha formado a partir de las células del ligamento periodontal. Si la obturación hubiera sobrepasado la constricción, las células del LPD no se habrían podido diferenciar ni formar una nueva capaz de cemento (tinción de ByB, ×4; muestra humana). Figura 9-28 A. Incisivo lateral superior con una pérdida importante de hueso periapical. B. Determinación de la longitud de trabajo; NO se utilizó limado de permeabilización apical. C. Revisión a los 12 meses; la curación es estable pero incompleta. En estos casos es relativamente frecuente que la curación se produzca con un tejido cicatricial fibroso. (Por cortesía del Dr. John Kostohryz, Dallas, TX.) 192 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo con la excepción de la información obtenida en estudios en los que se tienen en cuenta todas las fases del tratamiento de conductos radiculares. No obstante, muchos de esos estudios son retrospectivos y tienen una aplicación cuestionable en la odontología actual. Una evaluación concienzuda y minuciosa de los resultados en relación con la terminación de la longitud del Problema Clínico Problema: un hombre de 55 años buscaba una segunda opinión acerca de su segundo premolar superior derecho. Le habían aconsejado la extracción del diente y su sustitución por un implante. La pieza tenía un poste roto, los bordes fracturados del diente quedaban por debajo de los tejidos blandos, el conducto radicular parecía mal obturado, el ápice estaba abierto y se observaba una extensa lesión periapical (fig. 9-30, A). El paciente experimentaba muy pocos síntomas, pero quería conservar el diente si era posible. Solución: este caso planteaba varios problemas, como la extracción Figura 9-29 Prueba histológica de una respuesta tisular desfavorable a causa de la extrusión de material fuera de los confines del conducto radicular. Tinción con HyE, ×10; modelo canino, 120 días. OCR, obturación del conducto radicular, RIC, respuesta inflamatoria crónica. del poste y el tratamiento de los bordes dentales y del ápice abierto. Se efectuó un tratamiento de alargamiento de la corona y se extrajo el poste (v. capítulos 14 y 17). Se estableció la longitud de trabajo sin llegar al ápice radicular, y se limitó todo la limpieza y el modelado a esa longitud (v. fig. 9-30, B). Se usó un cono de gutapercha a medida y un sellador que contenía algo de agregado de trióxido mineral (MTA; solo polvo); se obturó el conducto hasta la longitud de trabajo, con escasa o nula extrusión de sellador (v. fig. 9-30, C). Después se restauró el diente con un poste, un muñón y una corona. En las revisiones efectuadas a los 3, 7, 12 y 20 meses el paciente no manifestaba ningún síntoma, el diente funcionaba adecuadamente y se observaban signos de curación ósea alrededor del extremo radicular, y posiblemente en el interior del ápice abierto (v. fig. 9-30, D). Este caso es un buen ejemplo de la variabilidad a la hora de determinar la longitud de trabajo en función de factores terapéuticos anatómicos y de las posibles opciones a partir de la experiencia y la pericia. Figura 9-30 A. Premolar superior con un poste roto, una lesión periapical y una obturación radicular defectuosa con el ápice abierto, debido posiblemente a la reabsorción. B. Se extrae el poste y se establece la longitud de trabajo sin llegar al extremo de la raíz. C. Conducto radicular obturado sin llegar al ápice reabsorbido. D. Veinte meses después. El paciente no manifiesta ningún síntoma, el diente funciona adecuadamente y parece que la lesión periapical ha sanado. capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 193 trabajo, la limpieza, el modelado y la obturación del sistema de conductos radiculares parece indicar que «En la literatura médica no existe ninguna base científica que respalde la idea de que haya que perforar el orificio apical y sobreobturar los conductos radiculares para poder conseguir un resultado satisfactorio».20 Implicaciones posterapéuticas y resultados del tratamiento de conductos radiculares basados en las filosofías de la longitud de trabajo © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tradicionalmente se ha concedido mucha importancia a la correcta manipulación del ápice radicular durante el tratamiento de conductos radiculares.42 Desde un punto de vista filosófico, muchos autores y odontólogos coincidían en la necesidad de proteger los tejidos situados más allá de la constricción apical y de no dañarlos con una instrumentación excesiva o con sustancias cáusticas. Algunos autores como Grove.25,26 Blayney,2-5 Coolidge,11,12 Kronfeld35 y Davis15 coincidían en que el tratamiento de conductos radiculares debería terminar de manera que permitiese una curación adecuada, es decir, el depósito de cemento en la región del ápice radicular para garantizar un sellado biológico completo (v. figs. 9-9 y 9-28, C). Probablemente fue Hatton31 quien mejor resumió la filosofía de aquella época cuando dijo: Dado que los orificios accesorios más pequeños reaccionan igual que los principales en todos los aspectos, podemos considerar descartado el riesgo que asumimos al introducir materiales de obturación en conductos con orificios terminales o accesorios tortuosos; por tanto, no debemos condenar la obturación radicular debido al hecho de que no se pueda acceder a todos los conductos accesorios y a la parte apical… Sería una insensatez asumir que un limado parcial de los conductos pulpares representa un procedimiento rutinario seguro y justificable. El punto de unión del cemento y la dentina del ápice representa el término ideal de ese limado… Un deterioro innecesario de las estructuras apicales a causa de la instrumentación o del efecto corrosivo de muchos de los productos usados en los conductos radiculares dificultaría considerablemente una regeneración de ese tipo. Para estas restauraciones se debe utilizar una técnica radicular estrictamente aséptica, delicada y precisa. Una respuesta regenerativa ideal de los tejidos perirradiculares tras el tratamiento de conductos radiculares daría lugar al depósito de cemento sobre el orificio apical (v. fig. 9-28, C), con la regeneración del aparato periodontal. Sin embargo, el resultado habitual suele ser la reparación y no la regeneración. La mayoría de los materiales de obturación utilizados actualmente no poseen capacidad regenerativa,14 ya que no tienen propiedades inductivas ni conductivas. Diversos estudios han demostrado el efecto negativo que tienen la gutapercha y el hidróxido cálcico sobre los tejidos de la matriz extracelular y sobre la actividad de la fosfatasa alcalina.14 Así, parece lógico pensar que la extrusión del material de obturación más allá de los confines de los conductos radiculares irritará aún más los tejidos perirradiculares y retrasará la curación.37,49,60 Persiste la controversia acerca del abordaje del ápice radicular, aun cuando el tratamiento de conductos radiculares contemporáneo tiene muchas probabilidades de éxito. Los pacien­ ­tes exigen poder conservar sus dientes con las modalidades terapéu­ ­­ticas modernas, y se seguirá trabajando para poder encontrar una técnica y unos materiales biocompatibles que nos permitan conse­ ­guir unos resultados terapéuticos satisfactorios de forma predecible. Solo podremos cumplir estas expectativas estableciendo un mé­ ­todo de tratamiento y de solución de problemas basado en prue­ ­bas que refleje una base biológica para el tratamiento prescrito. Bibliografía 1. Andreasen JO: Luxation of permanent teeth due to trauma: a clinical and radiographic follow-up study of 184 injured teeth, Scand J Dent Res 78:273–286, 1970. 2. Blayney JR: The biological aspect of root canal therapy, Dent Items Int 49:681–708, 1927. 3. Blayney JR: Present conception of vital reactions which occur within apical tissues after pulp removal, J Am Dent Assoc 16:851– 860, 1929. 4. Blayney JR: Tissue reactions in the apical region to know types of treatment, J Dent Res 9:221–249, 1929. 5. Blayney JR: Fundamentals governing pulp-canal therapy, Dent Cosmos 74:635–653, 1932. 6. Bramante CM, Berbert A: A critical evaluation of some methods of determining tooth length, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 37:463–473, 1974. 7. Briseño Marroquin B, El-Sayed MAA, Willerhausen-Zönnchen B: Morphology of the physiological foramen. I. Maxillary and mandibular molars, J Endod 30:321–328, 2004. 8. Brynolf I: A histological and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors, Odont Revy 18(Suppl 11):1–176, 1967. 9. Burch JG, Hulen S: The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 34:262–268, 1972. 10. Certosimo FJ, Molor MF, Walker T: Endodontic working length determination—where does it end? Gen Dent 47(3):281–286, 1999, quiz 287-288. 11. Coolidge ED: An aseptic root canal technique for the preparation and filling of roots, J Natl Dent Assoc 8:180–195, 1921. 12. Coolidge ED: An aseptic root canal technique for the preparation and filling of roots, J Am Dent Assoc 16:1456–1465, 1929. 13. Cox VS, Brown CE, Bricker SL: Radiographic interpretation of endodontic file length, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72:340– 344, 1991. 14. Craig RG, Zuroff M, Rosenberg PA: The effect of endodontic materials on periodontal ligament cell proliferation, alkaline phosphatase activity, and extracellular matrix protein synthesis in vitro, J Endod 23:494–498, 1997. 15. Davis WC: Anatomy of the apical third of the roots of teeth, Dent Items Int 45:649–722, 1923. 16. De Deus QD: Frequency, location and direction of the lateral, secondary and accessory canals, J Endod 11:361–366, 1975. 17. Dummer PM, Mc Ginn JH, Rees DG: The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen, Int Endod J 17:192–198, 1984. 18. Dumsha TC, Hovland EJ: Problems in radiographic technique and interpretation. In Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ, eds: Problem solving in endodontics, 3, St Louis, 1997, Mosby-Year Book Inc, pp 23–46. 194 capítulo 9 | Solución de problemas en la determinación de la longitud de trabajo 19. Ebrahim AK, Yoshioka T, Kobayashi C, et al: The effects of file size, sodium hypochlorite and blood on the accuracy of the Root ZX apex locator in enlarged root canals: an in vitro study, Aust Dent J 51:153–157, 2006. 20. Gesi A, Bergenholtz G: Pulpectomy—studies on outcome, Endod Topics 5:57–70, 2003. 21. Glossary of endodontic terms, ed 7, Chicago, 2003, American Association of Endodontists. 22. Goldman M, Pearson AH, Darzenta N: Reliability of radiographic interpretations, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 38:287–293, 1974. 23. Gordon MP, Chandler NP: Electronic apex locators, Int Endod J 37:425–437, 2004. 24. Grossman LI: Root canal therapy, Philadelphia, 1946, Lea & Febiger. 25. Grove CJ: Nature’s method of making perfect root fillings following pulp removal with a brief consideration of development of secondary cementum, Dent Cosmos 63:968–982, 1921. 26. Grove CJ: The value of the dentinocemental junction in pulp canal surgery, J Dent Res 11:466–468, 1931. 27. Gutmann JL: Biologic perspectives to support clinical choices in root canal treatment, Aust Endod J 31(1):9–13, 2005. 28. Gutmann JL, Leonard JE: Problem solving in working-length determination, Comp Contin Educ Dent 16:288, 1995, 290, 293294 passim; quiz 304,. 29. Gutmann JL, Regan JD: Historical and contemporary perspectives on the root apex, Arab Dent J 3(6):9–15, 1998. 30. Hasselgren G: Where shall the root filling end? N Y State Dent J 60:34–35, 1994. 31. Hatton EH: The possibility of apical regeneration after root canal filling from the histopathological point of view, J Am Dent Assoc 9:192–198, 1922. 32. Herrera M, Abalos C, Planas AJ, et al: Influence of apical constriction diameter on Root ZX apex locator precision, J Endod 33:995–998, 2007. 33. Hoer D, Attin T: The accuracy of electronic working length determination, Int Endod J 37:125–131, 2004. 34. Ingle JI: Endodontics, Philadelphia, 1965, Lea & Febiger. 35. Kronfeld R: Histopathology of the teeth and their surrounding structures, Philadelphia, 1933, Lea & Febiger. 36. Kuttler Y: Microscopic investigation of root apexes, J Am Dent Assoc 50:544–552, 1955. 37. Love RM, Firth N: Histopathological profile of surgically removed persistent periapical radiolucent lesions of endodontic origin, Int Endod J 42:198–202, 2009. 38. Parris J, Wilcox L, Walton R: Effectiveness of apical clearing: histological and radiographical evaluation, J Endod 20:219–224, 1994. 39. Pecora JD, Capelli A, Guerisoli DM, et al: influence of cervical preflaring on apical file size determination, Int Endod J 38:430–435, 2005. 40. Pratten DH, McDonald NJ: Comparison of radiographic and electronic working lengths, J Endod 22:173–176, 1996. 41. Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, et al: Outcome of primary root canal treatment: systemic review of the literature—part 2. Influence of clinical factors, Int Endod J 41:6–31, 2008. 42. Provan WF: Roots and their treatment, Dent Summary 36:675– 680, 1916. 43. Ricucci D: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1, Literature review, Int Endod J 31:384–393, 1998. 44. Ricucci D, Langeland K: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study, Int Endod J 31:394– 409, 1998. 45. Rosenberg DB: The paper point technique. Part 1, Dent Today 22(2):80–86, 2003. 46. Rosenberg DB: The paper point technique. Part 2, Dent Today 22(3):66–67, 2003, 62-64. 47. Swartz DB, Skidmore AE, Griffin JA: Twenty years of endodontic success and failure, J Endod 9:198–202, 1983. 48. Seltzer S, Bender IB: Cognitive dissonance in endodontics, Oral Surg 20:505–516, 1965. 49. Seltzer S, Bender IB, Turkenkopf S: Factors affecting successful repair root canal therapy, J Am Dent Assoc 67:651–662, 1963. 50. Shanmugaraj M, Nivedha R, Mathan R, et al: Evaluation of working length determination methods: an in vivo/ex vivo study, Indian J Dent Res 18(2):60–62, 2007. 51. Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH: An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator, J Endod 22:616–618, 1996. 52. Simon JHS: The apex: how critical is it? Gen Dent 42:330– 334, 1994. 53. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ: Factors influencing the success of conventional root canal therapy; a five-year retrospective study, Int Endod J 26:321–333, 1993. 54. Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M: Effects of preflaring on tactile sense of the apical constriction, J Endod 2:92–94, 1995. 55. Stein J, Corcoran JF: Nonionizing methods of locating the apical constriction (minor foramen) in root canals, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71:96–99, 1991. 56. Sunada I: New method of measuring the length of the root canal, J Dent Res 41:375–387, 1962. 57. Wesselink P, Bergenholtz G: Treatment of the necrotic pulp. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 58. Woolhiser GA, Brand JW, Hoen MM, et al: Accuracy of filmbased, digital, and enhanced digital images for endodontic length determination, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99:499–504, 2005. 59. Wu M-K, Barkis D, Roris A, et al: Does the first file to bind correspond to the diameter of the canal in the apical region? Int Endod J 35:264–267, 2002. 60. Yusuf H: The significance of the presence of foreign material periapically as a cause of failure of root treatment, Oral Surg 54:566– 574, 1982. LECTURA RECOMENDADA Hülsmann M, Schäfer E: Apical patency: fact and fiction—a myth or a must? A contribution to the discussion, ENDO (Lond Engl) 3:285–307, 2009. capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular 195 Capítulo 10 Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular Frecuentemente, al atribuir el éxito o el fracaso de nuestras intervenciones en dientes enfermos a sus verdaderas causas, no tenemos en cuenta algunos factores de importancia crucial y achacamos los resultados a algún aspecto que ha podido ser totalmente irrelevante. Uno de esos factores, que constituye precisamente la base de un tratamiento de conductos radiculares satisfactorio, es el modo en que realizamos la limpieza mecánica del conducto.24 R. H. Hofheinz, 1892 Los principios para la solución de los problemas que surgen durante la ampliación y el modelado de los conductos radiculares se basan en las pautas generales que presentamos en los capítu­ ­los 8 y 9: acceso al conducto y establecimiento de una longitud de trabajo correcta. La aplicación de estos conceptos permite limitar o prevenir los problemas que pueden surgir al aumentar y modelar el sistema de conductos radiculares. Aun cuando los principios de la ampliación de conductos implican que se lleva a cabo una limpieza, para la misma se utilizan una serie de sustancias irrigan­ tes cuya importancia merece un capítulo aparte (v. capítulo 11). Pero al abordar los principios de la ampliación y el modelado es necesario saber que implican el uso de irrigantes y unos métodos de desbridamiento y de supresión de irritantes que no se pueden conseguir exclusivamente con instrumentos. Este concepto está firmemente establecido en la literatura endodóncica.10,14,41,43,44 Desde siempre se ha prestado mucha atención a la aplicación de técnicas tradicionales para ampliar y modelar los conductos mediante instrumentos intrarradiculares de acero inoxidable.35,50 Asimismo, se han publicado innumerables artículos y tratados en los que se detallan estos métodos tradicionales de ampliación y modelado.37,45 La inmensa mayoría de los odontólogos ha adop­ tado o tiene intención de adoptar las técnicas contemporáneas basadas en el uso de nuevos instrumentos y filosofías de tratamiento © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas en la ampliación y el modelado del sistema de conductos radiculares: Prevención de errores técnicos al ampliar y modelar los conductos utilizando técnicas tradicionales e instrumentos de acero inoxidable o níquel-titanio Pérdida de la longitud de trabajo Desviaciones de la anatomía del conducto Ampliación y modelado inadecuados o inapropiados que impiden un tratamiento de calidad Ampliación y modelado más allá del final del conducto Eliminación excesiva de dentina radicular Ampliación y modelado incorrectos del conducto Prevención y tratamiento de errores técnicos al ampliar los conductos utilizando técnicas contemporáneas e instrumentos rotatorios de níquel-titanio Importancia de la técnica de descenso coronoapical radicular,26,37 de manera que dedicaremos muy poco tiempo a la solución de problemas en relación con el tratamiento tradicional. Sin embargo, el lector no debe pensar que hemos olvidado esos principios. Esos conceptos y sus soluciones han sido muy útiles durante decenios y siguen siendo en la actualidad igualmente importantes para todo aquel que coge una lima de acero inoxidable y la introduce en el conducto radicular en algún momento del tratamiento. Incluso tras la aparición de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio (NiTi) y su adopción generalizada para los trata­ mientos de conductos radiculares rutinarios, en casi todos los casos sigue estando indicado el uso de instrumentos de acero inoxidable en algún momento del tratamiento (p. ej., durante la explora­ ción, para la penetración inicial, en conductos que están muy curvados, etc.). 195 196 capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular Prevención de errores técnicos al ampliar y modelar los conductos utilizando técnicas tradicionales e instrumentos de acero inoxidable o níquel-titanio La práctica segura y eficaz de la endodoncia, y en concreto de los tratamientos de conductos radiculares, se basa en una serie de pará­ metros clínicos y biológicos, y prevención es la palabra clave. En este comentario no nos centraremos en el tratamiento de los problemas. Es posible prevenir muchos de ellos, si no todos, utilizando un método asistencial lógico y racional en todo momento. Con excesiva frecuencia, al comentar los resultados de una endodoncia, cuando no son los esperados, son etiquetados como «fracasos endodóncicos» o como «persistencia de lo que genéricamente se conoce como enfermedad endodóncica».17,18 En realidad, un fallo clínico es la causa de la inmensa mayoría de los casos en los que persiste la patología, se desarrollan nuevos procesos inflamatorios o el paciente manifiesta síntomas. El odontólogo fracasa cuando no utiliza medidas preventivas, no aplica unos principios de diagnóstico razonables, y no se ciñe a la planificación terapéutica y al tratamiento más apro­ piados. Por sí solo, un error técnico puede no ser la causa del fracaso, sino que más bien impide que se consiga un resultado positivo.33 Desgraciadamente, puede que el odontólogo no se dé cuenta de lo que ha sucedido y, de hecho, con excesiva frecuencia informa al paciente de que el tratamiento no ha funcionado y le recomienda la extracción para colocarle una prótesis fija (fundamentalmente con implantes). El siguiente mensaje va dirigido a todos aquellos que se dedican a realizar tratamientos endodóncicos: preste atención a las señales, analice cuál ha sido la causa de los problemas y modifique sus procedimientos clínicos para poder prevenir estos sucesos tan desafortunados. Es más, recomiende el envío de estos fallos clínicos a un especialista para que revise lo sucedido (v. capítulo 14). Pérdida de la longitud de trabajo La pérdida de la longitud de trabajo durante la limpieza y el modelado es un error técnico frecuente y muy frustrante. En muchos casos, el problema solo se identifica en la radiografía del cono maestro o cuando la lima apical maestra (LAM) se queda corta en comparación con la longitud del trabajo inicial o prevista. O lo que es peor, a menudo pasa desapercibido hasta que se obturan los conductos y se coloca una corona. Con demasiada frecuencia, nunca se detecta el problema (fig. 10-1). Asumiendo que se ha preparado un conducto limpio y seco con la forma correcta, el restablecimiento de la longitud del conducto lleva mucho tiempo, es tedioso y a menudo resulta inútil. La pérdida de la longitud de trabajo puede deberse a otros errores técnicos (p. ej., conduc­ ­tos bloqueados, escalones, perforaciones, rotura de instrumentos) que se producen durante la ampliación y el modelado de los conduc­ tos, y habitualmente pueden identificarse de forma precoz (fig. 10-2).21,27,29 Sin embargo, en la mayoría de los casos la pérdida de la longitud de trabajo se debe a la condensación de virutas de dentina en el tercio apical del conducto. Con algunas pequeñas excepciones, este problema se debe casi exclusivamente al empleo Figura 10-1 Un paciente de 39 años presentaba dolor al morder con el primer molar inferior. No comprendía por qué le dolía; le habían efectuado un tratamiento de conductos radiculares y colocado una corona solo 2 semanas antes de sufrir ese episodio doloroso. Obsérvese que el tratamiento de conductos radiculares no se ha completado y que posiblemente existan escalones en los conductos mesiales. de instrumentos manuales de acero inoxidable en el conducto radicular. A continuación, enumeramos los principales fallos que pueden favorecer la pérdida de longitud de trabajo; la lógica nos indica que se podría prevenir este problema evitando esos fallos. • No irrigar abundante y frecuentemente con una sustancia que disuelva los tejidos (hipoclorito sódico [NaOCl]) • No recapitular (fig. 10-3) (introducir periódicamente una lima pequeña hasta la longitud de trabajo deseada para asegurarse de que no se condensa ningún residuo); en algunos círculos se conoce como limpieza apical, y se define como la eliminación de residuos de la parte apical de la preparación sin sobrepasar la constricción del conducto52,54 • No verificar la longitud de trabajo a través de una radiografía durante el proceso de ampliación, si es necesario • Colocar mal los topes de los instrumentos (fig. 10-4, A) • No registrar ni utilizar regularmente puntos de referencia estables (v. fig. 10-4, B) • Saltarse algunos números de instrumentos, especialmente en conductos curvos • Romper un instrumento sin percatarse de ello • Usar los instrumentos de forma agresiva en conductos pequeños, estrechos y curvos Es fácil evitar todos estos errores: 1) prestando atención a los detalles al usar los instrumentos, y 2) irrigando generosamente durante la ampliación y el modelado. Si los instrumentos rotatorios de NiTi se usan correctamente para ampliar y modelar los conductos pueden surgir los mismos problemas, pero la pérdida de longitud de trabajo no es tan frecuente. La principal causa de esta pérdida con las limas rota­ torias de NiTi parece ser un uso excesivo de estos instrumentos, al retenerlos en el conducto durante más de 1-3 s mientras alcanza sus objetivos apicales. Lo que se produce no es una compactación de virutas, sino más bien que estos instrumentos tienden a moverse lateralmente dentro de los conductos, sobre todo en los de mayor tamaño, y cuando se introducen en sentido apical una y otra vez durante el proceso de ampliación y modelado. capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular 197 Figura 10-2 A. En la radiografía preoperatoria se aprecia una curvatura importante en los conductos mesiales; en estos casos, el odontólogo debe saber que existen más posibilidades de que se formen escalones si los instrumentos no se usan con cautela. B. Radiografía con limas apicales maestras; la ampliación de los conductos era mayor que la que correspondía para el tamaño y la curvatura de las raíces mesiales. Obsérvense la pérdida de longitud de los conductos y la formación de escalones. C. Los conductos mesiales presentan unos escalones completos, y el conducto distal, uno parcial. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 10-3 Unas partículas de amalgama compactadas en el segmento apical del conducto bloquean los 3 mm apicales del conducto radicular. Si la pérdida de longitud de trabajo se debiera a la compac­ tación de restos dentinarios y tisulares (fig. 10-5, A), habría que elegir un instrumento pequeño pero rígido (p. ej., una lima K del calibre 15) para atravesar la obstrucción. Si la obstrucción consiste en partículas de materiales de restauración provisiona­ les o permanentes, hay que utilizar un instrumento algo más pequeño que el último introducido en el sistema de con­­ ductos (p. ej., una lima K del calibre 8, 10 o 15 o una lima C+ ). Se doblan a 45° los 3-4 mm apicales del instrumento (v. fig. 10-5, B) y se introduce la lima en el conducto haciéndola girar lentamente para detectar una vía de paso (espacio entre las partículas y la pared del conducto; v. fig. 10-5, C).31 Una vez localizada, hay que girar con cuidado la lima como si se diera cuerda al reloj, a la vez que se realiza un ligero movimiento de vaivén hasta que la punta del instrumento sobrepase la Figura 10-4 A. La colocación incorrecta del tope en una lima puede alterar considerablemente la exactitud de la longitud de trabajo y el mantenimiento de la longitud del conducto durante la ampliación y el modelado. B. Corte transversal del diente extraído, con las limas y los topes colocados. Los topes se encuentran en un ángulo correcto en relación con el vástago de la lima y el punto de referencia en la superficie dental. obstrucción y franquee el conducto hasta el final. Si inser­ tamos un instrumento relativamente recto en una masa de limaduras metálicas o restos de dentina, podemos introducir las partículas a mayor profundidad apical en el conducto o hacia los tejidos periapicales, lo que impide su recuperación. Todas las maniobras de recuperación deben realizarse con un lubricante en el interior del conducto. 198 capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular Una vez que el instrumento empieza a penetrar en el conducto, o si alcanza convenientemente la longitud de trabajo estimada, hay que obtener una radiografía para verificar la posición de la lima. No hay que extraer el instrumento hasta que se puedan efectuar movimientos de poca amplitud, haciéndolo gira para desprender los restos compactados. Cuando hayamos abierto suficiente espacio a través o por un lado del bloqueo, podemos introducir hasta el final una lima Hedström más pequeña. Moviendo este instru­ mento hacia fuera eliminaremos los restos. Para atravesar un Figura 10-5 A. El diagrama muestra la compactación de virutas de dentina y restos tisulares en la parte apical del conducto. B. Se doblan los 1-3 mm apicales de una lima rígida a un ángulo de 30-45° y se introduce hasta el punto de bloqueo. C. Se hace girar lentamente la lima hasta que se arrastran los residuos, y después se hace avanzar con movimientos milimétricos y lentos para eliminar los residuos que bloquean el conducto. D. Una vez que se percibe el enganchamiento, se hace girar la lima con cuidado como si se diera cuerda a un reloj, al mismo tiempo que se imprime un ligero movimiento de vaivén hasta que la punta del instrumento supera la obstrucción y franquea el conducto hasta el final. bloqueo más denso de virutas de dentina se pueden usar sustancias quelantes, como RC-Prep, REDTAC o ácido etilenodiaminote­ traacético (EDTA; v. capítulo 11) líquido para ablandar el tapón y facilitar la penetración. Si no se atraviesa el tapón, la lima puede crear un conducto falso en la pared dentinaria. Cuando no se pueda atravesar u obviar un bloqueo, se recomienda efectuar un aumento y un modelado completo a una nueva longitud de trabajo en sentido coronal al bloqueo (fig. 10-6).33 Para facilitar la penetración de la gutapercha y del sellador alrededor o a través del bloqueo se pueden emplear algunas variantes de las técnicas de obturación, como la difu­ sión, la gutapercha termoplastificada, la compactación vertical en caliente o algunas técnicas de vástagos rodeados de gutaper­ cha (o transportadores de núcleo) (v. capítulo 12). Es necesario reevaluar periódicamente la situación y, si se considera apro­ piado algún otro tratamiento, puede estar justificada una inter­ vención quirúrgica para corregir el problema (fig. 10-7).9 Si la cirugía es inviable y persisten los síntomas, puede estar indicada la reimplantación intencionada15,57 o la extracción de la pieza y su sustitución por una prótesis artificial, como un implante. Muchos autores y odontólogos señalan también el desprendi­ miento o la rotura de instrumentos intraconducto (especialmente en conductos curvos) como causa importante de bloqueo de conductos o de pérdida de la longitud de trabajo (fig. 10-8).28 Este problema se analiza en los capítulos 5 y 14. No obstante, cuando se utilizan instrumentos rotatorios de NiTi concurren algunas circunstancias muy especiales que pueden favorecer la separación del instrumento y el bloqueo del conducto (fig. 10-9). En muchos aspectos, el miedo a la rotura de las herramientas ha impedido que muchos odontólogos utilicen instrumentos rotato­ rios de NiTi. Es una lástima, ya que el riesgo mínimo de que se desprenda uno no debería disuadirnos de usarlo, siempre que cumplamos algunos principios elementales. En primer lugar, siempre hay que utilizar estos instrumentos con una técnica de descenso coronal después de haber abierto un camino que se estreche gradualmente para los instrumentos. Este camino debe garantizar un avance fácil con muy poca presión, enganche y torsión durante la penetración en el conducto. Para abrir el Figura 10-6 A. Obsérvese el bloqueo (muy probablemente se trate de un escalón) de los conductos mesiales de un molar inferior. B. Después de doblar la lima a 45° se pudo penetrar en uno de los conductos y franquearlo hasta alcanzar la longitud de trabajo. No fue posible entrar en el otro conducto, o tal vez se uniera al permeable. C. Obturación con una técnica de gutapercha plastificada y sellador. capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular 199 Figura 10-7 A. Molar superior con un segmento de instrumento desprendido en la curva del conducto mesiovestibular. El diente manifestaba síntomas. B. Tras la cirugía apical y la obturación del extremo radicular del conducto mesiovestibular; la reevaluación se efectuó a los 3 meses. mayor. Un aviso para aquellos odontólogos que siguen usando limas de acero inoxidable para ampliar y modelar los conductos, especialmente los conductos curvos: cuando utilicen instrumen­ tos de acero inoxidable es esencial doblar ligeramente los 1-3 mm apicales antes de introducirlos en un conducto para la penetra­ ción y el franqueo inicial del mismo. Desviaciones de la anatomía del conducto © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 10-8 Segmento de instrumento roto en la curva a la altura de la unión de los conductos mesiovestibular y distal —bloqueo del conducto común—. camino, se puede emplear limas K manuales de acero inoxidable (calibre 6 a 20) diseñadas para este cometido4 o limas PathFiles rotatorias de NiTi. La vía abierta favorece el paso de instrumentos de NiTi de estrechamiento variable y de los instrumentos peque­ ños de estrechamiento uniforme (0,04 a 0,06, de calibre 15 y 20). Si el odontólogo dedica algún tiempo a abrir este camino puede obtener información adicional importante en relación con las curvas de los conductos, con la unión de diferentes conductos, con las desviaciones rápidas y con la existencia de múltiples con­ ductos. A la luz de estos datos, es posible evitar la mayoría de las causas de la pérdida de longitud de trabajo. Queremos incluir un último comentario acerca del coste de los nuevos instrumentos de NiTi y de su utilidad a la hora de prevenir posibles problemas y de mejorar el proceso final de ampliación y modelado. Aunque también se pueden usar instru­ mentos de acero inoxidable para estos trabajos,28 la mayor incidencia de errores y problemas que conllevan parece aconsejar un cambio a otros que pueden evitar estos problemas para, de ese modo, reducir el riesgo de tratamientos inaceptables, de revi­ siones posteriores o, incluso, de extracción de dientes al por Las desviaciones en relación con la anatomía normal del conducto suelen adoptar la forma de escalones que pueden aparecer en cual­ quier zona del mismo (fig. 10-10): cremalleras (zips), que suelen formarse en la extensión apical del conducto (fig. 10-11); falsos conductos, que se forman cuando se acentúa un escalón al aplicar de forma invasiva la punta del instrumento contra la pared del conducto hasta que aquel crea su propia salida de la raíz (algunos lo consideran como una perforación radicular) (fig. 10-12); o per­ foraciones a periodonto, que se producen a causa del corte lateral de un instrumento a lo largo de la pared radicular (fundamental­ mente en zonas de menor espesor o en invaginaciones externas naturales de la raíz) y dan lugar a una laceración longitudinal de la estructura radicular (figs. 10-13 y 10-14).* Como en el caso de la pérdida de longitud de trabajo, estos errores se producen fundamentalmente cuando se utilizan instru­ mentos manuales de acero inoxidable (limas K). No obstante, independientemente de la anatomía del conducto radicular, estos problemas pueden surgir también cuando se emplean instrumentos rotatorios de NiTi sin prestar la debida atención durante su uso. A este respecto, para prevenir desviaciones con los instrumentos de NiTi: 1) hay que crear un camino liso y despejado en el conducto antes de introducir los instrumentos específicos de NiTi usados para el aumento y el modelado, y 2) los instrumentos deben utili­ zarse solo durante algunos segundos a la profundidad deseada. Si se introducen repetidamente hasta el final o se mantienen en esa posición mientras están girando, pueden producirse desviaciones en el conducto y, posiblemente, roturas de instrumentos, especial­ mente si el odontólogo aprieta demasiado con los mismos. *Referencias 5, 22, 26, 34, 42 y 55.. 200 capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular Figura 10-9 Representación esquemática de las cuatro razones principales de rotura de instrumentos endodóncicos dentro de los conductos: convergencia de conductos (A), conductos en forma de S con múltiples curvas (B), desviaciones bruscas del conducto (C) y curvaturas apicales rápidas y marcadas (D). Estas complejidades anatómicas resultan especialmente importantes cuando se utilizan instrumentos rotatorios de níquel-titanio. E. Prueba histológica de las complejidades en un caso de curvatura apical muy marcada. F. Radiografía de una curva apical claramente perceptible en la raíz distal del segundo molar. G. En esta radiografía se identifican tres de estos cuatro problemas anatómicos. En la raíz mesial del primer molar se observan signos de convergencia de conductos (flecha negra) y una curva apical en forma de S por debajo de la convergencia (flecha blanca). La raíz mesial del segundo molar presenta una desviación brusca (flecha blanca) de la raíz y el conducto en la raíz mesial (línea roja). Ampliación y modelado inadecuados o inapropiados que impiden un tratamiento de calidad Ampliación y modelado más allá del final del conducto La penetración excesiva de los instrumentos (sobreinstrumenta­ ción) más allá de la constricción apical puede vulnerar el liga­ mento periodontal y el hueso alveolar.7 Este error puede dar lugar a muchos problemas. La pérdida de la constricción apical deja el ápice abierto e incrementa el riesgo de salida de residuos del conducto radicular,32,51 de limado excesivo, de formación de un sello apical insuficiente, y de dolor y molestias para el paciente.23,39 Se puede pensar que se ha producido una instrumentación exce­ siva más allá de la constricción si aparece sangre en la parte apical del conducto, con independencia de que el paciente sienta moles­ tias o no. Otro signo por el que algunos odontólogos reconocen este problema es la aparición de lo que se conoce como conducto lloroso, como consecuencia de los líquidos tisulares que refluyen capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular 201 hacia el conducto a causa de los daños en los tejidos periapicales. Si se abre un orificio apical de forma arbitraria, el líquido puede refluir hacia el conducto y dificultar aún más la obturación y el sellado del mismo. Por otra parte, si los tejidos resultan inocula­ dos con bacterias procedentes del conducto radicular, puede producirse un exudado persistente a causa de la destrucción tisular localizada por la invasión bacteriana.30-47 Si no existen bacterias en la zona apical, la sobreinstrumentación no debería alterar la capacidad de curación final de los tejidos.30,47 Por este motivo, es imperativo realizar toda la instrumentación dentro de los límites del sistema radicular, especialmente en caso de necro­ sis pulpar. La prevención es clave para resolver este problema. En primer lugar, se debe utilizar una técnica radiológica correcta para iden­ tificar con exactitud la constricción apical del conducto radicu­ lar, y hay que emplear siempre unos puntos de referencia aceptables (v. capítulos 2 y 3). Es muy importante colocar topes estables perpendiculares al vástago de los instrumentos para poder mantenerlos con garantías dentro de los límites del sistema de conductos. La reducción o mejora oclusal debe efectuarse siempre antes de determinar la longitud de trabajo, y de ampliar y modelar el conducto. Después de determinar la longitud de trabajo y de una cierta ampliación inicial, se puede verificar © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 10-10 Representación esquemática de un escalón (v. una imagen radiográfica en fig. 10-2, B). aquella si es necesario. Hay que prestar atención a los detalles durante todos los trabajos de ampliación y modelado. Si se pierde la constricción apical por una instrumentación excesiva, se pueden emplear distintos medios para solucionar este problema. En primer lugar, se puede establecer un nuevo tope apical dentro de los límites del conducto radicular. Esta posición quedará aproximadamente a 1-2 mm del ápice radio­ gráfico; el tope equivale a dos o tres tamaños mayores que el de la primera lima usada para encajar en esa posición. En segundo lugar, se puede formar un tapón apical con virutas de dentina o de hidróxido cálcico (Ca[OH]2) de calidad farmacéutica para controlar el avance de la gutapercha y del sellador durante la compactación (fig. 10-15). Es posible emplear una lima Heds­ tröm en un conducto seco, sin llegar a la longitud de trabajo, para obtener las virutas dentinarias durante la ampliación y el modelado del conducto, así como en los tercios medio y coronal del mismo. Con ayuda de una punta de papel o un condensador pequeño, se condensan las virutas en el punto apical a la lon­ gitud de trabajo. Si las virutas de dentina están contaminadas, se puede colocar un tapón apical de agregado de trióxido mineral (MTA), como ProRoot MTA. Para introducir el mate­ rial a la profundidad deseada, habitualmente se emplea un condensador medido que encaje en el conducto a la longitud que se quiere, y después se procede a la compactación apical con delicadeza. Algunos odontólogos y autores recomiendan efectuar un limado de permeabilización apical, que se define como la intro­ ducción de instrumentos pequeños (limas K del calibre 8 hasta posiblemente el 20) más allá del final del conducto.16,48 Las razones alegadas para este procedimiento son variables y en todos los casos empíricas; no existen estudios sólidos que res­ palden el concepto y la técnica.19 De hecho, el uso repetido de instrumentos de gran tamaño más allá del final del conducto y en presencia de curvas puede alterar o no la anatomía del conducto hasta dificultar su completa limpieza y obturación.20 Figura 10-11 A. Representación esquemática de una cremallera. B. Muestra dental limpia en la que se observa una cremallera (flecha roja) con un estrechamiento (flecha negra en el codo). C. Radiografía de una cremallera en la parte apical del conducto distal del primer molar. 202 capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular Figura 10-12 A. Representación esquemática de un conducto falso. B. Radiografía de dos conductos falsos en la raíz mesial del primer molar. Figura 10-13 A. Diente extraído con una perforación a periodonto (flecha). B. Se puede usar una punta de papel para identificar la posición de una perforación lateral —sangre en la pared lateral—. Cada caso depende de la anatomía apical tridimensional y del uso clínico de los instrumentos.8,48,53 Por otra parte, una ins­ trumentación hasta los tejidos periodontales apicales puede impedir o retrasar un resultado favorable, dependiendo en última instancia de la naturaleza y de los efectos del material de obturación radicular.25 Eliminación excesiva de dentina radicular Una eliminación excesiva de estructura dental (sobrepreparación) en sentido mesiodistal y vestibulolingual puede debilitar la raíz, lacerar sus paredes o producir una perforación. Durante el proceso de ampliación y modelado del conducto, el tamaño de la preparación apical debe corresponderse con el tamaño, la forma y la curvatura respectivos de la raíz. Por ejemplo, si inten­ tamos preparar un asiento apical equivalente a una lima K del calibre 40 en el conducto mesiovestibular moderadamente curvo (10-20°) de un primer molar inferior, podemos crear una crema­ llera en el ápice radicular e incluso perforar la constricción apical. Con una lima rotatoria de NiTi pueden evitarse los problemas que conllevan los instrumentos de conicidad variable, pero pueden surgir los asociados a los de conicidad uniforme, sobre todo si se deja que giren dentro del conducto durante más de 1-2 s. Hay estudios que sostienen que si no se amplía bien la parte apical del conducto, la superficie no quedará limpia y no se suprimirán o reducirán las bacterias existentes.11,36,40,45,49 Sin embargo, un mayor tamaño no es siempre lo mejor para muchos sistemas radiculares por lo que se refiere al diámetro apical final —a menos que se pueda lograr utilizando instrumentos con una mayor conicidad pero no necesariamente de mayor diáme­ tro—.3,11-14 Por ejemplo, un tamaño apical de 50 preparado con una lima K tendrá una conicidad del 2%, pero un instrumento de conicidad variable que solo tenga un calibre apical de 30 puede tener una conicidad de hasta el 9%. En el primer caso puede que haya que eliminar más estructura dental que puede no alinearse con la anatomía radicular externa. En el segundo caso, la forma se adecuará a la anatomía externa y el tamaño permitirá una limpieza adecuada con irrigantes y desinfectantes; el tamaño progresivo en sentido apical es de 30 en la punta, de 39 a 1 mm en sentido coronal, de 48 a 2 mm en sentido coronal y de 57 a 3 mm en sentido coronal. Una lima K del calibre 50 tiene solo un tamaño de 56 a 3 mm de la longitud de trabajo apical en sentido coronal. Otra posibilidad consistiría en man­ tener los calibres más pequeños en la parte apical del conducto utilizando instrumentos rotatorios, y limpiar después los 1 a 3 mm apicales con herramientas manuales que puedan curvarse sutilmente si es necesario para contactar con las paredes del conducto.2 La sobrepreparación resulta especialmente problemática en la parte apical de los conductos, aunque puede producirse fácil­ mente también en sus segmentos medio y coronal. Un ensan­ chamiento o modelado excesivo del conducto incrementa el riesgo de perforación puntual y a periodonto.1 Al ensanchar el conducto, conviene emplear una técnica de retroceso o descenso para conseguir una preparación infundibular con un estrecha­ miento gradual para la obturación con gutapercha. Si es necesa­ rio, se puede considerar la posibilidad de usar instrumentos rotatorios (p. ej., limas de NiTi de conicidad variable) con cuidado y mesura para mejorar la forma final del conducto. No es necesario eliminar demasiada estructura dental; los conductos sobrepreparados (excesivamente ensanchados) son potencial­ mente más débiles y propensos a las fracturas durante los traba­ jos de compactación y restauración. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 10-14 A. Primer molar inferior con signos o síntomas que necesitan tratamiento. Obsérvese la invaginación en la superficie distal de la raíz mesial. B. Dos años después, el diente mostraba una importante pérdida ósea en la zona apical y en la bifurcación. C. Determinación de la longitud de trabajo. D. Obturación con una perforación a periodonto. E. Extracción no quirúrgica del cono de gutapercha que protruye y aplicación de agregado de trióxido mineral. F. Nueve meses después se observan signos de curación. Figura 10-15 A. Representación esquemática de un conducto radicular en el que se ha sobrepasado la constricción apical y se ha sobreinstrumentado el conducto a mayor tamaño. B. Preparación de una nueva constricción apical 1,5-2 mm dentro de la raíz. 204 capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular Ampliación y modelado incorrectos del conducto Un error frecuente durante el tratamiento de conductos radicula­ res, incluso con la gran variedad de instrumentos de NiTi disponi­ bles, consiste en no eliminar el tejido pulpar, los restos de dentina y los microorganismos del sistema de conductos radiculares (infra­ preparación o preparación insuficiente).36 Si no se modela bien el sistema de conductos, no se puede conseguir la obturación tridi­ mensional, salvo si utilizamos una técnica de transportadores termoplásticos (v. capítulo 12). Este problema no suele producirse cuando se utilizan instrumentos de NiTi de mayor conicidad a la longitud de trabajo, a menos que los mismos no se adapten correc­ tamente a la anatomía de los conductos. Por ejemplo, en algunos estudios se ha cuestionado la capacidad de los instrumentos rota­ torios de NiTi para ampliar y modelar los conductos con mayor amplitud vestibulolingual.58 El problema no radica en la incapa­ cidad de los instrumentos al aplicarlos a menor profundidad de la ideal, sino en el uso que de los mismos haga el odontólogo. Una preparación (que incluye la ampliación, el modelado, la limpieza y la desinfección) inadecuada del sistema de conductos puede deberse a: 1. Una preparación insuficiente de la matriz de dentina o del tercio apicales del conducto para controlar los materiales de obturación dentro del conducto. Esto se produce cuando la parte apical del conducto tiene forma irregular y se instrumenta muy poco a favor de los calibres apicales pequeños;36 cuando el conducto es razonablemente cilíndrico y la ampliación no alcanza todas las paredes del conducto; o cuando se utilizan instrumentos rotatorios de NiTi solo en sentido vertical (un error importante cuando se usan herramientas rotatorias de NiTi, y que muchos odontólogos no comprenden bien) y no con un movimiento lateral o en pasadas, cuando la anatomía del conducto requiere este tipo de ampliación y modelado. 2. Un uso insuficiente de irrigantes bactericidas y disolventes (NaOCl) o sin penetrar hasta el tercio apical a causa de un modelado insuficiente por usar limas apicales de escaso calibre con una conicidad mínima. En tales casos, el conducto quedará infrapreparado. 3. Un modelado (ensanchamiento) inadecuado del conducto que impida la penetración del espaciador o del condensador durante la compactación. En este caso se obtendrá una obturación incompleta con vacíos. 4. Una longitud de trabajo que no llega hasta la constricción apical, especialmente en caso de necrosis pulpar. 5. La formación inadvertida de escalones y bloqueos que impidan una preparación completa del conducto. Generalmente, es posible evitar una preparación inadecuada de los conductos cumpliendo los principios para la solución de problemas que hemos descrito anteriormente en este mismo capítulo. El problema suele identificarse en el momento de la obturación cuando los instrumentos de compactación no pueden ser introducidos a la profundidad apropiada para la técnica de obturación elegida; cuando la LAM no puede penetrar a la longitud del trabajo; o cuando la LAM penetra a mayor profun­ didad que la longitud de trabajo establecida, con la consiguiente perforación apical (ausencia de tope y constricción apicales). En el caso de los conductos infrapreparados, lo mejor es seguir unos principios elementales para determinar la longitud correcta, ampliar y modelar los conductos, y recapitular siempre que sea necesario. Una irrigación abundante, con la introducción de la aguja de irrigación a la profundidad adecuada (v. capítulo 11), y una buena atención a los detalles durante la instrumentación nos permitirán conseguir una limpieza adecuada de los conduc­ tos. Antes de proceder a la obturación, hay que insertar los espaciadores y condensadores para determinar su profundidad de introducción y asegurarse de la morfología correcta del con­ ducto.6 En muchos casos, solo es posible efectuar una evaluación crítica de la preparación examinando la obturación final, aunque esto no nos proporcionará una verdadera apreciación tridimen­ sional del resultado global y, en concreto, de la limpieza del sistema de conductos radiculares. Prevención y tratamiento de errores técnicos al ampliar los conductos utilizando técnicas contemporáneas e instrumentos rotatorios de níquel-titanio La aparición de la aleación de NiTi ha supuesto para los endodon­ cistas46 la solución a muchos de los condicionantes negativos de los instrumentos de acero inoxidable, incluso en manos inexpertas.38 Las limas endodóncicas fabricadas con esta aleación superelástica son considerablemente más flexibles y resistentes a la fractura y a la corrosión, especialmente los instrumentos más recientes hechos con M-wire, que representa un avance tecnológico en relación con el alambre superelástico que se utilizaba inicialmente para este tipo de instrumentos. Entre las limas de M-wire se encuentran ProFile Vortex y GT Series Xfiles. Otros avances recientes han sido el desarrollo de metales sometidos a un tratamiento calórico que altera su estructura cristalina (R-phase), con los que se consiguen instrumentos más duraderos, y los Twisted Files o instrumentos con una sección transversal asimétrica que incrementa su flexibili­ dad y reduce las tensiones durante su aplicación. Las ventajas aparentes del uso de las limas de NiTi para la limpieza y el mode­ lado de conductos son una mejor penetración en los conductos, especialmente en los curvos; un menor transporte de residuos y formación de escalones en los mismos; un menor riesgo de ruptura; una instrumentación más rápida y eficaz; y la no necesidad de un precurvado,56 como con los instrumentos de acero inoxidable. El odontólogo debe tener presente que los instrumentos de NiTi no están exentos de problemas. Se requiere bastante tiempo para aprender a usarlos y todavía persisten muchas incógnitas, debido especialmente a que con frecuencia aparecen nuevos ins­ trumentos en el mercado. Por ejemplo, bajo los efectos de una tensión estos instrumentos experimentan una transformación de fase microscópica y su estructura se debilita. Sin embargo, el metal no suele mostrar ningún signo visible o macroscópico de fatiga. Debido a ello, una lima de NiTi puede romperse (desen­ rollarse) sin que se observen indicios de ello previamente, sobre todo si no se usa correctamente. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular 205 Las limas K, Hedström, S, Flex-R, los ensanchadores y los condensadores se fabrican también en aleación de NiTi pero, debido a su gran flexibilidad, no deben utilizarse para abrirse paso en un conducto, para franquear conductos pequeños y calcificados o para superar escalones. Para abrirse paso, inicialmente hay que utilizar instrumentos de acero inoxidable, ya que son más rígidos. La reciente aparición de la lima C+ o las ProFinder, diseñadas exclusivamente para este cometido, respalda esta necesidad. Una vez que se ha franqueado el conducto o se ha obviado y suprimido el escalón, se puede empezar a usar instrumentos de NiTi. Dado que con los manuales se puede perder en parte la sensación táctil, el odontólogo debe percibir que la lima no está cortando. En caso contrario, las limas de NiTi pueden ser tan invasivas como las de acero inoxidable, y pueden eliminar dema­ siada dentina radicular si no se controlan bien las presiones de limado y los tiempos de instrumentación. Si se emplean limas manuales de NiTi (especialmente las limas K y S) con un movi­ miento convencional de limado o vaivén pueden producirse des­ viaciones, y la pared exterior de la preparación tiende a dilatarse por debajo de la curvatura. Esto probablemente se deba a la pre­ disposición de la lima a enderezarse durante su aplicación. Las investigaciones realizadas parecen indicar que las limas de NiTi pueden funcionar mejor, así como causar un menor desplaza­ miento y menos desviaciones anatómicas cuando se aplica un movimiento giratorio o de escariado, como el que se usa con las limas manuales de mayor conicidad (GT) o los instrumentos manuales ProTaper. A su vez, el desarrollo de instrumentos meca­ nizados o giratorios, con el uso de limas de NiTi de diseño especial en piezas de mano eléctricas o con engranajes de reducción de par elevado, ha revolucionado el tratamiento de conductos radiculares debido tanto a su velocidad (250-500 rpm) como a su eficacia a la hora de modelar y mantener la curvatura de los conductos. Aunque esas limas de NiTi de morfología variable son bastante flexibles, este material (como cualquier otro metal) falla finalmente cuando giran dentro de un conducto curvo y en concreto en un conducto con múltiples curvas. Hay que vigilar estrechamente el uso de los instrumentos para poder desechar periódicamente las limas de NiTi antes de que se rompan. Además, para utilizar estos sistemas, hay cumplir estrictamente las instrucciones del fabricante (p. ej., es muy importante penetrar en la corona con una presión muy leve con la mayoría de los instrumentos rotatorios de NiTi). Para llegar a dominar estos sistemas se requiere bastante tiempo de aprendizaje. Con los instrumentos rotatorios de NiTi se emplea la técnica coronal a apical o de descenso coronoapical, con la que se evitan muchos de los problemas descritos previamente en rela­ ción con los instrumentos de acero inoxidable. Importancia de la técnica de descenso coronoapical La técnica de descenso desde la corona tiene numerosas ventajas clínicas que influyen considerablemente en la posibilidad de obtener unos resultados predecibles con el tratamiento de conductos radi­ culares conservador. Estas ventajas se pueden conseguir con cual­ quier tipo de instrumento, aunque los rotatorios de NiTi son más eficaces. No obstante, a menudo es necesario combinar una gran variedad de instrumentos para realizar la ampliación y el modelado, debido a las dificultades anatómicas que puede plantear el sistema de conductos radiculares. Las ventajas de esta técnica son: • Fácil eliminación de obstáculos que pueden impedir el acceso al ápice radicular (p. ej., cálculos pulpares) • Mejor sensación táctil con todos los instrumentos gracias a la supresión de interferencias coronales • Mejor avance apical de los instrumentos en el interior del conducto • Mayor precisión en la determinación de la longitud de trabajo gracias al contacto mínimo con el diente en el tercio coronal • Mayor espacio para la entrada de irrigantes y el desbridamiento • Extracción más rápida de la masa de tejido pulpar dental del tercio coronal • Acceso en línea recta a curvas radiculares y a uniones entre conductos • Mejor movilización de los restos de dentina y de tejidos blandos en sentido coronal • Menor desviación de los instrumentos en las curvaturas de los conductos gracias a un menor contacto con las paredes radiculares • Menor bloqueo de conductos • Menor desprendimiento de instrumentos debido a un menor contacto con las paredes de los conductos radiculares • Obtención de conductos de morfología más apropiada que facilita y mejora la obturación de los mismos • Limpieza y modelado de conductos de calidad predecible • Mayores posibilidades de tratamiento de conductos radiculares en una sola sesión en un período de tiempo razonable Desde un punto de vista biológico, muchos de los efectos beneficio­ sos que se obtienen con la técnica de descenso coronoapical reflejan o complementan los efectos clínicos y, en última instancia, contri­ buyen considerablemente al resultado general. Esos efectos son: • Extracción rápida del tejido contaminado e infectado de los conductos radiculares • Extracción de los restos tisulares por vía coronal, limitando así la extrusión apical de esos restos • Reducción del dolor postoperatorio que puede causar la extrusión apical de residuos • Mejor disolución de los tejidos contaminados, con penetración más adecuada de las sustancias irrigantes • Eliminación sin problemas del barrillo dentinario gracias al mejor contacto de las sustancias quelantes con las paredes de los conductos • Mejor desinfección de las irregularidades de los conductos debido a la mayor penetración de las sustancias irrigantes en ellos y en los orificios de los túbulos abiertos tras la eliminación del barrillo dentinario • Mayor exactitud en la determinación de la longitud de trabajo, de la limpieza y del modelado de los conductos, y del control de los materiales de obturación en relación con la biología de los tejidos radiculares apicales y de los perirradiculares circundantes En la figura 10-16 presentamos una miscelánea de casos que constituyen un buen ejemplo de los errores más frecuentes que se pueden producir durante la ampliación y el modelado de los conductos cuando no se aplican las medidas de prevención que se describen en este capítulo. 206 capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular Figura 10-16 A. Segmento fracturado de un instrumento de níquel-titanio (NiTi) en la parte apical de un conducto muy curvo; no se recomienda su extracción. B. Molar y premolar superiores con unos conductos mal modelados y obturados a menor profundidad de la ideal. El paciente sufrió dolores continuos durante muchas semanas después del tratamiento, por lo que se recomienda revisar el mismo. C. Molar inferior con unos conductos mal modelados y obturados, y un instrumento roto en el conducto mesiovestibular. Todos los conductos son más cortos de lo ideal; se recomienda revisar el tratamiento. D. Molar superior con unos conductos mal modelados y obturados a menor profundidad de la deseada; se recomienda revisar el tratamiento. E. Molar inferior con varios errores de ampliación y modelado, una perforación a periodonto en la raíz mesial, un instrumento roto en la raíz mesial y una perforación por un poste en la raíz distal; se recomienda la extracción. F. Incluso con instrumentos de NiTi pueden producirse errores si no se presta la debida atención a los detalles. Obsérvense la perforación a periodonto en la raíz mesiovestibular (flecha roja), la desviación apical en la raíz mesiovestibular (flecha blanca) y el error de longitud en la raíz palatina (flecha negra). Esta se curva en sentido vestibular el 85% de las veces, aproximadamente. capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular 207 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Bibliografía 1. Abou-Rass M, Frank A, Glick D: The anticurvature filing method to prepare the curved root canal, J Am Dent Assoc 101:792-794, 1980. 2. Ahlquist M, Henningsson O, Hultenby K, et al: The effectiveness of manual and rotary techniques in the cleaning of root canals: a scan­ ning electron microscopy study, Int Endod J 34:533-537, 2001. 3. Albrecht LJ, Baumgartner JC, Marshall JG: Evaluation of apical debris removal using various sizes and tapers of ProFile GT files, J Endod 30:425-428, 2004. 4. Allen MJ, Glickman GN, Griggs JA: Comparative analysis of endodontic pathfinders, J Endod 33:723-726, 2007. 5. Alliët P, Berghmans J: Pitfalls to avoid in the cleaning and shaping of the pulp canal (French), Rev Belge Med Dent 54:282-308, 1999. 6. Allison DA, Weber CR, Walton RE: The influence of the methods of canal preparation and the quality of apical and coronal seal, J Endod 5:298-304, 1979. 7. al-Omari MA, Dummer PM: Canal blockage and debris extrusion with eight preparation techniques, J Endod 21:154-158, 1995. 8. Arias A, Azabal M, Hidalgo JJ, et al: Relationship between posten­ dodontic pain, tooth diagnostic factors and apical patency, J Endod 35:189-192, 2009. 9. Block RM, Lewis RD: Surgical treatment of iatrogenic canal bloc­ kages, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 63:722-732, 1987. 10. Byström A, Sundqvist G: Bacteriological evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy, Scand J Dent Res 89:321-328, 1981. 11. Card SJ, Sigurdsson A, Ørstavik D, et al: The effectiveness of in­ creased apical enlargement in reducing intracanal bacteria, J Endod 28:779-783, 2002. 12. Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, et al: Effect of three nickeltita­ nium rotary file techniques on infected root dentin reduction, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102:254-258, 2006. 13. Coldero LG, McHugh S, MacKenzie D, et al: Reduction in in­ tracanal bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement, Int Endod J 35:437-446, 2002. 14. Dalton BC, Ørstavik D, Phillips C, et al: Bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation, J Endod 24:763-767, 1998. 15. Dumsha TC, Gutmann JL: Clinical guidelines for intentional re­ plantation, Compend Contin Educ Dent. 6(604):606-608, 1985. 16. Flanders DH: Endodontic patency. How to get it. How to keep it. Why it is so important, NY State Dent J 68(3):30-32, 2002. 17. Friedman S: Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment ­failure), Endod Topics 1:54-78, 2002. 18. Friedman S: Prognosis of initial endodontic therapy, Endod Topics 2:59-88, 2002. 19. Gesi A, Bergenholtz G: Pulpectomy—studies on outcome, Endod Topics 5:57-70, 2003. 20. Goldberg F, Massone EJ: Patency filing and apical transportation: an in vitro study, J Endod 28:510-511, 2002. 21. Greene KJ, Krell KV: Clinical factors associated with ledged canals in maxillary and mandibular molars, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 70:490-497, 1990. 22. Griffiths IT, Chassot AL, Nascimento MF, et al: Canal shapes produced sequentially during instrumentation with Quantec SC rotary nickel-titanium instruments: a study in simulated canals, Int Endod 34:107-112, 2001. 23. Gutiérrez JH, Brizuela C, Villota E: Human teeth with periapical pathosis after overinstrumentation and overfilling of the root canals: a scanning electron microscopic study, Int Endod J 32:40-48, 1999. 24. Hofheinz RH: Immediate root-filling, Dent Cosmos 34:182-186, 1892. 25. Holland R, Sant’ Anna Júnior A, Souza V, et al: Influence of apical patency and filling material on healing process of dogs’ teeth with vital pulp after root canal therapy, Braz Dent J 16:9-16, 2005. 26. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH: Mechanical preparation of root canals: shaping goals, techniques and means, Endod Topics 10:30-76, 2005. 27. Jafarzedeh H, Abbott PV: Ledge formation: review of a great cha­ llenge in endodontics, J Endod 33:1155-1162, 2007. 28. Jain N, Tushar S: Curved canals: ancestral files revisited, Indian J Dent Res 19:267-271, 2008. 29. Kapalas A, Lambrianidis T: Factors associated with root canal ledging during instrumentation, Endod Dent Traumatol 16:229-231, 2000. 30. Kirkevang L-L, Hørsted-Bindslev P: Technical aspects of treatment in relation to treatment outcome, Endod Topics 2:89-102, 2002. 31. Lambrianidis T: Ledging and blockage of root canals during canal preparation: causes, recognition, prevention, management and outcomes, Endod Topics 15:56-74, 2006. 32. Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulu M: The effect of maintaining apical patency on periapical extrusion, J Endod 27:696-698, 2001. 33. Lin LM, Rosenberg PA, Lin J: Do procedural errors cause endo­ dontic treatment failure? J Am Dent Assoc 136:187-193, 2005. 34. Marroquin BB: An anti-zipping preparation system (method and instrument) for curved canals: a preliminary report, J Endod 22:8589, 1996. 35. Mullaney TP: Instrumentation of finely curved canals, Dent Clin North Am 23:575-592, 1979. 36. Paqué F, Ganahl D, Peters OA: Effects of root canal preparation on apical geometry assessed by micro-computed tomography, J Endod 35:1056-1059, 2009. 37. Peters OA, Peters CI: Cleaning and shaping of the root canal system. In Cohen S, Hargreaves KM, eds: Pathways of the pulp, ed 9, St Louis, 2006, Mosby-Elsevier. 38. Pettiette MT, Metzger Z, Phillips C, et al: Endodontic compli­ cations of root canal therapy performed by dental students with stainless-steel K-files and nickel-titanium hand files, J Endod 25:230-234, 1999. 39. Pi GL, Yin SH: A study of the related factors and prophylactic measures of endodontic interappointment emergencies (Chinese), Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 22:471-473, 2004. 40. Rollison S, Barnett F, Stevens RH: Efficacy of bacterial removal from instrumented root canals in vitro relative to instrumentation technique and size, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94:366-371, 2002. 41. Schäfer E, Erier M, Dammaschke T: Comparative study on the shaping ability and cleaning efficiency of rotary M two instruments. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth, Int Endod J 39:203-212, 2006. 42. Schäfer E, Dammaschke T: Development and sequelae of canal transportation, Endod Topics 15:75-90, 2006. 43. Schäfer E, Schlingemann R: Efficiency of rotary nickel-titanium K3 instruments compared with stainless steel hand K-Flexofile. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth, Int Endod J 36:208-217, 2003. 44. Schäfer E, Vlassis M: Comparative investigation of two rotary ­nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 2. Clea­ ning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth, Int Endod J 37:239-248, 2004. 45. Senia ES, Wildey WL: The LightSpeed root canal instrumentation system, Endod Topics 10:148-150, 2005. 46. Serene TP, Adams JD, Saxena A: Nickel titanium instruments: ap­ plications in endodontics, St Louis, 1994, Ishiyaku EuroAmerica. 208 capítulo 10 | Técnicas clínicas para la solución de problemas en la ampliación y el modelado del conducto radicular 47. Siqueira JF: Jr.: Reaction of periradicular tissues to root canal treat­ ment: benefits and drawbacks, Endod Topics 10:123-147, 2005. 48. Souza RA: The importance of apical patency and cleaning of the api­ cal foramen on root canal preparation, Braz Dent J 17:6-9, 2006. 49. Tan BT, Messer HH: The quality of apical canal preparation using hand and rotary instruments with specific criteria for enlargement based on initial apical size, J Endod 38:658-664, 2002. 50. Tidmarsh BG: Preparation of the root canal, Int Endod J 15:53-61, 1982. 51. Tinaz AC, Alacam T, Uzun O, et al: The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion, J Endod 31:533-535, 2005. 52. Torabinejad M, Walton RE: Principles and practice of endodontics, Philadelphia, 1989, WB Saunders. 53. Tsesis I, Amdor B, Tamse A, et al: The effect of maintaining apical patency on canal transportation, Int Endod J 41:4341-4435, 2008. 54. Walton RE: Current concepts of canal preparation, Dent Clin North Am 36:309-326, 1992. 55. Weine FS, Kelly RF, Lio PJ: The effect of preparation procedures on original canal shape and on apical foramen shape, J Endod 1:255-262, 1975. 56. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, et al: Precurved files and in­ cremental instrumentation for root canal enlargement, J Can Dent Assoc 4:155-157, 1970. 57. Wolcott J, Rossman LE: Intentional replantation of endodontically treated teeth: an update, Compend Contin Educ Dent 24:68-72, 2003, 74. 58. Wu MK, Wesselink PR: A primary observation on the preparation and obturation of oval canals, Int Endod J 34:137-141, 2001. Lectura Recomendada Hüslmann M, Schäfer E: Apical patency: fact and fiction—a myth or a must, A contribution to the discussion, ENDO (Long Engl) 3:285-307, 2009. capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares 209 Capítulo 11 Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares Una de las fases del tratamiento endodóncico a la que menos atención se presta es la de eliminación de los minúsculos fragmentos de restos orgánicos y de virutas dentinarias del conducto radicular. Uno de los axiomas de la cirugía establece que, antes de que una herida esté preparada para el tratamiento químico, es necesario eliminar todos los residuos y el material necrótico. Muchos odontólogos no comprenden la importancia de este principio fundamental de la cirugía y confían más en el tratamiento farmacológico que en una limpieza e irrigación minuciosa del conducto radicular.26 L. I. GROSSMAN, 1955 La limpieza y el modelado de los conductos radiculares son dos conceptos que nos han acompañado durante muchos años. En numerosos aspectos, ambas actividades son incompatibles cuando, para lograr estos objetivos, se recurre exclusivamente a los instrumentos intraconducto. Estos permiten modelar el conducto, pero para conseguir una verdadera limpieza hay que emplear irrigantes. ¿Cuáles son la función principal y las bases racionales para el uso de irrigantes intraconducto? Los irrigantes para los conductos radiculares sirven fundamentalmente para limpiar los conductos durante los procesos de ampliación y modelado. En concreto, la limpieza y el modelado © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas en la limpieza y la desinfección del sistema de conductos radiculares: ¿Cuáles son la función principal y las bases racionales para el uso de irrigantes intraconducto? ¿Cuáles son el cometido de las soluciones quelantes y las bases racionales para su uso en los tratamientos de conductos radiculares? ¿Qué función cumplen los desinfectantes en los tratamientos de conductos radiculares? ¿Cuáles son los mejores desinfectantes y cómo deben utilizarse para desinfectar los conductos radiculares sin causar problemas? permiten eliminar el tejido pulpar vital o necrótico, y neutralizar o erradicar las bacterias y sus subproductos metabólicos asociados. Aunque el modelado de los conductos radiculares ha mejorado gracias a una serie de avances en la tecnología de los metales, la limpieza sigue dependiendo fundamentalmente del uso complementario de irrigantes y productos químicos debido a la complejidad anatómica y las irregularidades de los dientes (fig. 11-1). A este respecto, está justificado en todo momento el uso de irrigantes que posean diferentes características, como capacidad para disolver los tejidos y propiedades bacteriostáticas o bactericidas. También deben poseer otras propiedades beneficiosas, como la capacidad de eliminar los residuos que se generan durante la limpieza y el modelado, lubricar los instrumentos, y desmineralizar y eliminar el barrillo dentinario. Ninguna de las soluciones disponibles actualmente reúne todas las propiedades de un irrigante ideal, pero conviene destacar que el uso de soluciones neutras para el proceso de irrigación (p. ej., agua, suero salino, soluciones anestésicas) no tiene ninguna utilidad en el sistema de conductos radiculares. 209 210 capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares Figura 11-1 A. Restos tisulares atrapados en la anastomosis entre los conductos mesiovestibular y mesiolingual del molar inferior tras la limpieza y la obturación. B. Restos de tejido que persisten en un conducto en forma de C tras la limpieza y el modelado (tinción con HyE, ×10). C. La microfotografía electrónica de barrido (MEB) muestra que el barrillo dentinario presente durante el modelado del conducto radicular se condensa con restos de tejido, virutas de dentina y bacterias (×750). D. La MEB muestra los restos tisulares superficiales que quedan en las irregularidades anatómicas tras la limpieza y el modelado del conducto radicular con irrigantes (×2.000). Problema Clínico Problema: ¿cuál es el mejor irrigante que se puede usar durante los tratamientos de conductos radiculares y por qué? Solución: el mejor irrigante es el hipoclorito sódico (NaOCl) en diferentes concentraciones. Se trata de una solución irrigante muy eficaz que tiene propiedades antibacterianas y disuelve los tejidos.22,67 Además, tiene efectos blanqueadores y lubricantes, y se ha comprobado que inactiva las endotoxinas,48 aunque a este respecto es mucho mejor el hidróxido cálcico.53 La eficacia limpiadora y desinfectante del hipoclorito sódico (NaOCl) depende de la concentración de cloro disponible y del pH de la solución. El ácido hipocloroso (HOCl) es un ácido débil que se disocia en un ión hipoclorito (OCl–) y un protón (H+) dependiendo del pH de la solución. Generalmente, se considera que este ácido representa la parte activa con efectos germicidas, mientras que la concentración de OCl– es el factor clave del que depende la eficacia limpiadora. Esto implica que la franja óptima de pH para la actividad germicida del NaOCl no es la misma que la de su actividad limpiadora.22 Las concentraciones de NaOCl que se emplean durante los tratamientos de conductos radiculares varían de unos odontólogos a otros, y pueden elegirse de forma empírica. Algunas poblaciones bacterianas son sensibles a porcentajes tan bajos como el 0,5%,7 pero esas especies pueden no ser representativas de las poblaciones bacterianas que se observan en un diente con la pulpa necrótica infectada.64 Las concentraciones clínicas utilizadas para el control bacteriano y la disolución tisular oscilan entre el 1 y el 6%, y en cada estudio se reseñan diferentes grados de eficacia con distintos porcentajes. Para potenciar la eficacia del NaOCl, se puede calentar la solución a 37 °C, como mínimo.1 Dentro de las especies bacterianas estudiadas, la eficacia bactericida del NaOCl se duplica por cada 5 °C que aumenta la temperatura entre los 5 y los 60 °C.14 En concreto, cuando se utilizaron células de E. faecalis planctónicas en estado estable, un aumento de la temperatura de 25 °C multiplicó por 100 la eficacia del NaOCl.51 Dentro de este intervalo de temperaturas, se ha podido comprobar que la capacidad de una solución de NaOCl al 1% a 45 °C para disolver la pulpa dental humana es equiparable a la de una solución al 5,25% a 20 °C.51 Aunque en condiciones experimentales resulta aparentemente eficaz, no se han realizado estudios clínicos basados en pruebas para verificar este grado de eficacia en términos de resultados positivos. También se ha propuesto utilizar las soluciones de NaOCl durante períodos de 5 a 30 min en los conductos radiculares para potenciar su eficacia, aunque no se ha podido establecer un período de tiempo óptimo.67 Asimismo, se ha recomendado la aplicación de estímulos sónicos y ultrasónicos a la solución de capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares 211 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. NaOCl,57 aunque estas combinaciones han proporcionado resultados variables.27,60,63 En la literatura médica pueden encontrarse descripciones detalladas de estas técnicas, pero también en este caso carecemos de estudios clínicos significativos.61,62 Incluso utilizando períodos de tiempo más largos, puede ser necesario reponer el producto para incrementar su eficacia, especialmente en presencia de las cantidades de tejido y bacterias que pueden encontrarse en conductos de anatomía muy irregular en los casos de necrosis pulpar prolongada. Igualmente, cuando se ha utilizado el NaOCl durante períodos prolongados, se ha comprobado su capacidad para alterar las propiedades físicas de la dentina in vitro, aunque su efecto in vivo no es tan claro.13,39,49 Su uso combinado con el ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) o con el cítrico al 10%38 no potencia necesariamente sus propiedades antibacterianas.45 Si se emplean alternativamente estas soluciones durante la limpieza y el modelado de los conductos, es posible reducir eficazmente la presencia bacteriana.7 El NaOCl debe introducirse siempre pasivamente en el conducto para prevenir su extrusión forzada por el orificio apical. Debido a ello, hay que introducir la aguja en el conducto sin forzar su entrada, inyectar la solución lentamente y utilizar agujas especiales con orificio de salida lateral, las cuales facilitan la limpieza de las paredes dentinarias y reducen los riesgos potenciales durante su uso (fig. 11-2). La salida pasiva de pequeñas cantidades de solución por el orificio apical no debe crear problemas al paciente. Sin embargo, la salida forzada de mayores cantidades de NaOCl puede tener efectos perjudiciales, y en la literatura médica se recogen innumerables «accidentes con hipoclorito sódico».30 Actualmente disponemos de técnicas más modernas para evitar esta extrusión y conseguir al mismo tiempo eliminar el barrillo dentinario, como la técnica de aspiración intraconducto, para la que el irrigante es inyectado por la punta de una aguja, conectada a un localizador apical eléctrico (LAE), el cual está situado a 2-3 mm del extremo radicular. Diversos estudios indican que este método de inyección permite limitar Figura 11-2 Una aguja con abertura lateral permite aplicar las soluciones irrigantes sobre las paredes del conducto radicular para facilitar su limpieza. (Por cortesía de Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza.) la extrusión del irrigante.21 También se puede utilizar el EndoActivator, un dispositivo muy innovador que agita la solución de irrigación durante el tratamiento endodóncico. Las pruebas disponibles indican que el movimiento dinámico del irrigante mejora considerablemente el desbridamiento.40 Este sistema está diseñado para potenciar el fenómeno hidrodinámico. Se ha postulado que los líquidos activados limpian y desinfectan a más profundidad los conductos laterales, los istmos, las membranas y las anastomosis, y ello con una extrusión apical mínima debido a que la punta del activador no penetra hasta la longitud de trabajo en el conducto.12 También se ha propuesto el uso de dispositivos de irrigación ultrasónicos por sí solos, así como durante la limpieza y el modelado de los conductos.6,10,27 De este modo se ha conseguido desbridar considerablemente las irregularidades de los conductos y reducir el número de bacterias, aunque se ha cuestionado la verdadera naturaleza del mecanismo de acción de este proceso.63 Otro dispositivo novedoso que supuestamente evita problemas durante la inyección del NaOCl es EndoVAC. Este aparato dispone de un sistema de presión negativa apical que, mediante unas microcánulas, introduce los irrigantes en el conducto y extrae el líquido por evacuación. Supuestamente, la limpieza llega a menos de 1 mm del ápice,31,43 sin que se produzca la extrusión apical de la solución.12 Sin embargo, por ahora no disponemos de datos que nos indiquen lo que sucede en el último milímetro del conducto, o si sus efectos pueden penetrar en los túbulos dentinarios y eliminar las biopelículas, las bacterias o las endotoxinas incluidas. La adición más reciente a esta invasión de sistemas de irrigación es la del dispositivo ProUltra PiezoFlow. Las ProUltra PiezoFlow Ultrasonic Irrigation Needles permiten inyectar irrigantes mediante la aplicación de vibraciones ultrasónicas. Las agujas de irrigación PiezoFlow se combinan con un generador de energía ultrasónica piezoeléctrica que suministra la energía para hacer oscilar la punta de las agujas. La aguja ultrasónica se conecta a una jeringa u otro mecanismo de irrigación unido a la conexión Luer, y el irrigante se extrae por un mecanismo de vacío. Este sistema es compatible con irrigantes como el NaOCl (hasta el 6%), el EDTA (hasta el 17%), la clorhexidina (CHX; hasta el 2%) y BioPure MTAD, aunque los tiempos de actuación de cada uno de ellos pueden variar. Se ha cuestionado los efectos que puede tener el NaOCl sobre las propiedades mecánicas y químicas, así como sobre la composición estructural de la dentina al entrar en contacto con la misma.13,39,49 Se han llevado a cabo estudios ex vivo utilizando diferentes concentraciones y tiempos de contacto para determinar el efecto que tiene sobre la fase inorgánica de la dentina. Aunque el NaOCl a concentraciones elevadas alteraba el módulo elástico y la resistencia a la flexión de la dentina, no se han podido demostrar o extraer consecuencias clínicas relevantes en estos estudios. No se debe usar NaOCl para la irrigación final cuando se vayan a emplear materiales adheridos con resina para obturar el conducto, ya que puede alterar la adhesión del sellador a la dentina. Para la irrigación final se puede usar EDTA, CHX8,9 o BioPure MTAD. En diversos estudios se ha comprobado que una solución quelante débil (1-hidroxietilideno-1,1-bisfosfonato [HEPB]) permite eliminar eficazmente el barrillo dentinario sin mermar la fuerza adhesiva de las resinas intraconducto.11,68 No obstante, el uso de EDTA o MTAD como irrigación final puede favorecer el colapso de la estructura de la matriz dentinaria en 212 capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares ¿Cuáles son el cometido de las soluciones quelantes y las bases racionales para su uso en los tratamientos de conductos radiculares? Figura 11-3 Después de limpiar y modelar el conducto con hipoclorito sódico, todavía se puede ver el barrillo dentinario ( flechas) en esta imagen a bajo aumento de la pared del conducto radicular (tinción con HyE, ×10). la superficie de la dentina, impidiendo que el sellador infiltre el conducto y forme una capa adherente híbrida de calidad.23,54,55 Los datos disponibles parecen indicar que el NaOCl constituye el mejor irrigante intraconducto,67 ya que cumple la mayoría de los requisitos ideales para este cometido, aunque no disuelve ni elimina el barrillo dentinario que se forma durante la ampliación y el modelado (fig. 11-3).35 Para ello se puede considerar la posibilidad de emplear otras soluciones (o combinación de soluciones) o mecanismos. Más adelante hablaremos de la supresión del barrillo dentinario; es muy importante eliminar este residuo biológico compactado para poder conseguir un resultado positivo a largo plazo en los tratamientos de conductos radiculares contemporáneos. Todo odontólogo debe ser consciente de que para poder resolver satisfactoriamente los problemas relacionados con la eliminación de tejidos, la erradicación de bacterias y la desinfección completa del sistema de conducto radiculares es imprescindible recurrir al NaOCl. No existen bases racionales y científicas para el uso de agua, suero salino, peróxido de hidrógeno o alcohol como principal irrigante para los conductos radiculares.60 Incluso cuando se considera que el objetivo principal consiste en eliminar los residuos, estas soluciones resultaron ineficaces.67 Aunque algunos pueden elegir la CHX como principal sustancia irrigante, esta tampoco permite cumplir los objetivos establecidos de irrigación y desinfección de los conductos radiculares (v. más adelante la sección dedicada a los mejores desinfectantes).67 Los quelantes son complejos estables de iones metálicos y sustancias orgánicas unidos por enlaces anulares.45,67 Deben su estabilidad al enlace entre el quelante, que tiene más de una pareja de electrones libres, y el ión metálico central. Los quelantes captan e inactivan iones metálicos, especialmente cuando ejercen su efecto desmineralizante sobre los tejidos duros dentinarios al utilizarlos en forma de EDTA. Se han añadido detergentes a las soluciones de EDTA para reducir la tensión superficial del quelante y facilitar de ese modo la impregnación de la pared del conducto radicular e incrementar la capacidad de aquel para penetrar en la dentina. También se ha empleado el ácido cítrico para este cometido, pero puede resultar más dañino que el EDTA. Esencialmente, estas soluciones reblandecen y disuelven las partículas inorgánicas de dentina, impidiendo así la acumulación de restos en las paredes de los conductos radiculares o eliminándolos una vez que aparecen.28 Para los tratamientos de conductos radiculares, los agentes quelantes se comercializan en forma de líquido y de pasta. Estas sustancias pueden ayudar a acceder a orificios y a conductos radiculares calcificados, con lo que se facilita la eliminación del barrillo dentinario durante la limpieza y el modelado, y actúan como excelentes lubricantes para los instrumentos manuales y rotatorios (figs. 11-4 y 11-5). Las sustancias quelantes se utilizan fundamentalmente para humidificar el conducto radicular tras la limpieza y el modelado, o se alternan con el NaOCl durante el proceso de limpieza. Parece que su aplicación con ultrasonidos tiene efectos beneficiosos incluso en la parte apical del conducto.32 Al combinarlos con NaOCl en estudios de laboratorio durante períodos de 1, 3 y 5 min eliminan eficazmente el barrillo dentinario.56 Estas soluciones tienen unos efectos antisépticos relativamente limitados,45 aunque pueden ayudar a reducir la presencia bacteriana mediante la eliminación de residuos de la pared del conducto, incluyendo posiblemente las biopelículas.66,68 Las dos soluciones de mayor uso clínico (EDTA y ácido cítrico al 10%) alteran la eficacia del NaOCl4 al reducir inmediatamente el cloro disponible y anular la eficacia del NaOCl contra las bacterias y el tejido necrótico. Lo mismo sucede con los quelantes en pasta, como RC-Prep (10% de peróxido de urea, 15% de EDTA, y glicol en una base de pomada acuosa), Glyde File (15% de EDTA y 10% de peróxido de urea en una solución acuosa) y File-EZE (19% de EDTA en una solución acuosa hidrosoluble). En estudios recientes se han identificado otros quelantes que pueden ser más eficaces que el EDTA, aunque no disponemos de datos clínicos que confirmen su eficacia o resultados.58 Otra solución ideada para eliminar el barrillo dentinario (en combinación con NaOCl) es BioPure MTAD, que es una mezcla de tetraciclina (doxiciclina) y un detergente ácido (ácido crítico).41 Debido a sus componentes, también sirve como desinfectante. En distintos estudios se han obtenido resultados variables al evaluar su eficacia. capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares 213 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 11-4 A. La presencia de calcificaciones en un ápice radicular limpiado obliga a usar sustancias quelantes para eliminarlas y poder acceder al conducto. B. Las calcificaciones presentes en el segmento medio de la raíz en zonas de conductos pequeños e irregulares dificultan enormemente la limpieza. C. Múltiples bloqueos y estrechamientos de conductos ( flechas) como consecuencia de una mayor formación de dentina reactiva (tinción de ByB, ×100). Figura 11-5 A. La microfotografía electrónica de barrido (MEB) muestra un corte transversal de dentina sobre la que se ha formado una gruesa capa de barrillo dentinario por no usar sustancias irrigantes y quelantes durante la limpieza y el modelado. La formación de barrillo dentinario aumenta cuando se utilizan instrumentos rotatorios (×2.000). B. La MEB longitudinal muestra el aspecto del barrillo dentinario que cubre los túbulos de dentina y alberga sustancias irritantes indeseables (×1.000). (Continúa) 214 capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares Figura 11-5 (Cont.) C. El uso de sustancias irrigantes y quelantes apropiadas durante la limpieza y el modelado permite reducir el barrillo dentinario a partículas sueltas (en lugar de la capa apelmazada que se puede ver en B), que pueden extraerse del conducto irrigando abundantemente con sustancias quelantes (×1.500). D. La MEB muestra la eliminación total del barrillo dentinario en la parte apical del conducto (×1.000). Obsérvese que hay menos túbulos y mayores cantidades de dentina peritubular e intertubular. E. La MEB muestra la total eliminación del barrillo dentinario en la parte coronal del conducto, así como los túbulos dentinarios abiertos (×1.200). F. Imagen a bajo aumento del conducto radicular y de la pared de dentina tras la supresión del barrillo dentinario (tinción con HyE, ×10). ¿Qué función cumplen los desinfectantes en los tratamientos de conductos radiculares? Los desinfectantes sirven para reducir o eliminar las poblaciones bacterianas de los conductos radiculares modelados. La capacidad de los desinfectantes para cumplir su cometido durante el tratamiento de conductos radiculares se basa en la supresión de los residuos de mayor tamaño del sistema de conductos y en la disolución efectiva de lo que queda de tejido y de predentina fragmentada tras el modelado de los conductos. Para conseguirlo, lo mejor es utilizar NaOCl después de haber abierto y modelado adecuadamente el conducto para que los irrigantes puedan penetrar en el ápice y las irregularidades. Además, los desinfectantes son más eficaces cuando se elimina el barrillo dentinario, en concreto con la desinfección de los túbulos dentinarios expuestos. Por último, los desinfectantes solo resultan eficaces en un sistema de conductos aislado de los líquidos orales. ¿Cuáles son los mejores desinfectantes y cómo deben utilizarse para desinfectar los conductos radiculares sin causar problemas? A lo largo de la historia se ha empleado una gran variedad de preparados fenólicos y a base de formaldehido para desinfectar los conductos en los tratamientos de conductos radiculares. Por desgracia, se dedicaba muy poco tiempo a extraer el tejido de los conductos, y se contaba exclusivamente con los desinfectantes para esterilizarlos. Muchas veces, estos productos creaban problemas importantes al paciente y proporcionaban al odontólogo una falsa sensación de éxito si aquel no manifestaba ningún síntoma. Dentro de los postulados modernos del tratamiento de conductos radiculares, la extracción del tejido sigue siendo el primer capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares 215 paso para la desinfección de los conductos radiculares. Cuando se utiliza NaOCl como el irrigante, se consigue una desinfección significativa; solo está indicado el uso de desinfectantes en aquellos casos en los que está justificado el empleo de otros productos. Por ejemplo, en los dientes con pulpas necróticas que es necesario tratar en más de una sesión y en aquellos en los que hay que revisar un tratamiento de conductos radiculares fallido.64 (En el capítulo 19 se analiza el uso de desinfectantes en caso de luxación o avulsión traumática; en relación con la apicoformación, v. capítulo 13). Entre los productos utilizados habitualmente durante los tratamientos de conductos radiculares rutinarios se encuentran: • Hidróxido cálcico:19,33 puede mezclarse con agua esterilizada para crear una lechada acuosa que se introduce en el conducto radicular, o puede obtenerse premezclado en una jeringa (Calcigel, Pulpdent Paste/ Forendo Paste, Calasept Plus, Vitapex). Los hidróxidos cálcicos tienen un pH variable, pero cuanto mayor es su pH, más eficaz es el material. Destruyen las bacterias por contacto y son eficaces en disolución tisular.64 • Yodo:37 en forma de yoduro potásico-yodo (IKI al 2%) es muy eficaz y efectivo, pero no se comercializa. • Pasta Ledermix:3 se comercializa un preparado a base de un 3,21% de dimetilclortetraciclina y un 1% de triancinolona en una crema hidrosoluble. No se autoriza su uso en EE. UU. • Clorhexidina:* normalmente se utiliza una solución al 2% de gluconato de CHX; en algunos estudios se ha podido comprobar su eficacia al mezclarlo con hidróxido cálcico en el conducto radicular para el tratamiento © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. *Referencias 15, 17, 25, 29, 46, 50 y 59. inicial5,46 y la revisión,68,69 mientras que otros estudios parecen indicar que la CHX es más eficaz cuando se usa sola.15,25 El calor puede potenciar la actividad antibacteriana de ambas sustancias por separado.18 Todos los desinfectantes empleados actualmente presentan tres inconvenientes fundamentalmente. En primer lugar, si no se elimina el barrillo dentinario, el producto no puede acceder a los túbulos dentinarios y a las bacterias que pueda haber en su interior (fig. 11-6). En segundo lugar, la salida de los desinfectantes por el orificio apical a los tejidos perirradiculares puede tener consecuencias negativas. Debido a ello, hay que introducir los desinfectantes en el conducto con mucho cuidado, sin presionar. Esto puede suponer un problema con aquellos productos que vienen en jeringas con agujas alargadas o puntas para aplicarlos dentro del conducto. Las puntas de aplicación no deben frotarse contra la pared del conducto En condiciones ideales, si los materiales se depositan en el tercio coronal del conducto, se puede usar una lima K manual para transportarlos en sentido apical con total seguridad. También se puede emplear en sentido inverso un instrumento rotatorio de níquel-titanio que encaje holgadamente en el conducto para introducir apicalmente el material; la lima se inserta solo hasta el tercio medio, y el movimiento giratorio empuja el material en sentido apical. Además, existen instrumentos rotatorios (PacMac Condensor) diseñados para transportar en esa dirección los materiales (fundamentalmente lechadas de hidróxido cálcico). En tercer lugar, aunque los desinfectantes no sirven como irrigantes durante los trabajos de limpieza y modelado, algunos odontólogos usan distintas concentraciones o geles de CHX (predominantemente al 0,12%) como irrigante.20 Esta solución no disuelve los tejidos,42 no limpia químicamente los conductos radiculares y no actúa sobre las bacterias incluidas en los restos tisulares dentro del conducto. Figura 11-6 A. Movimiento visible de bacterias hacia los túbulos dentinarios (tinción de ByB, ×40). B. Pulpa necrótica (PN) y conducto infectado, con movimiento de bacterias hacia el interior de los túbulos (tinción de ByB, ×100). 216 capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares Por tanto, no ha quedado demostrada la eficacia y seguridad de esta opción, y su uso refleja un cierto desconocimiento en relación con la limpieza, el modelado y la desinfección de los conductos radiculares. Los desinfectantes disponibles actualmente cumplen con eficacia su cometido en los conductos radiculares; por consiguiente, no está indicado el uso de agentes fenólicos y de productos a base de formaldehido en el sistema de conductos radiculares, y debe abandonarse esta práctica. Entre las posibles opciones futuras para la erradicación bacteriana cabe destacar la aplicación de energía ultrasónica durante los protocolos de irrigación final;10 la desinfección fotoactivada (DFA);34,36,65 y el uso de agua ozonada o de ozono gaseoso.16 Todas estas iniciativas requieren mucha investigación en el laboratorio y estudios prospectivos de relevancia clínica. Además de intentar erradicar las bacterias, se ha intentado eliminar las biopelículas bacterianas que suelen formarse cuando las bacterias persisten en los espacios radiculares durante bastante tiempo.47 Para eliminar las biopelículas se han propuestos protocolos de irrigación dinámica,40,63 distintos irrigantes y tiempos de aplicación,2,44,66 y el uso de hipocloritos y clorosulfamatos alcalinos52 o de irrigantes desarrollados recientemente.24 Bibliografía 1. Abou-Rass M, Oglesby SW: The effects of temperature, concentration , and tissue type on the solvent ability of sodium hypochlorite, J Endod 7:376-377, 1981. 2. Arias-Moliz MT, Ferrer-Luque CM, Espigares-García M, Baca P, et al: Enterococcus faecalis biofilms eradication by root canal irrigants, J Endod 35:711-714, 2009. 3. Athanassiadis B, Abbott PV, George N, et al: An in vitro study of the antimicrobial activity of some endodontic medicaments and their bases using an agar well diffusion assay, Aust Dent J 55(2):141-146, 2009. 4. Baumgartner JC, Ibay AC: The chemical reaction of irrigants used for root canal debridement, J Endod 13:47-51, 1987. 5. Basrani B, Ghanem A, Tjäderhane L: Physical and chemical properties of chlorhexidine and calcium hydroxide-containing medications, J Endod 30:413-417, 2004. 6. Burleson A, Nusstein J, Reader A, et al: The in vivo evaluation of hand/rotary ultrasound instrumentation in necrotic, human mandibular molars, J Endod 33:782-787, 2007. 7. Byström A, Sundqvist G: The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy, Int Endod J 18:35-40, 1985. 8. Carrilho MR, Geraldeli S, Tay F, et al: In vivo preservation of the hybrid layer by chlorhexidine, J Dent Res 86:529-533, 2007. 9. Carrilho MR, Tay FR, Donnelly AM, et al: Host-derived loss of dentin matrix stiffness associated with solubilization of collagen, J Biomed Mater Res B Appl Biomater 90(1):373-380, 2009. 10. Carver K, Nusstein J, Reader A, et al: In vivo antibacterial efficacy of ultrasound after hand and rotary instrumentation in human mandibular molars, J Endod 33:1038-1043, 2007. 11. De-Deus G, Namen F, Galan J Jr, et al: Soft chelating irrigation protocol optimizes bonding quality of Resilon/Epiphany root fillings, J Endod 34:703-705, 2008. 12. Desai P, Himel V: Comparative safety of various intracanal irrigations systems, J Endod 35:545-549, 2009. 13. Driscoll CO, Dowker SE, Anderson P, et al: Effects of sodium hypochlorite solution on root surface dentine composition, J Mater Sci Mater Med 13:219-223, 2002. 14. Dychdala GR: Chlorine and chlorine compounds. In Block SS, ed: Disinfection, sterilization and preservation, Philadelphia, 1991, Lea & Febiger. 15. Ercan E, Dalli M, Dülgergil CT: In vitro assessment of the effectiveness of chlorhexidine gel and calcium hydroxide paste with chlorhexidine against Enterococcus faecalis and Candida albicans, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102(2):e27-e31, 2006. 16. Estrela C, Estrela CR, Decurcio DA, et al: Antimicrobial efficacy of ozonated water, gaseous ozone, sodium hypochlorite and chlorhexidine in infected human root canals, Int Endod J 40:85-93, 2007. 17. Estrela C, Silva JA, de Alencar AH, et al: Efficacy of sodium hypochlorite and chlorhexidine against Enterococcus faecalis—a systematic review, J Appl Oral Sci 16(6):364-368, 2008. 18. Evanov C, Liewehr F, Buxton TB, et al: Antibacterial efficacy of calcium hydroxide and chlorhexidine gluconate irrigants at 37 degrees C and 46 degrees C, J Endod 30:653-657, 2004. 19. Fava LR, Saunders WP: Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indication, Int Endod J 32:257-282, 1999. 20. Ferraz CC, Gomes BP, Zaia AA, et al: Comparative study of the antimicrobial efficacy of chlorhexidine gel, chlorhexidine solution and sodium hypochlorite as endodontic irrigants, Braz Dent J 18:294-298, 2007. 21. Fukmoto Y, Kikuchi I, Yoshioka T, et al: An ex vivo evaluation of a new root canal irrigation technique with intracanal aspiration, Int Endod J 39:93-99, 2006. 22. Fukuzaki S: Mechanisms of action of sodium hypochlorite in cleaning and disinfection processes, Biocontrol Sci 11(4):147-157, 2006. 23. García-Godoy F, Loushine RJ, Itthagarun A, et al: Application of biologically-oriented dentin bonded principles to the use of endodontic irrigants, Am J Dent 18:281-290, 2005. 24. Giardino L, Ambu E, Savoldi E, et al: Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of sodium hypochlorite, MTAD, and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm, J Endod 33:852-855, 2007. 25. Gomes BP, Souza SF, Ferraz CC, et al: Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro, Int Endod J 36:267-275, 2003. 26. Grossman LI: Root canal therapy, 4 ed, Philadelphia, 1955, Lea & Febiger. 27. Gutarts R, Nusstein J, Reader A, et al: In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars, J Endod 31:166-170, 2005. 28. Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon Á: Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their use, Int Endod J 36:810-830, 2003. 29. Kanisavaran ZM: Chlorhexidine gluconate in endodontics: an update review, Int Dent J 58:247-257, 2008. 30. Kleier DJ, Averbach RE, Mehdipour O: The sodium hypochlorite accident: experience of diplomats of the American Board of Endodontics, J Endod 34:1346-1350, 2008. 31. Kratchman GM: Improving endodontic success through use of the EndoVac irrigation system, Endod Pract 12(1):17-20, 2009. 32. Kuah HG, Lui JN, Tseng PS, et al: The effect of EDTA with and without ultrasonics on removal of smear layer, J Endod 35:393396, 2009. 33. Law A, Messer H: An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of intracanal medicaments, J Endod 30:689-694, 2004. 34. Lee MT, Bird PS, Walsh LJ: Photo-activated disinfection of the root canal: a new role for lasers in endodontics, Aust Endod J 30(3):93-98, 2004. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 11 | Solución de problemas en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares 217 35. Lester KS, Boyde A: Scanning electron microscopy of instrumented, irrigated and filled root canals, Br Dent J 143:359-367, 1977. 36. Lim Z, Cheng JL, Lim TW, et al: Light activated disinfection: an alternative endodontic disinfection strategy, Aust Dent J 54(2):108114, 2009. 37. Lin S, Kfir A, Laviv A, et al: The in vitro antibacterial effect of iodine potassium iodide and calcium hydroxide in infected dentinal tubules in different time intervals, J Contemp Dent Pract 2(10):59-66, 2009. 38. Loel DA: Use of acid cleanser in endodontic therapy, J Am Dent Assoc 90:148-151, 1975. 39. Marending M, Luder HU, Brunner TJ, et al: Effect of sodium hypochlorite on human root dentine—mechanical, chemical and structural evaluation, Int Endod J 40:786-793, 2007. 40. McGill S, Gulabivala K, Mordan N, et al: The efficacy of dynamic irrigation using a commercially available system (RinsEndo) determined by removal of collage “bio-molecular film” from an ex vivo model, Int Endod J 41:602-608, 2008. 41. Mozaveni MA, Javaheri GH, Poorroosta P, et al: Effect of 17% EDTA and MTAD on intracanal smear layer removal: a scanning electron microscope study, Aust Dent J 35(1):13-17, 2009. 42. Naenni N, Thoma K, Zehnder M: Soft tissue dissolution capacity of currently used and potential endodontic irrigants, J Endod 30:758-787, 2004. 43. Nielsen BA, Baumgartner JC: Comparison of the EndoVac system to needle irrigation of root canals, J Endod 33:611-615, 2007. 44. Ozok AR, Wu MK, Luppens SB, et al: Comparison of growth and susceptibility to sodium hypochlorite of mono- and dual-species biofilms of Fusobacterium nucleatum and Peptostreptococcus (micromonas) micros, J Endod 33:819-822, 2007. 45. Patterson SS, In vivo and in vitro studies of the effect of the disodium salt of ethylenediamine tetra-acetate on human dentine and its endodontic implications: Oral Surg Oral Med Oral Pathol 16:83-103, 1963. 46. Podbielski A, Spahr A, Haller B: Additive antimicrobial activity of calcium hydroxide and chlorhexidine on common endodontic bacterial pathogens, J Endod 29:340-345, 2003. 47. Sena NT, Gomes GP, Vianna ME, et al: In vitro antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected single-species biofilms, Int Endod J 39:878-885, 2006. 48. Silva LA, Leonardo MR, Assed S, et al: Histological study of the effect of some irrigating solutions on bacterial endotoxin in dogs, Braz Dent J 15:109-114, 2004. 49. Sim TP, Knowles JC, Ng YL, et al: Effect of sodium hypochlorite on mechanical properties of dentine and tooth surface strain, Int Endod J 34:120-132, 2001. 50. Siqueira JF Jr, Paiva SS, Rôcas IN: Reduction in the cultivable bacterial populations in infected root canal by chlorhexidine-based antimicrobial protocol, J Endod 33:541-547, 2007. 51. Sirtes G, Waltimo T, Schaetzle M, et al: The effects of temperature on sodium hypochlorite short-term stability, pulp dissolution capacity, and antimicrobial efficacy, J Endod 31:669-671, 2005. 52. Stewart PS, Rayner J, Roe F, et al: Biofilm penetration and disinfection efficacy of alkaline hypochlorite and chlorosulfamates, J Appl Microbiol 91:525-532, 2001. 53. Tanomaru JM, Leonardo MR, Tanomaru Filho M, et al: Effect of different irrigation solution and calcium hydroxide on bacterial LPS, Int Endod J 36:733-739, 2003. 54. Tay FR, Pashley DH, Loushine FJ, et al: Ultrastructure of smear layer-covered intraradicular dentin after irrigation with BioPure MTAD, J Endod 32:218-221, 2006. 55. Tay FR, Gutmann JL, Pashley DH: Microporous, demineralized collage matrices in intact radicular dentin created by commonly used calcium-depleting endodontic irrigants, J Endod 33:10861090, 2007. 56. Teixeira CS, Felippe MC, Felippe WT: The effect of application time of EDTA and NaOCl on intracanal smear layer removal: an SEM analysis, Int Endod J 38:285-290, 2005. 57. Townsend C, Maki J: An in vitro comparison of new irrigant and agitation techniques to ultrasonic agitation in removing bacteria from a simulated root canal, J Endod 35:1040-1043, 2009. 58. Tripodi D, D’Ercole S, De Fazio P, et al: Demineralizing action of EDTA in endodontics, Int J Immunopathol Pharmacol 20(1 Suppl 1):93-96, 2007. 59. Vahdaty A, Pitt Ford TR, Wilson RF: Efficacy of chlorhexidine in disinfecting dentinal tubules in vitro, Endod Dent Traumatol 9:243-248, 1993. 60. van der Sluis LW, Gambarini G, Wu MK, et al: The influence of volume, type of irrigant and flushing method on removing artificially place dentine debris from the apical root canal during passive ultrasonic irrigation, Int Endod J 39:472-476, 2006. 61. van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR: The efficacy of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine from human root canals prepared using instruments of varying pluggers, Int Endod J 38:764-768, 2005. 62. van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR: A comparison between a smooth wire and a K-file in removing artificially placed dentine debris from root canals in resin blocks during ultrasonic irrigation, Int Endod J 38:593-596, 2005. 63. van der Sluis LW, Versluis M, Wu MK, et al: Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature, Int Endod J 40:415-426, 2007. 64. Wesselink P, Bergenholtz G: Treatment of the necrotic pulp. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 65. Williams JA, Pearson GJ, Colles MJ: Antibacterial action of pho­ toactivated disinfection {PAD} used on endodontic bacteria in planktonic suspension and in artificial and human root canals, J Dent 34:363-371, 2006. 66. Williamson AE, Cardon JW, Drake DR: Antimicrobial susceptibility of monoculture biofilms of a clinical isolate of Enterococcus faecalis, J Endod 35:95-97, 2009. 67. Zehnder M: Root canal irrigants, J Endod 32:389-398, 2006. 68. Zehnder M, Schmidlin P, Sener B, et al: Chelation in root canal therapy reconsidered, J Endod 31:817-820, 2005. 69. Zerella JA, Fouad AF, Spångberg LS: Effectiveness of a calcium hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:756-761, 2005. 218 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Capítulo 12 Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dilemas de solución de problemas en la obturación del sistema de conductos radiculares ampliados, modelados, limpiados y desinfectados: La gutapercha… por su comodidad, por su utilidad y también por su inocuidad, tiene un valor incalculable.19 A. Hill, 1848 Selladores para conductos radiculares: funciones y usos Técnicas de obturación con gutapercha Compactación lateral Compactación vertical Técnicas de inyección termoplástica Técnicas de transportadores de gutapercha termoplastificada Técnicas de obturación con resinas adhesivas Probablemente no existe ninguna operación técnica en odontología o cirugía en la que importe tanto el cumplimiento concienzudo de unos ideales elevados como en la obturación del conducto pulpar.17 E. H. Hatton, 1924 Principios fundamentales para todas las técnicas de obturación Problemas durante la preparación para la obturación del conducto Problemas durante la obturación del conducto Problemas identificados tras la obturación La evolución de los materiales y las técnicas de obturación radicular ha tenido una historia larga y accidentada, pero no ha cambiado mucho a este respecto. Para obturar los conductos radiculares preparados sigue utilizándose la gutapercha, que supuestamente usó el Dr. Asa Hill por primera vez en 1847.19 Gracias a la obturación de los conductos radiculares con este material, muchos dientes han podido seguir funcionando sin ningún síntoma, y los posibles fallos no se han debido a este material. Durante los últimos 80 años se ha intentado modificar la forma de obturar los conductos radiculares. Para ello se han utilizado pastas, conos de plata, gutaperchas sintéticas y materiales adheridos con resinas. En todos estos casos ha tenido que surgir un problema clínico al que se ha tenido que enfrentar el odontólogo y que lo ha impulsado a buscar un producto mejor o un método más sencillo y directo para conseguir la obturación radicular. El objetivo: llenar completamente y sellar el espacio ampliado, modelado, limpiado y desinfectado que queda al 218 extraer la pulpa dental. ¿Cuáles eran esos problemas, esas dificultades? ¿Cuáles han sido sus efectos sobre lo que hacemos actualmente? ¿Se han corregido esos problemas? ¿Estamos en mejores condiciones de conseguir unos resultados predecibles con los materiales y las técnicas de obturación utilizados actualmente? El Dr. Neil Postman, un destacado autor y profesor de Ciencias de la Información de la Nueva York University, planteó una pregunta muy útil en una entrevista en la cadena de televisión pública PBS: «Cuando nos enfrentamos a una nueva tecnología, ya sea el teléfono móvil, la televisión de alta definición, el ciberespacio o Internet, la cuestión, la única cuestión, debería ser cuál es el problema para el que esta tecnología representa la solución». Más adelante, en esa misma entrevista, terminó con la siguiente observación: «Es muy fácil dejarse arrastrar por el entusiasmo por la tecnología y, por supuesto, todos los tecnófilos que existen, todas aquellas personas que adoran la tecnología, la fomentan allá donde vayas».33 Si aplicamos estos conceptos a la obturación de los conductos radiculares, las pastas fueron ideadas para agilizar este tedioso proceso y poder introducir mejor el material de obturación en las irregularidades de los conductos.16 Algunos odontólogos innovadores, que eran, además, científicos aficionados, pensaron que podían crear un material de obturación más biológico, uno que destruyera las bacterias al mismo tiempo que sellaba el © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 219 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. conducto radicular. Se les ofreció la posibilidad de usar conos de plata para potenciar el control bacteriano y conseguir una obturación radicular más radiopaca en las radiografías (posiblemente el punto de partida de la estodoncia dentro de la endodoncia). Los conos de plata agilizaban también el proceso de obturación, ya que eran muy fáciles de colocar, especialmente en conductos radiculares pequeños y tortuosos; y, hasta cierto punto, servían para compactar el sellador radicular en las irregularidades de los conductos.21 Se desarrollaron gutaperchas sintéticas para hacer frente a la escasez de las naturales, eliminar posibles impurezas y evitar reacciones alérgicas al látex. Para poder usar la gutapercha caliente sobre un muñón, se necesitaban mejores métodos para obturar y sellar los conductos de manera más sencilla y predecible.22 Los materiales adheridos con resinas empezaron a comercializarse con la esperanza de conseguir un sellado más eficaz y (potencialmente) reforzar el sistema de conductos radiculares al aprovechar la capacidad adhesiva de los nuevos materiales y técnicas de restauración que se utilizaban en la parte coronal del diente.42 A pesar de todo, en los comienzos de la segunda década del siglo xxi, sigue primando el uso de la gutapercha. En general, los conos de gutapercha utilizados durante decenios y la gutapercha sobre transportadores que se ha venido empleando ampliamente durante los últimos 20 años siguen siendo los materiales de obturación por excelencia —combinados, evidentemente, con algún tipo de sellador o cemento radicular y compactado en el conducto radicular preparado—. Si consideramos todos los avances recientes en el ámbito de los materiales y las técnicas de obturación radicular, observamos algunos aspectos recurrentes que nos recuerdan la pregunta del Dr. Postman: ¿cuál es el problema para el que esta tecnología representa la solución? Y la respuesta supone desarrollar medios para afrontar las complejidades del sistema de conducto radiculares, garantizar una obturación completa, sellar el sistema de conductos, proporcionar una imagen radiográfica de la raíz obturada que indique al odontólogo que ha cumplido su objetivo (y, por supuesto, alcanzado la pericia necesaria) y reforzar el conducto radicular para prevenir posibles fracturas durante su función (v. capítulo 20). Solo faltaba un eslabón, que se hizo realidad entre mediados y finales de los años noventa: nuevas herramientas (instrumentos de níquel-titanio [NiTi]; v. capítulo 10) necesarias para preparar el sistema de conductos radiculares y conseguir una obturación adecuada. Selladores para conductos radiculares: funciones y usos Para cualquier técnica en la que se utilice la gutapercha es imprescindible un sellador o cemento radicular, igual que se necesita un ácido grabador y un adhesivo cuando se emplean técnicas de obturación con resinas.15,46 Estos productos cumplen diversas funciones; por ejemplo, actúan como lubricantes para facilitar la obturación y mejoran la adherencia para reforzar la estanquidad y estabilidad de la obturación radicular. Cuando se mezclan correctamente, pueden levantarse de la placa de mezclas aproximadamente 2,54 cm y man­ tenerse así durante 5-10 s sin soltarse del instrumento (fig. 12-1). El sellador penetrará en los túbulos de dentina si Figura 12-1 Un sellador mezclado correctamente puede estirarse 2,5 cm como mínimo. se ha eliminado el barrillo dentinario,6,13,15,23 dependiendo de la técnica de obturación que se utilice6 (fig. 12-2; v. también capítulo 11), y podrá salir por los conductos laterales o accesorios (fig. 12-3). En condiciones ideales, todo sellador debe ser antibacteriano y biocompatible; algunos selladores o parte de sus componentes pueden absorberse al entrar en contacto con los tejidos y los fluidos.5,29,37 Por lo general, las sustancias usadas para conferir radiopacidad al sellador son insolubles y pueden permanecer en los tejidos fagocitadas por los macrófagos o rodeadas por cápsulas fibrosas (fig. 12-4). Si del conducto sale una cantidad importante de sellador, el paciente puede experimentar molestias, especialmente si el producto tarda en fraguar, o la inflamación crónica puede persistir y crear problemas más adelante.5,25,37 El sellador puede consolidarse durante el proceso de curación y la cápsula fibrosa puede empujarlo contra la raíz del diente (fig. 12-5), sin permitir que el tejido sane completamente, aun­que el odontólogo considere esto como un éxito mientras el paciente no manifieste ningún síntoma. Los selladores suelen clasificarse atendiendo a su componente primario o a su composición química (p. ej., óxido de cinceugenol, policetona, compuesto epoxídico, hidróxido cálcico, silicona, ionómero de vidrio o compuesto resinoso). En condiciones ideales, ninguno de estos selladores debería sobrepasar el extremo del conducto radicular, ya que pueden provocar inflamación crónica persistente (v. capítulo 9). Sin embargo, muchos odontólogos intentan extrudir el sellador con su técnica de obturación y sostienen empíricamente que, cuando ven que el sellador sale del conducto, este queda «perfectamente sellado». Esta afirmación contiene las siguientes falacias: 1) un sellador no se visualiza en las radiografías; 2) estas representan solo una imagen en dos dimensiones de un objeto tridimensional muy variable, y 3) no existen pruebas que demuestren esta hipótesis.10 Como hemos señalado anteriormente, sí hay pruebas que confirman la presencia prolongada de una reacción inflamatoria crónica.34 220 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Figura 12-2 Penetración del sellador en los túbulos de dentina (tinción con rodamina B). (Por cortesía de Ronald Ordinola-Zapata, São Paulo, Brazil.) Figura 12-3 A. Penetración del sellador en los túbulos de dentina y las comunicaciones accesorias de un diente que ha sido desmineralizado y diafanizado para permitir su visualización. B. Molar inferior en el que se puede ver la entrada del sellador radicular en la comunicación accesoria hacia la bifurcación. Figura 12-4 En la microfotografía se observa la inflamación crónica formada alrededor de la extrusión del sellador radicular por fuera del conducto radicular (HyE, ×10). capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 221 Figura 12-5 A. Premolar inferior obturado, con varias comunicaciones accesorias y extrusión del sellador. B. Seis meses después del tratamiento se observa lo que la mayoría de los odontólogos consideraría como curación; sin embargo, esta no se puede producir en presencia del sellador irritante, que contribuye a la inflamación crónica prolongada. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnicas de obturación con gutapercha Los métodos más utilizados para obturar los conductos son la compactación lateral y la vertical, y las técnicas de inyección y las de transportador de gutapercha termoplastificada.15,46 Aunque existen algunas otras variaciones de estas opciones, como la compactación lateral térmica y la termomecánica, estas plantean algunos problemas específicos y tienen una aceptación irregular por el momento. Asimismo, si surgen problemas con las técnicas convencionales se puede recurrir a estos métodos alternativos para compactar la gutapercha. A continuación, presentamos una breve sinopsis de cada una de estas técnicas; no obstante, aconsejamos al lector que busque una descripción completa de las mismas en «Bibliografía» y en otros tratados de endodoncia práctica. En todo caso, se presupone que se ha preparado correctamente el conducto antes de comenzar a obturarlo. Para las dos primeras técnicas y para cualquier otra en la que se utilice un cono maestro, hay que usar un calibre para elegir un cono maestro del diámetro y la longitud adecuados para el tamaño y la morfología del conducto preparado (fig. 12-6). Compactación lateral Se escoge un espaciador que llegue hasta la longitud de trabajo o a menos de 0,5 mm y se introduce en el conducto (fig. 12-7, A).15,31,46 Se elige un cono de gutapercha estándar o de tamaño variable (conicidad del cono maestro 0,02, 0,04, 0,06 o 0,08) que se corresponda con el tamaño final de la última lima K introducida hasta el ápice (lima apical maestra; v. fig. 12-7, B). Se encaja el cono a la longitud de trabajo, adaptándolo bien en los 1-3 mm apicales (encaje ajustado en la zona apical o ­resistencia apical [tugback]). Se obtiene una radiografía para verificar la posición del cono maestro. A continuación, se recubre la mitad apical del cono maestro con un sellador radicular y se inserta en el conducto hasta la longitud de trabajo (v. fig. 12-7, B). Se introduce un espaciador metálico junto al cono maestro para compactarlo en sentido apical y lateral, y crear al mismo tiempo un espacio junto a aquel (v. fig. 12-7, C). Seguidamente, se inserta un cono accesorio de menor tamaño, no estandarizado, en el hueco abierto por el espaciador (v. fig. 12-7, D). Se vuelve a introducir el espaciador y se compacta el segundo cono (v. fig. 12-7, E). Se sigue trabajando hasta que el espaciador no puede penetrar ya en los dos tercios apicales del conducto (v. fig. 12-7, F). Se corta el exceso coronal de gutapercha a la altura del orificio y se compacta apicalmente la gutapercha reblandecida en sentido coronal con un condensador grande. El cono maestro se habrá adaptado a la parte apical cuando se pueda introducir el espaciador a la longitud de trabajo (v. fig. 12-7, G y H). Con esta técnica de compactación se consigue obturar adecuadamente los conductos radiculares (v. fig. 12-7, I), incluso los alargados, estrechos o curvos, así como las comunicaciones accesorias (figs. 12-8 y 12-9). Para esta técnica también se puede ablandar el cono maestro con disolventes como el cloroformo para adaptarlo mejor a las complejidades de la parte apical del conducto. Si se ha utilizado un instrumento manual para desarrollar la forma del conducto, su extremo final suele corresponderse con el de un cono de 0,02 o algo mayor. Para la limpieza y el modelado suele recurrirse a la técnica de retroceso o a alguna variante de la misma. Para la obturación, se elige un cono maestro de 0,02, ya que proporciona suficiente estrechamiento o espacio lateral junto al cono maestro para aplicar el sellador radicular e introducir el espaciador hasta 1 mm o menos de la longitud de trabajo. Si se ha usado un instrumento rotatorio con una conicidad superior (0,04 o 0,06) para desarrollar la forma del conducto, el 222 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Figura 12-6 A y B. Calibrador para medir la longitud y el calibre apical. (Por cortesía de Dentsply Maillefer, www. maillefer.com.) Figura 12-7 A. Ajuste del espaciador a la longitud de trabajo en un conducto preparado. B. Adaptación del cono maestro a la longitud de trabajo. C. Se introduce el espaciador junto al cono maestro hasta llegar a la longitud de trabajo para poder compactar la parte apical del cono y sellar el conducto. D y E. Se añaden más conos y se procede a la compactación apical y lateral. F. Compactación terminada. G y H. Adaptación del cono maestro a las paredes del conducto radicular y preparación apical introduciendo el espaciador hasta la longitud de trabajo durante la compactación lateral. Si no se hace bien, se obtiene un único cono maestro sin compactar en un mar de cemento —una invitación al fracaso—. I. El molar inferior muestra unas obturaciones de gutapercha correctamente adaptadas y compactadas lateralmente. capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 223 • El espaciador debe penetrar a 0,5-1 mm de la longitud de trabajo sin trabarse en el conducto1 (v. fig. 12-10, B-D). Si queda enganchado, corremos el riesgo de romper el diente con una presión excesiva32 (fig. 12-11). • Hay que adaptar el sellador y el material del cono (con el espaciador) al tercio apical preparado del conducto. Problema Clínico Problema: en el momento de escoger el cono, parece que no hay suficiente espacio para que el espaciador pueda penetrar a la profundidad adecuada, tal como hemos descrito en la sección precedente. Soluciones: no es necesario insistir en la importancia que Figura 12-8 Obturación de un molar inferior con conductos curvos y largos. (Por cortesía del Dr. David P. Rossiter III.) © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 12-9 Molar inferior obturado mediante la técnica de compactación lateral; obsérvese el conducto lateral de la raíz distal. (Por cortesía del Dr. David Stamos.) cono maestro elegido se corresponderá con el último instrumento introducido hasta la longitud de trabajo. El cono puede tener una conicidad determinada o puede ser no estandarizado (p. ej., fino-medio, medio) recortado para adaptarlo a la conicidad y la longitud del conducto preparado. Estos conos pueden recortarse para encajarlos mejor en el espacio preparado apicalmente, utilizando para ello un calibrador metálico estandarizado (v. fig. 12-6). Para TODAS las técnicas de preparación del conducto y la compactación lateral: • El cono debe adaptarse de forma ajustada a la longitud preparada o a la resistencia apical (tugback). • Debe quedar un espacio lateral junto al cono que permita la introducción del espaciador durante la compactación. • Los conos accesorios deben ser algo más pequeños o básicamente del mismo tamaño que el espaciador (fig. 12-10, A). tiene la relación entre la forma del conducto y la técnica de obturación. Por otra parte, el concepto del equilibrio entre preparación y obturación varía de unas personas a otras, y en el mismo influyen aspectos subjetivos como la experiencia, la «percepción» de la forma del conducto, la «percepción» de la adaptación del cono y el «ajuste» del espaciador. Cuando hay problemas con la adaptación del cono maestro o con la introducción del espaciador, se puede recurrir a una serie de remedios objetivos. Para la mayoría de los odontólogos, la mayor parte de los problemas se producen aparentemente en las zonas medias de las raíces. Con frecuencia no se ha aumentado suficientemente el espacio del conducto, aunque puede haber otros factores contribuyentes. Para solventar este problema existen algunos remedios muy eficaces: • Se puede ampliar un poco más el orificio con ensanchadores de orificios, taladros Gates Glidden o ensanchadores Peeso. • Se puede volver a modelar el conducto a mano con limas de mayor tamaño utilizando una técnica de retroceso, especialmente en los tercios medio y coronal. • Si se están utilizando instrumentos rotatorios, se puede remodelar el conducto con ellos, aplicando una presión más lateral para «cepillar» las paredes del conducto. • Se puede remodelar el conducto con instrumentos rotatorios con un estrechamiento mayor. • Si se utilizan conos de gutapercha con una conicidad de 0,06, se puede usar un cono de gutapercha del mismo tamaño apical con una conicidad de 0,04 o 0,02. Generalmente se desaconseja usar un cono de gutapercha de menor calibre apical, ya que no obturará bien la parte apical del conducto. • Pruebe diferentes marcas de gutapercha, ya que los tamaños varían ligeramente de unos fabricantes a otros. • Escoja un espaciador de menor diámetro y conicidad. Existen espaciadores de muchos tamaños. Más adelante volveremos a analizar detalladamente algunos de estos conceptos en este mismo capítulo, al hablar de los problemas de la obturación en general. Compactación vertical Hay que elegir un cono maestro de gutapercha no estandarizado (conicidad del cono maestro 0,02, 0,04, 0,06 o 0,08) para asegurarnos de que tiene una conicidad algo menor que la del espacio radicular preparado (fig. 12-12, A).15,46 Se encaja bien el cono a 1-2 mm de la constricción apical preparada. Asimismo, 224 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Figura 12-11 Fractura radicular por un exceso de compactación apical con un espaciador grande. previamente se introducen unos condensadores radiculares para garantizar la profundidad de penetración hasta el tercio apical del conducto sin que se traben en las paredes del mismo. Se aplica una ligera capa de sellador radicular sobre la mitad apical del cono maestro, que se encaja a continuación en el conducto sin llegar a la construcción apical. Con un instrumento calentado, se recortan y eliminan los segmentos coronales de gutapercha, y se calienta el resto del cono maestro (v. fig. 12-12, B). A continuación, se usa un condensador vertical frío para compactar en sentido apical y lateral la parte reblandecida del cono (v. fig. 12-12, C). Hay que continuar con este proceso de calentar, eliminar y compactar (v. fig. 12-12, D y E) hasta introducir la gutapercha reblandecida en los 1-2 mm apicales del ápice preparado (v. fig. 12-12, F). Posteriormente, se añaden y compactan trozos de gutapercha reblandecida para obturar el conducto desde el segmento apical hasta el orificio cameral del conducto (v. fig. 12-12, G). La figura 12-13 muestra la aplicación clínica de esta técnica. Para TODAS las técnicas de preparación del conducto y la compactación vertical: Figura 12-10 A. La elección de los conos accesorios de gutapercha y adheridos con resina se basa en el tamaño del instrumento usado para la compactación. Los conos tienen que ser algo más pequeños. B. El espaciador introducido en un conducto radicular solo penetra hasta donde señala la flecha, y se queda muy lejos de alcanzar la longitud ideal (RT). Obsérvese la falta de compactación de la gutapercha apical a la flecha. C. El espaciador penetra a la profundidad deseada junto al cono maestro. D. El espaciador alcanza el punto de referencia para la longitud de trabajo junto al cono maestro en un molar. • Los conductos deben tener una conicidad de 0,04 o mayor. En estos casos, hay que elegir el cono maestro correspondiente con la misma conicidad y calibre apical. • Si se elige un cono no estandarizado (p. ej., fino-medio, medio), hay que cortarlo para que tenga el calibre apical apropiado y conseguir una conicidad que permita introducirlo a 0,5-1 mm de la longitud del conducto preparado (v. fig. 12-6). El proceso de compactación vertical introducirá el cono en sentido apical en el conducto preparado. • Si se utilizan instrumentos rotatorios de NiTi para preparar el conducto, la conicidad será también variable y puede ser incluso superior al calibre del instrumento. En estos casos puede estar indicado el uso de un cono no estandarizado. Este puede recortarse para que se adapte mejor al espacio preparado apicalmente, para lo cual se utiliza un calibrador estandarizado de metal (v. fig. 12-6). • El cono debe penetrar a la longitud adecuada para el encaje ajustado y la resistencia apical (tugback). capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 225 Figura 12-12 A. Se adapta el cono maestro para la compactación vertical. B. Se usa un instrumento calentado para cortar la parte coronal del conducto y añadir calor al cono. C. Compactación inicial. D. Los segmentos son eliminados con un instrumento calentado y, a continuación, se procede a la compactación. E. Una vez que se alcanza la zona apical de compactación (F), en el conducto se introducen los segmentos calentados y se compactan (G). • Los condensadores (compactadores) deben penetrar previamente a 3-5 mm de la longitud de trabajo sin engancharse. • Debe quedar espacio suficiente para que el condensador pueda penetrar en sentido apical a la profundidad deseada sin engancharse en las paredes de dentina durante la compactación. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnicas de inyección termoplástica Para ablandar e introducir la gutapercha en el conducto preparado se pueden usar algunos instrumentos de inyección que permiten su compactación (Calamus Flow, sistema de obturación Calamus Dual 3D; BeeFill 2in1; Elements Obturation Unit; E&Q Master).15,46 Se introduce una aguja o punta aplicadora (diseñada para suministrar la gutapercha reblandecida) en el conducto hasta la unión entre los tercios medio y apical, asegurándose de que no se engancha en las paredes del conducto (fig. 12-14, A). A continuación, se inyecta pasivamente la gutapercha en el sistema de conductos radiculares, evitando cualquier presión apical sobre la aguja (v. fig. 12-14, B). En 5 a 10 s, el material reblandecido rellenará el segmento apical y empezará a expulsar la aguja del diente y, mientras sale empujada por la masa blanda y fluida, va llenando sin pausa los segmentos medio y coronal del conducto hasta que alcanza el orificio del conducto. A continuación, se compacta la gutapercha para adaptarla a las paredes del conducto preparado (v. fig. 12-14, C). Con algunas técnicas la compactación es opcional, dependiendo de la gutapercha que se utilice, ya que el material reblandecido fluye y penetra en el conducto preparado. Si es necesario, se puede inyectar fácilmente más gutapercha en el conducto para conseguir una obturación completa. Otra opción consiste en depositar una pequeña cantidad en el segmento apical y compactarla después para conseguir un sellado apical adecuado (v. fig. 12-14, D). Seguidamente, se introduce más material en el conducto con el dispositivo de aplicación para completar la obturación (fig. 12-15). Para TODAS las técnicas de preparación del conducto y para las de inyección y compactación: • Conviene obtener una conicidad superior a 0,04 con instrumentos rotatorios de NiTi, ya que la conicidad preparada resulta fundamental para el flujo y la compactación del material reblandecido. • Las agujas o puntas aplicadoras deben penetrar a 3-5 mm del término apical preparado del conducto, dependiendo de la forma y del tamaño de este último. Las agujas suelen tener un calibre de 20, 23 o 25, en función de la unidad que se elija. • Las agujas o puntas aplicadoras no deben atascarse en el conducto. Hay que introducir la punta hasta la zona de 226 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Figura 12-13 A a D. Ejemplos de conductos correctamente modelados y obturados después de usar instrumentos rotatorios de níquel-titanio para ampliarlos y modelarlos adecuadamente. Obsérvense el estrechamiento y la forma de los conductos. Para conseguir estos objetivos no fue necesario eliminar demasiada dentina radicular. Figura 12-14 A. Se acopla la aguja para inyectar la gutapercha termoplastificada. B. El proceso de inyección de la gutapercha puede detenerse con un tapón apical para compactarla después (C), o se puede llenar todo el conducto y proceder después a la compactación (D). enganchamiento y extraerla 1 mm. De este modo, se deja espacio para que el material fluya en sentido apical y el aire atrapado pueda escapar en dirección coronal. Hay que inyectar el material sin ejercer presión sobre la aguja o el dispositivo acoplado. Cuando se perciba que el material empuja la aguja en sentido coronal, hay que permitir que se mueva pasivamente o salga del conducto merced al empuje del material de obturación reblandecido. También se puede interrumpir la inyección durante un momento para compactar el material, e inyectar después más material de obturación. A los odontólogos que utilizan esta técnica se les conoce como «inyectores», y a menudo se efectúan aplicaciones escalonadas para garantizar la total compactación del material de obturación en todos los segmentos del conducto. capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 227 Figura 12-15 A. Premolar superior obturado únicamente con el método de inyección. Para conseguir este resultado es muy importante la forma del conducto. B. Molar inferior obturado con la técnica de inyección. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnicas de transportadores de gutapercha termoplastificada Para estas técnicas, se emplea gutapercha preparada previamente sobre un núcleo de metal o plástico (transportador), del mismo tamaño que los instrumentos estandarizados, y calentada en un sistema preestablecido o en un horno.15,46 (Nota: actualmente, la gran mayoría de los transportadores son de plástico: transportadores de gutapercha ThermaFil, GT, y Protaper & Vortex; Soft Core). Después de ablandar la gutapercha en un horno estandarizado, se introduce el núcleo recubierto de gutapercha a la longitud de trabajo, utilizando el núcleo central (más duro) a modo de compactador para empujar el material reblandecido en sentido apical y lateral (fig. 12-16, A-C). El sellador radicular representa una parte inseparable y fundamental de este sistema. Se recomienda compactar verticalmente el material reblandecido alrededor del núcleo dentro del conducto. Una vez completada la compactación, se corta el núcleo con una fresa a la altura del orificio cameral (v. fig. 12-16, D). Los estudios de laboratorio demuestran que esta técnica permite rellenar perfectamente los conductos y conseguir la adaptación tridimensional de la gutapercha a las complejidades de los mismos (fig. 12-17). Modificando y combinando estas técnicas se consiguen nuevas posibilidades para obturar los conductos radiculares preparados. Por ejemplo, recientemente se ha intentado mejorar la adaptación de la gutapercha termoplastificada a las irregularidades de las paredes del conducto, con lo que se ha obtenido una excelente adaptación y penetración en los túbulos de dentina cuando se elimina el barrillo dentinario (fig. 12-18, A-D). Mediante esta técnica la adaptación conseguida ha sido excelente, especialmente en sistemas de conductos muy complejos (ovalados, con forma de C), aunque en casos muy concretos puede necesitarse una mayor compactación como parte de la técnica de obturación (v. fig. 12-18, E y F).30 A muchos odontólogos les preocupa la posibilidad de que haya que extraer este material para dejar espacio para un poste o en caso de que fracase el tratamiento (v. capítulos 5 y 14). Afortunadamente, muchas de estas técnicas permiten una extracción simple y efectiva. Para solventar este problema, un fabricante de transportadores, creador de esta técnica, va a comercializar un nuevo producto con un núcleo de gutapercha en su totalidad: Gutta-Core. Este nuevo sistema será superior a los transportadores existentes, ya que será más fácil de usar, se adaptará mejor a los conductos adecuadamente preparados y no planteará problemas a la hora de preparar espacio para un poste o de revisar el conducto, ya que el material se extrae fácilmente (fig. 12-19). Técnicas de obturación con resinas adhesivas El desarrollo de materiales de obturación radicular con resinas adhesivas representa una consecuencia natural de la necesidad de sellar mejor las zonas apical y coronal de los conductos radiculares. Esta innovación se basa en los buenos resulta­dos obtenidos con materiales adhesivos en la parte coronal del diente.42,44 A este respecto, era importante conseguir un material que: 1) fuera totalmente biocompatible; 2) no se deteriorara con el paso del tiempo; 3) sellara todas las comu­ nica­ciones y evitara la entrada de los microorganismos presentes habitualmente en el conducto radicular y en la cavidad oral, y 4) pudiera introducirse fácilmente en el conducto y se uniera a los componentes orgánicos e inorgánicos de la dentina. Han aparecido numerosos sistemas de estas características: Epiphany Soft Resin y Epiphany SE Self-Etching, en conos y en bolitas para obturación; RealSeal, RealSeal 1 Bonded Obturator 228 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Figura 12-16 A. Se lleva el transportador de gutapercha calentado hasta el conducto limpiado y modelado, y se introduce lentamente (B y C) para evitar cualquier movimiento coronal o rotación del portador. D. Se inmoviliza el transportador y se corta con una fresa o un instrumento diseñado para este cometido. Figura 12-17 A y B. Dos ejemplos de raíces mesiales de molares inferiores, giradas para poder examinarlas desde el punto de vista proximal. Los conductos han sido obturados con gutapercha y compactación lateral o con la técnica de transportador termoplástico. Los dientes han sido introducidos en tinta china y, posteriormente, desmineralizados y diafanizados para poder comprobar la anatomía de los conductos y la adaptación del material de obturación con ambas técnicas. Las muestras están etiquetadas como de compactación lateral (CL) o de transportador (T). Con la técnica del transportador se consigue que la gutapercha y el sellador penetren en las irregularidades de los conductos mejor que con la de compactación lateral. A. No es fácil distinguir qué conductos han sido obturados con cada una de estas técnicas, lo que pone de manifiesto la importancia de la limpieza y del modelado de los conductos. C. Caso clínico obturado con la técnica del transportador. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 12-18 A. Extensiones de tapones de gutapercha que han penetrado en los túbulos de dentina después de haber eliminado el barrillo dentinario (v. capítulo 11) (microfotografía electrónica de barrido [MEB], ×66). B. Los tapones de gutapercha penetran en los túbulos junto con el sellador y producen un aspecto apelmazado o enmoquetado (MEB, ×720). C. Los extremos de los tapones de gutapercha contienen partículas de sellador (MEB, ×2.000). D. En esta muestra dental diafanizada se observa la penetración de los tapones de sellador y gutapercha en los túbulos. E. Tras introducir un transportador de gutapercha, se puede usar un compactador lateral o vertical para compactarlo, y después aplicar más gutapercha en forma de conos y pequeños trozos de gutapercha o mediante inyección. F. Tras colocar un transportador de gutapercha, se introduce y compactan cuatro conos más (flechas). Esta técnica da buenos resultados en conductos de forma irregular (de mayor anchura vestibulolingual y con forma de C) cuando no se pueden utilizar varios transportadores de gutapercha. Figura 12-19 A. Nuevos transportadores Gutta-Core, que no contienen plástico ni metal. B. Ejemplo del aspecto y la calidad de los conductos obturados con esta técnica en un diente extraído. 230 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares y RealSeal Sealer; y Activ GP Monobloc Obturation y Activ GP Glass Ionomer Sealer. Con estos sistemas hay que emplear algún producto para eliminar el barrillo dentinario, como ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) al 15-17%, para que la imprimación y el sellador penetren en los túbulos de dentina (v. capítulo 11). Los materiales utilizados son muy radiopacos y se pueden compactar perfectamente en los conductos radiculares preparados mediante la compactación lateral en frío o con la vertical en caliente. Supuestamente, la posibilidad del autograbado mejora las propiedades del producto y los resultados del proceso. El principal componente químico es un poliéster (policaprolactona) que contiene partículas de vidrio bioactivo e hidróxido cálcico. Las puntas Activ (que no contienen policaprolactona) llevan el ionómero de vidrio incluido en las puntas y en el sellador. El fabricante asegura que si se degrada la policaprolactona, el vidrio bioactivo provoca una respuesta inductiva con formación de hueso o cemento. Supuestamente, las principales ventajas de esta nueva tecnología radican en su capacidad para producir un monobloque (y, por tanto, un mejor sellado del conducto radicular)35,42 y para reforzar la raíz.43 A la vista de todo esto, conviene hacer algunas observaciones muy importantes en un formato de solución de problemas. En primer lugar, para poder conseguir un monobloque la dentina radicular debe estar totalmente libre de restos y bacterias.38 Por el momento no es posible garantizar este grado de limpieza y desinfección, aunque los avances tecnológicos nos acercan cada vez más a este objetivo (v. capítulo 11). En segundo lugar, el refuerzo del sistema radicular plantea algunos problemas importantes,8,11,18,47 ya que si no se consigue un monobloque no es posible obtener este refuerzo. Algunos aseguran que se alcanza un refuerzo mayor que con la gutapercha y el sellador, pero esto puede deberse meramente a la adherencia de sellador utilizado con la gutapercha.36 De hecho, existen combinaciones de sellador/gutapercha que parecen ser más resistentes que Resilon45 y que proporcionan mayor resistencia a las filtraciones resultantes.48 También preocupa la contracción de polimerización que puede producirse dentro de la raíz.2,24 En tercer lugar, son muchas las reclamaciones relacionadas con la degradación de los materiales utilizados.20,38-41 En cuarto lugar, aunque todos estos problemas afectan a las obturaciones con mononúcleos Activ GP, no existen datos basados en pruebas que respalden el uso de obturaciones de un solo cono,9,26,27 independientemente del sellador empleado y de los datos suministrados por los fabricantes. Incluso tras la aparición de estos materiales más recientes, el proceso de obturación en sí no ha cambiado realmente, y se puede usar cualquiera de las técnicas de obturación que existen. Esto es especialmente importante cuando se considera la anatomía del conducto antes y después de su ampliación y modelado. Para la técnica se deben emplear métodos o variaciones que garanticen el acceso de los materiales de obturación a todos los rincones del conducto radicular preparado.30 Sin embargo, conceptualmente, un material de obturación radicular adherido con resina representaría el futuro ideal para las obturaciones endodóncicas. Muchos odontólogos han adoptado ya estas nuevas tecnologías con unos resultados empíricos supuestamente satisfactorios (fig. 12-20)4 (www.resilonresearch. com). No obstante, conviene extremar las precauciones a la hora de desarrollar y evaluar este tipo de materiales antes de empezar a utilizarlos rutinariamente en nuestros pacientes.39 En vista de Figura 12-20 Molar inferior obturado con materiales adheridos con resinas. todo esto, el término clave es basado en pruebas, es decir, la necesidad de llevar a cabo estudios clínicos prospectivos y aleatorizados a largo plazo para poder garantizar que dentro de unos años el odontólogo podrá confirmar la retención y la función asintomática de los dientes, y que no tendrá que enfrentarse a los estragos de la periodontitis periapical y a la necesidad de revisar el tratamiento. Principios fundamentales para todas las técnicas de obturación 1. El buen resultado de cualquier técnica de obturación radicular depende en gran medida del cuidado que se tenga durante la preparación del conducto. Actualmente, gracias a las nuevas técnicas de ampliación y modelado de los conductos con instrumentos rotatorios de NiTi, la forma definitiva de los mismos nos facilita la obturación con independencia de la técnica que escojamos. 2. Hay que preparar los conductos con una matriz apical definida (asiento, tope o constricción en dentina sana) para poder retener el material de obturación dentro de los límites del conducto. Este es un aspecto clave biológica y clínicamente.14 3. Independientemente del tipo de obturación de gutapercha o de las características de la resina que se utilicen, siempre está indicado un cierto grado de compactación. Esto permite al odontólogo hacer frente a las importantes y frecuentes irregularidades en la morfología de los conductos. 4. Es necesario disponer siempre de un instrumental completo y apropiado para poder poner en práctica la técnica escogida. Los odontólogos deben estar preparados para aprender las técnicas correctamente y tener los instrumentos necesarios para hacer frente a la anatomía específica de los conductos de cada diente (p. ej., grandes, curvos, con forma de C, con defectos de reabsorción, etc.). capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 231 5. Puede que haya que modificar las técnicas de obturación para adaptarse a las necesidades de un caso concreto. A menudo se necesitan diferentes técnicas para poder obturar adecuadamente un mismo conducto, ya que los problemas anatómicos obligan a resolver los posibles problemas durante esta fase del tratamiento. Puede que lo más importante sea que ninguna técnica sirve para tratar todos los casos. Problemas durante la preparación para la obturación del conducto Los mayores problemas que pueden surgir durante la preparación para la obturación son la existencia de un conducto bloqueado o con escalones, la presencia de residuos apicales o el desprendimiento de un instrumento dentro del conducto. Estos problemas no se producen cuando se utilizan correctamente los instrumentos de NiTi junto con las técnicas de irrigación recomendadas. Sin embargo, cuando surge algún problema, este suele manifestarse al intentar introducir un cono maestro con cualquier técnica. Cuando un cono maestro se atasca en el conducto antes de penetrar a la longitud de trabajo, hay que considerar tres posibilidades: • El conducto tiene una forma inadecuada para el cono escogido. • Se ha escogido el cono inapropiado. • Hay restos compactados dentro del conducto. Para resolver estos problemas conviene seguir estos pasos: © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1. Hay que comprobar el tamaño y la forma del cono, y compararlos con los de la lima apical maestra. 2. Se debe recapitular con la última lima K o verificar el tamaño si se ha usado un transportador. Hay que curvar todas las limas en función de la forma del conducto. 3. Es necesario obtener radiografías para comprobar que la longitud de trabajo es la correcta y no se han formado escalones, bloqueos o conductos falsos. No obstante, un buen odontólogo debería haber visto todo esto mucho antes. 4. Si es necesario, se puede usar la lima Hedström del mismo tamaño que la lima apical maestra o el instrumento rotatorio final de NiTi, y se debe cepillar con cuidado las paredes del conducto en todo su perímetro y utilizando una técnica de retroceso. Esta medida permite un cepillado selectivo de determinadas zonas del conducto. El objetivo no consiste en ampliar este, sino en darle forma. 5. Conviene irrigar abundantemente para facilitar la instrumentación y limpiar las virutas de dentina. 6. Después de restablecer la longitud con la lima y de secar el conducto con punta de papel, hay que recapitular nuevamente para eliminar las virutas condensadas en seco de la matriz dentinaria apical (fig. 12-21). 7. Si el cono maestro no encaja perfectamente en la longitud apropiada, se puede escoger un cono de otro calibre y adaptarlo cortándolo en función de la conicidad y del calibre del instrumento final. Por ejemplo, cuando se emplean instrumentos rotatorios de NiTi para la ampliación a menudo se obtiene un conducto de mayor diámetro que el del instrumento. Si este fuera del calibre 30 con una conicidad de 0,06, el cono debería ser de un calibre similar. Si penetra a la longitud de trabajo pero no se adapta bien, se puede recortar 0,5 mm (fig. 12-22) para convertirlo en un cono del calibre 33. Si este no penetra hasta el final, se puede sumergir su extremo apical en cloroformo durante 1-3 s (fig. 12-23, A) para amoldarlo a la parte apical del conducto. Otro ejemplo: supongamos que hemos preparado el conducto con un instrumento F3 ProTaper (calibre 30, 0,09), pero el cono no penetra a la longitud de trabajo. Podemos coger un cono F2 (calibre 25, 0,08) y recortarlo 0,5 mm para conseguir un cono del calibre 29, Figura 12-21 A. El cono maestro no ha penetrado a la longitud de trabajo en un modelo debido al bloqueo del conducto por las virutas de dentina. B y C. Tras recapitular, extraer las virutas y confirmar la longitud de trabajo, el cono maestro penetra a la profundidad correcta. 232 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Figura 12-22 A. La gutapercha se corta con un bisturí afilado para evitar irregularidades. B. Conos maestros de gutapercha cortados con un bisturí (izquierda) y unas tijeras (derecha). El cono derecho presenta algunos rebordes. Figura 12-23 A. La aplicación de un disolvente para gutapercha durante 1 a 3 s reblandece la superficie del cono sin mermar su fortaleza longitudinal, necesaria para insertarlo con firmeza en el conducto. B. Una vez colocado, el cono se adaptará a las paredes del conducto mejorando su ajuste (flechas). Se puede repetir este proceso hasta que el cono alcance la profundidad y el ajuste deseados. aproximadamente. Cualquier cono de gutapercha o resina puede ser recortado o moldeado con cloroformo (siempre con buen criterio y conocimiento) para que tenga la medida adecuada. Para ello nos puede resultar muy útil el calibrador que se muestra en la figura 12-6. Problemas durante la obturación del conducto Los principales problemas que pueden surgir durante la obturación suelen deberse a la imposibilidad de introducir el compactador a la profundidad deseada o bien a la extracción del material del conducto con el compactador. La imposibilidad de insertar este se debe fundamentalmente a que el conducto no tiene la morfología y la conicidad adecuados, a que se han empleado instrumentos inapropiados (demasiado grandes) para la compactación o a que se ha usado un compactador recto y rígido en un conducto curvo. Todos estos problemas pueden evitarse ajustando al conducto los instrumentos para compactar antes de su obturación para determinar el grado de adaptación. También existen compactadores de NiTi para conductos curvos, si fuera necesario emplearlos,3 aunque la mayoría de ellos pueden ser curvados doblándolos con cuidado con la ayuda de unas pinzas. Conviene usar siempre instrumentos que tengan una conicidad parecida a la del conducto preparado. Por ejemplo, no todos los espaciadores D-11T tienen el mismo grosor y la misma forma cónica, ya que hay diferencias entre los de distintos fabricantes. En los conductos preparados de menor diámetro, como aquellos que tienen un calibre de 25 a 35 en su extremo apical, se puede usar un espaciador D-11TS. En conductos de mayor diámetro servirá un espaciador D-11T. En conductos alargados (es decir, de más de 23 mm) estos espaciadores no sirven. En estos casos se usa un GP-3. Asimismo, se comercializan espaciadores digitales y manuales en aleación de NiTi.3 En comparación con los de acero inoxidable, estos son más flexibles y permiten franquear mejor los conductos curvos modelados correctamente; esta es una característica fundamental para poder conseguir una compactación capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 233 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. apical adecuada. Además, no requieren ser curvados previamente, y estudios recientes parecen indicar que la estructura radicular soporta menos tensiones cuando se emplean espaciadores digitales de NiTi para compactar, lo que presumiblemente reduce el riesgo de fracturas radiculares verticales. Estos compactadores tienen algunos inconvenientes potenciales: pueden doblarse durante la compactación y tienen una accesibilidad limitada a algunos conductos debido a que no es posible curvarlos previamente. Los datos disponibles indican que los espaciadores digitales flexibles de NiTi deben emplearse para compactar la gutapercha en el tercio apical, y después conviene emplear espaciadores digitales de acero inoxidable (menos flexibles) para compactar la gutapercha en los dos tercios coronales. El uso de espaciadores digitales de acero inoxidable en la parte más ancha del conducto puede compensar la flexión que se produciría si se emplearan compactadores de NiTi para toda la obturación. Los compactadores (condensadores) están disponibles con diferentes formas y conicidades, y la elección dependerá de su adaptación al conducto cónico. Se corresponden con las diferentes limas radiculares de conicidad específica. Cuando se obtura un conducto con gutapercha termoplastificada inyectable, conviene utilizar soluciones similares a las citadas previamente. Sin embargo, no es necesario que los compactadores verticales penetren a 1-2 mm de la matriz dentinaria apical. Solo tienen que entrar con holgura a 3-5 mm de la matriz o de la constricción de dentina apical. Asimismo, el conducto debe tener en esta zona la forma de un embudo liso y con una conicidad gradual. Cuando se emplean transportadores de gutapercha, es muy importante asentar bien el núcleo en el extremo del conducto preparado. Si el compactador, el espaciador o el condensador extruden el cono maestro o los conos accesorios fuera del conducto, hay que considerar las siguientes cuestiones en relación con la posible solución del problema: • ¿Las paredes del conducto divergen demasiado y el cono maestro de gutapercha no encaja perfectamente? • ¿Se ha empleado demasiado sellador? ¿La mezcla del mismo es demasiado fluida? • ¿El compactador está limpio? ¿Quedan restos pegajosos de sellador en el instrumento antes de reinsertarlo? • ¿La presencia de codos, ganchos o irregularidades en la punta compromete la integridad del compactador? • ¿Hay humedad en el interior del conducto (sangre, pus o saliva)? • ¿El cono maestro era demasiado pequeño? • ¿El compactador demostraba holgura antes de extraerlo del conducto? • Si se había precurvado el compactador, ¿se ha girado en el interior de un conducto curvo? • ¿Se ha usado sobre el compactador algún medio de separación, como alcohol? El odontólogo solo podrá responder a estas preguntas volviendo a evaluar todos los aspectos de un determinado caso. Las siguientes pautas generales pueden ayudarnos a resolver estas dudas. Como ya hemos explicado anteriormente, si las paredes divergen excesivamente puede que haya que adaptar a los 1-3 mm apicales un cono fabricado a medida con un disolvente o con calor. De este modo se conseguirá un encaje más ajustado que impida cualquier movimiento durante la compactación. Conviene usar siempre un sellador con moderación para sellar la unión entre la gutapercha y la dentina. Si se utilizan correctamente en un conducto modelado adecuadamente, todas las técnicas de compactación permiten aplicar el sellador en sentido lateral y apical en una capa delgada sobre la dentina y en el interior de los túbulos dentinarios cuando se ha eliminado el barrillo dentinario. Para compactar bien con un espaciador hay que limpiarlo concienzudamente cada vez que lo introduzcamos en el conducto. A menudo, es un ayudante el que se encarga de limpiar el espaciador, pero si lo limpia con un movimiento recto quedarán restos de sellador; para eliminar totalmente el sellador hay que limpiarlo frotando con un movimiento circular. Además, el espaciador no debe presentar irregularidades, es decir, rebordes, ganchos o torceduras importantes (fig. 12-24). Con demasiada frecuencia, estos instrumentos son empleados en trabajos para los que no han sido diseñados (p. ej., para buscar conductos, para intentar limpiar obturaciones antiguas) y se producen estas irregularidades. Siempre hay que secar los conductos radiculares antes la compactación. Puede que haya que deshidratar el conducto radicular antes de obturarlo. Lo mejor para eliminar la humedad es usar puntas de papel esterilizadas. Si es necesario, se puede irrigar el conducto con 2-3 ml de alcohol isopropílico al 70 o al 95%. Hay que dejar que este actúe en el conducto durante 3-4 min y secarlo después con puntas de papel esterilizadas. Esta técnica solo está indicada en contadas ocasiones. En algunos casos, hay que escoger un cono maestro de mayor calibre o con una conicidad más apropiada antes de proceder a la compactación. Un cono maestro adaptado correctamente penetrará a menos de 0,5 mm de la longitud de trabajo, y dejará un espacio a ambos lados desde el punto de unión entre los tercios medio y apical hasta el orificio coronal. Al introducir el instrumento para compactar, hay que hacerlo girar en una curva de 180° hasta que encaje holgadamente dentro del conducto (fig. 12-25). Durante este movimiento se puede aplicar gradualmente una fuerza de retracción para permitir que el espaciador «salga» de forma pasiva del conducto sin desprender la gutapercha compactada. No obstante, si el conducto es curvo y también lo es el espaciador, habrá que limitar el arco de rotación a unos 90° mientras se ejerce una fuerza continua de retracción en sentido coronal. Figura 12-24 Varios espaciadores con las puntas deterioradas. Es más que probable que su inserción en los conductos provoque problemas. 234 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares de la figura 12-28. El núcleo ha quedado expuesto entre los tercios medio y apical (flechas) debido a que el conducto se estrecha con excesiva rapidez y no presenta una morfología infundibular gradual y continua. La extrusión del material de obturación por la constricción apical en caso de sobreobturación o sobreextensión cuando se utilizan las técnicas de compactación lateral o vertical suele deberse a los siguientes errores: Figura 12-25 A. Haciendo girar el espaciador en un arco de 180° se consigue desencajar el instrumento del conducto sin desprender el material de obturación. B. Al hacerlo girar, hay que ejercer la fuerza de forma gradual y en sentido coronal para facilitar la extracción pasiva del espaciador. Si se utiliza la técnica del transportador y surge algún problema, puede que haya que cuestionarse lo siguiente: • Al cortar el núcleo (los de los portadores metálicos, con una fresa, y los de los plástico, con una fresa o una fuente de calor controlado), ¿se inmovilizó el mango del núcleo para impedir la salida de este (portador)? (v. fig. 12-16, D). Aunque no haya salido, si no se inmoviliza la parte superior del núcleo, se puede alterar considerablemente la gutapercha introducida previamente. Todos los problemas que surgen durante la obturación del conducto pueden evitarse prestando mucha atención a los detalles durante la preparación y la obturación del conducto. La palabra clave es prevención. Problemas identificados tras la obturación Los principales problemas que pueden identificarse tras la obturación son la sobreobturación, la sobreextensión, la infraobturación o falta de densidad apical, y la formación de vacíos en la obturación.12 La sobreobturación implica que se ha rellenado el sistema de conductos radiculares en sus tres dimensiones y el material sobrante ha rebasado los confines de los conductos (fig. 12-26). Sin embargo, la sobreextensión se limita exclusivamente a la dimensión vertical del material de obturación en relación con el orificio apical. Una obturación sobreextendida no implica que el conducto radicular haya quedado totalmente obturado en sus tres dimensiones, sino más bien que el material de obturación ha rebasado los límites del conducto pero sin sellar necesariamente el orificio apical (fig. 12-27). Por otra parte, si esto sucede en una zona en la que exista alguna estructura vital (como el conducto alveolar inferior o el orificio mentoniano), el riesgo de complicaciones graves aumenta considerablemente.12 Otro problema que puede surgir con los transportadores es que la gutapercha se desprenda del núcleo. Esto puede observarse en una radiografía postratamiento y normalmente se debe a que no se ha modelado correctamente el conducto, como en el caso • Una instrumentación excesiva más allá de la constricción apical, sin la formación de una matriz de dentina apical • La aparición imprevista de defectos de reabsorción comunicantes en cualquier zona del sistema de conductos • El desarrollo de defectos en el sistema de conductos durante la limpieza y el modelado, como cremalleras, y perforaciones puntuales y a periodonto (v. capítulo 10) • La aplicación de una fuerza de compactación excesiva o de demasiado sellador; esto sucede a menudo con la técnica del transportador de gutapercha, cuando se introduce muy rápidamente o con demasiada presión • El uso de un cono maestro demasiado pequeño que favorece una penetración excesiva del compactador • Cualquier combinación posible de estos errores No se considera aceptable la inserción intencionada de gutapercha más allá de los límites del sistema de conducto radiculares, ya que no existen estudios retrospectivos o prospectivos a largo plazo que justifiquen este método de obturación. Son muchas las técnicas utilizadas para la obturación que predisponen a esta posibilidad, y es necesario modificarlas para poder conseguir un control predecible del material de obturación siempre que sea posible. De hecho, puede que no esté justi­ficado sobrepasar el orificio apical si no es para establecer un drenaje apical;10 la extrusión del material solo puede dificultar aún más la curación periapical5,25,37 y crearle al paciente problemas que pueden pasar desaparecidos en un primer momento. En ocasiones, aunque se utilice una técnica correcta, la gutapercha, los materiales de obturación adheridos con resina o el sellador radicular pueden sobrepasar sin querer los límites del sistema radicular. No obstante, los tejidos perirradiculares suelen tolerar bastante bien estos materiales. Aunque los selladores pueden provocar una respuesta inflamatoria inicial más o menos intensa durante un breve período de tiempo, el sistema macrofágico de limpieza elimina el exceso de material de los tejidos perirradiculares. En cualquier caso, la mera extrusión del material de obturación del sistema de conductos no supone un motivo importante de alarma si se consigue obturar el espacio radicular en sus tres dimensiones. Si sale una gran cantidad de material, es necesario informar al paciente y efectuar revisiones periódicas. En caso de sobreextensión con la técnica de compactación lateral, a menudo es posible retraer el material a través del agujero, siempre que el sellador no haya fraguado. Sin embargo, si ha fraguado ya y el cono está intacto, todavía es posible recuperar la gutapercha. Esta es reblandecida dentro del tercio apical del conducto con alguno de los disolventes citados previamente. Mientras la gutapercha está todavía blanda, se introduce una lima Hedström en la masa reblandecida y se extrae el exceso de disolvente del conducto radicular. En cuestión de minutos, la gutapercha se solidificará alrededor de la lima Hedström. A continuación, hay que extraer esta con mucho cuidado siguiendo el eje longitudinal del conducto, si capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 235 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 12-27 Por el extremo de la raíz ha salido una cantidad considerable de material de obturación. En muchos de estos casos se produce un problema inflamatorio crónico a largo plazo, por lo que se hace necesario reevaluar la situación periódicamente. Figura 12-26 A. Incisivo lateral superior con una lesión que muchos odontólogos diagnosticarían como un quiste. Invariablemente, los dientes con lesiones experimentan algún grado de reabsorción radicular apical. B. Conducto radicular sobreobturado. El material sobresale hasta 2-3 mm por el orificio apical, que no se encuentra en el extremo de la raíz (la flecha señala el agujero probable, y la línea roja, el posible alcance de la sobreobturación). C. Doce meses después se observa una curación excelente. (Por cortesía del Dr. Paul Buxt.) Figura 12-28 Conductos obturados con la técnica del transportador de gutapercha. Aunque la obturación parece aceptable, el conducto no ha sido modelado correctamente y la gutapercha se ha desprendido del núcleo (flechas). 236 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares es posible. En caso de sobreextensión con la técnica de compactación vertical o con una gutapercha termoplastificada inyectable, es imposible recuperar el material de obturación a través del orificio apical. Aunque algunos autores consideran que esta situación es una indicación para la cirugía perirradicular, no está indicada ni justificada una intervención quirúrgica inmediata como solución rutinaria (v. fig. 12-26). En la mayoría de los casos, los tejidos perirradiculares sanan y el paciente no desarrolla ningún síntoma. No obstante, si el sujeto manifiesta signos o síntomas de inflamación perirradicular puede estar indicada la cirugía. En caso de sobreextensión con un transportador termoplástico, es necesario extraer el núcleo de su posición sobreextendida. Al mismo tiempo, es posible recuperar pequeñas cantidades de gutapercha que hayan sobrepasado los límites de la matriz apical, siempre que permanezcan unidas al núcleo. Un problema frecuente durante la obturación radicular que muchas veces pasa desapercibido para el odontólogo poco versado en estas dificultades consiste en la imposibilidad de conseguir una densidad apical adecuada (fig. 12-29). En pocas palabras, se rellena el tercio apical del conducto con una gran cantidad de cemento radicular y un único cono maestro sin compactar o una masa poco condensada de gutapercha previamente reblandecida. En las radiografías, el tercio apical del conducto presenta una radiodensidad reducida (fig. 12-30). Se visualiza un conducto de contornos borrosos, así como huecos o vacíos en el material de obturación o en su adaptación a los límites del conducto. Este problema es más evidente cuando se utilizan selladores muy poco radiodensos. Algunos odontólogos evitan esta posibilidad utilizando selladores de radiodensidad elevada. Asimismo, los materiales de obturación adheridos con resinas, ya sean núcleos o selladores, son muy radiodensos; este Figura 12-29 A. La mitad apical de estos conductos no ha sido modelada correctamente para permitir la adecuada compactación del material de obturación. Se puede ver que se ha hecho un uso excesivo de las fresas Gates-Glidden en la parte coronal del conducto radicular. B. Estos conductos han sido obturados con un único cono en la mitad apical del conducto, mientras que la mitad coronal ha quedado debilitada debido a que se ha eliminado demasiada dentina con fresas Gates-Glidden. C y D. Dos casos de compactación claramente insuficiente; se aprecia una falta de densidad apical en las obturaciones radiculares. Todos estos accidentes pueden evitarse. En los cuatro casos existen lesiones apicales y, para poder conservar los dientes, habrá que revisar el tratamiento. capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 237 Figura 12-30 A. Aunque el tratamiento de conductos radiculares parece aceptable, se puede ver que el tercio apical de los conductos está mal obturado y probablemente mal ampliado, modelado y limpiado, ya que el paciente manifiesta síntomas. B. Revisión del tratamiento para mejorar el modelado, la limpieza y la obturación; los síntomas han desaparecido. C. Circunstancias idénticas a las del caso anterior. El odontólogo aceptó como válida esta obturación defectuosa; pero los pacientes siguen manifestando síntomas hasta que se efectúa una ampliación, un modelado, una limpieza y una obturación adecuados. D. Doce meses después, en la revisión se observa que la lesión apical ha sanado completamente. El paciente no manifestaba ningún síntoma. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. problema puede manifestarse con su uso. Entre los factores que contribuyen a este problema se encuentran los siguientes: • La falta de permeabilidad del conducto y de un estrechamiento adecuado que permita la penetración del espaciador hasta el asiento apical en la técnica de compactación lateral, la penetración del condensador en la de compactación vertical, y el flujo de la gutapercha en las técnicas de transportadores y de inyección de gutapercha termoplastificada (En concreto, esta falta de la forma y la conicidad adecuadas obligará a una mayor limpieza o a la retirada de la gutapercha de los portadores en las técnicas de transportadores termoplásticos [v. fig. 12-28].) • La falta de recubrimiento de los conos accesorios con una capa fina de sellador radicular (compactación lateral) • La no inserción de los conos accesorios hasta el punto de penetración del espaciador (compactación lateral) • El uso de conos accesorios con puntas muy finas que se doblan o se tuercen al introducirlas durante la compactación lateral • El uso de un espaciador (compactación lateral) o un condensador (compactación vertical, técnica de inyección de gutapercha termoplastificada) demasiado grandes • Un exceso de sellador radicular (en todas las técnicas) • El uso de un sellador radicular que fragua rápidamente o de un sellador mezclado incorrectamente que puede hacerlo demasiado rápido (en todas las técnicas) • La imposibilidad de conseguir la profundidad de compactación y el flujo de la gutapercha reblandecida (compactación vertical, todas las técnicas de gutapercha termoplastificada) • La falta de reblandecimiento del segmento apical de la gutapercha antes de su compactación (compactación vertical) • La acumulación excesiva de virutas de dentina en los 1-3 mm apicales (Esto no debería suceder si se utilizan instrumentos rotatorios de NiTi y se irriga adecuadamente, ya que estas herramientas están diseñadas para extraer los residuos del conducto.) • La falta de asentamiento del transportador de gutapercha en el asiento apical o el desprendimiento del material de obturación del extremo apical • El calentamiento irregular, insuficiente o excesivo, con las técnicas de transportador de gutapercha (Es fácil evitar esta irregularidad utilizando los sistemas de calentamiento del fabricante. Al calentar el material con una llama desnuda se producen demasiadas discrepancias, y debe evitarse.) 238 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares Es posible prevenir todos estos problemas potenciales utilizando un método razonable de solución de problemas —o mejor aún, un procedimiento de prevención de problemas— al obturar los conductos. Para obturar los conductos radiculares preparados con la mayor densidad posible en toda su longitud, hay que prestar especial atención a la preparación de los mismos, encajar bien el cono maestro o la aguja de inyección y adaptar correctamente los instrumentos para compactar. Además, para llenar los conductos preparados, es imprescindible usar correctamente el sellador radicular y los conos de gutapercha accesorios o los segmentos de material, la gutapercha o los materiales adheridos con resinas. Ante los vacíos radiográficos en las obturaciones radiculares, podemos adoptar diferentes actitudes: «¿Y qué, por qué debería preocuparme? Nunca fracasan.» «No tienen muy buen aspecto, pero funcionarán.» «Esto es cosa mía, y no puedo permitir que el paciente u otro odontólogo vean esta radiografía.» «Es una obturación antiséptica diseñada para curar el hueso.» «Creo que tengo que mejorar mi técnica para eliminar estos errores.» Se han realizado pocos estudios sobre una posible correlación entre estos vacíos y el fracaso del tratamiento (aparte de la poca densidad apical comentada anteriormente o los vacíos que quedan entre los postes intrarradiculares y las obturaciones de los conductos;28 v. capítulos 5 y 21). De hecho, raras veces identificamos todos los vacíos que dejamos en las obturaciones radiculares (fig. 12-31). Aunque algunos estudios clásicos parecen indicar que una obturación defectuosa constituye la principal causa de fracaso del tratamiento de conductos radiculares,7 los datos disponibles se basan en casos en los que la limpieza y el modelado no se efectuaron tal como los hacemos actualmente. Por otra parte, las obturaciones no se compactaron bien y solo se empleó un cono de gutapercha o de plata. A muchos de estos fracasos también Figura 12-31 Modelos dentales obturados y seccionados (A) o diafanizados (B); son evidentes algunos vacíos. C. Microfotografía electrónica de barrido de unos vacíos o huecos formados allí donde no se calentó ni se compactó adecuadamente la gutapercha. D. Compárense las obturaciones del primer y el segundo molares, así como los vacíos y la falta de densidad del segundo molar con los lisos contornos de los conductos y la densidad de las obturaciones del primer molar. capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 239 pueden haber contribuido las filtraciones coronales, especialmente en las obturaciones con un solo cono de gutapercha o con conos de plata, si los productos de la corrosión provocan una respuesta adversa de los tejidos perirradiculares. Los métodos modernos de limpieza, modelado y obturación de los conductos radiculares permiten reducir el riesgo de formación de vacíos y sus consecuencias sobre el resultado del tratamiento. Además, si se lleva a cabo una compactación apical correcta, los vacíos suelen limitarse a los tramos medio y coronal de los conductos y apenas influyen en el pronóstico del tratamiento. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. BIBLIOGRAFÍA 1. Allison DA, Weber CR, Walton RE: The influence of the method of canal preparation on the quality of apical and coronal obturation, J Endod 5:298-304, 1979. 2. Bergmans L, Moisiadis P, DeMunck J, et al: Effect of polymerization shrinkage on the sealing capacity of resins fillers for endodontic use, J Adhes Dent 7:321-329, 2005. 3. Berry KA, Loushine RJ, Primack PD, et al: Nickel-titanium versus stainless steel finger spreaders in curved canals, J Endod 24:752754, 1998. 4. Connor DA, Caplan DJ, Teixeira FB, et al: Clinical outcome of teeth treated endodontically with a nonstandardized protocol and root filled with Resilon, J Endod 33:1290-1292, 2007. 5. Dahl JE: Toxicity of endodontic filling materials, Endod Topics 12:39-43, 2005. 6. De Deus GR, Gurgel-Filho ED, Maniglia-Ferreira C, et al: The influence of filling technique on depth of tubule penetration by root canal sealer: a study using light microscopy and digital image processing, Aust Endod J 30:23-28, 2004. 7. Dow PR, Ingle JI: Isotope determination of root canal failure, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 8:1100-1104, 1955. 8. Fisher MA, Berzins DW, Bahcall JK: An in vitro comparison of bond strength of various obturation materials to root canal dentin using push-out test design, J Endod 33:856-858, 2007. 9. Franzen JN, He J, Glickman GN, et al: Comparative assessment of Activ GP/glass ionomer sealer, Resilon/Epiphany, and guttapercha/AH plus obturation: a bacterial leakage study, J Endod 34:725-727, 2008. 10. Gesi A, Bergenholtz G: Pulpectomy—studies on outcome, Endod Topics 5:57-70, 2003. 11. Gesi A, Raffaelli O, Goracci C, et al: Interfacial strength of Resilon and gutta-percha to intraradicular dentin, J Endod 31:809-813, 2005. 12. Gluskin AH: Mishaps and serious complications in endodontic obturation, Endod Topics 12:52-70, 2005. 13. Gutmann JL: Adaptation of thermoplasticized gutta-percha in the absence of the dentinal smear layer, Int Endod J 26:87-92, 1993. 14. Gutmann JL: Biologic perspective to support clinical choices in root canal treatment, Australian Endod J 31:9-13, 2005. 15. Gutmann JL, Witherspoon DE: Obturation of the cleaned and shaped root canal system. In Cohen S, Burns RE, eds: Pathways of the pulp, ed 7, St Louis, 2002, Mosby. 16. Grossman LI: Root canal therapy, ed 2, Philadelphia, 1946, Lea & Febiger. 17. Hatton EH: Changes produced by disease in the pulp and periapi­ cal regions and their relationship to pulp-canal treatment and systemic disease, Dent Cosmos 66:1183-1189, 1924. 18. Hemalatha H, Sandeep M, Kulkarni S, et al: Evaluation of fracture resistance in simulated immature teeth using Resilon and ­Ribbond as root reinforcements—an in vitro study, Dent Traumatol 25:433438, 2009. 19. Hill A: Hill’s stopping, Am J Dent Sci 9(1st Series): 82-85, 1848 . 20. Hiraishi N, Yau JY, Loushine RJ, et al: Susceptibility of a polycaprolactone-based root canal filling material to degradation. III. Turbidimetric evaluation of enzymatic hydrolysis, J Endod 33:952956, 2007. 21. Jasper EA: Root-canal therapy in modern dentistry, Dent Cosmos 75:823-829, 1933. 22. Johnson WB: A new gutta-percha technique, J Endod 4:184-188, 1978. 23. Kokkas AB, Boutsioukis ACh, Vassiliadis LP, et al: The influence of the smear layer on dentinal tubule penetration depth by three different root canal sealers: an in vitro study, J Endod 30:100-102, 2004. 24. Lawson MS, Loushine B, Mai S, et al: Resistance of a 4-meta-­ containing, methacrylate-based sealer to dislocation in root canals, J Endod 34:833-877, 2008. 25. Love RM, Firth N: Histopathological profile of surgically removed persistent periapical radiolucent lesions of endodontic origin, Int Endod J 42:198-202, 2009. 26. Monticelli F, Sadek FT, Schuster GS, et al: Efficacy of two contemporary single-cone filling techniques in preventing bacterial leakage, J Endod 33:310-313, 2007. 27. Monticelli F, Sword J, Martin RL, et al: Sealing properties of two contemporary single-cone obturation systems, Int Endod J 40:374385, 2007. 28. Moshonov J, Slutzky-Goldberg I, Gottlieb A, et al: The effect of the distance between post and residual gutta-percha on the clinical outcome of endodontic treatment, J Endod 31:177-179, 2005. 29. Ørstavik D: Materials used for root canal obturation: technical, biological and clinical testing, Endod Topics 12:25-38, 2005. 30. Ozawa T, Taha N, Messer HH: A comparison of techniques for ­obturating oval-shaped root canals, Dent Mater J 28:290-294, 2009. 31. Patterson SS, Newton CW: Preparation of root canals and filling by lateral condensation techniques. In Gerstein H, ed: Techniques in clinical endodontics, Philadelphia, 1983, Saunders. 32. Pitts DL, Matheny HE, Nicholls JI: An in vitro study of spreader loads required to cause vertical root fracture during lateral condensation, J Endod 9:544-550, 1983. 33. Postman N: Technopoly: the surrender of culture to technology, New York, 1993, Vintage Books. 34. Rucucci D, Siqueira JF Jr: Anatomic and microbiologic ­challenges to achieving success with endodontic treatment: a case report, J Endod 34:1249-1254, 2008. 35. Shipper G, Ørstavik D, Texeira FB, et al: An evaluation of ­microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic polymer-based root canal filling material (Resilon), J Endod 30:342-347, 2004. 36. Skidmore LJ, Berzins DW, Bachall JK: An in vitro comparison of the intraradicular dentin bond strength of Resilon and gutta-percha, J Endod 32:963-966, 2006. 37. Spångberg LSW, Haapasalo M: Rationale and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with emphasis on treatment outcomes, Endod Topics 2:35-58, 2002. 38. Tay FR, Pashley DH: Monoblocks in root canals—a hypothetical or a tangible goal, J Endod 33:391-398, 2007. 39. Tay FR, Pashley DH, Loushine RJ, et al: Susceptibility of a poly­ caprolactone-based root canal filling material to degradation. Evidence of biodegradation from a simulated field test, Am J Dent 20:365-369, 2007. 40. Tay FR, Pashley DH, Williams MC, et al: Susceptibility of a ­polycaprolactone-based root canal filling material to degradation. I. Alkaline hydrolysis, J Endod 31:593-598, 2005. 41. Tay FR, Pashley DH, Yiu CK, et al: Susceptibility of a polycaprolactone-based root canal filling material to degradation. II. ­Gravimetric evaluation of enzymatic hydrolysis, J Endod 31:737-741, 2005. 240 capítulo 12 | Dificultades para la solución de problemas en la obturación de conductos radiculares 42. Teixeira FB, Teixeira EC, Thompson JY, et al: Dentinal bonding ­reaches the root canal system, J Esthet Restor Dent 16:348-354, 2004. 43. Teixeira FB, Teixeira EC, Thompson JY, et al: Fracture resistance of roots endodontically treated with a new resin filling material, J Am Dent Assoc 2004 135:646-652, 2004, Erratum in J Am Dent Assoc 135: 868, 2004. 44. Teixeira FB, Trope M: Gutta-percha-the end of an era? Alpha Omegan 97(4):16-22, 2004. 45. Ungor M, Onay EO, Orucoglu H: Push-out bond strengths: the Epiphany-Resilon endodontic obturation system compared with different pairings of Epiphany, Resilon, AH Plus and gutta-percha, Int Endod J 39:643-647, 2006. 46. Whitworth J: Methods of filling root canals: principles and prac­ tice, Endod Topics 12:2-24, 2005. 47. Wilkinson KL, Beeson TJ, Kirkpatrick TC: Fracture resistance of simulated immature teeth filled with Resilon, gutta-percha, or composite, J Endod 33:480-483, 2007. 48. Wu MK, van der Sluis LW, Wesselink PR: A 1-year follow-up study on leakage of single-cone filling with RoekoRSA ­sealer, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101: 662-667, 2006. Lecturas Recomendadas Benenati F: Obturation of the radicular space. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, eds: Ingle’s endodontics 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker. Johnson JD: Root canal filling materials. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, eds: Ingle’s endodontics 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker. Kim YK, Gandini S, Ames JM, et al: Critical review on methylacrylate resin-based root canal sealers, J Endod 36:383-399, 2010. Wesselink PR: Root filling techniques. In Bergenholtz G, HørstedBindslev P, Reit C, eds: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 241 Capítulo 13 Dificultades para la solución de problemas en raíces, sistemas de conductos radiculares y desviaciones anatómicas comprometidos Son muy pocas las ocasiones en las que podemos usar un taladro en los conductos de las raíces vestibulares de los molares superiores o en las raíces de los molares inferiores… Hay conductos que presentan una constricción justo a su salida de la cavidad pulpar, y que a veces apenas puede identificarse… Existen conductos en raíces curvas, y conductos obstruidos por excrecencias óseas que, si no se abren adecuadamente, probablemente nos causarán problemas. Son estos conductos radiculares tan difíciles los que más me atraen en estos momentos.9 Lista de solución de problemas J. R. Callahan, 1894 Reabsorción interna Reabsorción externa Reabsorción cervical Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos en forma de C He visto avanzar la reabsorción del cemento apical en este tipo de trastornos, mientras que en la superficie opuesta de la misma raíz se observaba una hiperplasia marcada del cemento. De hecho, parece bastante habitual observar estos procesos simultáneamente.8 J. R. Blayney, 1927 En este capítulo nos centraremos exclusivamente en el tratamiento total de las dificultades o complicaciones de la anatomía radicular, como la falta de desarrollo radicular y la necrosis pulpar; los dientes que han sufrido alteraciones como consecuencia de la caries (dentina reactiva y calcificación) o de la reabsorción interna y externa; las piezas con una curvatura muy acen­­© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas en el tratamiento total de raíces, sistemas de conductos radiculares y desviaciones anatómicas comprometidos: Dificultades para la solución de problemas en dientes con necrosis pulpar y desarrollo apical inmaduro: apicoformación Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos finos y calcificados Dificultades para la solución de problemas en dientes con defectos por reabsorción Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos con una curvatura moderada o acusada Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos en forma de S Dificultades para la solución de problemas en desviaciones anatómicas tuada; y aquellas con espacios pulpares y radiculares inusuales en conductos con forma de C. Recomendamos al lector que busque información adicional y complementaria en otros capítulos de este libro; no obstante, los problemas que abordamos en este capítulo merecían una atención especial utilizando el formato de solución de problemas. 241 242 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Dificultades para la solución de problemas en dientes con necrosis pulpar y desarrollo apical inmaduro: apicoformación Tradicionalmente, cuando la pulpa dental se necrosaba antes de que se completase el desarrollo radicular, se optaba por la apicoformación, que sigue siendo el tratamiento de elección.29,55 Sin embargo, han surgido numerosas opciones para el tratamiento de este problema clínico que difieren del método tradicional de apicoformación con hidróxido cálcico.23 En primer lugar, comentaremos brevemente los detalles de la técnica tradicional, que ha soportado muy bien el paso del tiempo. Después analizaremos las alternativas que existen actualmente,78,79 entre las que cabe citar el uso de agregado de trióxido mineral (MTA; ProRoot MTA62) y una técnica conocida por algunos como revascularización y por otros como regeneración dentro del espacio pulpar.10 Para el método de apicoformación tradicional, es necesario limpiar y modelar completamente el conducto, eliminar el barrillo dentinario y desinfectar (v. capítulos 10 y 11) antes de aplicar el hidróxido cálcico (Ca[OH]2) para estimular la formación de osteocemento o de un puente apical. Habitualmente esto se conoce como técnica de Frank.23 El Ca(OH)2 destruye las bacterias, disuelve el tejido y crea unas condiciones que favorecen la formación de tejido duro.69,75,80 El material se mantiene o se cambia cada 3 meses, dejando transcurrir hasta 12 meses en las fases finales del tratamiento para potenciar la respuesta tisular.29 Se ha comprobado que el tiempo medio necesario para que se forme una barrera en los incisivos es de 34,2 semanas (intervalo 13 a 67 semanas),22 pero no disponemos de datos sobre los dientes posteriores. Recientemente se ha com­ probado que la renovación del Ca(OH)2 influye negativamente en la formación de tejido duro, aunque aparentemente limita la respuesta inflamatoria.20 El tejido duro que se forma finalmente no es dentina, ya que los odontoblastos no suelen sobrevivir a la necrosis pulpar (fig. 13-1). En las supuestas técnicas de revascularización o regeneración que describiremos más adelante no se ha aclarado o abordado necesariamente este concepto tan importante, que sí se ha tenido en cuenta en relación con la apicoformación tradicional. Se ha podido comprobar que la respuesta tisular a la técnica tradicional consiste en la formación de un tipo de osteocemento nudoso30 (fig. 13-2). Este material suele ser poroso y demuestra una formación, un espesor y una localización muy irregulares. Representa un tratamiento válido tanto en los dientes anteriores como en los posteriores. En las figuras 13-3 y 13-4 se ofrece una descripción detallada de la técnica de apicoformación tradicional con Ca(OH)2 en los dientes anteriores y posteriores. Desde un punto de vista convencional, se sigue utilizando el Ca(OH)2 para controlar las bacterias,69,76 aunque su presencia prolongada puede llegar a debilitar la dentina.2,3,15,48,58 Los dientes Figura 13-1 A. Ápice radicular en desarrollo en el que se puede ver la vaina radicular epitelial de Hertwig (flechas). B. La vaina se invagina hacia los tejidos mesenquimatosos (saco dental) durante el desarrollo radicular. En caso de que se necrose esta vaina, no existirá ninguna posibilidad de que la raíz se desarrolle normalmente. C. Fotografía de una raíz dental que no se ha cerrado; el perímetro de la abertura representa la zona de la vaina radicular. capítulo 13 Dificultades para la solución de problemas en raíces 243 con raíces inmaduras presentan un importante problema inherente de debilidad estructural de las paredes radiculares (espesor de las paredes radiculares) (fig. 13-5).1,12,68 Si a esta debilidad sumamos el efecto del Ca(OH)2, las probabilidades de retención a largo plazo de estos dientes son bastante cuestionables. A menudo, con el paso del tiempo, estas piezas —incluso después del cierre apical— pueden ser incapaces de soportar las tensiones oclusales y funcionales, así como las consecuencias de las diferentes técnicas de restauración que se utilizan para conservarlas. Por otra parte, está contraindicado el uso de postes metálicos intrarradiculares preformados en estos dientes; incluso si se utilizan, es muy probable que no refuercen la estructura radicular (v. capítulo 20). Se puede considerar la posibilidad de usar un poste de fibra de carbono adherido, aunque se ignora si esto puede mejorar el resultado del tratamiento.1 Debido a ello, se ha desechado el Ca(OH)2 y escogido el MTA62,78,79 como material de elección para las técnicas de apicoformación, e incluso se ha llegado a decir que se trata de un método «regenerador».10 Se ha comprobado que este material induce la formación de tejido duro,26,57 especialmente cuando se emplea para la apicoformación.* Además, se ha observado que tiene un efecto sellador aceptable, con o sin un acelerador que potencie sus propiedades físicas durante su aplicación.37 Aunque el MTA garantiza en la mayoría de los casos una respuesta tisular positiva y la curación del diente en condiciones muy diferentes,47,57 es difícil de manipular en su forma actual. Para resolver este problema, se han propuesto diversas técnicas de aplicación y retención. Por ejemplo, se pueden mezclar bolitas de este material hasta conseguir una consistencia manejable y después medir su longitud para determinar la cantidad que hay que introducir en el conducto. El MTA puede ser introducido de este modo y, posteriormente, ser compactado con condensadores medidos o con un cono de gutapercha fabricado a la medida.67 Parece que este método da buenos resultados (fig. 13-6). Asimismo, se puede usar un portaamalgamas del tamaño apropiado o cualquiera de los dispositivos diseñados para este cometido (para más detalles, v. capítulo 16). Actualmente se llevan a cabo numerosos estudios para intentar modificar las propiedades físicas del MTA con el objeto de mejorar sus resultados clínicos.6,44 Ha despertado bastante interés la posibilidad de usar el MTA para la apicoformación en una sola sesión;42,65,79 los resultados conseguidos con este método parecen superiores a los que se obtienen usando primero Ca(OH)2 y después MTA (fig. 13-7, A-E).* No obstante, puede ser bastante ambiguo lo que se entiende por tratamiento en una sola sesión,47 en la medida en que muchos odontólogos acceden al conducto, lo amplían, lo modelan y lo limpian, y después aplican el Ca(OH)2 durante 7 a 14 días. En lugar de esperar tanto tiempo, se llena el conducto con MTA al cabo de 2 semanas o menos (fig. 13-8). Si se pudiera hacer todo en una sola sesión, podrían pasar desapercibidas las filtraciones que se observan a veces cuando se aplica el MTA después de usar el Ca(OH)2.66 En algunos casos, y teniendo en cuenta otras posibles complicaciones, puede que convenga aplicar quirúrgicamente el MTA en una sola sesión para cerrar el ápice abierto (fig. 13-9).47 Tras la introducción del MTA en el conducto, el odontólogo puede elegir entre diferentes opciones para restaurar el diente, dependiendo de que haya colocado solo un tapón apical o rellenado todo el conducto.50 En primer lugar, puede aplicar un ionómero de vidrio sobre el MTA y utilizar después un composite adherido o un poste adherido.16 En segundo lugar, puede aplicar algún material adherido directamente sobre el MTA después de dejarlo fraguar durante 2 a 4 h como mínimo; algunos odontólogos hacen volver al paciente al día siguiente para ello. En estos casos, conviene adherir las paredes del conducto para evitar fracturas.36,43 Como ya hemos señalado, están contraindicados los postes metálicos, aunque existe la posibilidad de usar los nuevos materiales de obturación adheridos con resinas, ya que permiten reforzar la raíz.68 No disponemos de pruebas clínicas que confirmen este efecto, aunque sabemos que el propio MTA puede reforzar la estructura radicular mediante un curioso mecanismo de inducción de la expresión de inhibidores tisulares de las metaloproteasas (TIMP), que impiden la destrucción de la matriz de colágeno.34 Un problema importante que presentan las restauraciones adhesivas es el de la degeneración de la capa híbrida. Actualmente se cree que este deterioro se debe a la activación de metaloproteasas de la matriz (MMP) endógenas presentes en la dentina, como consecuencia de la acidez de los sistemas adhesivos. Incluso los adhesivos autograbables leves activan las MMP latentes sin desnaturalizar estas enzimas, y pueden limitar la longevidad de los postes y de las obturaciones radiculares adheridas.70 A este respecto, se ha comprobado que la clorhexidina (CHX) impide la liberación de las MMP,35 y es posible que se pueda usar en lugar del Ca(OH)2 para controlar las bacterias en dientes con raíces inmaduras y necrosis pulpar. La idea de inducir los TIMP y prevenir la liberación de las MMP resulta crucial para lograr la adhesión en los conductos radiculares con productos como Epiphany/Resilon. La propuesta más actual para el tratamiento de los dientes con raíces inmaduras y pulpitis irreversible y periodontitis periapical5,10,11,39,40 o con la pulpa necrosada e infectada41,71 es conocida como revascularización56 o, incluso, como regeneración.10,32,73 *Referencias 18, 21, 30, 31, 53, 60, 62, 78 y 79. *Referencias 18, 21, 28, 33, 53 y 60. Figura 13-2 Cierre primario de un diente de primate durante la apicoformación con hidróxido cálcico, en el que se puede ver que se ha formado tejido duro nudoso sobre el conducto radicular. La raíz no ha aumentado de longitud ni sus paredes se han fortalecido. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. | 244 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-3 A. Dos incisivos centrales superiores traumatizados con inmadurez radicular y necrosis pulpar. B. Se aplicó hidróxido cálcico. El paciente no manifiesta ningún síntoma y los dientes funcionan con normalidad. C. Retirada del hidróxido cálcico 1 año después y verificación de la formación de un puente apical. D. Los dos conductos rellenos de gutapercha y sellador. Obsérvese la porosidad del puente apical. En sus comienzos, se decía que estas técnicas se aprovechaban de las células pluripotenciales de la papila dental y/o del ligamento periodontal, induciéndolas a formar tejido duro en el interior del conducto radicular o a continuar de algún modo el desarrollo de la vaina radicular epitelial de Hertwig (VREH; v. fig. 13-1 y capítulo 7).40 Técnica preliminar: para conseguir este objetivo hay que abrir un acceso al conducto, drenar si es necesario, irrigar el conducto con hipoclorito sódico (NaOCl) y CHX, secarlo y aplicar una mezcla de ciprofloxacino, metronidazol y minociclina con un léntulo.5,38,41,59 No parece que sea importante penetrar hasta la longitud de trabajo o hasta el ápice radicular, y no es necesario compactar la pasta antibiótica. Si esta medida da resultado, se produce una invasión de tejido blando (revascularización) y se forma tejido duro de un espesor variable a lo largo de las paredes internas de la raíz. En algunos casos ese espesor es uniforme, mientras que en otros puede formarse solo en la parte apical del conducto radicular. Esencialmente, lo que se consigue posiblemente sea una cierta revitalización que facilite el proceso de la apicogenia, tal como se describe en el capítulo 7. Con esta iniciativa ha surgido incluso una nomenclatura propia, como ingeniería biorradicular, revascularización pulpar, tratamiento endodóncico degenerativo o tratamientos de regeneración, y células madre de la papila apical (SCAP).39,40 Aunque por el momento solo cuenta con el respaldo de algunos casos publicados, se está investigando activamente para desarrollar este modelo, al que se ha denominado «el tesoro oculto en la papila apical».40 El término tesoro hace referencia al carácter exclusivo de las SCAP en relación con los tipos celulares, así como a su capacidad para diferenciarse y expresar su potencial genético —es decir, son células con la capacidad fenotípica para convertirse en nuevos odontoblastos—. Junto con las capacidades genéticas de las células del ligamento periodontal (células madre del ligamento periodontal [PDLSC]), ofrecen la posibilidad de regenerar verdaderamente los tejidos perdidos o dañados. En este libro no pretendemos fomentar estas teorías o innovaciones clínicas, sino más bien plantear algunas cuestiones acerca de la solución de problemas en relación con las ideas y los principios en los que se basan. La idea de identificar las células madre y desarrollar sus aplicaciones potenciales resulta capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 245 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-4 A. Este niño de 10 años presenta una caries importante y retraso del desarrollo radicular del primer molar inferior. Se observa pérdida ósea apical y en la zona de la bifurcación, y está prevista la extracción. B. Se limpian y se modelan la cavidad pulpar y los conductos, y se aplica hidróxido cálcico. Se pueden ver los ápices abiertos y una ligera extrusión del material. C. Seis meses después se comprueba que la curación está muy avanzada y que se está empezando a formar el puente apical. Las raíces han sido obturadas con gutapercha y sellador. Se observa algo de porosidad en el puente apical, pero el proceso de curación es excelente. Se ha colocado un mantenedor de espacio en el diente. Figura 13-5 A. Incisivo central superior sometido a apicoformación y obturación del conducto. B. Cuatro meses después todavía no se había restaurado el diente y el paciente refería dolor gingival. En la radiografía se aprecia una fractura radicular horizontal en el incisivo central. 246 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-6 A. Incisivo lateral superior con el ápice abierto, unas paredes radiculares muy finas y una lesión periapical muy extensa. El odontólogo general había abierto el diente 2 meses después de que la paciente sufriera una fractura coronal con exposición pulpar. B. Se limpió el conducto radicular y se introdujo un condensador (compactador) para determinar la longitud y la anchura. C. Se aplica agregado de trióxido mineral y se compacta con el condensador. D. El conducto queda totalmente obturado y 6 meses después se observa una respuesta ósea satisfactoria. La curación no es completa, pero progresa. muy loable y apasionante, y es necesario seguir insistiendo en ese sentido. No obstante, conviene investigar y esclarecer estos conceptos y sus posibilidades técnicas antes de que puedan ser de alguna utilidad e interés para el odontólogo: • Si la pulpa se ha necrosado, ¿cómo podemos «regenerarla» realmente y de un modo predecible? ¿De dónde proceden las células madre para poder formar los «odontoblastos» en un entorno necrótico, especialmente en presencia de una lesión periapical de larga duración? • El tejido, tanto el duro como el blando, que supuestamente crece hacia la raíz durante la «revascularización»: ¿es tejido pulpar?, ¿dentina?, ¿cemento?, ¿osteocemento?, ¿hueso? • ¿De qué nos sirve conseguir que crezca este tejido hacia el espacio pulpar si al cabo de algún tiempo el diente sufre los estragos de la caries o los traumatismos? • ¿Existe alguna diferencia en la respuesta tisular dependiendo de que la pulpa esté necrosada o inflamada de forma irreversible? • ¿Cómo se puede determinar clínicamente el alcance de los daños tisulares? • ¿Cómo podemos conocer el alcance de la inflamación y en qué punto debemos interrumpir el tratamiento del diente? • ¿Puede tener alguna repercusión sistémica para el paciente con el paso del tiempo el uso de antibióticos en el conducto pulpar? • ¿Pueden las bacterias reprogramarse y adaptarse a estas mezclas de antibióticos al cabo de algún tiempo? • ¿Cómo podemos saber si estas medidas proporcionarán unos resultados predecibles al paciente? • Si falla el tratamiento, ¿cómo sabemos si podemos volver a un tratamiento de apicoformación tradicional o con MTA? capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 247 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-7 A. Niño de 13 años con una extensa lesión periapical en el segundo premolar inferior. B. Se aplicó hidróxido de calcio. C. Tres meses después parece que el ápice se está cerrando. D. Conducto lleno de MTA. Obsérvese la pequeña cantidad de material, probablemente hidróxido cálcico, que ha salido por el conducto. E. Tres meses después, el diente y los tejidos periapicales muestran un estado estable. Figura 13-8 A. Molar inferior con lesiones cariosas importantes y periapicales, y con los ápices abiertos. B. Se excavó la caries y se aplicó hidróxido cálcico. Cuatro meses después parece que los ápices radiculares se están cerrando. C. Se aplicó agregado de trióxido mineral dentro del conducto y se restauró el diente. 248 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-9 A. Incisivo lateral superior con un dens in dente, un ápice inmaduro y una lesión periapical, que no responde a las pruebas de sensibilidad. El dens in dente estaba intacto y se optó por la cirugía. B. Obturación apical con agregado de trióxido mineral. C. La curación es excelente 19 meses después. Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos finos y calcificados En el capítulo 8 hacíamos referencia al problema de la calcificación al hablar de la preparación del acceso y de la localización de los orificios de los conductos. La calcificación de los conductos radiculares es también un problema frecuente durante el tratamiento de los mismos.14,63 A menudo las radiografías muestran una obliteración aparentemente completa de la cavidad pulpar y de los conductos (fig. 13-10). Parece que el proceso de calcificación es un fenómeno lineal que comienza por la corona y progresa en sentido apical en la mayoría de los casos. Por tanto, la imposibilidad de localizar el orificio de un conducto durante una intervención de acceso no quirúrgico, incluso penetrando a bastante profundidad, no permite descartar la posibilidad de que exista el conducto a mayor profundidad apical de la que podamos alcanzar. Muchos autores han observado que en este tipo de casos es poco frecuente que se desarrolle finalmente una patología peri­ apical. Afortunadamente, solo un pequeño porcentaje de los dientes que presentan conductos muy finos o inidentificables en la radiografías son inaccesibles a las técnicas radiculares no quirúrgicas (fig. 13-12). Sin embargo, cuando existe un conducto permeable resulta muy difícil franquearlo con éxito hasta su extremo apical.64 De entre las numerosas técnicas disponibles, aquí consideraremos solo aquellas de eficacia demostrada en la práctica clínica y utilizadas por los autores. Las probabilidades de franquear conductos pequeños o calcificados dependerán de la posibilidad de abrir un acceso apropiado y de identificar el orificio o los orificios de los conductos, tal como se explica en el capítulo 8. Por lo general, es posible penetrar en el conducto con Problema Clínico Problema: una mujer de 71 años acudió a la consulta del odontólogo debido a que la corona ceramometálica de su incisivo lateral superior izquierdo se había roto por el margen gingival. No manifestaba síntomas y el diente no presentaba signos clínicos ni radiológicos de patología. En la radiografía exploratoria se identifica un conducto radicular (fig. 13-11, A). Se inició el tratamiento intrarradicular para abrir espacio para un poste. Tras excavar cuidadosamente con una fresa redonda de longitud quirúrgica del calibre 2, no se pudo identificar ningún conducto. Se obtuvo una radiografía de control con una sonda endodóncica dentro de la excavación para determinar la dirección de la misma (v. fig. 13-11, B). La excavación parecía tener exactamente una orientación mesiodistal, y en la exploración clínica parecía centrada en sentido vestibulolingual. No se consideró prudente seguir excavando dada la imposibilidad de evaluar correctamente la orientación vestibulolingual de la inclinación de la fresa. ¿Cuál es el mejor tratamiento en este momento? Solución: si no existen signos o síntomas de patología, está indicada la conversión de la excavación en una preparación para un poste intrarradicular. Posteriormente, se restauró el diente con un poste de resina-fibra y se colocó una nueva corona completa. Dos años después, la paciente desarrolló síntomas de inflamación periapical. En la radiografía se identificó una lesión apical (v. fig. 13-11, C). El tratamiento más apropiado para remediar esta situación fue la cirugía periapical. Durante la intervención se usó una lima endodóncica ultrasónica para preparar el extremo radicular (v. capítulo 16). La lima penetró por el espacio del conducto existente hasta el punto de oclusión calcificada, a partir del cual el conducto apical fue ampliado y obturado con MTA (v. fig. 13-11, D). capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 249 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-10 A. Molar superior con una calcificación importante. B. Variaciones histológicas que pueden observarse en este tipo de conductos calcificados (tinción con HyE, ×40). una lima endodóncica cuando la sonda endodóncica se «clava» firmemente al introducirlo por la fuerza en el orificio. Si se dispone de él, un instrumento ultrasónico con una punta en forma de sonda (v. fig. 14-4) suele resultar muy útil para ampliar el orificio y eliminar de su perímetro parte del material calcificado. A partir de ahora, asumiremos que hemos localizado los orificios. Cada grupo de dientes es algo diferente, pero el concepto y la técnica de acceso a estos conductos son idénticos. En un primer momento se puede usar una lima K del calibre 8 de 21 mm para franquear el conducto calcificado (fig. 13-13). Esta lima es bastante flexible y permite evitar curvaturas y calcificaciones. Si resulta demasiado flexible, se pueden emplear otros instrumentos como la lima C+ o las limas ProFinder. La primera es posiblemente la mejor en algunos conductos; el vástago del instrumento es hasta un 300% más resistente a la torsión durante la penetración. Si se opta por este instrumento, una lima del calibre 6 de 21 mm servirá para penetrar en el conducto, ya que, aunque es más pequeña que la de calibre 8, tiene un vástago más rígido. Si el conducto mide más de 21 mm, no cuesta nada cambiar a un instrumento de 25 mm una vez que se ha logrado penetrar a 21 mm. Una lima K del calibre 10 suele ser demasiado grande y una del 6 es demasiado débil como para ejercer una presión apical muy firme, sobre todo si previamente se ha curvado. Las limas de níquel-titanio (NiTi) están contraindicadas para estos trabajos porque carecen de resistencia a la torsión. Antes de introducir la lima, se dobla ligeramente el último milímetro apical. Esto se puede hacer también con la lima C+. Hay que introducir el instrumento una vez que se ha curvado, dada la trayectoria que probablemente seguirá el conducto (v. fig. 13-13, D). Por tanto, es muy importante saber en qué dirección apunta la curva del instrumento. Es fácil averiguar esto observando el tope de goma en el vástago de las herramientas de tipo direccional. Conviene penetrar lentamente, haciendo girar ligeramente el instrumento en un arco de 90° con un movimiento de vaivén para evaluar la permeabilidad del conducto. Si este es permeable, hay que avanzar en sentido apical hasta encontrar alguna resistencia, pero sin forzar sin más la lima linealmente en sentido apical. La palabra clave es introducir; introduciendo simplemente la lima, esta podrá encontrar su camino entre los restos de tejido y el material calcificado. Durante la penetración es necesario llenar la cavidad con NaOCl. Se puede usar un quelante, aunque este no disolverá los restos sueltos y contrarrestará sus propios efectos. Nunca debemos penetrar en un conducto calcificado sin irrigación. Si lo hacemos, nos arriesgamos a condensar los restos o las calcificaciones en el interior del conducto y a provocar un bloqueo completo. Al introducir la lima en el conducto procure establecer una «sensación de permeabilidad», que le servirá como pauta para el uso posterior de otros instrumentos. Es muy importante obtener radiografías para verificar la posición de la lima64 (fig. 13-14). Una vez que esta haya penetrado algunos milímetros, hay que hacerla girar dentro del conducto para abrir el orificio. A continuación, se debe proceder a su extracción, a irrigar y a volver a introducir el instrumento a la profundidad anterior. La lima debe encajar con holgura; en caso contrario, lo primero que hay que hacer es repetir la maniobra con una lima K del calibre 10 o posiblemente del 15, o con una C+. Cuando el irrigante penetra en esta pequeña abertura, los instrumentos desprenden los restos y empiezan a abrir una vía coronal a la parte media del conducto. Una vez que la lima alcanza la parte coronal-media del conducto, se puede utilizar una lima K del calibre 10 o del 8 para profundizar hasta el tercio medio. Si se consigue penetrar, 250 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-11 A. Fractura completa de la corona de un incisivo lateral superior con calcificación extensa. B. Se intentó sin éxito franquear el conducto. C. Dos años después de la restauración con una corona retenida mediante un poste de fibra-resina. Se observa claramente una patología apical. Nota: conversión de la excavación de acceso en el espacio para el poste. D. Radiografía postoperatoria. Se optó por la cirugía apical para limpiar y sellar lo que quedaba del conducto en la zona del ápice. hay que irrigar el orificio y usar la lima para desprender los restos. Conviene evitar una presión apical excesiva durante toda la maniobra de penetración; no obstante, con las limas C+ se puede ejercer mayor presión. Puede que haya que repetir varias veces estos dos últimos pasos para acceder al conducto. Cuando se alcanza la parte media del conducto se puede usar un instrumento rotatorio de NiTi para ampliar la entrada a la parte coronal del conducto si así se desea. De este modo se consigue una vía más expedita y mejora la sensibilidad táctil mientras se sigue franqueando y ampliando el conducto. También se puede usar una lima Hedström pequeña. Durante todo este proceso hay que seguir irrigando abundantemente. Una vez abierto el segmento medio del conducto, se puede acceder a la zona apical del mismo modo que hemos descrito. Este acceso se basa en dos conceptos: 1) usar la técnica de descenso © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-12 A. Premolar inferior con calcificación aparente de todo el sistema de conductos radiculares. B. Se ha conseguido franquear el conducto con una lima de 0,08 combinada con una solución que contenía ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA). Figura 13-13 A. Un hombre de 38 años había sufrido un traumatismo en sus dientes anteriores inferiores. Fundamentalmente refería dolor periódico al presionar sobre el incisivo lateral izquierdo. El diente no respondió a las pruebas de sensibilidad, y manifestó una respuesta ligeramente anormal a la palpación y a la percusión. En la radiografía se observa una calcificación importante de la cavidad pulpar y en el conducto coronal. B. Al penetrar inicialmente en el espacio pulpar, se observa que la lima se desvía en sentido mesial al entrar en la raíz; es posible ver cómo la grapa del dique de goma puede bloquear la visualización directa de la entrada de la lima. C. Como no se conseguía penetrar en el conducto, se colocó una obturación provisional y se obtuvo una radiografía sin el dique de goma para determinar el ángulo de acceso en relación con la posición del conducto residual. D. Reorientación y penetración con una lima ligeramente doblada por la punta. E. Se localizó el conducto y se penetró hasta el ápice. 252 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-14 A. Un hombre de 66 años experimenta dolor periódico en el incisivo lateral superior derecho. El diente tiene antecedentes de caries y restauraciones. Es muy doloroso a la percusión y a la palpación, y no responde a las pruebas de sensibilidad térmica. El conducto está bastante calcificado y la raíz se curva en su tercio apical. B. Se ha penetrado a bastante profundidad sin localizar el conducto; se observa una gran desviación en sentido distal y vestibular (clínicamente). C. La reorientación de la fresa y el uso de una sonda permitió el acceso inicial al conducto verdadero. Era muy importante irrigar abundantemente y usar ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) para poder penetrar lenta y cuidadosamente en el espacio parcialmente calcificado hasta alcanzar su extremo apical. coronal por el conducto, y 2) limitar su aplicación exclusivamente a pequeños segmentos del conducto en vez de intentar penetrar hasta el fondo inmediatamente. Esta técnica debe utilizarse para abrir todos los orificios y conductos antes de determinar la longitud de trabajo (v. capítulo 7). Para penetrar hasta la parte apical del conducto hay que usar una lima de acero inoxidable (calibre 10 o 15) con una ligera curva apical para sobrepasar el tercio medio del conducto. Seguidamente, hay que introducir el instrumento 1-2 mm más en el conducto, sondando y dando cuerda con cuidado. El segmento medio y la unión entre los segmentos medio y apical del conducto pueden presentar unas características anatómicas muy variables, como un estrechamiento muy acusado, una desviación del conducto o la unión de varios conductos. Hay que limar el espacio al que se acaba de acceder hasta que el instrumento se deslice libremente hasta el siguiente tramo del conducto. Recuerde que no tiene que salvar inmediatamente toda la longitud del conducto. Hay que continuar con esta técnica alternando la irrigación con avances escalonados de 1 a 2 mm. En conductos muy estrechos o limitados conviene cambiar inmediatamente la lima K del calibre 8 por otra del 6 o por una C+. Sin embargo, si ejercemos demasiada fuerza con estas limas tan pequeñas, podemos formar escalones o bloquear el conducto. Conviene inspeccionar frecuentemente la curvatura apical de las limas para identificar posibles defectos. Es necesario desechar los instrumentos que muestren signos de fatiga o irregularidades en las estrías espinales (fig. 13-15, v. figs. 14-39 y 14-40). Una vez que se ha alcanzado la longitud de trabajo estimada, hay que usar la lima K del calibre 8 con un movimiento de limado solo hasta que se pueda introducir una de calibre 10 sin problemas hasta 1 mm de la longitud de trabajo. Es necesario mantener el instrumento introducido hasta ese punto del conducto para poder verificar radiológicamente la longitud. Al intentar acceder a un conducto calcificado, es frecuente encontrar una oclusión completa del espacio del conducto. Los estudios histológicos indican que esas calcificaciones raras veces se prolongan hasta el ápice (fig. 13-16, A). Por tanto, el pronóstico del tratamiento de conductos radiculares dependerá de la salud de la pulpa o de los tejidos perirradiculares en el lado apical del bloqueo. Si no existen síntomas ni indicios de patología periapical, parece razonable y aceptable clínicamente instrumentar y obturar el conducto hasta la zona alcanzada y revisar el diente periódicamente (v. fig. 13-16, C). El procedimiento descrito está indicado en aquellos conductos que presentan calcificaciones pero a los que finalmente se puede acceder. En el caso de aquellos con calcificaciones muy extensas es necesario considerar las siguientes pautas: capítulo 13 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-15 Conviene inspeccionar frecuentemente todas las limas para detectar posibles irregularidades en sus estrías que indiquen debilidad y riesgo de fractura. | Dificultades para la solución de problemas en raíces 253 • Irrigue abundantemente durante todo el proceso; el NaOCl al 3-6% facilita la disolución de los restos orgánicos, lubrica el conducto y mantiene disueltos los fragmentos de material calcificado y las virutas de dentina. • Introduzca los instrumentos lentamente. • Limpie y examine los instrumentos al extraerlos, y no vuelva a introducirlos hasta que no esté seguro de su integridad. • Obtenga una radiografía o use un localizador apical electrónico cuando haya alcanzado la longitud aproximada del conducto con un instrumento fino; no debe extraerlo hasta haber obtenido la radiografía. Solo puede haber problemas cuando se utiliza la radiografía digital, ya que las limas más pequeñas se visualizan mal. Al intentar retirar el instrumento después de haber confirmado la información sobre la longitud de trabajo, extráigalo ejerciendo una ligera fuerza de rotación. No intente sacarlo directamente, ya que podría desprenderse. • No utilice ácidos (ácido clorhídrico) ni bases (hidróxido sódico) para mejorar el acceso al conducto. Debe usar pastas o soluciones quelantes para facilitar la penetración (v. capítulo 11). • En la cavidad pulpar debe utilizar instrumentos ultrasónicos para desprender las calcificaciones y los residuos presentes en los orificios de los conductos (instrumentos ProUltra Tips o Start X). Figura 13-16 A. La calcificación de la pulpa dental se produce generalmente de la zona coronal a la apical de las raíces. B. Es necesario revisar el tratamiento de este molar superior a causa de la hinchazón y del dolor intenso que presenta. C. Se ha completado la revisión, pero no se ha podido conseguir más longitud en la raíz distovestibular (flechas). Hay que observar al paciente por si manifiesta signos o síntomas. Si se desarrollara una patología, estaría indicada la cirugía apical. 254 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces • Ensanche y amplíe el espacio que vaya abriendo para mejorar la sensación táctil y preparar el camino o la trayectoria necesarios para seguir penetrando en los mismos. • Para ampliar y modelar mejor el conducto puede usar instrumentos rotatorios de NiTi para acceder a los orificios, presionando suavemente hasta encontrar resistencia. Dificultades para la solución de problemas en dientes con defectos por reabsorción La reabsorción puede afectar a cualquier diente y deberse a muchas causas, aunque probablemente las más frecuentes sean las bacterias, la inflamación, la presión y los traumatismos. También son factores importantes las agresiones químicas y mecánicas.25 El tratamiento suele basarse en la identificación y la supresión de los factores desencadenantes. Por ejemplo, uno que estimule los defectos de reabsorción internos y externos es la infección bacteriana de la pulpa. Esto hace necesario un tratamiento de conductos radiculares apropiado. Si ese mismo factor actúa a través del surco gingival, puede causar reabsorción cervical, lo mismo que los productos químicos usados para el blanqueamiento interno de los dientes.46,54,77 En estos casos, la solución puede pasar por el tratamiento periodontal, el de conductos radiculares, las técnicas restauradoras o la cirugía. Las presiones que se generan durante el movimiento ortodóncico pueden favorecer la reabsorción longitudinal, que normalmente experimenta alguna forma de reparación, y la reabsorción apical, que no suele regenerarse y reduce la longitud del diente y, en ocasiones, también su vitalidad. Otros dos factores que influyen en la reabsorción dental son la impactación y la anquilosis. El tratamiento para la impactación suele consistir en la extracción quirúrgica del diente y el tratamiento posterior de las piezas retenidas y reabsorbidas, si es posible. No se conocen los factores que influyen en la anquilosis ni, por tanto, su tratamiento.25 La mayoría de los odontólogos suelen clasificar la reabsorción en dos categorías generales: reabsorción interna (RI; fig. 13-17, A) y reabsorción externa (RE; v. fig. 13-21). Sin embargo, desde un punto de vista diagnóstico, es necesario conocer también la gran variedad de procesos de reabsorción que pueden producirse. Si es necesario, se puede pedir ayuda a especialistas con experiencia en el tratamiento de dientes con algunos tipos de reabsorción más concretos. En algunos casos no está indicado ningún tratamiento, mientras que en otros (especialmente cuando hay síntomas) se requiere un tratamiento rápido, completo y diligente. Desde el punto de vista endodóncico, es el proceso de reabsorción, y no la inflamación pulpar ni la necesidad de tratamiento de conductos radiculares, lo que limita el pronóstico a largo plazo de los dientes a tratar, así como lo que puede causar la merma funcional y la pérdida prematura de los mismos. Por ejemplo, el incisivo lateral superior de la figura 13-18 presenta aparentemente un defecto de RI. Sin embargo, al examinar detenidamente la radiotransparencia mesiorradicular se compruebe que el conducto está intacto; la radiotransparencia se debe a un proceso de RE invasiva o reabsorción extraconducto.24 El pronóstico de este defecto de reabsorción es mucho peor que si fuera una lesión de RI. En el capítulo 3 pueden encontrar otros ejemplos de lesiones de reabsorción. Reabsorción interna El término reabsorción interna define un proceso por el que una célula pulpar puede diferenciarse en otra de tipo clástico (fig. 13-19, A) que reabsorbe la dentina de la cavidad pulpar (v. fig. 13-19, B), de los conductos radiculares o de ambas estructuras. Puede producirse en cualquier punto de la pared de los conductos ­radiculares (fig. 13-20). La RI también puede estar favorecida por las bacterias y la inflamación crónica del tejido Figura 13-17 Características radiológicas de la reabsorción externa (A) e interna (B). Obsérvense el aspecto irregular de la reabsorción externa y el contorno regular y simétrico de la interna. Figura 13-18 Incisivo lateral superior con una radiotransparencia en la zona media de la raíz que puede confundirse con una lesión de reabsorción interna. Al examinar mejor la imagen, se identifica un conducto pequeño que recorre toda la raíz. En este caso, se trata de un defecto de reabsorción externa invasiva o extraconducto. capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 255 pulpar.25 Desgraciadamente, no se ha encontrado ningún modelo animal apropiado que permita investigar este fenómeno adecuadamente. La RI necesita siempre tratamiento; si no se actúa correctamente y con rapidez, la reabsorción continúa hasta que se establece una comunicación entre los conductos radiculares y el periodonto, momento en el que el diente pasa a tener un pronóstico ­reservado. La simple aplicación de Ca(OH)2 radiopaco en el conducto, seguida de la obtención de una radiografía, permite determinar la presencia de una perforación.17 Por otra parte, la RI puede comenzar en la cavidad pulpar y extenderse invasivamente, hasta reducir la corona del diente a una cáscara de esmalte que no puede soportar las fuerzas oclusales normales, lo que compromete seriamente la fortaleza de la corona (fig. 13-21). Afortunadamente, la RI no suele deberse a lesiones traumáticas, como la luxación o la avulsión, debido a la patogenia de la necrosis pulpar. Los dientes luxados sanan rápidamente o se necrosan en poco tiempo, y la inflamación crónica no influye en el proceso de curación. Los dientes avulsionados se necrosan en la mayoría de los casos, lo que evita que se produzca una inflamación pulpar crónica y, por tanto, elimina la posibilidad de la RI. Cuando un odontólogo identifica lo que parece ser una lesión por RI, lo más probable es que la principal opción sea el tratamiento de conductos radiculares. Si diagnostica una RI y la pulpa responde a las pruebas de vitalidad, el tratamiento © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-20 A. Ejemplo de defecto grave de reabsorción interna en el tercio medio de la raíz distal. La causa más probable es la inflamación crónica secundaria a la caries. B. Defecto de reabsorción interna que comienza en el orificio del conducto de la raíz distal. Figura 13-19 A. Microfotografía electrónica de barrido (×2.000) de un odontoclasto multinucleado aislado en la superficie radicular. Obsérvense la superficie de la raíz y las numerosas lagunas. B. Células clásticas reabsorbiendo el tejido duro. Figura 13-21 Defecto de reabsorción interna muy extenso que pone en peligro la fortaleza del diente como consecuencia del movimiento ortodóncico. 256 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces idóneo consiste en extraer el tejido pulpar lo antes posible. La pulpa vital perpetúa el proceso de reabsorción hasta que se necrosa (lo que no es necesariamente la secuela más frecuente) o hasta que es extraída durante el tratamiento de conductos radiculares. Por otra parte, si se observan indicios de necrosis pulpar o existe una patología apical, podemos presumir que el proceso de reabsorción se ha detenido. En muchos aspectos, la palabra clave es prevención: prevención de los síntomas y de una mayor destrucción de la estructura dental, incluyendo el debilitamiento de la raíz y la posibilidad de que se produzca una perforación por reabsorción. Es especialmente importante limpiar y sellar las irregularidades que causan la reabsorción en la estructura dental. El tratamiento de los defectos pequeños, como el que se puede ver en la figura 13-22, A, difiere muy poco del endodóncico rutinario. Los defectos grandes requieren una mayor ampliación del conducto coronal, aunque la propia cavidad de acceso no debe ser excesivamente grande. Se pueden usar taladros Gates-Glidden grandes (calibre 5 o 6) para ampliar la parte lingual del conducto coronal desde la abertura de acceso hasta el defecto ensanchado. El defecto en sí es demasiado grande para poder limpiarlo adecuadamente con las limas endodóncicas convencionales. En ocasiones están indicadas otras técnicas de desbridamiento y a veces hay que improvisar. Dependiendo de la localización del defecto, pueden resultar eficaces las curetas endodóncicas largas, las periodontales o los instrumentos ultrasónicos. Siempre hay que irrigar y limpiar abundantemente con hipoclorito sódico. Conviene mantener esta solución dentro del defecto durante algunos minutos, si es posible. Generalmente, para la parte del conducto situado en sentido apical al defecto se utiliza un tratamiento estándar. Se puede obturar mediante las técnicas de compactación lateral o vertical. Si se opta por la compactación vertical en caliente, el defecto puede ser obturado simultáneamente. Es muy difícil conseguir una compactación densa con la técnica de compactación lateral. Además, la presión lateral sobre la raíz debilitada puede favorecer las fracturas verticales u horizontales. Una alternativa excelente consiste en obturar el defecto con MTA después de sellar la parte apical del conducto con gutapercha y sellador o con un material de base resinosa (v. fig. 13-22, B y C). Reabsorción externa La RE es un fenómeno bastante frecuente en las lesiones periapicales crónicas, en zonas sometidas a presiones anómalas (p. ej., por tumores o impactación), en las lesiones por avulsión y durante el movimiento ortodóncico de los dientes. También suele observarse en las luxaciones con intrusión (fig. 13-23). En la mayoría de las luxaciones con concusión, subluxación, desplazamiento lateral o extrusión no se produce RE como secuela característica; no obstante, sí es posible observarla en estos tipos de traumatismos (v. capítulo 19). Los dos defectos de RE que debemos comentar con el paciente son la reabsorción inflamatoria (fig. 13-24, A y B) y la reabsorción inflamatoria con reemplazamiento (RIR; v. fig. 13-24, C). En ocasiones se observa una forma de reabsorción invasiva extraconducto, aunque no suele afectar a la pulpa dental24 (fig. 13-25, A). Si llega a penetrar hasta la pulpa y produce signos o síntomas de patología pulpar, suele estar indicada la extracción o bien el tratamiento de conductos radiculares (v. fig. 13-25, A-C). La reabsorción inflamatoria es un proceso rápido y muy destructivo, pero se puede prevenir o limitar en su mayor parte limpiando y modelando adecuadamente el sistema de conductos radiculares. En las radiografías, este tipo de reabsorción se distingue por la aparición de zonas radiotransparentes «excavadas», moderadas o extensas, sobre la raíz del diente traumatizado (fig. 13-26). Estas áreas no pueden ser tratadas, aunque la supresión del tejido pulpar necrótico e infectado presente en los conductos radiculares puede evitar mayores daños. En algunos estudios se recomienda el uso prolongado (de 6 a 12 meses) de Ca(OH)2 como tratamiento para prevenir la reabsorción;13 sin embargo, recientemente se ha podido comprobar que este abordaje merma la resistencia a la fractura de la dentina2,3,12,15 y la capacidad de proliferación de las células del ligamento periodontal en proceso Figura 13-22 A. Tratamiento de conductos radiculares de un pequeño defecto de reabsorción interna en el incisivo inferior. B. Defecto de reabsorción interna más extenso en un incisivo lateral superior. C. Revisión 12 meses después. No hay síntomas. Obsérvese la densidad del material de obturación radicular compactado en el interior del defecto de reabsorción. capítulo 13 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-23 Aspecto clínico de un caso de reabsorción externa destructiva muy extensa. En la figura 3-22, B se puede ver la imagen radiológica de esta lesión. | Dificultades para la solución de problemas en raíces 257 de curación,49 con el consiguiente aumento de la reabsorción de reemplazamiento. En las lesiones de luxación con intrusión también puede obser­ varse reabsorción inflamatoria, que, finalmente, puede causar la pérdida del diente. Este proceso progresa durante varios meses o años hasta que alcanza un punto crítico y se pierde la pieza. Conviene informar al paciente de este tipo de secuelas e incluir sus ramificaciones en la planificación terapéutica a largo plazo. En las lesiones por avulsión se produce también reabsorción de reemplazamiento, pero pueden pasar meses o años antes de que esta se manifieste. El proceso no cura por sí solo y no se conoce ningún tratamiento que permita evitar su aparición o su extensión por toda la raíz. Si la reabsorción inflamatoria afecta a la zona apical, llevar a cabo la limpieza, el modelado, la desinfección y la obturación de los conductos radiculares resultará considerablemente difícil. Se pierden el orificio apical natural y la constricción apical general del conducto, lo que da lugar a unas aberturas apicales irregulares en las que pueden entrar fácilmente los materiales de obturación (fig. 13-27). Al modelar el conducto conviene elegir un punto terminal 1-2 mm más coronal de lo que sería adecuado en un caso normal, con el objeto de crear un tope apical. A menudo hay que utilizar Figura 13-24 A. Molar inferior que respondía con normalidad a las pruebas de sensibilidad (igual que el resto de dientes de esa arcada), aunque el paciente experimentaba molestias difusas. B. El sujeto regresó 4 semanas después con hinchazón y dolor intenso; obsérvese la extensión que ha alcanzado la reabsorción inflamatoria en solo 4 semanas. C. Reabsorción inflamatoria de reposición en la zona distal del segundo molar. Figura 13-25 A. Reabsorción extraconducto; el diente responde con normalidad a las pruebas de sensibilidad. B. Reabsorción extraconducto; el diente manifestaba síntomas. C. Se ha eliminado la pulpa y aplicado hidróxido cálcico. D. Se han obturado los conductos con agregado de trióxido mineral. La revisión se efectuó 6 meses después; el paciente no experimentaba ningún síntoma. (Por cortesía del Dr. Paul Buxt.) Figura 13-26 Aspecto histológico de la reabsorción radicular inflamatoria. Se observa la presencia de células gigantes multinucleadas en las lagunas de reabsorción formadas en la profundidad de la dentina. No se evidencia reposición tisular (tinción con HyE, ×10). capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 259 Figura 13-27 A. Reabsorción radicular apical; el proceso avanza en sentido lateral alejándose de la raíz. Se visualiza claramente el conducto; el proceso de reabsorción ataca solo a la dentina peritubular e intratubular, muy mineralizada, pero no a la predentina, escasamente mineralizada. B. Aspecto histológico de la reabsorción radicular apical (tinción con HyE, ×4). C. Premolar superior con reabsorción apical. D. Conducto obturado con gutapercha y sellador. Seis meses después se observan algunos indicios de curación. Obsérvense el excelente control del material de obturación y la extrusión de sellador a través de la porosidad de la pared distal reabsorbida. MTA, conos de gutapercha preparados a medida (fig. 13-28) o barreras apicales. La reabsorción inflamatoria influye también en la longitud de trabajo del diente (v. capítulo 9). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Reabsorción cervical Cuando la reabsorción inflamatoria se produce en la zona de la unión cemento-esmalte se conoce como reabsorción cervical (RC) o también como reabsorción idiopática; en ocasiones, la etiología y el propio proceso son muy vagos e imprecisos. La RC puede ser el resultado de una intervención odontológica o de una técnica incorrecta que destruye la superficie externa de la raíz, que habitualmente (aunque no siempre) comienza en la unión cemento-esmalte. El proceso de reabsorción puede curar por sí solo, aunque en la mayoría de los casos no es así; sin tratamiento, puede llegar a destruir cantidades importantes de estructura dental. En la figura 13-29 se muestran algunos ejemplos de reabsorción radicular idiopática que comenzaron en la zona de la unión cemento-esmalte de los incisivos central y lateral superiores izquierdos. En este caso, el defecto era bastante inaccesible a la cirugía, y el paciente y su odontólogo optaron por vigilar la progresión de la reabsorción durante un período de 10 años. Aunque las enfermedades sistémicas pueden influir en la etiología de esta forma de reabsorción, en la mayoría de las investigaciones no se ha conseguido identificar una relación con la patología médica sistémica. No obstante, recientemente se ha observado una ligera asociación entre la RE idiopática y la calciuria, y los antecedentes de nefrolitiasis. Otros autores postulan que esta forma de reabsorción puede estar relacionada con la lesión, con la irritación o con ambas del ligamento periodontal. Se han propuesto diferentes etiologías, como una presión excesiva por la erupción dental, unas fuerzas ortodóncicas normales y anómalas, el blanqueamiento interno, las bacterias y el tratamiento de la enfermedad periodontal. El tratamiento de la reabsorción idiopática depende de su gravedad y de su localización, de que el defecto haya penetrado o no hasta el sistema de conductos radiculares y de la integridad restauradora del diente. Si se puede acceder quirúrgicamente al defecto, está indicada la eliminación del tejido de granulación y la reparación con un material de restauración biocompatible. En ocasiones, el odontólogo confunde una lesión pequeña con una caries cervical e intenta restaurar el defecto. Normalmente, este tipo de lesiones no producen síntomas pulpares. La RC suele descubrirse en una radiografía 260 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-28 A. El incisivo central de este paciente de 15 años sufrió un traumatismo y ha cambiado de color. El ápice muestra signos de reabsorción (flecha). B. Tres meses después de la aplicación del hidróxido cálcico, el paciente no manifiesta ningún síntoma. C. Cono de gutapercha a medida. D. La radiografía muestra la penetración del cono hasta alcanzar casi el defecto de reabsorción. E. Se aplicó sellador, se asentó el cono y después se extrajo; obsérvese la zona de contacto en las paredes del cono de gutapercha cuando se adapta a la medida antes de proceder a la obturación. F. Compactación vertical del cono. capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 261 Figura 13-28 (cont.) G. Revisión 1 año después; el paciente no © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. manifiesta ningún síntoma. rutinaria o cuando la encía superficial desarrolla inflamación crónica. A pesar de que no se conozca una etiología o una patogenia específica, las lesiones de menor tamaño suelen responder al tratamiento con unos resultados excelentes a largo plazo (fig. 13-30). En el capítulo 17 se puede encontrar más información sobre el tratamiento de los defectos de RC. En todos los casos, el odontólogo debe evaluar inicialmente las posibilidades de restauración del diente. Son muy importantes la accesibilidad quirúrgica y la profundidad del defecto por debajo del hueso crestal, ya que casi siempre hay que recurrir a la cirugía periodontal. Es necesario sopesar los efectos que puede tener la remodelación ósea sobre los dientes contiguos si con ella se pretende situar la cresta ósea 2 mm o más por debajo del margen del defecto de reabsorción. Por último, hay que tener en cuenta que siempre existe el riesgo de que recidive la lesión. Debido a ello, hay que informar al paciente de que el tratamiento de cualquier defecto de reabsorción idiopática tiene siempre un pronóstico reservado. Solo está indicado el tratamiento de conductos radiculares cuando el defecto ha penetrado hasta el sistema de conductos o por razones restauradoras. Por sí solo, dicho tratamiento no limita ni inhibe la actividad clástica continuada del tejido de granulación dentro de los defectos creados por la reabsorción. Evidentemente, este tipo de reabsorción radicular requiere un tratamiento múltiple, que frecuentemente combina diferentes intervenciones odontológicas, las cuales pueden ir desde la mera aplicación de un material de restauración hasta una intervención quirúrgica muy compleja. Normalmente, se suele posponer el tratamiento de conductos radiculares hasta que se ha reparado Figura 13-29 A. Presentación inicial de un defecto de reabsorción cervical o idiopática en los incisivos central y lateral superiores izquierdos. La reabsorción dental se localiza fundamentalmente en la zona de la unión cemento-esmalte. No se descubrió ningún trastorno sistémico conocido ni otras alteraciones dentales relacionadas con la salud general que pudieran ayudar a determinar la etiología de esta lesión. B. Radiografía del mismo paciente, obtenida 10 años después de la presentación inicial. Se combinó el tratamiento de conductos radiculares con la cirugía para eliminar el tejido de granulación del interior de los defectos, en un intento en vano para mejorar el pronóstico. el defecto de reabsorción. No es fácil conseguir que el tratamiento sea de calidad si la pulpa está en contacto con el tejido de granulación sangrante que se forma dentro del defecto de reabsorción. Durante la reparación es muy importante mantener la permeabilidad del conducto al introducir el material de reparación. El Ca(OH)2 representa una opción bastante buena, ya que es fácil de eliminar. En el capítulo 17 se puede encontrar más información al respecto. Dado que este proceso de reabsorción afecta en muchos casos a los dientes anteriores, el odontólogo tiene que considerar las complicaciones estéticas añadidas a la hora de planificar el tratamiento. 262 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-30 A. Reabsorción cervical en un premolar inferior que se confundió con una lesión cariosa y se restauró con composite. Finalmente, la encía que cubría el defecto desarrolló inflamación crónica. B. Exposición quirúrgica del defecto; se ha eliminado el composite. Obsérvese la extensión de la lesión por debajo del hueso crestal. C. Tras la remodelación del hueso y la exposición del margen gingival del defecto. D. Restauración con composite. Posteriormente, se completó el tratamiento de conductos radiculares. E y F. Un año después del tratamiento. El paciente no manifiesta síntomas y el diente funciona perfectamente, sin signos de patología recidivante. Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos en forma de C Aunque los conductos en forma de C son poco frecuentes en muchas partes del mundo, en otros países se observa una mayor incidencia de estos problemas diagnósticos y terapéuticos (fig. 13-31, A). Algunos conductos en forma de C son difíciles de identificar en las radiografías y a menudo pasan desapercibidos hasta que se abre un acceso endodóncico. Estas variaciones anatómicas se observan fundamentalmente en los segundos molares inferiores y en los primeros molares superiores.81 Cuando las raíces de estos dientes parecen muy próximas o fusionadas, debemos pensar en la posibilidad anatómica de unos conductos en forma de C (v. fig. 13-31, B). Los mayores problemas que suelen surgir durante la limpieza y el modelado de estos conductos son la dificultad para eliminar el tejido pulpar y los restos necróticos, el sangrado excesivo y las molestias persistentes durante la instrumentación. Dada la gran capacidad volumétrica de los sistemas de conductos en forma de C con anastomosis transversales e irregularidades, en muchos casos es necesario limar circularmente las paredes radiculares de estos conductos e irrigar abundantemente con NaOCl al 3-6% para poder eliminar la máxima cantidad de tejido y atajar la hemorragia. Las limas Hedström resultan especialmente útiles capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 263 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-31 A-C. Fotografías de molares inferiores con orificios en forma de C. D. Imagen apical de uno de los tres molares en la que se confirma la forma de C. E. Al resecar la raíz se verifica la configuración en forma de C. para eliminar el tejido. Si el sangrado persiste, el tejido puede ser eliminado con ultrasonidos o aplicar Ca(OH)2 entre una sesión y la siguiente para favorecer su disolución y eliminación y, de este modo, controlar la hemorragia.82 Para eliminar el tejido y los restos que queden en zonas inaccesibles, se debe considerar la posibilidad de utilizar también instrumentos ultrasónicos. Conviene evitar especialmente una preparación excesiva de los conductos en forma de C, ya que en estos dientes queda muy poca dentina entre la superficie externa de la raíz y los conductos. En algunos casos, el dolor persiste durante la ampliación y la limpieza de los conductos, incluso utilizando una anestesia local adecuada. Puede que haya que administrar frecuentemente anestesia intrapulpar para evitar molestias al paciente hasta haber extraído todos los restos de tejido pulpar. Se puede usar Ca(OH)2 como fármaco intraconducto para neutralizar las bacterias y disolver los restos de tejido que puedan quedar. Antes de empezar a tratar un conducto en forma de C, el odontólogo debe tener muy en cuenta las dificultades que plantea el tratamiento de estos dientes: • Debe visualizar bien la morfología tridimensional del conducto en forma de C (fig. 13-32). Suele tener forma de cinta, frecuentemente comprende los conductos mesiovestibular y distal, y puede incluir también el mesiolingual. Los orificios de los conductos pueden localizarse en la depresión en forma de C, o esta morfología puede continuarse a lo largo de todo el conducto (v. fig. 13-31, E y fig. 13-35). En los molares superiores, el conducto en forma de C puede incluir los conductos mesiovestibular y palatino, o los distovestibular y palatino. • Para prevenir perforaciones a periodonto conviene prever la existencia de múltiples concavidades en la superficie externa de la raíz. • Es necesario crear una vía expedita al complejo sistema de conductos e irrigar inicialmente dichos conductos con NaOCl. Una vez que se hayan limpiado y modelado adecuadamente los conductos, hay que usar una técnica de obturación con gutapercha fría o caliente, o bien termoplastificada, para adaptarse a la compleja anatomía tridimensional del sistema de conductos en forma de C (figs. 13-33 y 13-34). Para la obturación de estos, resultan especialmente útiles los transportadores de gutapercha, como ThermaFil, ProTaper y GT X o Vortex (fig. 13-35). Figura 13-32 A. Radiografía de un molar inferior con un conducto en forma de C. B. Microtomografía computarizada de un corte transversal de A. C. Corte longitudinal de A que muestra la forma del espacio pulpar en el seno de la dentina. D. Forma del espacio pulpar exclusivamente. (Cortes y fotografía por cortesía del Dr. Fan Bing.) Figura 13-33 A. Molar inferior que necesita una revisión endodóncica. B. Modelo en resina de un sistema de conductos en forma de C similar al del diente tratado. Obsérvense los rebordes y la anchura del conducto. C. Revisión a los 6 meses de la revisión completada, con el diente restaurado. El paciente no manifiesta ningún síntoma. (Por cortesía del Dr. Faisal Amir.) capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 265 Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos con una curvatura moderada o acusada © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-34 A y B. Variaciones en la anatomía radiológica de algunos molares inferiores con conductos en forma de C endodonciados. (Por cortesía del Dr. Faisal Amir.) Figura 13-35 Obturación de conductos en forma de C con gutapercha sobre transportadores termoplásticos. Se puede ver que el material de obturación se ha adaptado perfectamente a pesar de las variaciones que se observan en este tipo de conductos. (Por cortesía de la Dra. Mary Soo.) Los odontólogos que realizan tratamientos de conductos radiculares tienen que enfrentarse de vez en cuando a raíces curvas. La dificultad aumenta con el grado de curvatura radicular. Ya hemos comentado el principio elemental del modelado de los conductos en los capítulos 8, 9 y 10; la forma definitiva del conducto en el punto de obturación produce un amplio espectro de diseños de acceso, la ampliación de los orificios, y la determinación de la longitud y de la instrumentación intraconducto. En esta sección propondremos algunas ideas para facilitar la preparación de los conductos de mayor curvatura. En esencia, no existe una única solución para este problema, y el tratamiento de los conductos curvos va mejorando con la experiencia. Incluso los endodoncistas con más experiencia se enfrentan a un desafío importante en los conductos con una curvatura muy marcada (fig. 13-36). Afortunadamente, el porcentaje de dientes con raíces muy curvadas que necesitan tratamiento de conductos radiculares es muy bajo. En este análisis nos centraremos en los conductos con una curvatura moderada, como el que se muestra en la figura 13-37, A. El conducto o los conductos de mayor dificultad son los de la raíz mesiovestibular. El tratamiento comienza con la ampliación de la cavidad de acceso. No es necesario ni conveniente preparar una cavidad de acceso excesivamente grande, pero es muy útil acercar la pared mesial de la abertura 1-2 mm al reborde marginal mesial (v. fig. 13-37, B). Para ensanchar los orificios hay que comenzar con limas manuales e irrigación abundante. Una vez establecida su permeabilidad, hay que limar con mayor intensidad hacia las zonas mesial y mesiovestibular, con el objeto de enderezar la curvatura en el tercio coronal del conducto. Después de emplear las limas manuales, hay que utilizar taladros Gates-Glidden o ensanchadores de orificios de NiTi. Los instrumentos rotatorios deben actuar fundamentalmente en sentido mesial y mesiovestibular. Al principio hay que penetrar de 2 a 4 mm en el conducto con los taladros Gates-Glidden y quizá un poco más con los ensanchadores de orificios cónicos. Si se penetra mucho en el conducto, puede formarse un escalón o romperse el instrumento. Recapitule de vez en cuando con limas manuales y mantenga la permeabilidad alrededor de la curvatura. Una vez que haya ampliado adecuadamente el orificio y enderezado el tercio coronal del conducto, puede empezar a preparar el espacio apical. Eliminando parte de la curvatura coronal, el tratamiento resulta más o menos rutinario en la mayoría de los conductos. En los molares inferiores se puede emplear el mismo sistema (v. fig. 3-37, C). De la sección siguiente se pueden extraer muchas ideas útiles para la limpieza y el modelado de estos conductos. 266 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-36 A. Curvatura muy marcada en la raíz mesiovestibular de un primer molar superior. B. La radiografía obtenida después del tratamiento indica que la obturación se ha quedado a 2 mm del ápice radiográfico. El tratamiento fue realizado por un endodoncista experimentado. Figura 13-37 A. Imagen obtenida después del tratamiento de un molar superior con una curvatura moderada en la raíz mesiovestibular. B. Cavidad de acceso en una posición más mesial para acceder a unas raíces con una curvatura importante. C. Molar inferior tratado del mismo modo que el superior. capítulo 13 Dificultades para la solución de problemas en dientes con conductos en forma de S Los conductos en forma de S, o de bayoneta, pueden resultar difíciles y problemáticos debido a que como mínimo presentan dos curvas, siendo la apical la más expuesta a las desviaciones anatómicas, a la pérdida de la longitud de trabajo y al riesgo de desprendimiento de instrumentos (fig. 13-38). Estos conductos de curvatura doble (en dos dimensiones), que a menudo tienen una curva adicional (en tres dimensiones), suelen identificarse en las radiografías por su orientación mesiodistal. Si discurren también en sentido vestibulolingual, pueden visualizarse mediante radiografías de diferente angulación o al extraer del conducto la lima apical inicial y comprobar que reproduce varias curvas. En estos casos puede ser muy útil la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (v. capítulo 2). Pueden encontrarse conductos en forma de S en los incisivos laterales superiores, en los © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13-38 El diagrama muestra las zonas más problemáticas de los conductos en forma de S. Las perforaciones a periodonto pueden producirse en las zonas de concavidad radicular externa. | Dificultades para la solución de problemas en raíces 267 caninos superiores, en los premolares superiores (fundamentalmente en los segundos premolares) y en los molares inferiores (fundamentalmente los segundos molares) (fig. 13-39). Para tratar estos conductos, el odontólogo debe conocer las dificultades anatómicas, tener experiencia con los instrumentos tradicionales y contemporáneos, y evaluar minuciosamente cada caso. Para utilizar una técnica convencional con instrumentos manuales de acero inoxidable hay que seguir una serie de pautas. En primer lugar, es necesario visualizar mentalmente la imagen tridimensional del conducto en forma de S a partir de los datos radiológicos disponibles (v. fig. 13-39, A). En segundo lugar, se debe prever la existencia de múltiples concavidades en la superficie externa de la raíz y las posiciones aproximadas de las curvas y de las concavidades, con el objeto de evitar una perforación a periodonto. En tercer lugar, el odontólogo debe acceder sin obstáculos a la primera curva desplazando lateralmente la preparación de acceso, si es necesario. En cuarto lugar, tiene que modelar la curva coronal por medios pasivos, ya que esta es la primera que facilita la limpieza y el modelado de la curva apical. Hay que irrigar frecuentemente y recapitular con limas pequeñas siempre que sea necesario. En quinto lugar, suele ser necesario exagerar la curvatura de los 3 mm apicales de la lima de acero inoxidable para mantener la curvatura de la parte apical del conducto (o utilizar instrumentos manuales o rotatorios de NiTi). Para este proceso, la lima apical maestra deberá ser del menor tamaño posible (20-25) y habrá que utilizar otras más pequeñas en la región media y apical con movimientos de escasa amplitud para afrontar las dificultades anatómicas, así como para evitar las perforaciones y la formación de escalones en la curva apical. En la corona, hay que limar en contra de la curvatura o en sentido inverso, presionando fundamentalmente para alejarse de la curva y no perforar la curvatura coronal. El tratamiento varía en cada caso dependiendo de las características de las curvas, de la posición del diente y de la pericia/experiencia del odontólogo. Si durante el aumento y el modelado del conducto se pierde la longitud de trabajo o se identifica alguna desviación anatómica, habrá que aplicar los mismos principios de tratamiento de los errores que en un sistema de conductos sin problemas (v. capítulo 10). Sin embargo, si nos centramos en un problema Figura 13-39 A. Segundo premolar superior con conductos radiculares en forma de S. B. Dos segundos molares inferiores; las raíces mesiales tienen conductos en forma de S. 268 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Figura 13-40 A. Conviene desplazar en sentido lateral el acceso para limitar la entrada a estas curvaturas. B. Determinación de la posición de las curvas y de la longitud aproximada del conducto desde el orificio hasta el ápice. C. Se usan los instrumentos alrededor de la primera curva para abrir el camino y penetrar a mayor profundidad. D. Uso de diferentes instrumentos a distintas profundidades para conseguir una transición fluida en la entrada al conducto. que se haya producido en la curvatura apical, podemos causar fácilmente otro en la curvatura coronal. Un odontólogo astuto debe utilizar con cuidado su juicio clínico para hacer frente a los problemas que surjan en la curva apical. Una vez completado el proceso de ampliación, modelado y limpieza, hay que usar compactadores digitales con gutapercha fría o caliente para obturar estos conductos tan delicados. También en este caso resultan ideales los transportadores de gutapercha. Los instrumentos manuales o rotatorios de NiTi han facilitado el tratamiento de los conductos en forma de S (fig. 13-40). Estas herramientas poseen unas características que permiten al odontólogo mantener la anatomía de los conductos, así como limpiarlos y modelarlos con muy pocos errores. En primer lugar, tiene que visualizar mentalmente la imagen tridimensional del conducto en forma de S, para lo cual debe basarse en los datos radiológicos disponibles. En segundo lugar, tiene que prever la existencia de múltiples concavidades en la superficie externa de la raíz para prevenir una perforación a periodonto. En tercer lugar, debe acceder sin obstáculos a la primera curva desplazando en sentido lateral la preparación de acceso, si fuera necesario. También tiene que irrigar bien el conducto con NaOCl para empezar a disolver los tejidos. En cuarto lugar, hay que crear un camino o una trayectoria de descenso utilizando para ello limas K pequeñas (calibres 8, 10 y 15 como mínimo) en el conducto para desprender los residuos y conseguir una morfología accesible en las diferentes curvas. Para ello resultan muy útiles las limas PathFiles. Irrigue a menudo y utilice instrumentos manuales en todo el perímetro, pero sin penetrar en el segmento apical durante la limpieza y el modelado iniciales. Utilice todos los instrumentos rotatorios de NiTi sin presionar demasiado, dejando que los instrumentos avancen por la vía abierta y consiguiendo primero una morfología cónica en la parte coronal del conducto. En quinto lugar, modele la parte apical del conducto después de haber abierto, dado conicidad y despejado la parte coronal. Irrigue frecuentemente y recapitule siempre que lo considere necesario. Durante la ampliación y el modelado debe mantener una preparación apical de pequeño tamaño —aproximadamente 20-25— con los instrumentos de conicidad progresivo o continuo. Dé una conicidad del 4-8% en la parte apical para crear de este modo un conducto limpio y con la conicidad adecuada para poder obturarlo con cualquier técnica (fig. 13-41). capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces 269 Figura 13-41 A. Tratamiento de conductos radiculares completado en un premolar superior con una curvatura en S. B. Tratamiento completado en un segundo molar inferior con una curvatura en S. Se puede apreciar el cambio en la curvatura apical del conducto en comparación con la forma de la raíz. Figura 13-42 Algunos problemas anatómicos en la morfología radicular que requieren la atención de un especialista. Premolar con tres raíces (A) y germinación con un segmento apical abierto (B). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Dificultades para la solución de problemas en desviaciones anatómicas La mayoría de las desviaciones anatómicas se deben a alteraciones genéticas en el desarrollo dental, a cambios en el desarrollo de la vaina radicular epitelial de Hertwig al penetrar en el hueso esponjoso durante el desarrollo radicular o a traumatismos durante el desarrollo del diente. Estas desviaciones pueden consistir en conductos adicionales, raíces adicionales (como la radix entomolaris), dilaceraciones, acodaduras, dientes geminados, concrescencias, dens invaginatus, dens evaginatus, cúspides accesorias y cualquier combinación de todo lo anterior* (fig. 13-42). La mayoría de estas anomalías o desviaciones son muy raras, con la excepción de la existencia de varios conductos radiculares o raíces en los incisivos, los premolares y los molares inferiores.74 Lo más importante en estos casos es que el odontólogo general sea capaz de reconocer estas desviaciones y derivar al paciente a un especialista para su estudio y tratamiento. *Referencias 4, 7, 19, 27, 45, 72 y 74. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. Al Ansary MAD, Day PF, Duggal MS, et al: Interventions for treating traumatized necrotic immature permanent anterior teeth: inducing a calcific barrier and root strengthening, Dent Traumatol 25:367-379, 2009. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC: Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase the risk of root fracture, Dent Traumatol 18:134‑137, 2002. Andreasen JO, Munksgaard EC, Bakland LK: Comparison of fracture resistance in root canals of immature shape after filling with calcium hydroxide or MTA, Dent Traumatol 22:154‑156, 2006. Arslan A, Ozel E, Altuyndal H: Various root abnormalities. Report of three cases,, NY State Dent J 74(3):41‑43, 2008. Banchs F, Trope M: Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 30:196‑200, 2004. Ber BS, Hatton JF, Stewart GP: Chemical modification of ProRoot MTA to improve handling characteristics and decrease setting time, J Endod 33:1231‑1234, 2007. 270 capítulo 13 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. | Dificultades para la solución de problemas en raíces Biggs JT, Sabala C: Endodontic implications of anatomical variations and developmental anomalies in maxillary and mandibular anterior teeth, J Okla Dent Assoc 85(2):24‑28, 1994. Blayney JR: The biological aspects of root canal therapy, Dent Item Int 49:681‑708, 1927. Callahan JR: Sulfuric acid for opening root-canals, Dent Cosmos 36:329‑331, 1894. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, et al: Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth, J Endod 35:160‑164, 2009. Shueh L-H, Huang GTJ: Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift, J Endod 32:1205‑1213, 2006. Cvek M: Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha: a retrospective clinical study, Endod Dent Traumatol 8:45‑55, 1992. de Souza RS, de Souza V, Holland R, et al: Effect of calcium hydroxide-based material on periapical tissue healing and ­orthodontic root resorption of endodontically treated teeth in dogs, Dent ­Traumatol 25:213‑218, 2009. Dodds RN, Holcomb JB, McVicker DW: Endodontic management of teeth with calcificmetamorphosis, Compend Cont Educ Dent 6:515‑520, 1985. Doyon GE, Dumsha T, von Fraunhofer JA: Fracture resistance of human root dentin exposed to intracanal calcium hydroxide, J Endod 31:895‑897, 2005. Duprez JP, Bouvier D, Bittar E: Infected immature teeth treated with surgical endodontic treatment and root-reinforcing technique with glass ionomer cement, Dent Traumatol 20:233‑240, 2004. England MC: Diagnostic procedure for confirmation of a suspected resorptive defect of the root, J Endod 3:157‑159, 1977. Erdem AP, Sepet E: Mineral trioxide aggregate for obturation of maxillary central incisors with necrotic pulp and open apices, Dent Traumatol 24:e38‑e41, 2008. Ezoddini AF, Sheikhha MH, Ahmadi H: Prevalence of dental developmental anomalies: a radiographic study, Community Dent Health 24:140‑144, 2007. Felippe WT, Felippe MC, Marques MM, et al: The effect of renewal of mineral trioxide aggregate on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation, Int Endod J 38:436‑442, 2005. Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ: The effect of mineral trioxide aggregate on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation, Int Endod J 39:2‑9, 2006. Finucane D, Kinirons MJ: Non-vital immature permanent incisors: factors that may infl uence treatment outcome, Endod Dent Traumatol 15:273‑277, 1999. Frank AL: Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation, J Am Dent Assoc 72:87‑93, 1966. Frank AL: Extracanal invasive resorption: an update, Compend Contin Educ Dent 16:250, 1995, 252, 254, 256, 259, 260, 262. Fuss Z, Tsesis I, Lin S: Root resorption — diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors, Dent Traumatol 19:175‑182, 2003. Gaitonde P, Bishop K: Apexification with mineral trioxide aggregate: an overview of the material and technique, Eur J Prosthodont Restor Dent 15:41‑45, 2007. Grover PS, Lorton L: Gemination and twinning in the permanent dentition, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59:313‑318, 1985. Guiliani V, Baccetti T, Pace R, et al: The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices, Dent Traumatol 18:217‑221, 2002. 29. Gutmann JL, Heaton JF: Management of the open (immature) apex, 2, Non-vital teeth, Int Endod J Sep ; 14(3):173‑178, 1981. 30. Ham JW, Patterson SS, Mitchell DF: Induced apical closure of immature pulpless teeth in monkeys, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:438‑449, 1972. 31. Ham KA, Witherspoon DE, Gutmann JL, et al: Preliminary evaluation of BMP-2 expression and histological characteristics during apexification with calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate, J Endod 31:275‑279, 2005. 32. Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, et al: Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? Pediatr Dent 30:253‑260, 2008. 33. Hatibovic-Kofman S, Raimundo L, Chong L, et al: Mineral trioxide aggregate in endodontic treatment for immature teeth, Conf Pro IEEE Eng Med Biol Soc 1:2094‑2097, 2006. 34. Hatibovic-Kofman S, Raimundo L, Zheng L, et al: Fracture resistance and histological findings of immature teeth treated with mineral trioxide aggregate, Dent Traumatol 24:272‑276, 2008. 35. Hebling J, Pashley DH, Tjäderhane L, et al: Chlorhexidine arrests subclinical degradation of dentin hybrid layers in vivo, J Dent Res 84:741‑746, 2005. 36. Hemalatha H, Sandeep M, Kulkarni S, et al: Evaluation of fracture resistance in simulated immature teeth using Resilon and Ribbond as root reinforcements—an in vitro study, Dent Traumatol 25:433‑438, 2009. 37. Hong ST, Bae KS, Baek SH, et al: Microleakage of accelerated mineral trioxide aggregate and Portland cement in an in vitro apexification model, J Endod 34:56‑58, 2008. 38. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Saito I, et al: In vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofl oxacin, metronidazole and minocycline, Int Endod J 29:125‑130, 1996. 39. Huang GT: A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: conservation of stem cells for regeneration, J Dent 36:379‑386, 2008. 40. Huang GT, Sonoyama W, Liu Y, et al: The hidden treasure in apical papilla: the potential role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering, J Endod 34:645‑651, 2008. 41. Iwaya S, Ikawa M, Kubota M: Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract, Dent Traumatol 17:185‑187, 2001. 42. Juriga S, Marretta SM, Niederberger V: Mineral trioxide aggregate (MTA) for apexification of non-vital immature permanent teeth, J Vet Dent 24:274‑277, 2007. 43. Katebzadeh N, Dalton BC, Trope M: Strengthening immature teeth during and after apexification, J Endod 24:256‑259, 1998. 44. Kogan P, He J, Glickman GN, et al: The effects of various additives on setting properties of MTA, J Endod 32:569‑572, 2006. 45. Kremeier K, Pontius O, Klaiber B, et al: Nonsurgical endodontic management of a double tooth: a case report, Int Endod J 40:908‑915, 2007. 46. Loulaouzidou E, Lambrianidis T, Beltes P, et al: Role of cementoenamel junction on the radicular penetration of 30% hydrogen peroxide during intracoronal bleaching in vitro, Endod Dent ­Traumatol 12:146‑150, 1996. 47. Kratchman SI: Perforation repair and on-step apexification procedures, Dent Clin North Am 48:291‑307, 2004. 48. Marending M, Stark WJ, Brunner TJ, et al: Comparative assessment of time-related bioactive glass and calcium hydroxide effects on mechanical properties of human root dentin, Dent Traumatol 25:126‑129, 2009. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 13 49. Lengheden A, Jansson L: pH effects on experimental wound ­healing of human fibroblasts in vitro, Eur J Oral Sci 103:148‑155, 1995. 50. Martin RL, Monticelli F, Bracket WW, et al: Sealing properties of mineral trioxide aggregate orthograde apical plugs and root fillings in an in vitro apexification model, J Endod 33:272‑275, 2007. 51. Mjör IA: Pulp-dentin biology in restorative dentistry, Chicago, Quintessence Publishing, 2002. 52. Moss-Salaentijn L, Hendricks-Klyvert M: Calcified structures in human dental pulps, J Endod 14:184‑189, 1988. 53. Oliveira TM, Sakai VT, Silva TC, et al: Mineral trioxide aggregate as an alternative treatment for intruded permanent teeth with root resorption and incomplete apex formation, Dent Traumatol 24:565‑568, 2008. 54. Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford TR: External cervical resorption: a review, J Endod 35: 616‑625. 55. Rafter M: Apexification: a review, Dent Traumatol 21:1‑8, 2005. 56. Reynolds K, Johnson JD, Cohenca N: Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potential coronal discolouration: a case report, Int Endod J 42:84‑92, 2009. 57. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, et al: Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature, Dent Mater 24:149‑164, 2008. 58. Rosenberg B, Murray PE, Namerow K: The effect of calcium hydroxide root filling on dentin fracture strength, Dent Traumatol 23:26‑29, 2007. 59. Rule DC, Winter GB: Root growth and apical repair subsequent to pulpal necrosis in children, Br Dent J 120:586‑590, 1966. 60. Sarris S, Tahmassebi JF, Duggal MS, et al: A clinical evaluation of mineral trioxide aggregate for root-end closure of non-vital immature permanent incisors in children—a pilot study, Dent Traumatol 24:79‑85, 2008. 61. Schindler WG, Gullickson DC: Rationale for the management of calcific metamorphosis secondary to traumatic injuries, J Endod 14:408‑412, 1988. 62. Shabahang S, Torabinejad M: Treatment of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate, Pract Proced Aesthet Dent 12(322):315‑320, 2000. 63. Selden HS: Radiographic pulpal calcifications: normal or abnormal—a paradox, J Endod 17:34‑37, 1991. 64. Serene TP: Technique for the location and length determination of calcified canals, J Calif Dent Assoc 4:62‑65, 1976. 65. Simon S, Rilliard F, Berdal A, et al: The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study, Int Endod J 40:186‑197, 2007. 66. Stefopoulos S, Tsatsas DV, Kerezoudis NP, et al: Comparative in vitro study of the sealing efficiency of white vs grey ProRoot mineral trioxide aggregate formulas as apical barriers, Dent Traumatol 24:207‑213, 2008. 67. Steinig TH, Regan JD, Gutmann JL: The use and predictable placement of mineral trioxide aggregate in on-visit apexification cases, Aust Endod J 29:34‑42, 2003. 68. Tait CM, Ricketts DN, Higgins AJ: Weakened anterior roots ‑ ­intraradicular rehabilitation, Br Dent J 28 ; 198:609‑617, 2005. 69. Tanomaru JM, Leonardo MR, Tanomaru Filho M, et al: Effect of ifferent irrigation solution and calcium hydroxide on bacterial LPS, Int Endod J 36:733‑739, 2003. 70. Tay FR, Pashley DH, Loushine RJ, et al: Self-etching adhesives increase collagenolytic activity in radicular dentin, J Endod 32:862‑868, 2006. | Dificultades para la solución de problemas en raíces 271 71. Thibodeau B, Trope M: Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature, Pediatr Dent 29:47‑50, 2007. 72. Tsesis I, Steinbock N, Rosenberg E, et al: Endodontic treatment of developmental anomalies in posterior teeth: treatment of ­geminated/ fused teeth—report of two cases, Int Endod J 36:372‑379, 2003. 73. Tziafas D: The future role of a molecular approach to pulpdentinal regeneration, Caries Res 38:314‑320, 2004. 74. Vertucci FJ, Haddix JE, Britto LR: Tooth morphology and access cavity preparation. In Cohn S, Hargreaves KM, eds: Pathways of the pulp, 9, Mosby Elsevier, 2006. 75. Wadachi R, Araki K, Suda H: Effect of calcium hydroxide on the dissolution of soft tissue on the root canal wall, J Endod 24:326‑330, 1998. 76. Wesselink P, Bergenholtz G: Treatment of the necrotic pulp. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. 77. Weiger R, Kuhn A, Löst C: Radicular penetration of hydrogen ­peroxide during intra-coronal bleaching with various forms of ­sodium perborate, Int Endod J 27:313‑317, 1994. 78. Witherspoon DE, Ham K: One-visit apexification: technique for inducing root-end barrier formation in apical closures, Pract ­Proced Aesthet Dent 13(462):455‑460, 2001. 79. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, et al: Retrospective ­analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate, J ­Endod 34:1171‑1176, 2008. 80. Yang SF, Rivera EM, Baumgardner KR, et al: Anaerobic ­tissuedissolving abilities of calcium hydroxide and sodium ­hypochlorite, J Endod 21:613‑616, 1995. 81. Yilmaz A, Tuncel B, Serper A, et al: C-shaped root canal in a maxillary first molar: a case report, Int Endod J 39:162‑266, 2006. 82. Zehnder M, Grawehr M, Hasselgren G, et al: Tissuedissolution capacity and dentin-disinfecting potential of calcium hydroxide mixed with irrigating solutions, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96:608‑613, 2003. Lecturas Recomendadas Fan B, Cheung GS, Fan M, et al: C-shaped canal system in mandibular second molars: Part I — anatomical features, J Endod 30:899‑903, 2004. Fan B, Cheung GS, Fan M, et al: C-shaped canal system in mandibular second molars: Part II—radiographic features, J Endod 30:904‑908, 2004. Fan B, Gao Y, Fan W, et al: Identification of C-shaped canal in mandibular second molars, Part II: the effect of bone image superimposition and intraradicular contrast medium on radiograph interpretation, J Endod 34:160‑165, 2008. Fan B, Min Y: Lu G, et al: Negotiation of C-shaped canal systems in mandibular second molars, J Endod 35:1003‑1008, 2009. Fan B, Yang J, Gutmann JL, et al: Root canal systems in mandibular first premolars with C-shaped root configurations, Part I: microcomputed tomography mapping of the radicular groove and associated root canal cross-sections, J Endod 34:1337‑1341, 2008. Fan W, Fan B, Gutmann JL, et al: Identification of C-shaped canal in mandibular second molars, Part I: radiographic and anatomical features revealed by intraradicular contrast medium, J Endod 33:806‑810, 2007. Fan W, Fan B, Gutmann JL, et al: Identification of C-shaped canal in mandibular second molars, Part III: anatomic features revealed by digital subtraction radiography, J Endod 34:1187‑1190, 2008. 272 capítulo 13 | Dificultades para la solución de problemas en raíces Gao Y, Fan B, Cheung GS, et al: C-shaped canal system in mandibular second molars, Part IV: 3-D morphological analysis and transverse measurement, J Endod 32:1062‑1065, 2006. Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE: Problem solving in endodontics, ed 4, St Louis, 2006, Mosby. Min Y, Fan B, Cheung GS, et al: C-shaped canal system in mandibular second molars, Part III: the morphology of the pulp chamber floor, J Endod 32:1155‑1159, 2006. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, de Moraes IG, et al: Analysis of the gutta-percha filled area in C-shaped mandibular molars obturated with a modified MicroSeal technique, Int Endod J 42:186‑197, 2009. Wang X, Thibodeau B, Trope M, et al: Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis, J Endod 36:56‑63, 2010. capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 273 Capítulo 14 Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Siempre que se elimina la pulpa, y se trata y obtura el conducto de un modo que permita una reacción favorable o fisiológica, podemos esperar un porcentaje de éxitos satisfactorio. Por otra parte, siempre que el tratamiento se oponga de algún modo a los procesos biológicos de reparación seguiremos teniendo muchos fracasos.4 J. R. Blayney, 1928 Si el instrumento utilizado se rompe accidentalmente —este tipo de accidentes son muy poco frecuentes si trabajamos con cuidado—, a veces resulta muy difícil, o incluso imposible, extraerlo. En muchos casos es posible retirarlo introduciendo con cuidado un instrumento magnético de pequeño tamaño, hasta alcanzar el fragmento que hay que extraer. Hace algún tiempo, el ya fallecido Dr. John Harris propuso usar un instrumento imantado para un cometido similar. En una o dos ocasiones a lo largo de mi carrera profesional me ha resultado imposible extraer del diente el fragmento roto de un instrumento, y me he visto obligado a obturar sin tenerlo en cuenta. En estos casos no he observado ningún resultado desfavorable que pudiera atribuirse a esa causa.2 Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas en la revisión de tratamientos de conductos radiculares previos: Recomendaciones para la extracción de restauraciones previas Extracción de materiales de restauración de la cavidad pulpar Técnicas para extraer postes intrarradiculares Extracción de materiales de obturación de conductos radiculares blandos Técnicas para extraer la gutapercha Técnicas para extraer materiales de obturación de los conductos radiculares pastosos Técnicas para extraer transportadores de núcleo de plástico Extracción de objetos metálicos del conducto radicular Instrumento ultrasónico Limas Hedström Pinzas especializadas Juego de herramientas Masserann Técnicas para extraer obturadores de transportadores de núcleo metálicos Extracción de conos de plata del conducto radicular Prevención del desprendimiento de instrumentos metálicos durante el tratamiento de conductos radiculares Extracción de instrumentos desprendidos del conducto radicular Cabezas de fresas Gates-Glidden, cabezas de fresas Peeso y fragmentos metálicos de gran tamaño Instrumentos endodóncicos desprendidos R. Arthur, 1852 Desgraciadamente, en la práctica actual de la endodoncia es relativamente frecuente tener que revisar algunos tratamientos de conductos radiculares conservadores (y quirúrgicos) realizados con anterioridad. Sin embargo, podemos reducir considerablemente el número de estos casos si durante el abordaje inicial cumplimos estrictamente los principios de calidad técnica que proponemos en este libro.1 Por desgracia, la mayoría de las © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 273 274 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas patologías recidivantes pueden atribuirse a errores técnicos y de diagnóstico durante el tratamiento efectuado previamente por otros profesionales o por el propio odontólogo. Muchos profesionales de otros ámbitos de la odontología han aprovechado este cúmulo de circunstancias para condenar toda intervención endodóncica o radicular como «un implante en espera». El calificativo de fracaso radicular o endodóncico no debería ser motivo para la extracción indiscriminada de muchos dientes y su sustitución por implantes. En la mayoría de los casos se trata, en realidad, de un error del odontólogo o del endodoncista. No es fácil admitir que uno se ha equivocado al revisar el tratamiento y sin que le cueste nada al paciente o derivándolo a un especialista más experimentado y mejor cualificado. Es mucho más sencillo echarle la culpa al diente y proyectar una ganancia fácil con los implantes que comprometerse a mejorar el tratamiento endodóncico en todos los aspectos. Por otra parte, hay muchos casos en los que puede estar justificado esperar y observar, especialmente cuando el paciente no manifiesta síntomas y las posibles radiotransparencias se mantienen estables o menguan en apariencia.11,19,26 En este capítulo explicaremos las técnicas destinadas a revisar satisfactoriamente los tratamientos conservadores fallidos.12 Estos casos son más comprometidos y suelen rodearse de unas circunstancias difíciles. Además, los dientes que necesitan ser revisados suelen presentar restauraciones muy extensas, lo que obliga a emplear técnicas de acceso muy especializadas que habitualmente no se utilizan durante el tratamiento inicial. En el capítulo 5 analizábamos con mayor detalle el diagnóstico de fracaso terapéutico. En este nos centraremos en las técnicas para la extracción de los materiales de restauración y de obturación radicular. Asumimos que, tras la extracción, el lector seguirá las recomendaciones de este libro en relación con la limpieza, la remodelación, la desinfección y la reobturación de los conductos. Recomendaciones para la extracción de restauraciones previas Durante el tratamiento de conductos radiculares general, ya sea el inicial o una revisión del mismo, no suele ser necesario retirar las coronas existentes. Lo mejor para el paciente es conservar las restauraciones viables; pero si compromete la posibilidad de revisar el tratamiento de conductos radiculares previo, el odontólogo se verá obligado a retirar la restauración como parte del plan de tratamiento. Igualmente, aunque siempre conviene que la cavidad de acceso sea lo más conservadora posible, esta no debe ser tan pequeña que comprometa el acceso a los conductos radiculares y, posiblemente, la calidad de la revisión. Por otra parte, una cavidad de acceso demasiado grande puede minar la retención de las prótesis fijas existentes y habitualmente satisfactorias. En la mayoría de los casos, la cavidad de acceso debería tener el mismo tamaño que la que tendría para el tratamiento inicial. A veces es posible revisar el tratamiento de conductos radiculares conservando los postes y muñones existentes. El conocimiento de la anatomía interna del diente nos permitirá abrir vías de acceso sin necesidad de extraer los postes. Los conductos de mayor amplitud anatómica, como los distales de los molares inferiores o los de los segundos molares superiores, suelen tener una morfología que no pueden obliterar completamente los postes preformados de acero inoxidable (fig. 14-1, A). Esta circunstancia permite dos opciones para la revisión que pueden sernos de mucha utilidad clínica. La primera hace referencia a las raíces que tienen un solo conducto. Si el poste es cilíndrico y el conducto tiene forma ovalada, es posible franquear el primero y revisar el tratamiento de conductos Figura 14-1 A. Corte transversal de un premolar superior típico con una parte del conducto sin preparar, que podría utilizarse para extraer un poste existente durante una revisión. B. Premolar superior sintomático con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. C. Revisión en curso sin extracción de la restauración existente. capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 275 radiculares sin necesidad de suprimir el poste o la restauración (v. figs. 14-1, B y C). En segundo lugar, en un diente con varios conductos puede que no haya que revisar aquel en el que se haya colocado el poste. También en este caso es posible acceder a un conducto con una patología recurrente o en uno que no haya sido limpiado previamente sin necesidad de retirar toda la restauración. En la figura 14-2 se muestra un ejemplo en el que se detectó un tratamiento de conductos radiculares fallido en un molar inferior con cuatro conductos, un muñón-poste colado de gran tamaño, y una restauración coronal satisfactoria. Afortunadamente, el poste se encontraba en la raíz distovestibular, que no presentaba signos radiológicos de patología. Sin necesidad de retirar el poste ni la restauración coronal, se accedió a través de la corona y del muñón, y se completó la revisión. Es necesario retirar una corona o una restauración cuando se detecta una recidiva cariosa que desciende muy por debajo de los márgenes de la corona, y en muchos casos constituye, de hecho, la causa de una patología periapical. En la figura 14-3, A a D se muestra un método muy sencillo para retirar una corona © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14-2 A. Tratamiento de conductos radiculares incorrecto y patología apical recurrente en un primer molar inferior. Obsérvese que el poste está en la raíz distovestibular, que no presenta ninguna lesión apical. B. Revisión terminada de los tres conductos sin extracción del poste-muñón colado. Figura 14-3 A. Está indicada la extracción de esta corona debido a una recidiva cariosa bajo su margen. B. Empezando por el margen vestibulogingival, se corta la corona por la superficie vestibular y a través de la zona oclusolingual. No se ha cortado la estructura dental subyacente. C. Para desprender la corona de la pieza, se emplea un instrumento grande y plano, como un cincel o un elevador quirúrgico. D. Corona retirada. 276 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas completa. Si la corona es de metal, se puede emplear una fresa acanalada, una larga de carburo para acabados o una transmetálica para penetrar en la estructura dental a través de la corona (v. fig. 14-3, B). Para intentar conservar la mayor cantidad posible de estructura interna, el corte no debe profundizar hasta la dentina, aunque sí puede penetrar en el muñón subyacente. Hay que cortar completamente desde el margen gingival del lado vestibular, avanzando en sentido vertical y atravesando la superficie oclusal hasta alcanzar la lingual. A continuación, se procede a expandir la corona con un instrumento de hoja plana y se extrae. Si es una corona ceramometálica, se puede usar una fresa de diamante de preparación coronal para eliminar la cubierta porcelánica antes de cortar la cofia metálica subyacente con una fresa de carburo. Extracción de materiales de restauración de la cavidad pulpar Aunque para este cometido generalmente se emplean fresas redondas y acanaladas estándar, debido a que la preparación de acceso llega hasta la cavidad pulpar, existe el riesgo inherente de cortar demasiada estructura dental y debilitar el diente. Si se restaura la cavidad pulpar con amalgama o composite, lo único que se puede hacer es diseccionar con cuidado este material con fresas de alta velocidad. Por otra parte, si la cavidad pulpar está llena de un cemento como Cavit, fosfato de cinc u oxido de cinc-eugenol, una pieza de mano ultrasónica nos permitirá eliminar el material de restauración con muy pocos efectos sobre las paredes dentinarias. La punta ultrasónica indicada suele ser una profiláctica o con forma de sonda (fig. 14-4) usada a potencia media-máxima con abundante irrigación acuosa. También son válidas las puntas ProUltra, que se usan sin agua, o las Start-X —con o sin agua—. La gutapercha es uno de los materiales que mejor se eliminan con esta técnica. La técnica ultrasónica está especialmente indicada cuando el material de obturación incluye un transportador de núcleo o de gutapercha o bien cuando es de metal. Una fresa permite cortar estos materiales y evitar la necesidad de tener que recuperarlos con unas pinzas. En la figura 14-5 se indica la forma de extraer un cemento de fosfato de cinc de la cavidad pulpar con un instrumento ultrasónico. La cavidad pulpar quedó totalmente limpia en 3 min. Técnicas para extraer postes intrarradiculares Los postes intrarradiculares suelen utilizarse para restaurar dientes muy cariosos o fracturados (v. capítulo 20). Es relativamente frecuente encontrar un poste en una raíz en la que el tratamiento de conductos radiculares ha fracasado; si se opta por una revisión conservadora, es necesario extraerlo.5 Generalmente se acepta que la presencia de un poste, los problemas que conlleva su extracción y sus posibles consecuencias adversas sobre la restauración constituyen una indicación para la reparación quirúrgica.3 No obstante, la revisión conservadora representa el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, aunque no en todos. Figura 14-4 Punta ultrasónica de tipo sonda. Problema Clínico Problema: un hombre de 43 años presentaba síntomas que se centraban en la zona del segundo premolar superior izquierdo. Aseguraba que le habían realizado una endodoncia en ese diente, así como colocado un poste y una corona, y no entendía por qué tenía ahora ese problema. Los tejidos estaban ligeramente inflamados en la región mesiorradicular de esa pieza. En la radiografía se observaban signos de un tratamiento de conductos radiculares con un poste y la presencia de una extensa lesión lateral (fig. 14-6, A). Había dos posibilidades que podrían explicar la aparición de esta lesión: una perforación por el poste (que no parecía muy plausible) o un conducto lateral. Posiblemente no se hubiera limpiado y obturado correctamente este conducto aberrante.24 Probablemente el fallo se hubiera debido a la exposición interna del conducto lateral durante la preparación para el poste. La corona era muy estética y merecía la pena conservarla. Por otra parte, una revisión quirúrgica sería muy complicada, ya que el conducto lateral se localizaba en la zona interproximal de la superficie distal de la raíz. Solución: a través de una abertura rutinaria de acceso oclusal, se eliminó con mucho cuidado el composite que rodeaba el poste y se aplicó vibración ultrasónica con la punta de tipo sonda descrita anteriormente. Se completó la revisión y, 7 meses después, el paciente confirmó que el diente funcionaba perfectamente; en las radiografías se apreciaba perfectamente que la lesión había desaparecido (v. fig. 14-6, B). Este caso de solución de un problema demuestra la importancia que tiene abordar cada caso en función de sus peculiaridades y evaluando todos los factores antes de elaborar el plan terapéutico. Aunque con la tecnología actual es posible extraer prácticamente cualquier poste, al terminar, el diente puede quedar tan mutilado que su pronóstico es muy dudoso. Así pues, tras la extracción de un poste, una raíz corta y de paredes delgadas tiene pocas posibilidades de restauración viable a largo plazo (fig. 14-7). capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 277 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14-5 A. Caso de demostración: conos de plata incluidos en un cemento de fosfato de cinc. B. Para extraer el fosfato de cinc, se empleó la punta ultrasónica de tipo sonda. El cemento se eliminó completamente en 3 min, sin dañar los conos de plata. Figura 14-6 A. Lesión lateral en un premolar superior causada por un conducto lateral que se comunicaba con el espacio de otro sin sellar preparado para un poste. B. Al evaluar la revisión del tratamiento de conductos radiculares, pasados 7 meses, se confirmó la resolución total de la lesión. Figura 14-7 A. Tratamiento de conductos radiculares incorrecto de un incisivo lateral superior con un poste fracturado. B. Se ha conseguido extraer el poste, pero el diente ha quedado muy debilitado. Puede estar justificado el uso de un implante. 278 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Disminuyen las de retener un poste nuevo y aumenta el riesgo de fractura radicular vertical. El siguiente caso ilustra perfectamente el problema de un poste intrarradicular fracturado, que puede acompañarse o no del fracaso concomitante del tratamiento de conductos radiculares. Por desgracia, muchos odontólogos clasifican incorrectamente estos incidentes como fracasos endodóncicos. Generalmente, los postes intrarradiculares se rompen por el margen cavosuperficial de la preparación para el poste o justo por debajo del mismo. En apariencia, se rompen debido a la fatiga del metal, de forma muy similar a como ocurre con la rotura de un trozo de alambre (como una percha metálica) que se dobla una y otra vez. En casi todos los casos de fractura se observa, además, muy poca extensión del margen coronal de la reconstrucción poste/muñón hacia la estructura dental. Es lo que se conoce habitualmente como ausencia de ferrule. En el capítulo 20 se muestran varios ejemplos. Inicialmente, tras su colocación, una restauración coronal se apoya sobre el cemento adherido a la superficie del diente y el poste. Con el paso del tiempo disminuye la fuerza de adhesión del cemento entre el muñón y la superficie de la pieza, y el poste se convierte en el único soporte para la corona. Este proceso no se manifiesta clínicamente hasta que el poste se fatiga y se rompe, y la corona se desprende. Para evitar el fracaso de aquel, hay que intentar conservar la mayor cantidad posible de estructura dental durante la excavación inicial de la caries. Si queda muy poca estructura dental, el alargamiento de la corona (v. capítulo 17) representa una solución excelente. Problema Clínico Problema: un hombre de 55 años acudió a consulta con un poste fracturado en el segundo premolar superior derecho. Además, el tratamiento de conductos radiculares no había sido muy correcto y había originado una patología periapical recurrente (fig. 14-8, A). El paciente no sentía ningún dolor, pero tenía que elegir entre la extracción del diente y su sustitución por un implante, o el intento de extraer el poste y revisar el tratamiento completamente. A la hora de resolver este tipo de problemas, es necesario explicar bien las opciones terapéuticas y los posibles resultados, incluyendo la posibilidad de que fracase el implante. El odontólogo puede asesorar al paciente y ayudarlo en la elección, pero no debe elegir el tratamiento por lo que opine aquel. Solución: después de analizar cuidadosamente las opciones terapéuticas y los posibles resultados, el paciente optó por conservar el diente. Se procedió a extraer el poste con técnicas ultrasónicas y a revisar el tratamiento de conductos radiculares. Se obturó el conducto radicular sin llegar a las paredes divergentes del conducto apical, para lo cual se empleó un cono de gutapercha a medida y un sellador radicular que contenía polvo de agregado de trióxido mineral (MTA) (v. fig. 14-8, B). El paciente volvió a revisión 12 meses después. No presentaba ningún síntoma, por lo que se le restauró el diente con un poste y una corona. Pasados 30 meses, la curación era casi completa y el paciente seguía libre de síntomas (v. fig. 14-8, C). Este caso demuestra que la elección de un tratamiento conservador suele tener un resultado positivo y pone de manifiesto la importancia de abordar cada caso en función de sus peculiaridades exclusivas. Figura 14-8 A. Poste fracturado en un segundo premolar superior. El tratamiento de conductos radiculares es incorrecto y existe una patología periapical. B. Extracción del fragmento y revisión satisfactoria del tratamiento de conductos radiculares. C. Treinta meses después se confirma la curación de la lesión apical. Gracias a los dispositivos ultrasónicos, en la actualidad la extracción de postes intrarradiculares resulta mucho más sencilla, y el riesgo de dañar físicamente la raíz es menor que cuando se utilizan dispositivos de palanca para extraer los postes. Además, existen puntas diseñadas especialmente para aplicar la energía ultrasónica directamente sobre el poste. Como se muestra en la figura 14-9, es posible retirar postes del interior de las coronas completas de los molares. En este ejemplo se utilizaron fresas semirredondas de longitud quirúrgica para desprender el material de restauración coronal de capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 279 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. todo el perímetro del poste a través de una abertura de acceso tradicional. Hubo que eliminar el material interpuesto hasta el orificio en las superficies mesial, vestibular y lingual, como mínimo. Antes de usar el instrumento ultrasónico, se desprendió del material de restauración el del poste que penetraba hasta la cavidad pulpar. En ocasiones conviene ejercer una presión lateral sobre el poste con un instrumento manual dentro de la cavidad de acceso para detectar incluso su más leve movimiento. De este modo, se romperá la unión con el material de restauración que pueda quedar. Cuando se utilizan las puntas ultrasónicas citadas anteriormente, en la mayoría de los casos el poste puede ser aflojado con una energía media o elevada, dependiendo de la unidad ultrasónica. También es posible emplear la punta de un raspador convencional de gran calibre. Si el cemento que recubre el poste, además, se ha degradado como consecuencia de las filtraciones coronales o apicales, en la mayoría de los casos la vibración ultrasónica permitirá aflojar el resto del poste en pocos segundos. Si no se puede extraer el poste utilizando exclusivamente los ultrasonidos, hay que escoger una fresa de trépano Masserann28 de un diámetro algo mayor que el del poste. El juego de instrumentos Masserann se describe más adelante, en la sección dedicada a la extracción de fragmentos metálicos del conducto; pero, por el momento, bastará utilizar el trépano, que es un taladro tubular, para abrir alrededor del poste un espacio reducido que permita al instrumento ultrasónico vibrar hasta aflojarlo (fig. 14-10). Los trépanos son de acero inoxidable y no funcionan bien cuando queda composite, amalgama o cemento de ionómero de vidrio alrededor de la base del poste. El instrumento ultrasónico sirve para extraer fragmentos de estos materiales una vez que se han triturado adecuadamente con fresas. A menudo, después de eliminar el material de restauración del centro de la cavidad pulpar, conviene doblar el poste para extraer más material de restauración con el mismo. Por ejemplo, si el poste está alojado en la raíz distal y rodeado por un relleno de composite, hay que doblarlo en sentido anterior después de extraer este de la parte mesial más accesible. De este modo, se podrá extraer una mayor cantidad de composite de la parte distal con fresas redondas pequeñas de longitud quirúrgica. En el caso de los postes fracturados, el acceso no plantea ningún problema, aunque es necesario rebajar los márgenes del extremo fracturado con una fresa semirredonda o con un instrumento ultrasónico antes de utilizar el trépano. Irrigando abundantemente, deteniéndose a menudo para limpiar la fresa y avanzando sin prisa, se va creando un espacio alrededor del fragmento del poste hasta penetrar aproximadamente a la mitad de su longitud. Mientras se utiliza la fresa, es preciso inspeccionarla para comprobar si se abre y remodelarla. Como el poste es de metal, no hay ningún peligro de cortarlo o de desviarse hacia la raíz. Normalmente penetrar lleva entre 5 y 10 min. Una vez que se ha abierto espacio alrededor del poste, hay que usar el instrumento ultrasónico a la máxima potencia, aplicando la punta vibradora contra el extremo descubierto del poste.8,15 Se pueden necesitar entre 30 s y 10 min de vibración ultrasónica antes de detectar algo de movilidad en el poste. A continuación, es posible extraer el fragmento del conducto. Si no se detecta movilidad tras 10 min de Figura 14-9 A. Primer molar inferior usado como pilar para un puente, con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. Clínicamente, ha existido un conducto supurante durante varios meses. B. Tras la extracción de dos postes y la reapertura de los conductos. C. Un año después, la curación periapical es completa. 280 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-10 A. Trépano Masserann. B. Poste fracturado en un incisivo lateral superior. C. Uso del trépano para crear espacio alrededor del poste antes de aplicar el instrumento ultrasónico. Hay que exponer aproximadamente la mitad del poste para poder extraerlo con éxito. D. Poste extraído. vibración continuada, es preciso recurrir a la fresa Masserann para profundizar algunos milímetros más alrededor del poste, y volver a aplicar después la sonda ultrasónica del mismo modo. En ocasiones, lo más difícil es extraer del conducto el fragmento suelto, debido a que queda muy poco espacio alrededor del mismo y a que no sobresale por encima de la superficie oclusal y no se puede agarrar con ningún instrumento. Lo habitual en estos casos es seguir aplicando la vibración ultrasónica.18,29 También se pueden obtener buenos resultados utilizando una lima endodóncica ultrasónica en el espacio lateral del poste o un extractor Masserann encajado con la fuerza necesaria para extraer el fragmento mediante fricción. Si es posible, se puede pegar un tubito de acero inoxidable, como un fragmento de aguja hipodérmica de gran calibre, con cemento de cianoacrilato. En caso de fractura de un poste roscado, se puede usar la vibración ultrasónica y labrar una ranura en la parte superior del poste para poder utilizar un destornillador pequeño. Para abrir la ranura se puede usar una fresa redonda del calibre ½ o 1 o un cono invertido de 33½. Se inserta un destornillador de joyería de ranura y después se aplica la vibración ultrasónica. Durante la misma, se hace girar el destornillador en el sentido contrario a las agujas del reloj (fig. 14-11, A y B). Este método resulta muy capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 281 del material de obturación. Esta operación se realiza aun cuando haya que eliminar parte de este, que no opondrá ninguna resistencia a la fresa. • Introduzca una lima K o Hedström grande (calibre 45 o superior) en la gutapercha como si fuera un tornillo e intente extraerla (v. fig. 14-12, B). Si le cuesta retirar la lima con la mano, puede usar un portaagujas quirúrgico (preferiblemente con la punta de carburo para reducir el deslizamiento) para hacer palanca sobre la lima contra el borde oclusal o incisal del diente, tal como se muestra en la figura 14-12, C. Si el instrumento sale sin la gutapercha, hay que insertar otro de mayor tamaño y repetir la maniobra. En la mayoría de los casos, cuando la extracción es correcta, la gutapercha sale de una sola pieza tras el primer o el segundo intento (v. fig. 14-12, D). • Si esto falla, el espacio coronal del conducto está ya preparado para poder usar los instrumentos rotatorios (v. fig. 14-12, E). En este caso habrá que emplear la técnica que se describe a continuación para los conductos pequeños. Normalmente, este método no permite extraer completamente el material de los conductos grandes, pero reduce rápidamente la cantidad del mismo que queda dentro de ellos, y posteriormente es posible extraer lo que quede en el tercio apical utilizando limas de mano. Conductos pequeños Figura 14-11 A. Poste fracturado en un incisivo lateral superior. B. Extracción con un destornillador de joyería. útil cuando no se puede agarrar el poste fracturado por los costados, y si lo rebajamos puede resultar peligroso debido a la configuración de la raíz. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Extracción de materiales de obturación de conductos radiculares blandos Técnicas para extraer la gutapercha Conductos grandes Técnica de las limas Hedström Esta técnica para extraer la gutapercha resulta muy eficaz y rápida cuando se confirma la necesidad de revisar el tratamiento de un conducto mal obturado de un diámetro relativamente grande, como el del incisivo central de la figura 14-12. • Prepare un acceso a toda la cavidad pulpar, eliminando los escalones o las constricciones de la dentina alrededor de la abertura de acceso. • Amplíe los 5 mm coronales de la zona palatina o lingual del conducto con un taladro Gates-Glidden (GG) del calibre 5 o 6, para conseguir una ruta más directa para la extracción La técnica de las limas Hedström puede utilizarse también en conductos pequeños, aunque normalmente no permite extraer la obturación de una sola pieza; además, las limas de menor diámetro que se utilizan son más propensas a la fractura si se atornillan en la gutapercha. Cuando hay que extraer la gutapercha de un conducto pequeño, no existe ninguna técnica de instrumentos manuales que resulte eficaz o recomendable para limpiar todo el conducto. Conviene evaluar qué métodos son mejores en la mitad coronal del conducto y cuáles resultan más apropiados para la mitad apical, especialmente cuando existen curvas. Extracción de la gutapercha de la mitad coronal de los conductos pequeños Técnica de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio Para extraer la gutapercha pueden utilizarse también las limas de níquel-titanio (NiTi) que se usan habitualmente para preparar los conductos.23 Con estos instrumentos se puede retirar la gutapercha a la velocidad de preparación que suele utilizarse para modelar los conductos radiculares (250 a 400 rpm), aunque resultan más eficaces a velocidades superiores (500 a 700 rpm) debido a la termoplastificación (fig. 14-13). Para extraer la gutapercha de la mitad coronal del conducto, se recomienda usar los instrumentos ProFile y ProTaper. Para una de las técnicas más recientes y sólidas, se emplean instrumentos rotatorios de retratamiento de NiTi. En concreto, se han rediseñado las herramientas para revisión de la serie D con una conicidad decreciente (0,09 → 0,08 → 0,07) para poder eliminar la mayor parte de la gutapercha de la parte coronal del conducto y abrir una vía hasta la mitad apical del mismo (D-files; v. fig. 14-12, E). Estos instrumentos giran a una velocidad de 500 a 700 rpm, y con ellos se consigue reblandecer y extraer la gutapercha gracias al calor de fricción que generan y a la acción mecánica que ejercen en el conducto. Están diseñados para usarlos con una técnica coronal 282 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-12 A. Tratamiento de conductos radiculares incorrecto de un incisivo central superior derecho. B. Extracción de la gutapercha en una sola pieza con una lima Hedström grande. C. Extracción de la lima con la ayuda de un portaagujas quirúrgico. D. Lima Hedström con la gutapercha extraída. Obsérvese que la acanaladura de la lima está diseñada especialmente para enganchar el material de obturación durante su extracción. E. Instrumentos rotatorios de níquel-titanio para extraer gutapercha y pasta. (E, por cortesía de Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK, EE. UU.). Figura 14-13 A. Lima rotatoria de níquel-titanio para extraer la gutapercha. B. Para reblandecer el material, se hace girar el instrumento a 500-700 rpm. C. Gutapercha adherida al instrumento. capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 283 a apical, y son capaces de alcanzar una profundidad de hasta 22 mm y sortear las curvas sin desviarse ni destruir las paredes radiculares. El primer instrumento tiene una punta cortante y solo penetra a una profundidad de 16 mm, que resulta idónea para extraer la mitad o los dos tercios coronales del material de la mayoría de los conductos. Los otros dos instrumentos que se utilizan tienen unas puntas modificadas para que no se claven en las paredes radiculares. Dependiendo de la longitud del conducto, puede que haya que emplear un instrumento manual para retirar los últimos milímetros apicales.7,9,13 • Hay que repetir el proceso e ir extrayendo la gutapercha poco a poco mientras se va descendiendo por el conducto. • Este método tiene el inconveniente de que resulta relativamente ineficaz cuando se trata de una gutapercha vieja que ha perdido su plasticidad con el paso del tiempo. Técnica calórica Para extraer la gutapercha de los orificios y del tercio o la mitad coronales de los conductos, se ha recomendado usar instrumentos calentados (fig. 14-14). • Utilizando una punta de tipo sonda o incluso una profiláctica convencional, se programa el aparato a una potencia moderada o máxima. Si se ha usado el instrumento ultrasónico para extraer algún material de la cavidad pulpar, es muy fácil seguir trabajando simultáneamente con la misma punta en los orificios de los conductos. Esto nos ayudará a localizar los mismos y a evaluar su anatomía interna. • Empleando irrigación abundante, se introduce la punta en cada uno de los orificios de los conductos. La gutapercha se reblandecerá inmediatamente y saldrá del conducto. • La profundidad de penetración en el conducto dependerá de la longitud de la punta. • Se puede emplear un condensador o un espaciador de un metal que se pueda calentar (en caso contrario, el instrumento se desestabilizará después de calentarlo varias veces) o una herramienta especial para transferir calor. Hay que calentarlo hasta que se ponga al rojo vivo y sumergirlo después en la gutapercha. • El instrumento no debe permanecer dentro de la gutapercha reblandecida durante más de 1-2 s. Normalmente, esta alcanzará una consistencia idónea para su extracción. Técnica ultrasónica Los sistemas ultrasónicos actuales diseñados para uso endodóncico tienen la posibilidad de generar mayor cantidad de energía para reblandecer incluso la gutapercha vieja y dura (fig. 14-15). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14-14 A. Condensador endodóncico caliente, utilizado para extraer la gutapercha. B. El instrumento calentado se sumerge en el conducto. C. La gutapercha fundida se adhiere al condensador. Figura 14-15 A. Instrumento ultrasónico usado para extraer la gutapercha. B. Se utiliza la punta de tipo sonda al máximo de energía. C. Gutapercha adherida a la punta ultrasónica. 284 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Advertencia: Al entrar en contacto con las paredes del acceso abierto en una corona ceramometálica o totalmente cerámica, la sonda ultrasónica puede desprender o fracturar el material de revestimiento porcelánico alrededor de la abertura a la cavidad de acceso. Técnica de las fresas Gates-Glidden o Peeso Estas fresas son muy utilizadas para ampliar los orificios de los conductos. Asimismo, pueden emplearse en aquellos obturados con gutapercha (fig. 14-16). El material no merma la eficacia de las fresas para ampliar el orificio y extraer la gutapercha simultáneamente. Si se emplean instrumentos de mayor calibre, es posible que se corten de forma accidental las paredes de dentina; por esta razón, deben utilizarse con mucho cuidado en conductos que presentan desviaciones anatómicas bruscas en su tercio coronal. • La técnica básica consiste en un abordaje «coronal a apical» con una fresa GG del calibre 4 o una Peeso del 2 para abrir el orificio hasta una profundidad de 2-3 mm. • A continuación, se usa una fresa GG del calibre 3 para penetrar otros 2 mm. • Por último, se utiliza una fresa GG del calibre 2 para ampliar la preparación y extraer otros 2-3 mm de gutapercha, con lo que la primera fase de la extracción queda completada. Advertencia: No utilice fresas Peeso en conductos curvos. Extracción de la gutapercha de la mitad apical de los conductos pequeños Técnica de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio También en este caso, lo que se pretende con los instrumentos rotatorios de NiTi es reblandecer la gutapercha mediante el calor generado por la fricción. Esta es la razón por la que se utilizan velocidades elevadas, aunque no se pretenda por el momento empezar a remodelar el conducto. Por tanto, la lima debe tener siempre un estrechamiento y un diámetro inferiores a los del conducto para que no se enganche ni se rompa. Los autores recomiendan estas posibles técnicas para extraer la gutapercha de esta parte del conducto. (Nota: conviene adaptar todas las técnicas a las peculiaridades de cada caso, en función de la experiencia y de la pericia del odontólogo.) Técnica A • Utilice una lima ProFile 0,06 o 6% del calibre 25 a una velocidad de 500 a 700 rpm, dependiendo de la anatomía del conducto. • Trabaje con cuidado mientras se reblandece el material. • Utilice una técnica secuencial de inserción-extracción para ir profundizando gradualmente en el conducto. • Irrigue abundantemente durante toda la intervención. • Use el disolvente para extraer lo que quede de gutapercha junto con el fragmento del instrumento, si se desprendiese. Técnica B • Escoja un instrumento ProTaper para acabados que sean algo más pequeños que la obturación radicular visualizada en la radiografía. (Nota: los instrumentos ProTaper para acabados tienen los mismos tamaños que los ProTaper D para retratamiento/revisión, Figura 14-16 A. Fresa Gates-Glidden usada para extraer la gutapercha. B. Se introduce el instrumento haciéndolo girar a gran velocidad y siguiendo la trayectoria del conducto. C. Material termoplastificado adherido al taladro. D. Ensanchador Peeso empleado para extraer la gutapercha. E. Este instrumento se usa igual que el taladro Gates-Glidden. F. Gutapercha extraída. capítulo 14 • • • • • | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 285 aunque en orden inverso; es decir, la conicidad del instrumento D1 es del 9%, mientras que la del F3 es del 9%, y así sucesivamente). Introduzca un poco de disolvente en la cavidad. Utilizando una velocidad de 300 a 500 rpm, deje que la herramienta penetre en la gutapercha de forma gradual pero ininterrumpida, hasta alcanzar aproximadamente dos tercios o tres cuartos de la longitud del conducto; también se puede penetrar con más seguridad utilizando el instrumento manual ProTaper del mismo tamaño. Extraiga a menudo el instrumento para limpiar el material del filo y las estrías de la lima. Irrigue abundantemente durante toda la intervención. También se pueden emplear instrumentos ProTaper para retratamiento/revisión a velocidades de 500 a 700 rpm (v. fig. 14-12, E). Técnica del disolvente Desde hace mucho tiempo se emplea un método para eliminar la gutapercha y el sellador de los conductos radiculares que consiste en reblandecer aquella con un disolvente como metilcloroformo, esencia de trementina rectificada o eucaliptol (fig. 14-17).13 Los disolventes resultan especialmente útiles en conductos con escalones u otras obstrucciones que restrinjan el uso de limas rotatorias. Asimismo, están indicados cuando se desprende un fragmento de lima de NiTi en la gutapercha durante la técnica rotatoria. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Una vez que haya descubierto el orificio del conducto, llene la cavidad de acceso con disolvente. El disolvente no debe entrar en contacto con el dique de goma, ya que desnaturaliza el caucho natural y el vinilo, y se forma rápidamente un agujero de gran tamaño. • Transcurridos 1 o 2 min, el disolvente de la cavidad pulpar habrá disuelto la gutapercha y podrá introducir fácilmente en el conducto una lima K del calibre 15 o 20. • Empiece a remodelar y a limpiar el conducto. • Los disolventes impiden una limpieza concienzuda; la gutapercha disuelta tiende a fluir hacia aquellas zonas del conducto menos instrumentadas o de difícil acceso. Normalmente, es mejor utilizar este método después de haber extraído la mayor parte del material mediante otras técnicas. (Los disolventes pueden favorecer también el paso del material de obturación viejo a los túbulos dentinarios, lo que impide el acceso de los fármacos a las bacterias que pueda haber en su interior.) • Se puede usar ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) y hipoclorito sódico (NaOCl) para eliminar mejor algunos selladores radiculares.17 Técnicas para extraer materiales de obturación de los conductos radiculares pastosos Generalmente, en las radiografías, es fácil detectar en los conductos radiculares la presencia de materiales de obturación pastosos. Estos suelen tener «burbujas» o huecos llenos de aire debido a que se ha utilizado un léntulo para introducir el material sin fraguar en el conducto durante la obturación. A menudo, la densidad del material varía en las radiografías dentro de un mismo diente. En ocasiones, el material puede parecer gutapercha y solo se descubre que es una pasta después de acceder a la pieza. A simple vista, puede ser de color gris, blanco o rojizo. Al acceder a un conducto obturado con una pasta, suele parecernos que el material no ha llegado a fraguar o que se ha disuelto por la acción de los líquidos tisulares que han difundido a través del orificio apical sin sellar. Normalmente se percibe una consistencia blanda o incluso pastosa con la sonda. Se puede usar cualquier lima manual o rotatoria para eliminar casi todo lo que queda del material, y después se puede proceder a la limpieza y al modelado rutinarios del conducto. La figura 14-18, A muestra un ejemplo característico de obturación fallida de un conducto radicular con pasta. El dolor al morder había comenzado unos 7 años después del tratamiento. Durante la exploración oral se confirmaron las molestias. La pasta de obturación no alcanza el ápice radiográfico en la raíz mesial y, aparentemente, la distal ha quedado sin tratar. El espacio apical al material de obturación parece calcificado o sin preparar. Tras acceder a la cavidad pulpar fue posible extraer sin problema la obturación de pasta; afortunadamente, se pudo acceder a los tres conductos. Los síntomas desaparecieron poco después del desbridamiento inicial, y el tratamiento pudo ser completado sin más complicaciones (v. fig. 14-18, B). Las obturaciones de pasta pueden fallar tanto en los dientes posteriores como en los anteriores. En la figura 14-19, A la restauración coronal era muy estética y merecía la pena conservarla. Se había diagnosticado necrosis pulpar en el incisivo central adyacente, el cual también necesitaba tratamiento de conductos radiculares primario. A través de una abertura de acceso rutinaria, se extrajo el poste, tras eliminar con cuidado el composite que lo rodeaba y de utilizar la vibración ultrasónica. Figura 14-17 A. Extracción de la gutapercha con disolvente. El disolvente debe llenar la cavidad pulpar. B. Transcurridos 2 o 3 min, se extrae la gutapercha disuelta con limas manuales. C. Se limpia el material disuelto con un rollo de algodón. 286 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-18 A. Obturación con pasta usada en un primer molar inferior. B. Revisión completada. Normalmente es muy fácil eliminar la pasta. Figura 14-19 A. Obturación con pasta en un incisivo central superior. B. Tras la extracción del poste. C. Revisión completada. Fue posible extraer fácilmente la pasta desintegrada con una lima manual e irrigación (v. fig. 14-19, B). Se completó el tratamiento de conductos radiculares del incisivo central izquierdo, al mismo tiempo que se revisaba el derecho (v. fig. 14-19, C). Aunque la mayoría de los materiales de obturación pastosos están compuestos fundamentalmente por óxido de cinceugenol y pueden extraerse con disolventes, el instrumento ultrasónico resulta mucho más eficaz cuando hay que eliminar el material fraguado. Los instrumentos rotatorios de NiTi son igualmente eficaces. Si en algún caso se observa que el material ha solidificado en la profundidad del orificio del conducto, se pueden utilizar disolventes después de haber eliminado la mayor cantidad posible de pasta con el instrumento ultrasónico. Normalmente, el resto del material es bastante blando y se puede perforar con instrumentos manuales o rotatorios, aunque en algunos casos excepcionales es mejor usar disolventes. En algunos casos, la pasta es impenetrable o un puente de dentina calcificada bloquea el acceso al espacio apical sin limpiar. La cirugía periapical puede ser la única opción viable cuando existe una patología en los tejidos periapicales (v. capítulo 16). Técnicas para extraer transportadores de núcleo de plástico Desgraciadamente, no es fácil identificar un transportador de núcleo de plástico en la radiografía preoperatoria, debido a que puede no diferenciarse de la gutapercha que lo rodea. Antes de la cirugía, puede ser imposible correlacionar el fracaso con los problemas de esta técnica de obturación (fig. 14-20). Para comprender las dificultades que pueden surgir durante la extracción de los transportadores de núcleo de plástico, hay que analizar las razones fundamentales para tener que revisar el tratamiento cuando se emplea este método de obturación.10 En primer lugar, la preparación del conducto debe formar un embudo que se estreche uniformemente (v. capítulo 10). Es bastante frecuente observar que los conductos supuestamente obturados con transportadores de núcleo no están preparados adecuadamente. El transportador de núcleo puede alcanzar el tope apical preparado, pero la falta de conicidad impide el movimiento de la gutapercha. Debido a ello, esta se desprende del núcleo a causa de la fricción y no llega hasta el ápice para formar el sellado necesario. Por el contrario, si el capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 287 conducto es demasiado grande o cónico, la obturación puede presentar vacíos o resquicios entre la gutapercha y las paredes, especialmente en la dimensión proximal. Esto proporciona al odontólogo una idea equivocada de la calidad de la obturación. Cuando se utilizan técnicas de transportadores de núcleo es necesario disponer también de una abertura de acceso apropiada (fig. 14-21, A). Si esta no tiene la forma adecuada o no es bastante grande, la gutapercha reblandecida se desprenderá del transportador de núcleo al introducirla en el conducto. Los transportadores son flexibles y pueden encajarse bajo los escalones de la cavidad pulpar en los dientes anteriores o bajo el techo o las astas de la cavidad pulpar en las piezas posteriores. Esto provoca algunos problemas importantes al acceder a la cavidad para revisar el tratamiento e intentar proteger la extensión coronal del transportador de núcleo. Para extraer los transportadores de núcleo, hay que empezar por eliminar todos los materiales de restauración, los cementos endodóncicos y el exceso de gutapercha de la cavidad pulpar (v. fig. 14-21, B). Si esta solo contiene cemento, Cavit, gutapercha o selladores radiculares, se puede aplicar sobre su suelo un instrumento ultrasónico endodóncico con la punta de sonda y a la energía necesaria para el desbridamiento, del mismo modo que se ha descrito para eliminar la gutapercha y las pastas. La sonda ultrasónica no degradará el material del núcleo si el contacto con el mismo no es muy prolongado. Como con cualquier otro material de obturación, si se restaura la cavidad pulpar con algún material permanente (como composite, ionómero de vidrio o amalgama), conviene extremar las precauciones al intentar extraerlo con la fresa de alta velocidad para no cortar el transportador de núcleo. Una vez que haya preparado la cavidad pulpar y liberado el transportador de núcleo de plástico del material circundante (v. fig. 14-21, C), puede emplear las siguientes técnicas y opciones para revisar el tratamiento: © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14-20 A. Esta radiografía diagnóstica incluye la exploración de un trayecto fistuloso con una punta de gutapercha. B. Un año después de la revisión completa, se confirmó la total resolución de la patología apical. (Por cortesía del Dr. Erik Menegazzo.) Figura 14-21 A. La cavidad de acceso para la revisión debería ser muy parecida a la utilizada para un tratamiento de conductos radiculares rutinario. B. Hay que extraer los materiales de obturación de la cavidad pulpar con mucho cuidado para no cortar los transportadores de núcleo. C. Ahora ya se puede extraer la gutapercha de la cavidad pulpar con el instrumento ultrasónico. 288 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas • Si el transportador de núcleo es bastante largo y queda a su alcance, utilice unas pinzas pequeñas o un instrumento para sujetarlo. Para ello puede usar las pinzas de Stieglitz o las pinzas Peet para espinas, entre otras (fig. 14-22). • Utilice la técnica de las limas Hedström sin disolvente.27 «Atornillando» una o más de estas limas (calibre 25 a 35) en el espacio coronal del conducto se puede enganchar el núcleo del plástico con sus estrías. A menudo hay que utilizar un portaagujas quirúrgico para hacer palanca, ya que las limas Hedström oponen gran resistencia a la extracción. En muchos casos es posible extraer completamente el núcleo de plástico sin necesidad de hacer nada más (fig. 14-23). Con frecuencia, la gutapercha queda dentro del conducto y, por tanto, hay que extraerla mediante uno de los métodos descritos anteriormente para este material. • Llene la cavidad pulpar con cloroformo. Al cabo de 2 min, la gutapercha que rodea el transportador de núcleo se ablandará y se podrá enganchar fácilmente una lima Hedström en su superficie.14 • Si solo se extrae una parte del núcleo de plástico, se puede echar más disolvente en el conducto y extraer lentamente lo que queda del núcleo con algún instrumento. Otros disolventes como el xileno, el eucaliptol y el halotano no reblandecen la gutapercha tan fácilmente como el cloroformo. • Use una lima rotatoria de NiTi a gran velocidad (1.400 rpm) igual que para la extracción de la gutapercha. El material del núcleo se reblandecerá debido a la fricción y saldrá del conducto o podrá extraerlo limando. También puede emplear una lima ProTaper para retratamiento (D1-D3) o una para acabados (F1-F3), que macerarán el núcleo de plástico cortándolo en la zona apical del conducto o, en algunos casos, podrán extraerlo en bloque. Si el conducto presenta irregularidades importantes (p. ej., aletas, membranas, callejones sin salida), la gutapercha reblandecida puede inmovilizar el núcleo en su posición. Puede haber problemas para sujetarlo y extraerlo con un instrumento, incluso después de reblandecerlo con un disolvente. Asimismo, si se utiliza una lima con disolvente para extraer la gutapercha a lo largo del núcleo, este puede romperse, deshacerse o penetrar en las irregularidades del conducto, especialmente en el caso de los núcleos más pequeños y flexibles. En ese caso, puede darnos la impresión de que estamos limpiando el conducto, cuando lo que sucede, en realidad, es que estamos deshaciendo lentamente el núcleo con la lima. Una radiografía de control durante la extracción nos confirmará que todavía queda dentro una parte del núcleo, aunque el odontólogo pueda percibir que ya está «limpio y liso». Se puede usar una lima Hedström curva o doblada para enganchar y extraer la parte adherente del núcleo de plástico. Además, este método facilita la limpieza y el modelado del conducto. Aunque normalmente es posible recuperar la mayoría de los transportadores de núcleo de plástico —incluso aquellos que sobrepasan el orificio apical—, en algunos de estos casos hay que recurrir a la cirugía apical. Figura 14-22 A. Pinzas especializadas para extraer transportadores de núcleo metálicos y de plástico. B. Transportadores de núcleo de plástico recuperados. Figura 14-23 A. Limas Hedström trenzadas, utilizadas para extraer un transportador de núcleo de plástico. B. Extracción de las limas Hedström haciendo palanca con un portaagujas quirúrgico contra una cúspide dental. C. Extracción del transportador de núcleo. capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 289 Extracción de objetos metálicos del conducto radicular Se han ideado distintas estrategias para poder usar rutinariamente determinados instrumentos para revisar el tratamiento endodóncico, y también se han diseñado específicamente algunos otras herramientas para este cometido. Instrumento ultrasónico © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Ya hemos explicado cómo se usa el instrumento ultrasónico para extraer de la cavidad pulpar los cementos y restos que quedan alrededor de los transportadores de núcleo de plástico. Para esta técnica se utiliza una punta profiláctica o de tipo sonda (v. fig. 14-4). También se puede emplear este mismo método para extraer transportadores de núcleo metálicos, con la ventaja añadida de que la punta ultrasónica no altera el núcleo de acero inoxidable y se puede usar a una potencia superior, incluso a la máxima potencia, dependiendo del aparato, sin miedo a debilitarlo. • En muchos casos, se puede utilizar la punta de sonda para eliminar de la zona del orificio la estructura dental calcificada que no se haya podido limpiar inicialmente. • Con la punta de sonda, es posible aplicar los ultrasonidos directamente sobre el núcleo metálico para aflojarlo. En caso de corrosión y de pérdida del sellador, la punta de sonda puede aflojar un cono de plata fallido y hacerlo salir totalmente. Generalmente, esto no es factible con los transportadores de núcleo metálicos. Si se aplica directamente sobre un segmento de lima de NiTi, esta suele romperse. • La punta de sonda excavará la dentina alrededor de un fragmento incrustado, igual que cuando se utiliza para explorar un conducto calcificado. También excavará la dentina en todo el perímetro del orificio y a lo largo de los fragmentos metálicos en algunas raíces (fig. 14-24). • Se puede acoplar una lima endodóncica al instrumento ultrasónico (fig. 14-25) para extraer cementos y materiales pastosos del conducto. • Asimismo, es posible emplear una lima endodóncica activada con ultrasonidos para ampliar el espacio radicular alrededor de los fragmentos metálicos incrustados. Normalmente, en estos casos hay que abrir un camino con instrumentos manuales antes de poder introducir el instrumento ultrasónico. En ocasiones, esta estrategia permite, además, aflojar y extraer el objeto encajado. Limas Hedström • Las limas Hedström pueden servir también para abrir espacio en el conducto junto a un cono de plata, un instrumento roto o un transportador de núcleo de plástico. Las limas rotatorias pueden romperse al entrar en contacto con objetos metálicos, lo que dificulta aún más el proceso. Para la penetración inicial, suelen utilizarse limas K de los calibres 6, 8 y 10. Una vez que estas han abierto el camino, la lima Hedström permite ampliar Figura 14-24 A. Apertura de una zanja alrededor de un objeto metálico con el instrumento ultrasónico. B. Extracción del fragmento con unas pinzas especiales. Figura 14-25 A. Montura ultrasónica para una lima endodóncica. B. Aplicación de la lima ultrasónica para ampliar el espacio alrededor de un fragmento metálico. rápidamente el espacio para sortear una lima encajada o para usar el instrumento ultrasónico para desencajarla. • Si hay espacio para insertar parcialmente una lima Hedström del calibre 25 a 35 o superior, se puede «atornillar» a mayor profundidad, procurando no forzarla hasta alcanzar el punto de ruptura. El objeto metálico puede desencajarse y salir al extraer la lima directamente del conducto. • En un conducto más amplio, con bastante espacio alrededor del objeto metálico, es posible insertar varias limas junto con un cono de plata (de modo parecido al método precedente) y extraerlos simultáneamente. Es lo que se conoce como la técnica de las limas trenzadas (fig. 14-26).8 290 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-26 A. Tratamiento de conductos radiculares con un cono de plata fallido. B. Técnica de limas trenzadas para recuperar el cono de plata. C. Cono de plata entrelazado con unas limas Hedström trenzadas. • Las limas Hedström no se agarran bien a otras de acero inoxidable, y esta técnica no suele funcionar bien con transportadores de núcleo metálicos, limas rotas, léntulos o taladros GG, a menos que el conducto tenga una morfología que permita franquearlos fácilmente. • La única excepción consiste en la posibilidad de enganchar las estrías de otra lima, un transportador de núcleo de metal y gutapercha o alrededor de las estrías cuando las mismas están más separadas, como en una fresa Peeso. Podemos perder mucho tiempo y realizar esfuerzos en vano intentando extraer el objeto sin conseguirlo. Esta no suele ser la técnica elegida inicialmente en tales casos. Pinzas especializadas Como ya hemos mencionado anteriormente, existen pinzas especiales para extraer objetos metálicos. Todas ellas tienen unas puntas muy estrechas que pueden penetrar en una abertura de acceso razonablemente reducida (v. fig. 14-22, A). Las pinzas de Stieglitz (derecha) son unos alicates con unas puntas ranuradas y puntiagudas que suelen resultar demasiado grandes para poder usarlos en aberturas de acceso pequeñas. Las pinzas para espinas Peet (izquierda) suelen ser de mayor utilidad debido a que sus puntas se estrechan de forma más gradual, lo que permite separarlas y agarrar el objeto metálico en aberturas de acceso más profundas. Otras opciones igualmente válidas son los alicates de Perry para pan de oro y las pinzas mosquito curvadas de Hartmann de 9 cm. Se puede emplear cualquiera de estos instrumentos para extraer de la cavidad pulpar un cono de plata suelto, un fragmento roto de lima endodóncica o el vástago de un taladro GG (v. fig. 14-24, B). Juego de herramientas Masserann El juego de herramientas Masserann representa un sistema muy útil y versátil para recuperar objetos metálicos de los conductos radiculares (fig. 14-27, A). Este equipo incluye una serie de fresas de trépano tubulares, la mayor de las cuales ha sido descrito anteriormente en el apartado dedicado a la extracción de postes endodóncicos. Además, cuenta con extractores tubulares de dos tamaños (1,2 y 1,5 mm) (v. fig. 14-27, B). Si sobresale en la cavidad pulpar una parte importante del objeto metálico, para recuperarlo puede ser suficiente utilizar el extractor. Se coloca el extractor tubular sobre el objeto y se atornilla el émbolo hasta que quede encajado firmemente. Esta herramienta enganchará el objeto contra un anillo estriado que hay en la pared del tubo. Este mecanismo proporciona la retención necesaria para poder extraer la mayoría de los conos de plata, los transportadores de núcleo metálicos y algunos instrumentos endodóncicos desprendidos. Si el instrumento metálico se ha roto a una altura que impide utilizar el extractor, se pueden usar los tubos de trépano de menor tamaño para abrir un espacio a lo largo y a lo ancho suficiente como para poder introducir finalmente el extractor. Una vez asegurado el extractor al final del objeto metálico, hay que traccionar con suavidad y hacer girar ligeramente el instrumento en sentido contrario a las agujas del reloj. La idea general consiste en «desatornillar» el capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 291 Figura 14-27 A. Juego de herramientas Masserann. B. Extractores Masserann grandes y pequeños. instrumento desprendido en lugar de intentar extraerlo direc­ tamente. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnicas para extraer obturadores de transportadores de núcleo metálicos Aunque en los centros académicos nunca se ha recomendado esta técnica, algunos profesionales han optado a veces por usar limas endodóncicas para obturar permanentemente algunos conductos (fig. 14-28, A). Este es un ejemplo perfecto de «error clínico» por el uso de técnicas y materiales inadecuados para el tratamiento de conductos radiculares. Este fracasaba debido a que el sellado resultaba inherentemente insuficiente y, por tanto, estaba indicada la revisión. Después de eliminar el cemento de fosfato de cinc que rodeaba los extremos de las limas que sobresalían en la cavidad pulpar, se utilizaba el extractor de Masserann para recuperar los instrumentos (v. fig. 14-28, B). Las técnicas de rutina en el conducto radicular fueron empleadas para completar la revisión (v. fig. 14-28). Este caso ilustra una técnica de extracción que se emplea directamente sobre los obturadores transportadores de núcleo metálicos, ya que la idea de usar los transportadores de núcleo para obturar con gutapercha se basa en una lima endodóncica de tipo K recubierta con gutapercha. Los transportadores de núcleo metálicos han sido reemplazados en la mayoría de los casos por los de plástico. No obstante, puede que tengamos que revisar algún caso en el que se haya empleado este método de obturación, ya sea porque el tratamiento haya fracasado o por la necesidad de utilizar un poste intrarradicular para una restauración. Aunque los transportadores de núcleo de plástico no se visualizan bien en las radiografías, los de metal suelen producir la imagen en espiral característica de las limas endodóncicas (fig. 14-29). A diferencia del caso anterior (v. fig. 14-28), en el que se identifica claramente la forma de la lima, un transportador de núcleo metálico está rodeado por la gutapercha y puede quedar algo oculto, especialmente si es de diámetro reducido. Una pista habitual que puede indicarnos la presencia de un transportador de núcleo metálico es la mayor radiodensidad del material de obturación en un conducto que puede parecer infrainstrumentado. Además del conducto mesiovestibular de la figura 14-29, también se desprendió la gutapercha del núcleo durante la obturación del conducto palatino, dejando al descubierto los 3 mm apicales del transportador de núcleo. Para comenzar la revisión, hay que acceder a través de la restauración existente. Si la cavidad pulpar está llena de Cavit u otro cemento más blando, bastará con utilizar el instrumento ultrasónico. Si está llena de composite o de cementos de ionómero de vidrio, habrá que diseccionar estos materiales con la fresa de alta velocidad o la herramienta ultrasónica. Una vez extraído el material de restauración de la cavidad pulpar, es muy importante evitar cualquier contacto entre la fresa y el núcleo metálico, ya que incluso un pequeño corte o una muesca constituirán un punto débil por el que se podría romper el metal al intentar aflojarlo o extraerlo. El instrumento ultrasónico resulta muy útil para eliminar el material de obturación circundante del espacio coronal y para aflojar el transportador de núcleo metálico, por lo menos en el tercio o la mitad coronales del conducto. Dado que la vibración ultrasónica no altera el acero inoxidable, se puede usar el aparato a la máxima potencia para aflojar el núcleo y eliminar la gutapercha circundante. Normalmente, no es posible aflojar un transportador de núcleo metálico hasta conseguir extraerlo utilizando exclusivamente la vibración ultrasónica. 292 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-28 A. Premolar superior con limas endodóncicas de tipo K a modo de obturaciones radiculares. B. Recuperación de una lima con el extractor Masserann. Figura 14-29 Molar superior con un tratamiento de conductos radiculares muy deficiente completado con un transportador de núcleo metálico. La gutapercha se ha desprendido del transportador en la raíz palatina. Una vez que hemos aplicado la vibración ultrasónica y conseguido movilizar la prolongación coronal del núcleo, podemos emplear distintos métodos para proceder a su extracción: • Como hemos explicado para los núcleos de plástico, podemos extraer más gutapercha de la zona mesiorradicular llenando la cavidad pulpar con disolvente y usando un instrumento pequeño para intentar profundizar tanto como sea posible a lo largo y alrededor del núcleo. • Para ablandar la gutapercha que rodea el núcleo metálico y profundizar aún más en el conducto, podemos calentar directamente dicho núcleo con Touch’N Heat o System B, BeeFill 2 in 1 o Calamus Dual. También podemos calentar un instrumento grande (p. ej., un compactador de amalgama) y aplicarlo sobre el núcleo dos o tres veces durante 5-10 s cada vez (fig. 14-30). • En conductos de gran anchura en sentido vestibular y lingual se pueden usar instrumentos manuales o rotatorios para reblandecer y eliminar la gutapercha alrededor del núcleo. En ocasiones, el conducto tiene Figura 14-30 Para reblandecer la gutapercha apical, se aplica un condensador endodóncico caliente contra el transportador. unas dimensiones que permiten extraer el material incluso del tercio apical. Esto incrementa la movilidad del núcleo dentro del conducto. Después, se puede completar la extracción mediante la vibración ultrasónica. • La técnica de las pinzas especializadas es muy rápida, y funciona bastante bien cuando el núcleo metálico está bastante suelto y es largo y accesible. La figura 14-31 muestra la revisión de un molar inferior del que se extrajeron unos transportadores de núcleo metálicos con unas pinzas Peet. La técnica de las limas trenzadas puede dar buenos resultados si el núcleo está muy suelto pero es muy corto y no se puede agarrar con las pinzas. • Un extractor de Masserann puede resultar especialmente útil cuando el núcleo metálico está muy retenido. Tal como se muestra en la figura 14-28, B, hay que asegurar firmemente el extractor al extremo del núcleo metálico, que es prácticamente idéntico a una lima endodóncica. Al mismo tiempo, hay que traccionar del extractor y hacerlo girar en sentido contrario al de las agujas del reloj para «desatornillarlo» del conducto. Generalmente, si se tira directamente del núcleo metálico, este no sale del conducto, capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 293 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14-31 A. Patología apical recidivante en un molar inferior en el que previamente se había realizado una endodoncia con obturadores de transportadores de núcleo metálicos. B. Extracción de los núcleos metálicos con unas pinzas para espinas Peet después de haber eliminado la gutapercha coronal con un instrumento ultrasónico. debido a que la fricción entre el metal y la pared del conducto o la adhesión a la gutapercha que lo rodea se oponen a su extracción. Se pueden usar los extractores de Masserann para exponer más longitud del núcleo y poder sujetarlo con el extractor. Si el núcleo sobresale en la cavidad pulpar, se puede seguir fácilmente su eje longitudinal con el trépano. • Los transportadores que están rodeados por amalgama en la cavidad pulpar no se distinguen bien y pueden cortarse en la zona del orificio del conducto o por debajo del mismo. En algunos casos, el paciente acude ya a revisión con los obturadores cortados a la altura del suelo de la cavidad pulpar. Todas estas circunstancias plantean una serie de problemas durante la revisión, ya que es imposible agarrar lo que queda del núcleo en el interior del conducto. Por otra parte, pueden existir dificultades técnicas para introducir un instrumento pequeño por el costado del núcleo metálico, incluso con la ayuda de un disolvente. En estos casos está indicada la técnica de la trepanación. • Para aflojar el obturador metálico, se utilizan, primero, la punta ultrasónica y, después, las fresas de trépano de Masserann para abrir espacio alrededor del núcleo metálico en el orificio del conducto. En un primer momento suele ser más difícil centrar el trépano sobre el núcleo metálico, debido a que este no sobresale en la cavidad pulpar. Aquí es donde nos pueden ayudar los ultrasonidos, tanto para aflojar el núcleo como para exponer más su extremo coronal. Hay que intentar fijar el extractor de Masserann o el del sistema de recuperación de instrumentos (SRI) en una posición estable y extraerlo como se ha descrito anteriormente. Esto puede resultar bastante difícil y llevar bastante tiempo. A veces se observa un hecho curioso con los transportadores de núcleo metálico para gutapercha, cuando el núcleo sobresale del muñón coronal y está en contacto con una res- tauración metálica o una corona completa, ya sea totalmente metálica o de porcelana con una cofia de metal. A menudo, el transportador de núcleo metálico actúa como un termistor y transmite los cambios de temperatura a los tejidos periapicales vitales. En tales casos, los pacientes experimentan muchas molestias con el calor en el diente endodonciado. Este problema se manifiesta especialmente cuando el transportador de núcleo sobresale por el ápice radicular o ha perdido la gutapercha en el tercio apical del conducto. En estos casos, una respuesta positiva en las pruebas calóricas representa una indicación clara para la revisión. Problema Clínico Problema: un hombre de 26 años con síntomas de sensibilidad aguda y prolongada al frío, y dolor espontáneo en el cuadrante inferior derecho fue atendido en una consulta de urgencia. No podía morder con el primer molar sin experimentar un dolor insoportable. Tres días antes le habían completado un tratamiento de conductos radiculares con un transportador de núcleo metálico (fig. 14-32). Al aplicar un estímulo frío a los dientes en cuestión, se comprobó que las molestias procedían fundamentalmente del segundo molar. Sin embargo, el dolor a la percusión era más marcado en el primer molar. Solución: se le diagnosticó pulpitis irreversible y normalidad de los tejidos periapicales en el segundo molar, así como periodontitis apical aguda en el primer molar. Se inició el tratamiento de conductos radiculares del segundo molar y se ajustó la oclusión del primero. El dolor a la percusión de este persistió durante 1 semana tras el ajuste oclusal. Después de completar el tratamiento de conductos radiculares del segundo molar con gutapercha y sellador, se revisó el del primer molar (v. fig. 14-32, B). Todos los síntomas remitieron al cabo de 2 semanas, por lo que se procedió a obturar el primer molar con gutapercha y sellador mediante una técnica de compactación lateral (v. fig. 14-32, C). 294 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-32 A. Amalgama compactada en el fondo de la cavidad pulpar y en los orificios de los conductos, alrededor de unos transportadores de núcleo metálicos. B. Es difícil diseccionar los núcleos metálicos en el interior de la amalgama. Se han usado trépanos para exponer los núcleos en los orificios de los conductos y poder recuperarlos con el extractor Masserann. C. Revisión completada. Extracción de conos de plata del conducto radicular El uso de conos de plata para obturar conductos radiculares ha ido decreciendo durante los últimos 30 años debido a que las investigaciones han confirmado experimentalmente la superioridad de la gutapercha y a que han mejorado las técnicas para la aplicación de esta última. No obstante, en la práctica clínica seguimos encontrando casos de fracaso terapéutico con esta técnica. En las radiografías, los conos de plata se distinguen por una radiodensidad propia de los materiales metálicos, así como por una morfología uniforme y ligeramente cónica (fig. 14-33). En términos generales, para extraer los conos de plata se utilizan las mismas técnicas que para recuperar núcleos metálicos, con algunas salvedades y recomendaciones adicionales. Como con cualquier otro material de obturación, lo primero que debemos hacer como parte de este proceso tedioso y exigente es eliminar con cuidado el material de restauración de la cavidad pulpar. • Es muy importante conservar la extensión de los conos en la cavidad pulpar. • Después de atravesar la superficie oclusal de la restauración final con una fresa de alta velocidad, Figura 14-33 Obturación con un cono de plata en un molar inferior. conviene hacer pausas frecuentes para irrigar y secar con el objeto de identificar lo antes posible el cono de plata entre el material de obturación que lo rodea (fig. 14-34). Una vez más, si el material que llena la cavidad pulpar es relativamente blando, se puede eliminar totalmente con la unidad ultrasónica, tal como se muestra en la figura 14-5. Si el material de obturación es duro y hay que extraerlo con una fresa de alta velocidad, es muy importante evitar cualquier contacto entre esta y el cono de plata, más incluso que durante la extracción de un capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 295 Figura 14-34 A. Preparación de acceso para la revisión de un tratamiento de conductos radiculares fallido con conos de plata. La preparación de acceso solo deja a la vista los extremos de los conos de plata. B. Para seguir diseccionando el cemento circundante, hay que utilizar el instrumento ultrasónico tal como se explica en la figura 14-5. Nota: si se hubiera restaurado la cavidad pulpar con composite, amalgama o cemento de ionómero de vidrio, habría que utilizar fresas de alta velocidad o el sistema ultrasónico Start-X para la disección. Se debe hacer todo lo posible para no cortar la plata. Para ello se puede cortar hasta donde se pueda y usar la sonda endodóncica para aflojar el cono de plata y desprender lo que quede del material de restauración. • • © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. • • núcleo metálico, ya que la plata es relativamente blanda. Si la pieza de mano entra en contacto con el cono de plata, este se debilitará y probablemente se romperá más adelante por ese mismo lugar. Si el cono de plata está suelto y se puede acceder a él, lo más sencillo para extraerlo es utilizar unas pinzas especializadas (fig. 14-35). Con una sola lima Hedström: si asumimos que ya ha extraído todo el material de obturación de la cavidad pulpar, debe utilizar la sonda ultrasónica para aplicar la vibración en los orificios de todos los conductos. De este modo eliminará parte del sellador coronal y aflojará la extensión coronal de los conos de plata. Si puede abrir un hueco por el costado del cono de plata con limas pequeñas de tipo K, debe ampliar ese espacio con instrumentos manuales hasta que sea capaz de insertar una lima Hedström del calibre 25 a 35 o mayor y «atornillarla» a mayor profundidad. La plata es relativamente blanda, y la lima Hedström se agarrará a la parte lateral del cono. A continuación, hay que extraer directamente la lima tal como hemos descrito anteriormente para recuperar transportadores de núcleo de plástico. También en este caso se puede usar un portaagujas quirúrgico para hacer palanca y extraer el cono. Con varias limas Hedström: si no puede extraer el cono con una lima Hedström o si hay espacio suficiente para insertar varias limas, puede utilizar la técnica de limas trenzadas, tal como se muestra en la figura 14-26. En este caso, se introducen dos o tres limas pequeñas (calibre 20 a 35) junto al cono de plata, penetrando a la mayor profundidad apical posible, y se atornillan hasta que queden bien ancladas. A continuación, se trenzan las limas Hedström y se extraen simultáneamente con la mano, o se sujetan todas con un portaagujas quirúrgico y se hace palanca contra el borde incisal u oclusal. Esta técnica está especialmente indicada cuando el acceso es muy limitado o si el cono de plata no sobresale del orificio. Permite extraer incluso los conos de plata «retorcidos» o cortados. En ocasiones, el cono de plata está muy encajado y ninguno de los métodos descritos resulta útil. Una vez Figura 14-35 Retirada de un cono de plata con las pinzas para espinas Peet. más, el extractor Masserann es un instrumento muy eficaz que permite extraer los conos de plata. Igual que si quisiéramos recuperar un transportador de núcleo de gutapercha con núcleo metálico o una lima endodóncica, tenemos que fijar el extractor al cono de plata y retirarlo (fig. 14-36). Advertencia: no hay que girar el cono de plata al extraerlo. Se puede ejercer bastante fuerza, aunque no conviene usar un portaagujas quirúrgico, ya que hundirá y estropeará el extractor (aunque se pueda retirar el cono de plata). • Si no dispone de un juego de instrumentos Masserann, puede improvisar y conseguir un efecto similar con un tubito de acero inoxidable, como el que se puede fabricar con una aguja hipodérmica de gran calibre. Coloque el tubo sobre el extremo visible del cono de plata. A continuación, elija una lima Hedström mediante ensayo y error, y «atorníllela» en el espacio que queda entre el cono de plata y la pared del tubo, para encajarla en esa posición. Seguidamente, extraiga la lima Hedström y el tubo junto con el cono de plata (fig. 14-37). Como el extractor Masserann, esta técnica permite retirar conos de plata que con otros métodos resultan relativamente inaccesibles. 296 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-36 Retirada de un cono de plata con el extractor Masserann. Figura 14-37 Retirada de un cono de plata con un extractor improvisado, fabricado con un trozo de tubo de acero inoxidable (de una aguja de jeringuilla de gran calibre), y una lima Hedström. Figura 14-38 A. Cono de plata irrecuperable. B. Fragmento de cono de plata irrecuperable. C. Cirugía postapical. La preparación del segmento apical con la presencia de un objeto metálico en el conducto plantea muchas dificultades. • Los conos de plata de gran diámetro pueden resistirse mucho a la extracción. Puede que no quede espacio lateral para penetrar y que el cono de plata no sobresalga en la cavidad pulpar para poder agarrarlo con un instrumento (fig. 14-38, A). En algunos de estos casos se ha empleado la denominada técnica de torsión para cortar el cono de plata y dejar espacio para un poste. A veces resulta imposible extraer el segmento apical. El único recurso posible en ambos casos puede ser la cirugía apical (v. fig. 14-38, B y C). La presencia de material de obturación metálico en la parte apical del conducto complica aún más la intervención quirúrgica. La preparación para un sellado retrógrado puede plantear muchos problemas técnicos. Prevención del desprendimiento de instrumentos metálicos durante el tratamiento de conductos radiculares Antes de pasar a describir la recuperación de instrumentos fracturados o desprendidos conviene, desde el punto de vista de la solución de problemas, considerar la forma de prevenir esta complicación. Es posible evitar la mayor parte de las capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 297 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. roturas de instrumentos metálicos dentro de los conductos radiculares conociendo bien las características de aquellos, su correcto uso y las limitaciones que tienen. En general, es muy frecuente que se utilicen todo tipo de instrumentos radiculares de forma excesiva, de un modo para el que no han sido diseñados o con una fuerza exagerada (v. capítulo 10). Para evitar problemas conviene seguir una serie de pautas elementales para el uso y la evaluación de los instrumentos intraconducto: 1. Inspeccione todos los instrumentos para comprobar si presentan estrías irregulares u observar signos de fatiga en las limas manuales de acero inoxidable, en las de NiTi o en las rotatorias de NiTi. 2. Examine el instrumento bajo una luz brillante y compruebe si presenta irregularidades en la simetría de las estrías (fig. 14-39) o puntos brillantes que indiquen que el instrumento se ha desenrollado. Las limas de acero inoxidable pequeñas se desgastan, aunque en muchos casos no muestran signos visibles; debido a ello, conviene comprobar cada una de ellas doblando intencionadamente los 2-3 mm apicales antes de utilizarla, y enderezarla después para su uso. 3. Incluso los instrumentos de acero inoxidable de mayor calidad se rompen solo con curvarlos ligeramente. Los instrumentos de menor tamaño (calibre 8 a 20) deben utilizarse lo menos posible, y en caso de que se doblen o deformen con el uso habrá que sustituirlos inmediatamente. 4. Nunca se debe precurvar un instrumento de NiTi, y es necesario desecharlo si se curva ligeramente después de su uso. 5. Inspeccione los instrumentos de NiTi para detectar posibles irregularidades en sus estrías, y deseche cualquier lima que presente la más ligera deformación (fig. 14-40). 6. En todo el mundo se tiende a fomentar e incluso a exigir que todos los instrumentos radiculares se utilicen una sola vez, especialmente como medida para prevenir la transmisión de enfermedades. En algunos países es obligatorio usar materiales desechables, y es muy posible que en el futuro se generalice esta tendencia en la práctica de la endodoncia.16,18,20,22 La aparición de los instrumentos manuales de NiTi ha tenido efectos positivos y negativos sobre la calidad del tratamiento de conductos radiculares (v. capítulo 10). La posibilidad de sortear y mantener la curvatura de los conductos ha resultado muy beneficiosa. Sin embargo, estos instrumentos requieren una sensibilidad táctil muy diferente durante su uso. La penetración rápida e invasiva en el conducto, la introducción a una profundidad arbitraria y a la fuerza del instrumento, y la inserción forzosa del mismo alrededor de una curva pueden provocar numerosas fracturas sin previo aviso. Esto puede suceder con instrumentos manuales y rotatorios de cualquier marca. La mayoría de ellos no tienen la conicidad estándar que presentan los instrumentos de mano tradicionales y, en consecuencia, no producen la misma sensación táctil que un odontólogo experimentado podría esperar. Lo mejor para evitar el riesgo de ruptura es practicar mucho con estos instrumentos, descubrir sus peculiaridades y desarrollar una sensibilidad táctil adecuada. La palabra clave para un uso satisfactorio es prevención. Si se rompen hay que utilizar las técnicas de extracción que describimos en este capítulo. Antes de emplear taladros GG o instrumentos para modelar/abrir orificios para avellanar la parte coronal del conducto (lo que algunos denominan cavidad de acceso radicular o preflaring),21,25 es necesario primero abrir camino con un instrumento de mano. Con algunos sistemas como ProTaper, ese camino permite utilizar inmediatamente el primer instrumento de modelado, eliminando prácticamente la necesidad de usar taladros GG. De hecho, esta trayectoria de descenso que se desarrolla inicialmente es lo nos que permite utilizar las herramientas de NiTi de manera segura y eficaz en los conductos. Si empleamos los taladros GG, conviene penetrar poco a poco con el instrumento rotatorio, y después extraerlo totalmente para desalojar las virutas y evitar que la cabeza de la fresa se enganche en el orificio del conducto. También es necesario irrigar abundantemente. Las fresas de menor tamaño se enganchan casi siempre y se rompen si forzamos su avance. Cuando se utilizan instrumentos GG para ensanchar el conducto después de haber usado las limas, Figura 14-39 La deformidad en las estrías de una lima es signo de fatiga del metal. Es inminente la rotura del instrumento. Figura 14-40 Deformidades en unas limas de níquel-titanio. Estos instrumentos deben desecharse. 298 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas el corte debe efectuarse de forma pasiva mientras se extrae el instrumento del conducto. No es necesario usar fresas GG si se utilizan sucesivamente las herramientas para modelar los orificios que incorporan los nuevos sistemas de NiTi durante la limpieza y el modelado de los conductos radiculares. Extracción de instrumentos desprendidos del conducto radicular Para estas intervenciones es indispensable el microscopio quirúrgico. Si no dispone de uno, le recomendamos que use lentes de gran aumento y una buena iluminación. Cabezas de fresas Gates-Glidden, cabezas de fresas Peeso y fragmentos metálicos de gran tamaño Para extraer instrumentos rotos de la zona mesiorradicular, como cabezas de fresas GG, cabezas de ensanchadores Peeso, puntas de sondas y limas, lo mejor es utilizar las herramientas ultrasónicas. Lo primero que hay que hacer es ampliar el espacio coronal al segmento roto con una sucesión de fre­sas GG o ensanchadores Peeso y una técnica retrógrada, con el objeto de eliminar cualquier obstáculo dentinario que pudiera impedir la extracción coronal del fragmento después de haberlo aflojado. Seguidamente, si es posible, es muy importante circunvalar el fragmento roto, utilizando para ello instrumentos de mano pequeños. Hay que ensanchar con mucho cuidado el espacio hasta que se pueda franquear sin problema la obstrucción con una lima Hedström del calibre 20. Una vez que hemos llegado a este punto, se coloca una lima del calibre 15 nueva en la punta endodóncica ultrasónica estándar, se introduce en el conducto y se activa a la intensidad habitual (normalmente a baja potencia) para la instrumentación. • La figura 14-41 muestra la circunvalación y la extracción de una cabeza de fresa Peeso rota en el segmento mesiorradicular de un incisivo lateral superior, con la ayuda de una lima Hedström. • La figura 14-42 ilustra el caso de la punta rota de una sonda endodóncica que no permitía completar el tratamiento de conductos radiculares en la raíz mesiovestibular de un primer molar superior. Los síntomas habían comenzado 8 años después del tratamiento original. Se utilizó la técnica ultrasónica para recuperar el fragmento, y después se completó la revisión. • La figura 14-43 muestra el caso poco corriente de un paciente que rompió las puntas de dos agujas de coser en el conducto radicular del canino superior al intentar vaciar un absceso agudo meses después de que le hubieran abierto el diente para realizar un tratamiento de conductos radiculares de rutina, pero no había vuelto para que le completaran el mismo. Se usaron los ultrasonidos para extraer los fragmentos de agujas y después se completó el tratamiento de conductos radiculares. Figura 14-41 A. Se ha podido franquear con éxito la cabeza de una fresa Peeso utilizando una lima Hedström. B. Revisión en curso tras la extracción del fragmento de instrumento. Instrumentos endodóncicos desprendidos La extracción de fragmentos de instrumentos endodóncicos plantea menos problemas cuando dichos fragmentos son largos y se encuentran en conductos amplios y cerca de la abertura de acceso. Por desgracia, estas circunstancias coinciden en muy pocos casos de fracaso terapéutico. En la figura 14-44 se muestra un caso en el que una lima Hedström pequeña se rompió en el tercio coronal del conducto. El fragmento sobresalía unos 2 mm por el orificio apical. El resto del conducto estaba obturado con gutapercha. Para recuperar el fragmento de lima se empleó un extractor del SRI después de eliminar la mayor cantidad posible de gutapercha con la punta de sonda ultrasónica. Para extraer fragmentos de instrumentos entre el tercio coronal y el segmento mesiorradicular, las técnicas disponibles resultan razonablemente fiables y satisfactorias. Como hemos señalado previamente, los instrumentos de NiTi utilizados actualmente son más propensos a romperse dentro del conducto que los convencionales de acero inoxidable. Desgraciadamente, su tendencia a la fractura suele deberse a un uso incorrecto e inapropiado, y no necesariamente a las limitaciones de los propios instrumentos. Sin embargo, las técnicas empleadas para recuperarlos son bastante diferentes, debido fundamentalmente a la eficacia limitada de los instrumentos ultrasónicos sobre la aleación de NiTi. Con los instrumentos de acero se puede usar la vibración ultrasónica para rebajar la estructura dental circundante y actuar directamente sobre el metal. Por el contrario, el uso prolongado de la vibración sobre una lima de NiTi suele provocar la rotura del segmento expuesto. Si considera la posibilidad de usar la vibración ultrasónica, deberá utilizarla fundamentalmente para excavar con precisión alrededor del fragmento o en sentido paralelo, evitando un contacto continuado. Si la usa para aflojar el fragmento, deberá diseccionarlo bien de la capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 299 Figura 14-42 A. Punta de una sonda endodóncica rota en el orificio del conducto mesiovestibular del segundo molar superior. B. Imagen obtenida tras la extracción con la pieza de mano ultrasónica. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14-43 A. Canino superior con las puntas de dos agujas de coser rotas dentro del conducto. B. Las agujas de coser tras su extracción mediante una lima endodóncica montada en el instrumento ultrasónico. C. Revisión completada. dentina circundante para incrementar las probabilidades de extracción. Además, deberá utilizar el aparato a baja potencia y solo durante intervalos de tiempo muy breves. Si hay un instrumento de acero inoxidable alojado en la mitad coronal del conducto, las únicas limitaciones de los extractores Masserann o del SRI son su precio y su menor versatilidad en comparación con un instrumento ultrasónico. Debido a ello, la mayoría de los odontólogos recurren a una unidad ultrasónica de algún tipo. La principal ventaja de los extractores radica en el mecanismo de bloqueo. Tienen gran capacidad de agarre y, en el caso de los instrumentos de acero inoxidable, pueden apretarse con bastante fuerza. No obstante, conviene apretarlos con cuidado cuando se trata del fragmento de una lima de NiTi, ya que pueden romper la parte expuesta del instrumento. En la figura 14-44, B se puede ver el mecanismo de agarre. Las limas de mano de NiTi (v. capítulo 10) tienen la ventaja de que suelen romperse en trozos más pequeños que las de acero inoxidable y, debido a la diferencia en el diseño de sus estrías, no quedan tan enganchadas en la estructura dental. A menudo, para «aflojar» una lima de NiTi basta con aplicar una ligera vibración con el instrumento ultrasónico o girar levemente con un extractor Masserann. Si el extremo de un instrumento endodóncico roto se encuentra cerca del orificio del conducto, se puede extraer rápidamente con ultrasonidos; o se puede usar un trépano pequeño para abrir espacio para el extractor o para una pinza. Si el instrumento es de acero inoxidable, no hay riesgo de que el trépano pueda cortarlo o debilitarlo. La maniobra sería la misma que para recuperar un transportador de gutapercha con núcleo metálico o un cono de plata cortados en esa zona. Generalmente, el trépano se desliza con facilidad a lo largo del instrumento, ya sea de acero o de NiTi. Una vez que se han descubierto como mínimo 2 mm del vástago del instrumento, se puede usar el extractor con las debidas precauciones. El extractor de 1,2 mm es válido para herramientas hasta del calibre 40. Dada la forma helicoidal que tienen los instrumentos endodóncicos, hay que presionar ligeramente en el sentido contrario al de las agujas del reloj para extraer el instrumento. Otros autores han descrito esquemáticamente la forma de recuperar fragmentos de instrumento de la zona más profunda de un conducto mediante la utilización de los trépanos Masserann.6 Sin embargo, en la práctica clínica pueden resultar muy arriesgado trepanar hasta el tercio apical de la raíz y no 300 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-44 A. Lima Hedström de pequeño diámetro desprendida que sobresale por el ápice de un canino superior. B. Instrumento recuperado con un extractor Masserann y detalle del mecanismo de agarre. Nota: las limas de níquel-titanio (NiTi) no pueden doblarse de este modo. El extractor debe asir muy levemente el NiTi. C. Revisión completada. se recomienda ni siquiera en raíces grandes y rectas, aunque se haya ampliado considerablemente el acceso coronal con fre-­ sas GG de gran tamaño. En la mayoría de los casos, el trépano casi producirá una perforación lateral debido al estrechamiento apical de la raíz. La figura 14-45 muestra un intento fallido de recuperación de un fragmento de instrumento alojado en el tercio apical. Aunque se amplió considerablemente la parte coronal del conducto con taladros GG antes de empezar a utilizar los trépanos Masserann, no se pudo acceder al fragmento con estos últimos. Además, casi se produjo una perforación lateral con el trépano de menor tamaño. Existe la posibilidad de recuperar fragmentos de instrumento muy pequeños con la técnica ultrasónica siempre que se pueda circunvalar el fragmento. La figura 14-46 muestra la extracción rutinaria de un fragmento de instrumento alojado en el conducto vestibular de un premolar superior. Afortunadamente, la forma del conducto permitía circunvalar el fragmento con limas pequeñas. Finalmente, se pudo extraer con una lima endodóncica acoplada a la pieza de mano ultrasónica. Posteriormente, el tratamiento de conductos radiculares pudo ser revisado de forma satisfactoria. Por desgracia, si un instrumento se rompe en un conducto de menor diámetro que el del instrumento, raras veces se puede circunvalar. La rotura de un instrumento suele deberse más a una fuerza de rotación excesiva que a un defecto de fabricación (v. capítulo 10). Figura 14-45 Un intento fallido para penetrar con los trépanos Masserann hasta el tercio apical de un premolar superior. No se pudo recuperar la lima rota. • La rotura de una lima puede representar un problema significativo durante la propia instrumentación ultrasónica, especialmente con las limas de menor tamaño. Es importante respetar las potencias recomendadas por el fabricante. Normalmente, el fragmento queda suelto y sale de la cavidad de acceso junto con el irrigante sin que nos percatemos de ello. Podemos conseguir el mismo resultado si empleamos puntas ultrasónicas abrasivas diseñadas especialmente. La técnica sería la misma para un fragmento de lima de NiTi, si podemos circunvalarlo. Esto suele producirse durante el primer minuto de uso de los ultrasonidos. • Al intentar extraer instrumentos rotos de dientes multirradiculares, puede ocurrir que el segmento roto salga de un conducto y se introduzca en otro orificio. Para evitarlo, conviene tapar con algodón los otros orificios o completar la capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 301 Figura 14-46 A. Instrumento desprendido en la parte apical del conducto de la raíz vestibular de un premolar superior. B. Revisión completada. El instrumento fue introducido manualmente y extraído con una lima endodóncica montada en la pieza de mano ultrasónica. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. obturación de los otros conductos, siempre que no se comuniquen con el conducto obstruido. La extracción de fragmentos pequeños del tercio apical o de conductos muy curvados plantea muchas dificultades y conlleva el riesgo de reducir considerablemente el espesor de la pared radicular o incluso de perforarla totalmente. Resulta muy complicado recuperar aquellos fragmentos de instrumento que no es posible circunvalar. Se han conseguido buenos resultados utilizando algunas técnicas novedosas de excavación ultrasónica con lentes de aumento y sin irrigación, que permiten dejar al descubierto una parte del fragmento encajado sin romperlo. Para profundizar en la raíz a lo largo de un fragmento de instrumento, hay que tener muy en cuenta la anatomía radicular. Lo mejor para evitar una posible perforación es excavar en la zona de mayor grosor de la raíz. En el caso de la raíz mesiovestibular de un molar superior, la más segura sería el área palatina al conducto mesiovestibular en el que se encuentra el instrumento roto; no obstante, hay que utilizar puntas ultrasónicas de muy poco diámetro (fig. 14-47). La figura 14-48 muestra una técnica para recuperar un instrumento roto; consiste en excavar un espacio paralelo al fragmento de instrumento. A continuación, se afloja este en sentido lateral hacia el espacio abierto para poder franquearlo con una lima pequeña. Una vez conseguido esto, hay que ampliar gradualmente el espacio hasta que se pueda introducir una lima del calibre 15 acoplada al instrumento ultrasónico para aflojar el fragmento con la vibración. En algunos casos, si el fragmento del instrumento está suficientemente expuesto, se puede usar el extractor Masserann o el del SRI, más pequeño. En muchos casos, no es posible recuperar el fragmento de una lima. Normalmente, nuestro esfuerzo resulta improductivo Figura 14-47 Selección de puntas ultrasónicas pequeñísimas usadas para excavar alrededor de fragmentos metálicos desprendidos. y perjudicial. Si no existe patología apical y el diente no manifiesta síntomas, se puede limpiar, modelar y obturar la parte coronal. El pronóstico suele ser favorable. Conviene evaluar nuevamente la situación a diferentes intervalos de tiempo. En caso de fracaso, el tratamiento de elección sería la revisión quirúrgica. Si optamos por la revisión conservadora de un tratamiento de conductos radiculares previo, es importante evaluar minuciosamente la situación y planificar con cuidado el tratamiento a seguir en cada caso. Un profesional inteligente puede obtener muy buenos resultados en la prevención, en la identificación y en el abordaje de estos problemas endodóncicos si conoce bien las opciones existentes, domina las técnicas recomendadas para la revisión, sabe sacar provecho de las tecnologías complementarias y es consciente de los riesgos que conlleva la revisión de cualquier tratamiento de conductos radiculares. 302 capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas Figura 14-48 A. Ejemplo de lima de níquel-titanio rota en el conducto mesiovestibular de un primer molar superior. B. Excavación con una punta ultrasónica de pequeño tamaño. Conviene evitar un contacto prolongado con el instrumento desprendido. C. Imagen a través del microscopio quirúrgico; se puede ver el extremo del instrumento. Hay que excavar fundamentalmente en la dentina más densa e inmediatamente palatina al conducto. Se puede eliminar más dentina alrededor del instrumento con una sonda endodóncica. D. Circunvalación del instrumento con una lima del calibre 6. E y F. Finalmente se consigue recuperar el instrumento después de ensanchar progresivamente el espacio de circunvalación. BIBLIOGRAFÍA 1. Abou-Rass M: Evaluation and clinical management of previous endodontic therapy, J Prosthet Dent 47:528-534, 1982. 2. Arthur R: Treatment of dental caries. Complications with affections of the pulp and peridental membrane (extirpation of the pulp), Am J Dent Sci 2(2nd series):505-531, 1852. 3. Bergeron BE, Murchison DF, Schindler WG, et al: Effect of ultrasonic vibration and various sealer cement combinations on titanium post removal, J Endod 27:13-17, 2001. 4. Blayney JR: What teeth should be extracted: a report based upon further studies of root-canal therapy, J Am Dent Assoc 15:1217-1221, 1928. 5. Chalfin H, Weseley P, Solomon C: Removal of restorative posts for the purpose of nonsurgical endodontic retreatment: report of cases, J Am Dent Assoc 120:169-172, 1990. 6. Feldman G, Solomon C, Notaro P, et al: Retrieving broken endodontic instruments, J Am Dent Assoc 88:588-591, 1974. 7. Giuliani V, Cocchetti R, Pagavino G: Efficacy of ProTaper universal retreatment files in removing material during root canal retreatment, J Endod 34:1381-1384, 2008. 8. Glick DH, Frank AL: Removal of silver points and fractured posts by ultrasonics, J Prosthet Dent 55:212-215, 1986. 9. Gu LS, Ling JQ, Wei X, et al: Efficacy of ProTaper universal rotary retreatment system for gutta-percha removal from root canals, Int Endod J 41:288-295, 2008. 10. Gutmann JL, Battrum DE: Challenges in retreatment of Thermafil obturated root canals, Lebanese Dent J 33(2):57-66, 1994. 11. Halse A, Molven O, Fristad I: Diagnosing periapical lesions— disagreement and borderline cases, Int Endod J 35:703-709, 2002. 12. Helfer A: To revise or retreat—your choice, J Endod 12:799, 2002. 13. Hülsmann M, Bluhm V: Efficacy, cleaning ability and safety of different rotary NiTi instruments in root canal retreatment, Int Endod J 37:468-476, 2004. capítulo 14 | Técnicas de solución de problemas en la revisión de endodoncias previas 303 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 14. Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO: Retrievability of Thermafil plastic cores using organic solvents, J Endod 19:417-418, 1993. 15. Johnson WT, Leary JM, Boyer DB: Effect of ultrasonic vibration on post removal in extracted human premolar teeth, J Endod 22:487-488, 1996. 16. Kazemi RB, Stenman E, Spångberg LS: The endodontic file is a disposable instrument, J Endod 21:451-455, 1995. 17. Keles A, Köseoǧlu M: Dissolution of root canal sealers in EDTA and NaOCl solutions, J Am Dent Assoc 140:74-79, 2009. 18. Krell KV, Jordan RD, Madison S, et al: Using ultrasonic scalers to remove fractured root posts, J Prosthet Dent 55:46-49, 1986. 18a. Messer H, Parashos P, Moule A: Australian and New Zealand Academy of Endodontists: Should endodontic files be single-use only? A position paper from the Australian and New Zealand Academy of Endodontists, Aust Endod J 29(3):143-145, 2003. 19. Molven O, Halse A, Fristad I, et al: Periapical changes following root-canal treatment observed 20-27 years postoperatively, Int Endod J 35:784-790, 2002. 20. Morrison A, Conrod S: Dental burs and endodontic files: are routine sterilization procedures effective? J Can Dent Assoc 75:39, 2009. 21. Pecora JD, Capelli A, Guerisoli DM, et al: Influence of cervical preflaring on apical file size determination, Int Endod J 38:430435, 2005. 22. Puttaiah R, Cederberg R, Youngblood D: A pragmatic approach towards single-use-disposable devices in dentistry, Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 47:18-26, 2006. 23. Ring J, Murray PE, Namerow KN, et al: Removing root canal obturation materials: a comparison of rotary file systems and retreatment agents, J Am Dent Assoc 140:680-688, 2009. 24. Rucucci D, Siqueira JF Jr: Anatomic and microbiologic challenges to achieving success with endodontic treatment: a case report, J Endod 34:1249-1254, 2008. 25. Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M: Effect of preflaring on tactile detection of the apical constriction, J Endod 21:92-94, 1995. 26. Van Nieuwenhuysen JP, Aouar M, D’Hoore W: Retreatment or radiographic monitoring in endodontics, Int Endod J 27:75-81, 1994. 27. Wilcox LR: Thermafil retreatment with and without chloroform solvent, J Endod 19:563-566, 1993. 28. Williams VD, Bjorndal AM: The Masserann technique for the removal of fractured posts in endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 49:46-48, 1983. 29. Yoshida T, Gomyo S, Itoh T, et al: An experimental study of the removal of cemented dowel-retained cast cores by ultrasonic vibration, J Endod 23:239-241, 1997. Lecturas Recomendadas Friedman S, Stabholz A: Endodontic retreatment—case selection and technique. Part 1: criteria for case selection, J Endod 12:28-33, 1986. Friedman S, Stabholz A, Tamse A: Endodontic retreatment—case selection and technique. Part 3: retreatment techniques, J Endod 6:543-549, 1990. Stabholz A, Friedman S: Endodontic retreatment—case selection and technique. Part 2: treatment planning for retreatment, J Endod 14:607-614, 1988. 304 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia Capítulo 15 Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes dilemas y dificultades de solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia: Pacientes con problemas de hipersensibilidad dental Pacientes con signos y síntomas de pulpitis reversible Pacientes con signos y síntomas de pulpitis irreversible Técnicas para tratar dientes con pulpitis irreversible Dientes con una sola raíz y un solo conducto Dientes con varios conductos Técnicas para tratar dientes con necrosis pulpar Incisión y drenaje Trepanación apical y quirúrgica Analgésicos y antibióticos Anestesia para la odontalgia Los aspectos fundamentales del tratamiento de un paciente que presenta una urgencia endodóncica son el establecimiento de un diagnóstico exacto y conveniente, y la posibilidad de aliviar su dolor. El diagnóstico debe basarse en los signos y síntomas del sujeto, y, dado que el dolor es siempre variable y muchas veces subjetivo, es muy importante que el odontólogo filtre la información apropiada durante la evaluación subjetiva. Las explicaciones del paciente son muy útiles y nos sugieren una gran variedad de diagnósticos potenciales, desde la mera hipersensibilidad a la pulpitis irreversible, pasando por un posible absceso periapical: «A veces siento como un latigazo muy breve en el diente cuando tomo té por la mañana.» «Mis dientes son muy sensibles cuando me cepillo por la noche.» «Debido a este diente, no puedo comer helados si no utilizo el otro lado de la boca.» 304 Para curar el dolor de dientes coja un clavo nuevo, haga sangrar la encía con él y clávelo después en un roble. Esto curó a William Neal, hijo de Sir William Neal, un caballero muy valeroso, cuando casi se había vuelto loco a causa del dolor y pensaba en la posibilidad de pegarse un tiro.1 J. Aubrey, 1972 «He tenido que tomar algunos analgésicos, pero el dolor desaparecía al cabo de 20 min y ese era el único momento en el que me dolía.» «El dolor no me ha dejado dormir.» «No puedo masticar con ese diente porque parece que me sobresale dentro de la boca, y es el primer diente que me choca cuando intento cerrar la boca.» Las explicaciones del paciente nos proporcionan algunas pistas clínicas acerca del grado de deterioro tisular (si existe) en las zonas pulpar o periapical. Por otra parte, muchos pacientes creen saber cuál es la pieza que les está causando problemas y, en ese caso, el odontólogo tiene que filtrar selectivamente la información de utilidad y aquellos datos subjetivos que debe desechar, como puedan ser informaciones como «Me duelen estos tres dientes». Es muy poco probable que los síntomas del paciente se deban a tres piezas con problemas, aunque existe esa posibilidad en caso de hipersensibilidad por recesión gingival. Lo mismo sucede cuando el sujeto nos indica que un diente le duele mucho cuando bebe algo frío, y la información y las radiografías del odontólogo indican que en esa pieza se ha realizado una endodoncia correctamente. Las palabras clave en relación con el dolor de un paciente son escuchar, comprender, integrar, analizar y sintetizar. Si no utiliza este enfoque para intentar resolver el problema, el odontólogo puede llegar en muchos casos a conclusiones incorrectas y pasar por alto el diagnóstico real. Basándose en lo que le explica el paciente, el odontólogo debe deducir dónde radica aproximadamente el problema y hasta © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 305 dónde llega (v. capítulo 1). En el diagnóstico final se combinan la descripción del problema por parte del propio paciente, que es la base de los datos subjetivos, y los datos objetivos, obtenidos con las diferentes pruebas de sensibilidad y manipulación.10 Como norma de buen juicio clínico, no se debe condenar ningún diente al tratamiento de conductos radiculares a menos que el odontólogo esté convencido al 90% o más de que ha alcanzado el diagnóstico correcto e identificado la pieza exacta. En ocasiones, en función de la anamnesis y de la descripción de los síntomas, el odontólogo sabe que el tratamiento de conductos radiculares está indicado, pero no es capaz de identificar el diente causal mediante la exploración clínica, especialmente en aquellos cuadrantes en los que todas las piezas presentan restauraciones coronales extensas y están muy limitadas las pruebas de sensibilidad. Por ejemplo, todos los datos pueden apuntar a una pulpitis irreversible, pero nos cuesta identificar el diente afectado. Aunque va en contra de nuestros deseos de aliviar el dolor del paciente, a veces es mejor enviarlo a su casa con un tratamiento paliativo en lugar de arriesgarnos a tratar la pieza equivocada. Resulta especialmente difícil despedir al paciente cuando no se puede establecer un diagnóstico y el dolor es moderado o intenso.11,30 El odontólogo puede temer que aquel desconfíe de su capacidad para alcanzar un diagnóstico. Sin embargo, si el profesional ha realizado una exploración exhaustiva y ha presentado el dilema diagnóstico de forma comprensiva, el paciente entenderá que los síntomas se localizarán en un diente determinado con el tiempo. Entonces será posible diagnosticar el problema con exactitud y prescribir un tratamiento definitivo. En endodoncia, las conjeturas nunca conducen a la solución de los problemas de diagnóstico difícil. Es un error manifiesto iniciar un tratamiento de conductos radiculares con la idea de «Vamos a probar y a ver si funciona», especialmente si consideramos los numerosos orígenes posibles del dolor no odontógeno (v. capítulo 6). En el capítulo 1 analizábamos en profundidad el diagnóstico de dicho dolor, y en este capítulo nos centraremos en la solución de los problemas relacionados con las urgencias por odontalgia. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Pacientes con problemas de hipersensibilidad dental Los motivos para acudir al odontólogo por una odontalgia pueden ir desde un latigazo ocasional hasta un hormigueo o una sensibilidad especial al ingerir determinados alimentos o bebidas, pasando por las molestias experimentadas al cepillarse los dientes o usar la seda dental. Si el paciente acude al odontólogo inmediatamente después de que aparezcan los síntomas, en la mayoría de los casos no existe una patología pulpar que precise una intervención significativa. Sin embargo, si no busca ayuda inmediatamente y el problema persiste o se agrava, en muchos casos hay que derivarlo a un especialista para que lleve a cabo una evaluación en profundidad o incluso para iniciar un tratamiento de conductos radiculares. Es en estos casos en los que es verdaderamente necesario establecer un diagnóstico diferencial, en especial para determinar si se trata realmente de una urgencia por «dolor» o solo de un caso de hipersensibilidad acentuada que no ha sido tratada oportunamente en su momento. En el capítulo 7 el lector puede encontrar una descripción más detallada de la hipersensibilidad dental; este diagnóstico y sus posibles tratamientos entran dentro del ámbito de la terapia de la pulpa vital. Huelga decir que, en algunos casos, la hipersensibilidad prolongada se debe a una pulpitis reversible o irreversible. Invariablemente, el paciente nos dirá: «Tendría que haber venido hace meses, cuando empezó a molestarme, pero el dolor no era muy intenso y pensé que desaparecería, y he estado muy ocupado y no he podido venir, pero ahora he tenido que hacerlo». Pacientes con signos y síntomas de pulpitis reversible En este trastorno pulpar, los pacientes experimentan un dolor pasajero leve o, en ocasiones, moderado (v. capítulo 1). A menudo existen antecedentes recientes de tratamiento restaurador o periodontal o, posiblemente, de un traumatismo dental leve, como una lesión por concusión o subluxación (v. capítulo 19). Los pacientes no suelen quejarse de que el dolor les impida dormir o los despierte en mitad de la noche. Los síntomas de sensibilidad térmica no impiden al paciente comer y beber normalmente, aunque en los casos más graves puede evitar las temperaturas extremas en determinadas zonas de la boca. En tales casos, y sobre todo cuando la sensibilidad térmica constituye el principal problema del paciente, el odontólogo tiene que distinguir entre sensibilidad y dolor verdadero. La interpretación de ambos por parte del paciente y del odontólogo puede variar considerablemente. Con excesiva frecuencia se recurre al tratamiento de conductos radiculares por una sensibilidad molesta y no por un verdadero dolor que indique la necesidad de extirpar la pulpa, y son muchos los pacientes tratados por un proceso inflamatorio leve que podrían responder a una intervención menos invasiva. La actitud correcta en estos casos consiste en intentar identificar y eliminar la causa. Si lo conseguimos, desaparecerá la sensibilidad pasajera y el paciente se sentirá mejor, así como muy agradecido al odontólogo por su pericia profesional a la hora de tratar su problema. Si se identifica una causa como una lesión cariosa, una exposición de los márgenes cervicales de la dentina, una fractura cuspídea o una restauración rota, el tratamiento restaurador apropiado nos permite resolver la mayoría de los casos (fig. 15-1). Los síntomas de algunos pacientes mejoran también con el paso del tiempo. En la mayoría de las ocasiones, la pulpitis reversible se debe a algún tratamiento restaurador que ha inducido una inflamación pasajera de los tejidos pulpares (fig. 15-2). En ningún caso la inflamación se extiende a los tejidos periapicales y, por tanto, no se observan cambios periapicales como cabría esperar en una pulpitis irreversible. Ocasionalmente, el paciente puede experimentar un dolor pulpar leve y continuado como consecuencia de un tratamiento restaurador minúsculo (restauración de amalgama de clase I o de composite de clase III). Sin embargo, esta reacción no suele progresar a un problema irreversible, a menos que la pulpa estuviera ya en proceso de degeneración antes de iniciar el tratamiento restaurador. En estos casos recalcitrantes, si el dolor no remite al cabo de unas 2 semanas, es posible aliviar los síntomas del paciente extrayendo la restauración y aplicando una base o 306 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia Figura 15-1 A. Esta joven de 20 años manifestaba una ligera sensibilidad a los cambios de temperatura y fue derivada para que le realizaran una endodoncia en el segundo molar inferior. Todas las pruebas fueron normales y no se observaron cambios en las radiografías. B. Tras excavar la caries, se colocó una restauración sedante. Dos semanas después, la paciente no experimentaba ya ningún síntoma. Figura 15-2 A. Esta paciente de 45 años experimentaba bastante dolor con el frío en un diente con una corona nueva y fue derivada para iniciar tratamiento de conductos radiculares. Señalaba con el dedo la zona palatina del primer molar como el origen de sus molestias. B. Durante la exploración clínica se comprobó que el margen dentinario palatino quedaba al descubierto, debido a que la corona no cubría toda la estructura dental preparada (flechas). Se le recomendó que le sustituyeran la corona sin necesidad de un tratamiento de conductos radiculares. un apósito sedante. No obstante, si opta por esta solución, el odontólogo debe tener presente que en algún momento tendrá que retirar la restauración sedante y que toda intervención restauradora puede suponer un daño adicional para la pulpa dental. Si ha hecho todo lo posible para mantener la salud de esta y los síntomas persisten o empeoran progresivamente, estará indicado el tratamiento de conductos radiculares. Es necesario informar a todo paciente que experimente dolor que cualquier tipo de tratamiento restaurador (ya sea la extracción de una restauración de amalgama, la eliminación de la caries, o la preparación para una corona o una incrustación de clase II) puede causar una inflamación pulpar que puede persistir durante un período de tiempo variable. En la mayoría de los casos, la inflamación pulpar es «reversible», aunque la pulpa solo puede soportar un cupo determinado de daños o irritaciones antes de que el proceso inflamatorio se vuelva irreversible. Esta es una posibilidad que no todos los odontó- logos restauradores tienen en cuenta antes de embarcarse en tratamientos restauradores muy extensos. El diente puede haber experimentado cambios evidentes: un estrechamiento de la cavidad pulpar, la presencia de cálculos pulpares o calcificaciones lineales en el conducto radicular, la aparición de caries ocultas bajo una restauración vieja, la presencia de diferentes grados de osteítis condensante, la formación de pequeñas zonas de reabsorción radicular, el desarrollo de grietas evidentes en los rebordes marginales, etc. (fig. 15-3). Esos cambios no hacen presagiar nada bueno para una pieza en la que está prevista una restauración importante. El diente puede no manifestar ningún síntoma, y las pruebas de sensibilidad pueden dar la impresión de que la pulpa está viva o sufre una pulpitis reversible y leve, pero esto no significa que esté sana y pueda soportar mayores daños sin desarrollar una pulpitis irreversible. Es muy importante que el odontólogo restaurador comprenda todo esto para evitar problemas al paciente, y que capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 307 Figura 15-3 A. Primer molar inferior con una cavidad pulpar muy contraída, cálculos pulpares y osteítis condensante. Los cambios son indicios de pulpitis degenerativa. No se observaba ningún síntoma. B. Primer molar inferior con una cavidad pulpar prácticamente ocluida por la calcificación y unos conductos que presentan el mismo aspecto. Aunque estos dientes pueden clasificarse como «vitales», su pulpa no está sana; esto plantea un dilema diagnóstico cuando es difícil determinar el origen de las molestias del paciente. C. Superficie oclusal con unas restauraciones de márgenes dudosos y fracturas importantes en el margen distal (flechas). El paciente experimentaba un dolor difuso en el cuadrante superior izquierdo. D. Grieta en la dentina; las bacterias han invadido incluso los túbulos dentinarios. Cuando existen defectos antiguos de este tipo, la pulpa dental puede degenerar fácilmente y empezar a producir síntomas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. le explique bien todas estas consideraciones en relación con la planificación del tratamiento. Pacientes con signos y síntomas de pulpitis irreversible El diagnóstico de pulpitis irreversible implica que existen suficientes signos y síntomas indicativos de que el tejido pulpar no puede responder favorablemente a ninguna forma de tratamiento paliativo y que, por tanto, es necesario extirparlo o extraer el diente (v. capítulo 1). Normalmente, si el paciente o el odontólogo pueden localizar el origen del dolor en una pieza concreta, es posible establecer el diagnóstico en poco tiempo interrogando al paciente y realizando algunas pruebas clínicas, según los casos (v. capítulo 1). Si el sujeto refiere algunos de los siguientes síntomas es muy probable que se trate de una pulpitis irreversible. Tales síntomas son (aunque no son los únicos) el dolor que dura algunos minutos o varias horas, dolor en punzadas o muy intenso que despierta al paciente por la noche, dolor que aparece espontáneamente durante el día o la noche, dolor intenso cuando algún alimento frío o caliente entra en contacto con un diente determinado, dolor al morder con esa pieza o un dolor tan intenso que el paciente evita masticar con ese lado de la boca. Todos estos datos son indicadores válidos de pulpitis irreversible y, en algunos casos, nos confirman que la respuesta inflamatoria ha sobrepasado ya el orificio apical y afectado a los tejidos periapicales. Esta información puede obtenerse preguntando al paciente y, normalmente, es posible establecer, a partir de ella, un diagnóstico definitivo acerca de la necesidad de iniciar un tratamiento de conductos radiculares. Sin embargo, en este punto no es posible determinar todavía el verdadero estado histopatológico de los tejidos, por lo que es necesario realizar una serie de pruebas clínicas para alcanzar un diagnóstico pulpar y perirradicular. Las respuestas del paciente solo informan al odontólogo acerca de una «situación 308 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia irreversible», pero no le indican si la pulpa está inflamada o necrosada. Las pruebas térmicas pueden proporcionarnos un diagnóstico definitivo, aunque no totalmente exacto, del estado de la pulpa. Técnicas para tratar dientes con pulpitis irreversible Una vez establecido el diagnóstico de pulpitis irreversible, suele bastar un tratamiento muy breve para proporcionar un alivio inmediato al paciente. No obstante, existen algunas medidas específicas para la pulpitis irreversible que permiten limitar las molestias postoperatorias del paciente y reforzar su confianza en el odontólogo que le está tratando. El enfoque terapéutico dependerá de dos factores: en primer lugar, de que la inflamación irreversible afecte a un diente con una sola raíz o un solo conducto, o a uno con varios conductos, y, en segundo lugar, de que la pieza manifieste o no sensibilidad o dolor a la percusión. Una vez que se conocen estos dos factores, es posible tratar al paciente de forma adecuada y exacta, con muchas probabilidades de éxito y muy pocas secuelas postoperatorias. Aunque estos dos factores no son inamovibles, ayudarán al odontólogo a resolver rápidamente estas situaciones tan dolorosas. Figura 15-4 Extirpación de la pulpa con un escariador. Dientes con una sola raíz y un solo conducto Cuando se diagnostica una pulpitis irreversible en un diente con una sola raíz o un solo conducto, el tratamiento ideal consiste en extirpar totalmente la pulpa (pulpectomía; fig. 15-4). Una pulpectomía implica la extracción completa de la pulpa de su conducto radicular. Sin embargo, para que dé resultado no basta con introducir una lima o un escariador en el conductor radicular a una profundidad sin determinar y durante algunos segundos. Una vez que se consigue una anestesia profunda, solo se necesitan algunos minutos para acceder al diente, determinar la longitud de trabajo (v. capítulo 9), y limpiar y modelar el conducto hasta eliminar la pulpa dental y los restos que puedan quedar. Aunque en ocasiones puede bastar con uno o dos escariadores del tamaño apropiado para extraer la pulpa, este proceso resulta más eficaz cuando se utilizan instrumentos rotatorios de níquel-titanio (NiTi) y una solución de hipoclorito sódico (NaOCl) al 6% para practicar una pulpectomía (fig. 15-5). Si hay que actuar con rapidez por el bien del paciente, conviene utilizar aquellos métodos que permitan extirpar completamente el tejido inflamado. A menudo, los instrumentos manuales (escariadores y limas K) solo trituran el tejido y dejan restos que pueden seguir conectados a los nervios apicales. La palabra clave en estas urgencias es meticulosidad. Una vez completada la intervención de urgencia, se puede aplicar un fármaco como el hidróxido cálcico (v. capítulo 11). Algunos odontólogos prefieren realizar una pulpotomía, debido a que esta intervención requiere prácticamente el mismo tiempo. Sin embargo, es más correcto realizar una pulpectomía que una pulpotomía, ya que esta última puede dejar una canti- Figura 15-5 Uso de un instrumento rotatorio de níquel-titanio para extraer intacta la pulpa dental. dad importante de tejido pulpar inflamado en los conductos radiculares y los síntomas pueden persistir. Si el paciente manifiesta dolor a la percusión, la pulpectomía es el tratamiento de elección. En caso de inflamación perirradicular, hay que extraer todo el tejido pulpar del sistema de conductos radiculares. capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 309 Dientes con varios conductos © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La mayoría de los dientes posteriores con pulpitis irreversible necesitan una pulpotomía o una pulpectomía para conseguir un alivio inmediato del dolor33 (fig. 15-6). Si el paciente no manifiesta dolor al masticar, suele basta una pulpotomía como tratamiento de urgencia. Si el diente demuestra sensibilidad o dolor a la percusión, es importante ajustar la oclusión o impedir la del diente; en caso contrario, es posible que los síntomas persistan. El tratamiento de los dientes posteriores no se diferencia mucho del utilizado para los anteriores. Los conductos de las piezas posteriores son bastante más estrechos que los de las anteriores, lo que puede obligarnos a modificar el tratamiento de urgencia. Solo se pueden utilizar escariadores en los conductos de mayor tamaño de los dientes posteriores, y raras veces es posible extraer el tejido pulpar intacto. La extracción de la pulpa de los conductos habitualmente estrechos suele ser una consecuencia de la ampliación mecánica de los mismos con limas rotatorias o manuales. A menudo, los pacientes que necesitan tratamiento urgente por problemas agudos son atendidos por odontólogos que, en el momento en que los sujetos acuden a ellos, no disponen del tiempo necesario para llevar a cabo una consulta completa. Se puede programar una consulta de urgencia tras el horario normal o improvisar un «hueco» durante el día. En el caso de las piezas con un solo conducto, es posible desbridar totalmente el mismo incluso en un período de tiempo muy breve. En el caso de los dientes con varios conductos, puede que el odontólogo no disponga del tiempo necesario para prepararlos completamente hasta el ápice. Afortunadamente, en la mayoría de las urgencias es posible aliviar los síntomas sin necesidad de eliminar totalmente la pulpa hasta el ápice, aun cuando esto sería lo más deseable. Es importante registrar la longitud aproximada de las raíces y penetrar por lo menos hasta el tercio apical de cada conducto. Por otra parte, es muy importante eliminar el tejido pulpar de todos los conductos. En ocasiones, los pacientes que buscan tratamiento para la sensibilidad térmica aguda pueden experimentar esos mismos síntomas tras recibir el tratamiento de urgencia si queda pulpa vital inflamada intacta en uno de los conductos. Los signos y síntomas persistentes de absceso apical agudo pueden deberse también a que no se ha eliminado el tejido inflamado de un conducto radicular (v. fig. 15-6). Si disponemos tiempo, el tratamiento es similar al que hemos descrito para los dientes anteriores: preparación del acceso, determinación de la longitud de trabajo, limpieza y modelado hasta alcanzar un tamaño que permita extraer el tejido a la profundidad deseada (como mínimo, normalmente, con una lima K de calibre 25 o mayor, si es posible). Este procedimiento está indicado porque no es fácil determinar cuál o cuáles de las raíces pueden ser las causantes de la inflamación periapical. En muchos casos, los conductos radiculares están estrechados o tienen un diámetro bastante reducido pero, si disponemos de tiempo para tratar la urgencia, se deben aplicar las instrucciones originales. Si no contamos con el tiempo preciso para abordar el problema en condiciones idóneas, debemos practicar una pulpotomía y reducir la oclusión, o bien efectuar una pulpectomía en el conducto de mayor tamaño (raíz distal en los molares inferiores, y palatina en los molares y premolares superiores). Una vez completado el tratamiento de urgencia, se puede aplicar un fármaco como el hidróxido cálcico (v. capítulo 11). Los pacientes con pulpitis irreversible suelen tener antecedentes de dolor intenso, ya sea espontáneo o por el contacto con alimentos o bebidas fríos. En ocasiones, el sujeto puede señalar la pieza que cree que es la causante del problema, pero el odontólogo es incapaz de reproducir los síntomas, ni siquiera con unas pruebas exhaustivas y rigurosas. Asimismo, la imagen radiográfica suele ser completamente normal o, por lo menos, se considera que lo es. No hay signos de cambios periapicales anómalos, la lámina dura y el espacio del ligamento periodontal se mantienen aparentemente dentro de los límites normales, y varios dientes presentan coronas o restauraciones importantes, Figura 15-6 A. Molar inferior con síntomas imprecisos. La radiografía muestra un foco de osteítis esclerosante crónica en el extremo de la raíz distal, un signo de degeneración pulpar crónica. Durante las pruebas con frío, el diente no respondió en un primer momento, y después manifestó un dolor punzante y persistente. B. Molares inferiores con posibles exposiciones cariosas. Ambos manifestaban dolor a la percusión y a distintos grados de estimulación térmica. 310 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia Figura 15-7 A. Molar inferior con una cámara y unos conductos estrechos, así como con osteítis condensante, indicios de un proceso de degeneración pulpar. Los síntomas son mínimos y las pruebas no permiten reproducir las molestias y el problema principal de la paciente. B y C pueden explicar perfectamente los cambios producidos, así como la dificultad para alcanzar un diagnóstico en ocasiones. B. Molar inferior asintomático; la paciente no recordaba haber experimentado dolor o molestias al utilizarlo. Todas las pruebas fueron normales pero, debido a la profundidad de la caries, se informó a la paciente sobre la conveniencia de efectuar un tratamiento de conductos radiculares y colocar una corona para conservar el diente. Por motivos económicos, optó por la extracción del mismo. C. Corte histológico de la pulpa coronal. Obsérvese la gran variedad de hallazgos histológicos en un diente asintomático y que había respondido normalmente a las pruebas de frío, percusión, y palpación, así como a la prueba pulpar eléctrica. IA, inflamación aguda; IC, inflamación crónica; NL, necrosis por licuefacción; NP, necrosis parcial; PN, pulpa normal (tinción de ByB, ×4; no se identifican bacterias). pero el odontólogo no puede detectar ningún dolor a la percusión ni una respuesta anómala al frío en la pieza indicada por el paciente como la causante de su dolor. Por desgracia, a menudo se observa una discrepancia entre la sintomatología de un diente y el aspecto histológico de su pulpa, lo que podría explicar las dificultades para establecer el diagnóstico (fig. 15-7). Técnicas para tratar dientes con necrosis pulpar En este caso debemos considerar varias posibilidades: si la necrosis pulpar afecta a un diente anterior o posterior, si la pieza ha desarrollado o no una fístula, y si existe inflamación o no. En primer lugar, los dientes con una sola raíz o un solo conducto son mucho más fáciles de tratar que aquellos con varios conductos. En segundo lugar, si hay una fístula, el tratamiento resulta mucho más sencillo, ya que en la mayoría de los casos el paciente experimenta unos síntomas mínimos. En tercer lugar, si hay hinchazón, es necesario determinar si es localizada o no (celulitis). Existe un tratamiento apropiado para cada una de estas circunstancias, y los describiremos por separado. Normalmente, un diente con la pulpa necrosada no responde a las pruebas con frío y otras pruebas térmicas, así como tampoco a la prueba pulpar eléctrica (PPE) (fig. 15-8). La pieza puede manifestar dolor a la masticación o a la percusión, pero esto no tiene mayor importancia en el diagnóstico y solo puede tener alguna relevancia si se considera la necesidad de reducir la oclusión. Cuando se diagnostica necrosis pulpar en un diente con una sola raíz o un solo conducto y no se observa hinchazón, hay que extirpar totalmente el tejido del sistema de conductos para aliviar los síntomas (fig. 15-9). Para extraer el tejido necrótico del conducto, podemos emplear la misma técnica que en los dientes anteriores con pulpitis irreversible. Se puede lograr una limpieza más completa utilizando instrumentos rotatorios de NiTi mediante una técnica de descenso coronoapical. Estos instrumentos permiten desbridar el conducto y conseguir, además, una morfología idónea para limpiar los restos que puedan quedar en el mismo. Hay que emplear bastante NaOCl (v. capítulo 11), debido especialmente a que capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 311 Desafío Clínico Desafío clínico n.° 1: en estos casos, no tan infrecuentes, el odontólogo no debe actuar basándose en que el paciente insiste en que le duele un diente determinado y que dicha pieza es el origen de sus problemas, sino que debe fiarse de los datos objetivos recabados durante la consulta de urgencia. Si la información clínica resulta confusa y no lo conduce a un diagnóstico inmediato o lógico, conviene no actuar en función de algunos datos sin sentido y esperar hasta que se puedan obtener otros fiables para alcanzar un diagnóstico exacto. En la mayoría de los casos, los síntomas reaparecen al poco tiempo y es posible examinar nuevamente al paciente. El odontólogo no debe iniciar nunca el tratamiento de conductos radiculares sin tener un diagnóstico razonable. En ocasiones, se opta por tratar varios dientes con la esperanza de poder eliminar el dolor y, finalmente, se descubre que el dolor no era de origen dental. Véase el capítulo 6. Desafío clínico n.° 2: puede que haya que efectuar un análisis más general de los datos clínicos: ¿son muy extensas las restauraciones existentes? ¿Desde cuándo están allí? ¿Existen discrepancias marginales que puedan haber favorecido la penetración bacteriana? ¿Existen fracturas o grietas importantes? ¿Se observan cambios en el tamaño de la cavidad y los conductos pulpares en comparación con los de otros dientes? ¿Hay cálculos pulpares? ¿Existe osteítis condensante? ¿Se observan cambios sutiles en el ápice radicular, en comparación con otros ápices, que pudieran ser indicio de un proceso de reabsorción de baja magnitud? Estas preguntas pueden ser de alguna ayuda o no, pero nos permiten evaluar mejor los datos disponibles y ayudan al odontólogo a interpretar la situación (v. fig. 15-7). Posiblemente, como resultado de este interrogatorio, se podría enviar inmediatamente al paciente a un especialista para una evaluación más detallada. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Desafío clínico n.° 3: para confirmar los datos subjetivos hay que plantear algunas preguntas importantes, que se detallan en el capítulo 1 («Escuche al paciente, le está proporcionando el diagnóstico», Sir William Osler, 1867). A menudo, las pruebas térmicas no son diagnósticas y, de hecho, están dentro de los límites normales, como suele suceder cuando una pulpitis irreversible aguda se cronifica y la pulpa responde igual que la de los dientes no inflamados (v. fig. 15-7). Los signos radiológicos son el único dato definitivo para alcanzar un diagnóstico. Sin embargo, en bastantes casos dichos signos se presentan como normales en un primer momento; ¿o son realmente normales? Esto es especialmente cierto en caso de pulpitis irreversible precoz o en los dientes posteriores inferiores, en los que la placa cortical es muy densa y los cambios óseos pueden pasar desapercibidos hasta que se produzca una destrucción importante, normalmente en las fases finales de la pulpitis irreversible. es necesario eliminar el tejido necrótico y destruir las bacterias presentes en el sistema de conductos. El tratamiento es idéntico para las piezas anteriores grandes y monorradiculares, y para los premolares con un conducto único y grande. Si no es posible establecer una longitud de trabajo (el método ideal antes de instrumentar el conducto en una consulta de urgencia), se debe estimar una aproximada a partir de la radiografía inicial. También se puede utilizar un localizador apical electrónico (v. capítulo 9). La palabra clave en estas circunstancias es desbridamiento, que implica el uso eficaz de NaOCl. Una vez completado el tratamiento de urgencia, se puede aplicar Figura 15-8 Diagnóstico de necrosis pulpar en el incisivo lateral superior. un fármaco (p. ej., hidróxido cálcico mezclado con clorhexidina al 2% [v. capítulo 11]). Si la pulpa necrosada se encuentra en un diente con varios conductos, el tratamiento es parecido al utilizado en uno con una sola raíz o un solo conducto, aunque existen diferentes técnicas. En todo caso, hay que escoger el método más rápido para poder extraer la mayor parte del tejido necrótico del sistema de conductos. En los molares puede haber problemas para conseguirlo, debido a que resulta difícil extraer el tejido necrótico de conductos muy pequeños, curvados y estrechos. La primera técnica puede ser muy parecida a la que se emplea en dientes posteriores con pulpitis irreversible. Si es posible, hay que usar un instrumento manual o rotatorio para eliminar los restos pulpares. Esto no siempre se puede conseguir en los conductos de los dientes posteriores (conductos vestibulares de las piezas superiores y conductos mesiales de las inferiores), ya que para penetrar inicialmente en ellos son necesarias limas más pequeñas. Hay que abrir un camino para los instrumentos de mayor calibre y, al mismo tiempo, desbridar el conducto. También en este caso conviene utilizar la técnica coronoapical. En primer lugar, se usa una lima K pequeña, de calibre 8 o 10, para establecer el acceso coronal. A continuación, se puede usar una lima PathFile rotatoria (conicidad 0,02 con unos diámetros de 0,13, 0,16 y 0,19) para facilitar el acceso a la parte apical del conducto. Una vez abierto el segmento coronal del mismo, se puede desbridar de forma progresiva y segura, cambiando a una lima rotatoria de calibre 25 o comparable hasta alcanzar la longitud de trabajo estimada. Durante el proceso de desbridamiento hay que irrigar abundantemente (NaOCl al 3-6%). Con esta técnica hay que extremar las precauciones para evitar que salgan restos necróticos a los tejidos perirradiculares a través del orificio apical, lo que podría causar mayores molestias al paciente. También en este caso conviene utilizar técnicas coronoapicales para prevenir esta posible secuela postoperatoria.36 En la segunda técnica, lo primero que hay que hacer es establecer una longitud de trabajo para todos los conductos. 312 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia Figura 15-9 A. Al desbridar el sistema de conductos radiculares se comprueba que la pulpa dental está completamente podrida. B. En algunos casos, la pulpa necrótica sale intacta. Figura 15-10 A. Pulpa necrótica que causa síntomas en un premolar inferior. B. Se ha establecido el drenaje y la longitud de trabajo. C. Un año después, la curación es excelente. Esto es fácil de conseguir en aquellos que sean permeables (fig. 15-10, B). Una vez obtenida una longitud de trabajo, hay que instrumentar los conductos hasta poder introducir una lima del calibre 25 o una lima rotatoria comparable, al mismo tiempo que se irriga abundantemente con NaOCl. Normalmente, los conductos distales o palatinos, más grandes, se instrumentan hasta alcanzar un tamaño superior (aproximadamente del calibre 30 al 40) durante este procedimiento. Se aplica hidróxido cálcico dentro del conducto, se coloca una bolita de algodón sobre los orificios expuestos y después se realiza una restauración provisional apropiada con una profundidad adecuada (3-4 mm como mínimo) para prevenir posibles filtraciones oclusales. Generalmente, un paciente con una pulpa necrosada y una fístula supurante suele manifestar muy pocos síntomas. A menudo tiene antecedentes de dolor en un diente determinado o de mal aliento, pero no suele recordar un dolor intenso asociado a una pieza determinada. No obstante, esto puede suceder en ocasiones y suele deberse a la formación de un absceso entre las placas óseas corticales que erosiona los últimos 2 mm de hueso cortical y comprime el periostio. Esta presión, inmediatamente antes de que se establezca el trayecto fistuloso, es la causante del intenso dolor que el paciente puede haber experimentado. Desde el punto de vista clínico, el paciente es diagnosticado de necrosis dental y en los tejidos blandos presenta una lesión con la forma de un orificio pequeño o «parecida a un grano» en la encía adherida o en la mucosa. Puede tener muchos y diversos aspectos, desde una zona de hinchazón hasta una lesión pedunculada, pasando por una mera zona de eritema gingival. Siempre hay que sondar estos trayectos fistulosos para verificar el diagnóstico, que se basa en las pruebas clínicas y en los síntomas del paciente (fig. 15-11). Para ello se introduce una punta de gutapercha del cali­ ­bre 25 a 40 en el trayecto fistuloso, haciéndola avanzar lenta­ mente hasta llegar al origen del problema. Introduciendo lentamente la punta de gutapercha en la fistula, el odontólogo puede determinar con más exactitud cuál es el diente causante del problema. Al introducir la gutapercha lentamente capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 313 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15-11 A. Típico estoma (abertura) de trayecto fistuloso. B. Fotografía clínica de la exploración de un trayecto con un cono de gutapercha. C. Radiografía de una fístula sondada con un cono de gutapercha. en el trayecto fistuloso, la punta se calienta hasta alcanzar la temperatura corporal y no provoca excesivos dolores o molestias durante su avance. En ocasiones, si se emplea una punta de gutapercha demasiado pequeña, esta puede doblarse y no penetrar hasta su destino final. Si se usa una punta demasiado grande, no recorrerá toda la distancia debido a su rigidez y a la morfología de la fístula. En la mayoría de los casos, se puede cumplir el objetivo buscado utilizando puntas de gutapercha de los calibres 25 a 40. Debido a la ausencia de una verdadera sintomatología «de urgencia» en estos casos, está indicado el tratamiento de conductos radiculares rutinario. En los pocos casos en los que el paciente experimenta un dolor agudo, el tratamiento de urgencia más apropiado consistirá en un desbridamiento completo del sistema de conductos radiculares. Tras el tratamiento, hay que informar al paciente de que es muy poco probable que experimente secuelas dolorosas, y solo está indicado el uso de analgésicos sin receta. En estos casos no debe emplearse antibioterapia; no obstante, es muy importante realizar un seguimiento adecuado del paciente. Los pacientes con pulpas necrosadas acuden periódicamente a la consulta con una hinchazón localizada. En muchos casos, manifiestan síntomas y dolor a la palpación en la zona de hinchazón de los tejidos blandos y alrededor de ella. Por lo general, la lesión se localiza directamente sobre el ápice de la raíz afectada, aunque hay que tener presente que un proceso inflamatorio suele atravesar el hueso y el periostio por el punto de menor resistencia. Debido a ello, en algunos casos la hinchazón de los tejidos blandos no se localiza directamente sobre la raíz o el diente necrosado causante de la lesión, sino más bien junto al mismo, pudiendo parecer que una o dos piezas contribuyen a esa hinchazón (fig. 15-12). La necrosis pulpar con hinchazón localizada no constituye una indicación para la antibioterapia. Sin embargo, es muy importante extirpar totalmente el tejido necrótico de la cavidad pulpar y de los conductos radiculares. El paciente debe saber de antemano que, con independencia del diagnóstico clínico, la mayoría de los tratamientos de conductos radiculares producen inflamación periapical adicional, con los síntomas consiguientes. Con toda probabilidad, el sujeto experimentará más molestias y, en algunos casos, un aumento de la hinchazón localizada. La mayoría de las intervenciones, como la instrumen­ tación, la obturación con sellador y la pulpectomía/pulpotomía, inducen más irritación e inflamación periapicales. Esto provoca cambios tisulares, que se manifiestan en forma de dolor en la zona periapical, que el paciente lo percibe en el diente o como una molestia en el maxilar inferior o superior al movilizar o palpar dicha pieza. 314 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia es seropurulento (sangre y pus; v. fig. 15-13, C ). Hay que limpiar y modelar el conducto, y aplicar un fármaco y una obturación provisional. Si el tejido fluctúa, se puede practicar una incisión de drenaje, especialmente si sigue hinchado (fig. 15-14); pero como se ha obtenido el drenaje a través del diente, esta es solo una posibilidad opcional en la mayoría los casos. Se debe infiltrar solución anestésica alrededor de la zona de hinchazón localizada pero no en la propia zona. Si dispone de una aguja de pequeño calibre, puede insertar la punta en la mucosa fina (sin atravesarla) en la zona de la incisión y depositar un par de gotas para blanquear el tejido. Figura 15-12 La hinchazón localizada se centra sobre el incisivo lateral superior, pero se extiende en sentido lateral a las raíces del incisivo central y del canino. En ningún caso debemos dejar abierto un diente con la pulpa inflamada, vital o necrótica para que drene si hemos establecido el drenaje desde el interior del mismo o si no hemos obtenido ningún drenaje.36 Si dejamos un diente abierto para que drene solo facilitaremos la entrada de más bacterias y contaminantes salivales a aquellos conductos radiculares que estamos intentando «esterilizar» lo mejor posible, aunque en algunos estudios se cuestiona esta posibilidad clínica.37 Hay pruebas clínicas que parecen confirmar que cuanto más tiempo se deje abierto un diente para que drene, más tiempo se necesitará para cerrarlo (se requieren más sesiones postoperatorias para cerrarlo). Esto podría deberse a la colonización de los conductos radiculares por especies bacterianas que pueden protegerse mediante la formación de biopelículas.37,38,44 Incisión y drenaje Si el odontólogo observa hinchazón junto a uno o varios dientes, debe determinar si esa hinchazón fluctúa o no para poder prescribir el tratamiento más adecuado al paciente. En caso contrario, un plan terapéutico inadecuado le puede causar mayores molestias y se necesitará más tiempo para conseguir la curación. Debemos considerar cuatro situaciones posibles, cada una de las cuales requiere un tratamiento específico para poder aliviar los síntomas del paciente y crear las condiciones periapicales apropiadas para conseguir la curación. En todos estos casos se ha confirmado la necrosis pulpar y los síntomas periapicales pueden ser leves o graves.26 Hinchazón fluctuante: drenaje a través del diente Al abrir el diente para tratarlo, se establece el drenaje del conducto o de los conductos a través de la abertura de acceso. El drenaje puede ser mínimo (fig. 15-13, A) o muy abundante, y en algunos casos es posible que se prolongue durante varios minutos y que muestre un flujo pulsátil. Suele ser exclusivamente purulento en un primer momento (v. fig. 15-13, B) y finalmente Hinchazón fluctuante: ausencia de drenaje a través del diente En estos casos se abre la cavidad pulpar pero no se observa ningún drenaje del conducto o de los conductos. Hay que completar la limpieza y el modelado, aplicar hidróxido cálcico con una bolita de algodón y colocar una obturación provisional. Asimismo, se debe inyectar solución anestésica a uno o ambos lados de la hinchazón, y esperar hasta que el paciente consiga una anestesia profunda. No inyecte directamente en el tejido hinchado. Esto solo causará mucho dolor al paciente y puede diseminar bacterias y productos inflamatorios indeseables hacia los tejidos más profundos. A continuación, aplique un bisturí del calibre 12 o 15 sobre la masa fluctuante y presione firmemente hasta alcanzar la placa ósea a través de la hinchazón (fig. 15-15). La incisión puede ser horizontal, en la base de la hinchazón, o vertical, preferiblemente entre las raíces de los dientes. En las piezas posteriores la purulencia puede estar menos localizada y extenderse lateralmente en sentido vestibular y lingual/palatino (fig. 15-16). En estos casos, el drenaje puede no producirse inmediatamente, por lo que a veces habrá que inducirlo abriendo y cerrando un hemostato en la zona fluctuante en la que se ha practicado la incisión. Hay que abrir la «bolsa» del absceso, liberar el pus y conseguir un drenaje adicional (fig. 15-17). En la mayoría de los casos no está indicada la colocación de un tubo de drenaje; la incisión permanecerá abierta el tiempo necesario para poder conseguir el resultado deseado. Tras la incisión y el drenaje, conviene irrigar con suero salino templado durante 24 a 48 h, aproximadamente. Hinchazón no fluctuante: drenaje a través del diente Después de establecer la abertura de acceso, se completa la limpieza y el modelado de los conductos. Durante este proceso el drenaje se obtiene a través del conducto o de los conductos. Dado que los tejidos no fluctúan, lo que significa que suelen ser bastante firmes, no hay que puncionar y drenar los tejidos blandos, ya que esta maniobra resultaría improductiva. Se pueden prescribir aplicaciones «mantenidas» de suero salino templado en lugar de enjuagues para intentar acumular el pus en una zona localizada para su posterior incisión y drenaje. Aunque la cantidad de pus y restos necróticos que salen por los conductos radiculares es poco importante, suele bastar para aliviar las molestias agudas del paciente. capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 315 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15-13 A. Drenaje seropurulento procedente de un conducto pequeño de un molar inferior. B. Drenaje inicialmente purulento de un incisivo lateral superior con necrosis pulpar e hinchazón localizada. C. Posteriormente, el drenaje se vuelve más seropurulento. Este tipo de drenaje suele producirse en el momento de acceder a la cavidad pulpar. En otros casos puede estar justificada la trepanación apical. Figura 15-14 Incisión y drenaje productivo de la hinchazón localizada sobre un incisivo lateral superior. Hinchazón no fluctuante: ausencia de drenaje a través del diente Si creamos una abertura de acceso pero no obtenemos ningún drenaje, hay que limpiar, modelar, medicar y cerrar los conductos. Están contraindicados la incisión y el drenaje, ya que el tejido no fluctúa. El paciente debe enjuagarse con suelo salino caliente para aliviar los tejidos y, probablemente, reducir los síntomas generales o acelerar la respuesta inflamatoria a través del hueso hacia los tejidos blandos; en este momento, podemos intentar realizar la incisión y el drenaje. Estas circunstancias clínicas plantean un reto difícil. Es necesario tratar al paciente de manera conveniente y apropiada, pero lo único que podemos hacer para intentar aliviar sus síntomas es limpiar y modelar el sistema de conductos radiculares. Aunque algunos odontólogos recomiendan el limado rutinario en todos los casos, puede que este no sea el momento más apropiado para utilizar una técnica que no tiene ninguna base clínica ni científica (v. capítulo 9). Si efectuamos un limado agresivo (especialmente sin limpiar completamente el conducto antes de sobrepasar la constricción apical), podemos inocular los tejidos periapicales con bacterias indeseables y agravar aún más la situación clínica.38 Por otra parte, aunque en algunos estudios se ha comprobado que el drenaje puede no proporcionar el alivio deseado,32 tras una revisión sistemática de la literatura médica (con el objeto de intentar establecer unas pautas basadas en pruebas) se ha comprobado que el drenaje está indicado para paliar el problema del paciente.26 Sin embargo, en caso de que exista una posibilidad razonable de que no podamos obtenerlo penetrando más allá del ápice, se puede considerar la trepanación apical. 316 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia Figura 15-15 A. Incisión y drenaje de una zona de hinchazón localizada. Se ha anestesiado la zona, pero no se ha aplicado la solución anestésica directamente en la hinchazón. Implantación de un bisturí del calibre 11 para realizar la incisión. B. Una incisión profunda libera el contenido de la hinchazón tisular. Figura 15-16 A. No se pudo obtener ningún drenaje a través de un molar inferior. Obsérvese la zona de hinchazón. B. Una incisión permite establecer fácilmente el drenaje. (Por cortesía del Dr. Rob Roda.) Trepanación apical y quirúrgica Figura 15-17 Apertura de la incisión con un hemostato para promover el drenaje. Una trepanación puede ser de gran ayuda cuando tenemos que aliviar el dolor insoportable de algún paciente. La trepanación está indicada cuando puede diagnosticarse un absceso alveolar agudo con una certeza razonable, no hay hinchazón y todo apunta a que es posible drenar la lesión sobrepasando el orificio apical con una lima pequeña. Para conseguirlo, se introduce con decisión una lima K del calibre 15 a 25 hasta 2-3 mm más allá de los límites del ápice. Esto permite establecer el drenaje en la mayoría los casos. Siempre se debe verificar con una radiografía que la lima ha sobrepasado el ápice. Esta capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 317 intervención puede causar algunos problemas terapéuticos, como la destrucción de la constricción apical natural o la formación de una cremallera en los conductos curvos si se aplica una fuerza excesiva. Además, en caso de dolor e infección agudos, puede haber problemas para conseguir una anestesia profunda para la intervención quirúrgica. No obstante, los efectos beneficiosos de la misma compensan con creces sus posibles problemas. Raras veces hay que recurrir a la trepanación quirúrgica para combatir el dolor si se han seguido unos principios razonables durante el diagnóstico y el tratamiento. Aunque los estudios realizados no han podido confirmar su eficacia,21,28 cuando se utiliza con criterio, representa una opción razonable para atajar el dolor intratable una vez que han fracasado todos los demás métodos. Con toda probabilidad, un dolor tan intenso se debe a un aumento considerable de la presión intracortical en los tejidos perirradiculares, y solo puede ser aliviado por una abertura quirúrgica cuando fracasa o no se puede practicar una trepanación apical, como cuando no se ha podido acceder a un conducto o se ha encontrado un bloqueo apical durante un tratamiento de conductos radiculares previo. Para la trepanación quirúrgica, hay que practicar una incisión en los tejidos blandos, atravesar la corteza ósea con un instrumento rotatorio y abrir una vía de drenaje desde los tejidos perirradiculares.12 Podemos considerar tres opciones: © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Opción terapéutica 1: 1. Se obtiene la anestesia adecuada. 2. Se usa un bisturí del calibre 15 para practicar una pequeña incisión (5 mm) horizontal o vertical en la mucosa apical y, normalmente, superior o lateral al ápice radicular. Es muy importante respetar esta posición para no penetrar en las estructuras dentales. 3. Se retrae la mucosa con un retractor tisular, un elevador perióstico o el extremo más ancho de una espátula para cera del calibre 7 estéril (fig. 15-18, A). 4. Se usa una fresa redonda del calibre 6 u 8 para perforar la placa cortical en un ángulo que permita acceder a los tejidos perirradiculares o a la lesión, evitando cualquier contacto con la raíz (v. fig. 15-18, B). Esta técnica funciona bien cuando la lesión perirradicular es grande. 5. Normalmente se establece un drenaje inmediato que alivia la presión intracortical. 6. Se recomienda al paciente que realice enjuagues con suero salino caliente durante 24 h como mínimo, aunque es mejor hacerlo durante más tiempo. Opción terapéutica 2: 1. Se obtiene la anestesia adecuada. 2. Se usa un bisturí del calibre 15 para practicar una pequeña incisión (5 mm) vertical junto a la raíz del diente en cuestión. 3. Se retrae la mucosa con un retractor tisular o el extremo más ancho de una espátula para cera del calibre 7 estéril (v. fig. 15-18, A). 4. Se usa una fresa redonda del calibre 6 u 8 para perforar solo la placa cortical (v. fig. 15-18 B). 5. Se usa una lima K grande (del calibre 40 como mínimo) (v. fig. 15-18, C ) o una cureta de cuchara para abrir una vía a través del hueso esponjoso hasta los tejidos perirradiculares o la lesión, evitando cualquier contacto con el ápice radicular (fig. 15-19). 6. Normalmente se establece un drenaje inmediato o se alivia la presión intracortical. 7. Se recomienda al paciente que realice enjuagues con suero salino templado o caliente durante 24 h como mínimo, aunque es mejor hacerlo durante más tiempo. En la mayoría de los casos, la segunda opción es más segura, especialmente cuando hay alguna estructura vital junto al diente en cuestión, las raíces están muy cerca unas de otras o el vestíbulo es poco profundo (fig. 15-20). Si se incumplen estos principios, se puede destruir parte de la estructura dental y el ligamento periodontal, con el consiguiente riesgo de reabsorción radicular externa. Como alternativa se puede usar un espaciador endodóncico grande para atravesar la placa cortical:6 Opción terapéutica 3: 1. Después de anestesiar la zona de penetración, se coloca un espaciador del calibre 3 paralelo a la superficie radicular, utilizando un tope de silicona como punto de referencia. 2. A continuación, se mueve el espaciador hasta colocarlo casi perpendicular al ápice radicular. 3. Se presiona en sentido apical mientras el espaciador atraviesa la mucosa alveolar, el periostio y el hueso cortical hacia la lesión perirradicular. Este método tiene la ventaja de que no requiere realizar una incisión ni un colgajo quirúrgico, y además el riesgo de dañar la raíz es muy pequeño. Sin embargo, puede ser difícil penetrar hasta la lesión cuando el hueso cortical es muy grueso. En caso de necrosis pulpar y celulitis o hinchazón extracelular muy extensa, hay que tratar al paciente con exactitud y determinación. En estos casos, hay que prescribir antibióticos inmediatamente después de completar el tratamiento de conductos radiculares, o incluso antes, si el odontólogo no puede tratar oportunamente al paciente (fig. 15-21). Los antibióticos de elección son la penicilina o la amoxicilina en dosis de 500 mg cada 6 h durante 5-7 días. La clindamicina ha alcanzado bastante popularidad como sustituto de la penicilina y de la cefalosporina, pero en estos momentos disponemos de muy pocos datos que respalden la superioridad de otros antibióticos sobre la penicilina. Dado que este proceso puede agravarse rápidamente sin ningún indicio de deterioro, se recomienda extirpar todo el tejido necrótico del sistema de conductos radiculares. Este tipo de infección radicular requiere una intervención inmediata y decidida por parte del odontólogo. Los errores resultan muy caros y pueden dejar secuelas importantes. Si el paciente presenta fiebre y linfoadenopatía, además de celulitis, conviene prescribir una dosis de choque de antibióticos. Normalmente, en el caso de la penicilina se recomienda una dosis de 2 g, que suele bastar para controlar una infección fulminante. A menos que el paciente sea alérgico a la penicilina, no se debe sustituir la antibioterapia sin una base clínica razonable. En estos casos no existen razones fisiológicas o biológicas que contraindiquen el tratamiento de conductos radiculares en una sola sesión. Sin embargo, la mayoría de los odontólogos no estarían dispuestos 318 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia Figura 15-18 A. Preparación para una trepanación quirúrgica; se ha hecho una pequeña incisión vertical y se ha retraído ligeramente el tejido con un retractor perióstico pequeño. B. Mientras el tejido está retraído, se usa una fresa para iniciar la penetración cortical. C. Una vez que se ha atravesado la mayor parte del hueso, si no todo, se puede emplear una lima grande para abrir una vía de drenaje desde el lugar deseado. Figura 15-19 A. Esta paciente de 27 años fue derivada para iniciar tratamiento; se abrió el incisivo lateral superior y se dejó abierto para que drenara, pero no se produjo ningún drenaje. B. Después de practicar una incisión, se usó una cureta para establecer una vía para el drenaje, que resultó muy abundante. Sin embargo, la zona se inflamó, por lo que se derivó a la paciente a un cirujano oral, que abrió la lesión y obtuvo una biopsia; el informe confirmó que se trataba de un rabdomiosarcoma. capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 319 Figura 15-20 A. Este paciente experimentaba un dolor muy intenso y su odontólogo no podía encontrar el conducto radicular para iniciar la revisión. Para aliviar el dolor estaba indicada una trepanación en el primer molar inferior. El agujero mentoniano no impedía esta solución para aliviar el dolor. B. Uso de una cureta para establecer un drenaje directo e inmediato. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15-21 A. Celulitis vestibular en el lado derecho del maxilar inferior. Prescriba antibióticos al paciente y espere a que disminuya la hinchazón o, si esta fluctúa, realice una incisión y drénela. B. Celulitis vestibular en el espacio canino; las flechas indican la extensión de la hinchazón. a tratar en una sola sesión a un paciente potencialmente lábil que podría desestabilizarse y empeorar muy rápidamente. En este caso, es necesario volver a evaluar al sujeto cada pocos días. Dado que la limpieza, el modelado y la obturación pueden irritar aún más los tejidos periapicales, el odontólogo debe esperar a que remitan los signos y síntomas antes de proceder a completar del tratamiento. Si existe una linfoadenopatía, los ganglios dilatados deben responder a la antibioterapia antes de que realizar tratamientos de conductos radiculares adicionales. Una vez que remita la linfoadenopatía se puede completar el tratamiento. Analgésicos y antibióticos Desde que aparecieron los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), muchos pacientes acuden a la consulta del odontólogo tomando ya este tipo de fármacos, aunque puede que no lo estén haciendo en una dosis que repercuta en su problema. Dado que la mayor parte del dolor de origen dental es de tipo inflamatorio, hay muy pocos fármacos que el odontólogo pueda prescribir que sean mejores que los AINE sin receta. En las parafarmacias hay muchos sustitutos del ácido acetilsalicílico y del paracetamol que tienen efectos analgésicos y antiinflamatorios. De hecho, algunos datos recientes parecen respaldar el uso combinado de ibuprofeno (600 mg) y paracetamol (1.000 mg) para conseguir una analgesia y un alivio del dolor equivalentes a los producidos por los narcóticos pero sin sus efectos secundarios.14,27 A pesar de estos datos, no se ha podido observar una disminución correlativa de las ventas de analgésicos con receta. Si se prescriben regularmente analgésicos y/o antibióticos para tratar las urgencias endodóncicas, probablemente haya un problema con el diagnóstico y las técnicas terapéuticas. El dolor no es una indicación para la antibioterapia.19 La presencia de dolor antes o después de una consulta de urgencia no siempre indica la existencia de una infección o la necesidad de 320 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia antibioterapia. Una consecuencia normal del tratamiento es un dolor leve y en ocasiones moderado. No todos los pacientes se libran completamente del dolor después de la intervención, pero la mayoría mejora considerablemente o del todo 1-3 días después de un tratamiento de urgencia. Si no es así, se impone reconsiderar el abordaje clínico y las técnicas de diagnóstico. Cuando el tratamiento endodóncico se realiza correctamente, el porcentaje de respuestas dolorosas que requieren tratamiento de urgencia se reduce a solo el 3-5%.42 A finales del siglo xx, el abuso de la antibioterapia llegó a ser un problema importante.15,16 Los odontólogos prescribían antibióticos para todo, desde para complicaciones rutinarias, como el dolor tras la instrumentación, hasta para la «prevención» de una posible infección cuando no podían alcanzar un diagnóstico y se sentían obligados a «hacer algo» por el paciente. Como consecuencia de este uso manifiestamente indebido de los antibióticos surgieron bacterias resistentes a ellos, aunque después de conocer esas consecuencias tan perjudiciales se volvió a una prescripción más juiciosa. Cuando se prescriben antibióticos a un paciente febril, sus efectos no se manifiestan hasta pasados varios días. El hecho de que la temperatura del paciente no siga aumentando suele indicarnos que el antibiótico está haciendo efecto y que no está indicada la administración de otros o el cambio del que se está tomando (fig. 15-22). A menudo hay que informar a los pacientes a este respecto si esperan que la antibioterapia vaya a tener un resultado inmediato. Lo mismo sucede en el caso de los pacientes con celulitis. Si se les administra un antibiótico, apenas mejorarán durante las primeras 24-48 h, y el hecho de que la celulitis no haya aumentado durante ese período de latencia debería bastarnos para confirmar que el antibiótico está actuando adecuadamente. Con Figura 15-22 En pacientes febriles, hay que evaluar periódicamente para vigilar su estado, y a menudo conviene derivarlos para que les practiquen una incisión extraoral y drenaje. demasiada frecuencia los pacientes telefonean a su odontólogo para cambiar de antibiótico durante esas primeras 24-48 h porque no han observado ninguna mejoría. El profesional debe ver al paciente, y realizar una evaluación objetiva y pertinente de su estado. En la atención al paciente, lo más importante que debe tener en cuenta el odontólogo es lo siguiente: • La disminución o desaparición del dolor constituye un indicio excelente de la eficacia del tratamiento, aun cuando persista alguna hinchazón residual. • Cuando un paciente presenta una indicación concreta para la antibioterapia, el odontólogo no debe considerar el estado de dicho paciente durante los primeros 2 o 3 días de tratamiento como signo de que la antibioterapia ha fracasado, siempre que la haya prescrito correctamente. • Conviene administrar una dosis de choque cuando el paciente presente fiebre, linfoadenopatía o celulitis moderada. • La mayoría de los antibióticos no producen efectos o cambios clínicos apreciables en las primeras 24-48 h. • El odontólogo no debe considerar la posibilidad de cambiar de antibiótico durante las 24-72 h inmediatamente posteriores a la dosis inicial, a menos que el paciente muestre un deterioro rápido e importante de sus signos y síntomas clínicos. En tal caso, probablemente sea aconsejable derivarlo a un especialista. Anestesia para la odontalgia Uno de los mayores problemas durante el tratamiento de una odontalgia es la imposibilidad de anestesiar adecuadamente a un paciente que está sufriendo.13 Gracias a los nuevos dispositivos anestésicos, es posible eliminar total o parcialmente esas molestias. Para poder resolver el problema de las urgencias por odontalgia, es necesario comprender los procesos inflamatorios implicados,3 conocer las posibles variaciones óseas y neurales en la zona que se va a anestesiar, entender el mecanismo de acción de las soluciones anestésicas, saber administrar el anestésico en la zona indicada y conocer el perfil psicológico del paciente. La pulpa normal dispone de un aporte sanguíneo relativamente elevado en el que apenas influyen las sustancias vasodilatadoras (productos irritantes). Debido a esto, durante la irritación y la inflamación aumenta muy poco el flujo sanguíneo local.20 En caso de inflamación, parece que la permeabilidad capilar influye bastante más que el flujo sanguíneo sobre la respuesta inflamatoria de la pulpa. Esto permite descartar la posibilidad de que exista un edema pulpar generalizado, a pesar de la escasa distensibilidad en el interior del diente. En los tejidos inflamados localizados se produce un aumento de la presión tisular, el cual favorece la estasis vascular focal, la isquemia y la necrosis tisular. Estas zonas de necrosis focal repercuten también sobre la pulpa, y los sucesivos episodios cíclicos de inflamación y muerte celular favorecen una expansión periférica y gradual de la destrucción tisular.40 La inflamación periódica e irregular, la destrucción localizada de componentes tisulares y la invasión bacteriana permiten explicar solo en parte la experiencia clínica del dolor © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 321 episódico. En ese proceso pueden influir también las fluctuaciones neurales, con ciclos de aumento y descenso de la alteración citoquímica de las fibras y de los péptidos nerviosos, probablemente asociados a ciclos de expansión del ascenso intrapulpar para intentar reparar la pulpa.3 Curiosamente, se ha podido observar la aparición de nuevas fibras nerviosas y alteraciones en los neuropéptidos durante los ataques cariosos más dolorosos. Asimismo, se podría pensar que el dolor intenso y mantenido puede deberse a la existencia simultánea de varias zonas de necrosis tisular. Después de un episodio de dolor agudo, muchos pacientes suelen experimentar un período asintomático, lo que puede ser indicativo de necrosis pulpar o de formación de una vía de drenaje desde el proceso inflamatorio. Básicamente, el proceso inflamatorio de enfermedad y degeneración pulpar es el mismo que puede observarse en cualquier otro tejido conjuntivo del organismo. A causa de los tratamientos endodóncicos, la filtración coronal de bacterias o de sus subproductos procedentes de restauraciones dentales inferiores, o la toxicidad de los materiales de obturación, los tejidos perirradiculares experimentan un proceso de inflamación y reparación muy variable. Desde el punto de vista histológico, la lesión está constituida predominantemente por tejido de granulación con una actividad angioblástica considerable, numerosos fibroblastos, fibras de tejido conjuntivo, un infiltrado inflamatorio y, en muchos casos, la formación de una cápsula conjuntiva. El infiltrado inflamatorio está formado por células plasmáticas, linfocitos, fagocitos mononucleares y neutrófilos. En ocasiones, se observan estrías de colesterol junto con células gigantes de cuerpo extraño. Además, si la respuesta inflamatoria ha favorecido la formación de una cavidad revestida por epitelio escamoso estratificado y llena de líquido o material semisólido a partir de bandas cercanas de epitelio o restos de Malassez, es posible que se desarrolle un quiste. Siempre que salen irritantes tisulares y bacterias de los conductos radiculares, o que el sistema de fagocitosis macrofágica no consigue controlar esta irritación, la lesión perirradicular presenta un patrón histológico de reparación y destrucción simultáneas. A menudo, en esta respuesta tisular variable se observa una superposición de procesos inflamatorios, infecciosos o inmunológicos, cambios que son reflejados por los signos y síntomas del paciente, al pasar de un estado clínico crónico de sin­ ­tomatología escasa o nula a uno agudo con el espectro completo de manifestaciones dolorosas. La inflamación que acompaña a los cambios degenerativos/infecciosos pulpares y periapicales induce un descenso del pH tisular en zonas muy variables, dependiendo de la extensión y la intensidad del proceso. Algunos piensan que esto podría explicar los problemas para conseguir una anestesia de calidad, ya que alteraría significativamente la capacidad de disociación de las bases anestésicas débiles (pKa 7,5 a 9). Otros consideran que la inflamación altera la actividad de los nervios sensitivos periféricos, debido, posiblemente, a cambios neurodegenerativos en los elementos neurales inflamados distales a la zona de inflamación. Las investigaciones parecen indicar que los nervios de un tejido inflamado tienen unos potenciales de reposo y unos umbrales de excitabilidad alterados, y que esos cambios no se limitan solo a la pulpa inflamada, sino que afectan a toda la membrana neuronal de las fibras afectadas. Esos cambios son tan marcados que la reducción del flujo iónico y los potenciales de acción que inducen los anestésicos locales no basta para impedir la transmisión de los impulsos nerviosos, ya que el descenso del umbral de excitabilidad permite que se transmitan a pesar incluso de la anestesia.3,41 Algunos investigadores proponen aumentar la concentración de anestésico (no necesariamente el volumen) para reducir el potencial de acción neural e intentar conseguir una anestesia completa en los tejidos inflamados.42 Una alternativa sería administrar el anestésico local lejos de la zona inflamada, por ejemplo en forma de bloqueo nervioso regional, siempre que sea posible, especialmente en caso de celulitis muy extensa.7 Recientemente ha renacido el interés por las variaciones en la anatomía ósea alrededor de las raíces dentales y por las estructuras neurales aberrantes como posibles obstáculos para conseguir una anestesia satisfactoria.8,42 A continuación describiremos las variaciones más frecuentes en los maxilares superior e inferior, así como la secuencia recomendada para conseguir una anestesia profunda en ambas estructuras. En general, la placa cortical externa del hueso maxilar adulto es bastante delgada y porosa, lo que permite la anestesia por infiltración. Sin embargo, en las zonas vestibular o palatina de la cresta alveolar cigomática puede haber problemas para que la solución anestésica penetre hasta el nervio alveolar superior medio, especialmente en los niños. Asimismo, en algunos casos se ha observado la ausencia de esta rama nerviosa, lo que obliga a extender la solución anestésica al primer molar y a los premolares. En la zona anterior, la prominencia de la espina nasal anterior y del suelo de la abertura piriforme puede dificultar el acceso a los ápices radiculares de los incisivos. En las regiones premolar y molar, la posición de las raíces palatinas en relación con la placa cortical vestibular puede obligarnos a utilizar la anestesia palatina por infiltración. Anestesiar adecuadamente la arcada superior no suele ser difícil. Por lo general, cuando no se puede conseguir, no se debe a la presencia de una infección sino a un error en la técnica y en la inyección de la solución anestésica. Si el paciente experimenta dolor, suele bastar con la infiltración maxilar de un carpule (1,8 ml) en el vestíbulo para anestesiar los dientes anteriores; sin embargo, algunas piezas anteriores superiores están inclinadas en sentido palatino (incisivos laterales, algunos incisivos centrales, caninos), mientras que otros tienen raíces palatinas que también es necesario anestesiar. A menudo se pasan por alto estas raíces tras la infiltración vestibular, y el paciente experimenta molestias innecesarias. Para infiltrar el lado vestibular no se emplea el método convencional de inyectar la solución cerca del ápice colocando la aguja paralela al eje longitudinal de la raíz. Generalmente, se puede conseguir una difusión más rápida y precisa del anestésico a través del hueso inclinando la aguja y dirigiéndola hacia el ápice radicular. Se debe recurrir a la infiltración palatina como medida rutinaria, especialmente cuando el paciente ha demostrado ya alguna hipersensibilidad.25 Para poder inyectar correctamente la solución anestésica y suprimir cualquier respuesta dolorosa, es importante conocer con exactitud la localización del ápice palatino en relación con la bóveda del paladar. Para conseguir una anestesia óptima, especialmente en aquellos casos en los que el paciente tenga unas molestias mínimas, resulta muy buena la 322 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia anestesia por bloqueo, como el bloqueo infraorbitario o el del nervio alveolar posterosuperior,22 o la inyección en el agujero palatino mayor. El agujero mandibular constituye el objetivo principal para inyectar la solución anestésica y obtener una anestesia profunda de los dientes inferiores. Aunque la posición del agujero es variable, normalmente ocupa una posición anterior al punto medio de la rama mandibular cuando se define el borde anterior del maxilar inferior como el reborde oblicuo interno (fig. 15-23).17,31 En distintos estudios se ha comprobado que ese punto se sitúa ligeramente por encima del plano oclusal de los molares.18 No es necesario resaltar la importancia que tiene esta variabilidad, ya que en muchos casos en los que no se puede conseguir fácilmente una anestesia profunda con el método convencional es necesario re­ evaluar, y modificar el ángulo y el nivel de penetración de la aguja. Aunque no es muy frecuente, se han observado variaciones extremas en la trayectoria del conducto mandibular, que puede llegar incluso a ser bífido. En tales casos pueden fracasar algunos métodos convencionales, como el bloqueo mandibular. Resulta muy conveniente examinar las radiografías panorámicas del maxilar inferior para prever las posibles variaciones de este tipo, al menos en el plano bidimensional. De todas las variables que pueden ser motivo de controversia a la hora de conseguir una anestesia profunda en el maxilar inferior, la que ha recibido más atención ha sido la existencia de una inervación accesoria,5 que puede ir desde Figura 15-24 Obsérvese el gran número de agujeros que hay en la almohadilla retromolar de esta muestra de necropsia mandibular. la presencia de varios agujeros perfectamente definidos en la fosa retromolar (fig. 15-24)17 hasta la existencia de ramas del nervio milohioideo para inervar los dientes anteriores y posteriores,9,23 pasando por una prolongación de las ramas del nervio incisivo más allá del punto medio de la sínfisis mandibular. Por último, también se ha propuesto la posibilidad de que exista un nervio cutáneo transverso del cuello que podría entremezclarse con fibras del nervio mentoniano, penetrar en el agujero mentoniano y discurrir en sentido posterior para ir a inervar los premolares o los molares.35,36 Probablemente, los dientes posteriores inferiores son los más difíciles de anestesiar adecuadamente. Las razones son muy variadas y pueden ir desde una inervación accesoria o una administración incorrecta del bloqueo mandibular hasta la disminución del umbral doloroso en las piezas inflamadas.29,41-43 Sin embargo, hay algunos principios básicos que pueden ayudarnos a conseguir una anestesia profunda: • No intente anestesiar la inervación accesoria hasta que haya administrado el bloqueo mandibular y observado signos vestibulares que indiquen una anestesia profunda. • Infiltre un tercio de carpule de solución anestésica alrededor del diente afectado. • Utilice el bloqueo mentoniano y/o la infiltración milohioidea en los molares inferiores. • No inicie el tratamiento de conductos radiculares hasta que desaparezca el dolor a la percusión (si existía originalmente) o pueda aplicar un estímulo doloroso (frío, calor) en ese diente sin molestias. Figura 15-23 Obsérvese la posición de la entrada del nervio mandibular en la superficie lingual de la rama mandibular (flecha), así como el exceso de agujeros y sus posiciones en la rama mandibular. Muchos de esos orificios se encuentran muy por encima del plano oclusal, lo que puede influir en el emplazamiento de la aguja para la anestesia mandibular. AM, agujero mandibular. Con demasiada frecuencia, el odontólogo no espera el tiempo necesario antes de iniciar el tratamiento de urgencia, y el agua fría o el aire de la turbina pueden causar un dolor muy intenso al paciente. Esto merma la confianza de este en el médico y reduce su umbral doloroso. Si, a pesar de cumplir estos principios básicos, no consigue todavía una anestesia adecuada, puede recurrir a la inyección intraligamentosa (fig. 15-25) o a las intraóseas (Stabident, X-tip).24 No obstante, para conseguir una anestesia completa en los dientes multirradiculares, es necesario efectuar las inyecciones intraligamentosas e intraóseas cerca de cada una de las raíces o junto a las mismas, especialmente en el caso de los molares, en los que a veces la raíz distal se encuentra a una distancia considerable de la mesial. capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 323 Figura 15-25 Una inyección en el ligamento periodontal puede resultar muy útil en muchos casos de dolor de los dientes inferiores. Figura 15-27 La pulpa apenas es visible, pero esto basta para introducir una aguja del calibre 30 y administrar el anestésico intrapulpar. Una vez insertada, hay que inyectar la solución con rapidez y decisión para anestesiar la pulpa dental. técnica intrapulpar puede ocurrir que se anestesie solo el tejido pulpar coronal. A menudo, no se anestesia adecuadamente el tejido vital presente en los conductos y no se debe intentar una pulpectomía. En algunos casos, se puede anestesiar totalmente la pulpa y extraerla íntegramente. Si se ha producido una fractura coronal complicada (v. capítulo 19), especialmente si se acompaña de hinchazón de los tejidos blandos, es posible administrar directamente las inyecciones en la zona de exposición pulpar. De este modo se consigue una anestesia muy rápida con muy pocas molestias para el paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15-26 Uso de la técnica de inyección intrapulpar con una aguja del calibre 30 en un paciente que ha sufrido un traumatismo vestibular y presenta una hinchazón considerable. Si no se puede conseguir una anestesia adecuada con ninguna otra técnica, o si está comprometida la zona en la que se inyecta la solución anestésica (por hinchazón, traumatismo), se puede optar por la anestesia intrapulpar (fig. 15-26).8 Esta técnica puede causar dolor inicialmente hasta que se penetra en la pulpa.2 Por esta razón, es muy importante emplear una técnica correcta. Para acceder a la cavidad pulpar causando las menores molestias posibles al paciente, se emplea una fresa redonda del calibre 1 o 2, haciéndola avanzar poco a poco; hay que taladrar el centro de lo que normalmente sería el contorno de la preparación para la abertura de acceso o dirigir la fresa hacia el asta pulpar más alta. Se pueden limitar las molestias y acceder a la pulpa penetrando en el diente con la fresa solo unas décimas de milímetro cada vez (fig. 15-27). A continuación, se introduce una aguja del calibre 30 por la pequeña abertura practicada en el techo de la cavidad pulpar y se inyecta el anestésico al mismo tiempo que se va penetrando. A menudo, solo se necesitan unas pocas gotas de solución para anestesiar el tejido pulpar. Con la Aubrey J: . In Foley GH, ed: Foley’s footnotes, Wallingford, PA, 1972, Washington Square East. 2. Birchfield J, Rosenberg PA: Role of anesthetic solution in intrapulpal anesthesia, J Endod 1:26-27, 1975. 3. Byers MR, Taylor PE, Khayat BG, et al: Effects of injury and inflammation on pulpal and periapical nerves, J Endod 16:85-91, 1990. 4. Carter RB, Keen EN: The intramandibular course of the inferior alveolar nerve, J Anat 108:433-440, 1971. 5. Chapnick L: Nerve supply to the mandibular dentition: a review, J Can Dent Assoc 46:446-448, 1980. 6. Elliott JA, Holcomb JB: Evaluation of a minimally traumatic alveolar trephination procedure to avoid pain, J Endod 14:405407, 1988. 7. Evers H, Haegerstam G: Introduction to dental local anesthesia, Mediglobe, SA, 1990, Fribourg, p 91. 8. Fragouli E: Anaesthesia in endodontics, ENDO (Lond Engl) 2:171-184, 2008. 9. Frommer J, Mele FA, Monroe CW: The possible role of the mylohyoid nerve in mandibular posterior tooth sensation, J Am Dent Assoc 85:113-117, 1972. 10. Gutmann JL: A clinical repair—predictive/treatment approach to pulpal diagnosis, BCDS Forum 2(2):9-10, 1982. 11. Gutmann JL: Endodontic emergency treatment, J Calif Dent Inst Contin Educ 42:3-48, 1992. 12. Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, St Louis, 1991, IEA [Ishiyaku EuroAmerica] Publishers Inc. 324 capítulo 15 | Solución de problemas en el tratamiento de las urgencias por odontalgia 13. Gutmann JL: Problems attaining local anesthesia with endodontic emergencies, Anesth Pain Control Dent 2:133-139, 1993. 14. Hargreaves KM, Keiser K: New advances in the management of endodontic pain emergencies, J Calif Dent Assoc 32:469-473, 2004. 15. Harrison JW, Svec TA: The beginning of the end of the antibiotic era? Part I. The problem: abuse of the “miracle drugs”, Quintessence Int 29:151-162, 1998. 16. Harrison JW, Svec TA: The beginning of the end of the antibiotic era? Part II. Proposed solutions to antibiotic abuse, Quintessence Int 29:223-229, 1998. 17. Haveman CW, Tebo HG: Posterior accessory foramina of the human mandible, J Prosthet Dent 35:462-468, 1976. 18. Heaseman PA: Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry, J Dent 16:36-39, 1988. 19. Henry M, Reader A, Beck M: Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth, J Endod 27:117-123, 2001. 20. Heyeraas KJT: Vascular reactions in the dental pulp during inflammation, Acta Odontol Scand 4:247-256, 1983. 21. Houck V, Reader A, Beck M, et al: Effect of trephination on postoperative pain and swelling in symptomatic necrotic teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90:507-513, 2000. 22. Loetscher CA, Melton DC, Walton RE: Injection regimen for anesthesia of the maxillary first molar, J Am Dent Assoc 117:337-340, 1988. 23. Madeira MC, Percinoto C, Silva MGM: Clinical significance of supplementary innervation of the lower incisor teeth: a dissection study of the mylohyoid nerve, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 46:608-614, 1978. 24. Malamed SF: The periodontal ligament (PDL) injection: an alternative to the inferior alveolar block, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 53:117-121, 1982. 25. Malamed SF: The management of pain and anxiety. In Cohen S, Burns R, editors: Pathways of the pulp, ed 6, St Louis, 1994, Mosby. 26. Matthews DC, Sutherland S, Basrani B: Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature, J Can Dent Assoc 69:660a-1660a, 2003, 660. 27. Menhinick KA, Gutmann JL, Regan JD, et al: The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study, Int Endod J 37:531541, 2004. 28. Moos HL, Bramwell JD, Roahen JO: A comparison of pulpectomy alone versus pulpectomy with trephination for the relief of pain, J Endod 22:422-425, 1996. 29. Najjar TA: Why can’t you achieve adequate regional anesthesia in the presence of infection? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 44:713, 1977. 30. Natkin E: Treatment of endodontic emergencies, Dent Clin North Am 18:243-255, 1974. 31. Nicholson ML: A study of the position of the mandibular foramen in the adult human mandible, Anat Rec 212:110-112, 1985. 32. Nusstein JM, Reader A, Beck M: Effect of drainage upon access on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth, J Endod 28:584-588, 2002. 33. Oguntebi BR, DeSchepper EJ, Taylor TS, et al: Postoperative pain incidence related to the type of emergency treatment of symptomatic pulpitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:479-483, 1992. 34. Roda RS, Blanton PL: The anatomy of local anesthesia, Quintessence Int 25:27-38, 1994. 35. Rood JP: The analgesia and innervations of mandibular teeth, Br Dent J 140:237-239, 1976. 36. Rood JP: Some anatomical and physiological causes of failure to achieve mandibular analgesia, Br J Oral Surg 15:75-82, 19771978. 37. Siqueira JF Jr: Aetiology of root canal treatment failure: why welltreated teeth can fail, Int Endod J 34:1-10, 2001. 38. Siqueira JF Jr: Microbial causes of endodontic flare-ups, Int Endod J 36:453-463, 2003. 39. Tjäderhane LS, Pajari UH, Ahola RH, et al: Leaving the pulp chamber open for drainage has no effect on the complications of root canal therapy, Int Endod J 28:82-85, 1995. 40. Van Hassel HJ: Physiology of the human dental pulp, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 32:126-134, 1971. 41. Wallace JA, Michanowicz AE, Mundell RD, et al: A pilot study of the clinical problem of regionally anesthetizing the pulp of an acutely inflamed mandibular molar, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59:517-521, 1985. 42. Walton RE, Torabinejad M: Managing local anesthesia problems in the endodontic patient, J Am Dent Assoc 123:97-102, 1992. 43. Wong MKS, Jacobsen PL: Reasons for local anesthesia failures, J Am Dent Assoc 123:69-73, 1992. 44. Wu MK, Dummer PM, Wesselink PR: Consequences of and strategies to deal with residual post-treatment root canal infection, Int Endod 39:343-356, 2006. Lecturas Recomendadas Cohen LA, Bonito AJ, Akin DR, et al: Toothache pain a comparison of visits to physicians, emergency departments and dentists, J. Am Dent Assoc 139:1205-1217, 2008. Colleagues for Excellence: Taking the pain out of restorative dentistry and endodontics: current thoughts and treatment options to help patients achieve profound anesthesia, Chicago, 2009, Am Assoc Endodontists, Winter. Happonen R-P, Bergenholtz G: Apical periodontitis. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, editors: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. Little JW, Falace DA, Miller CS, et al: Antibiotic prophylaxis in dentistry: an update, Gen Dent 56:20-28, 2008. Skaug N: Systemic complications of endodontic infections. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, editors: Textbook of endodontology, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. Parte 3 capítulo 16 |de Dificultades solución de problemas en cirugía periapical 325 Procedimientos terapéuticos soluciónpara de laproblemas en tratamientos quirúrgicos Capítulo 16 Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Probablemente el primer requisito para el éxito de una operación es que la persona que vaya a operar conozca bien la anatomía de la región.3 J. R. Blaney, 1932 Estén bien obturados o no, a los dientes sin pulpa con el más mínimo antecedente de problemas funcionales o periodontales que muestren algún signo de denudación apical (como indica cualquier variación en la lámina dura, las trabéculas y la anchura periodontal en comparación con los dientes adyacentes) hay que resecarles las raíces.12 C. F. Fawn, 1927 Razones para el tratamiento endodóncico quirúrgico Existen muchas opciones terapéuticas para aquellos dientes en los que se ha realizado una endodoncia que desarrollan una patología periapical recurrente o presentan lesiones periapicales que no curan bien tras un tratamiento de conductos radiculares correcto. Aunque el tratamiento clínico de elección suele ser la revisión conservadora,3 en muchos casos la misma no está indicada debido a la aparición de cambios irreversibles en el diente o a las características de la patología periapical.5 Por otra pa rte, hay muy pocos estudios que aporten pruebas concluyentes acerca del éxito o el fracaso de la revisión conservadora.44 La cirugía periapical está indicada en estos casos10 y también en aquellas ocasiones en las que se puede optar por la revisión conservadora, pero implica una destrucción excesiva del diente o la restauración. De hecho, los datos disponibles indican que la cirugía puede proporcionar mejores resultados que la revisión conservadora,* y conviene considerar esa posibilidad al establecer el plan terapéutico de *Referencias 10, 11, 32, 43, 56 y 60. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan las siguientes dificultades de solución de problemas relacionados con la cirugía periapical: Razones para el tratamiento endodóncico quirúrgico Indicaciones para la cirugía apical Fracaso del tratamiento de conductos radiculares conservador o persistencia de radiotransparencias apicales Reacción de los tejidos periapicales a los cuerpos extraños Anatomía radicular imposible de tratar por medios no quirúrgicos Obstrucciones anatómicas Obstrucciones yatrógenas Fracaso de la cirugía periapical previa Acceso quirúrgico y técnicas de manipulación: directrices in vitro Acceso quirúrgico y técnicas de manipulación: directrices in vivo Anatomía quirúrgica Anestesia y hemostasia Consideraciones sobre los tejidos blandos: diseño de colgajos Raspado y enucleación de una lesión de tejidos blandos que atraviesa el hueso Exposición del ápice radicular en ausencia de una lesión periapical Resección del extremo radicular e identificación del espacio del conducto radicular Preparación de la cavidad apical Obturaciones apicales: materiales y aplicación Recolocación e inmovilización de los tejidos Cuidados posquirúrgicos y posibles complicaciones Complicaciones aquellos dientes en los que ha fracasado un tratamiento de conductos radiculares previo.1 La cirugía periapical representa una alternativa viable a la extracción dental17 y hay que considerar siempre esta posibilidad. Al mismo tiempo, pueden coincidir unas circunstancias únicas que nos indiquen que la 325 326 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical extracción es el tratamiento de elección. Incluso en estos casos puede existir la opción de la reimplantación intencionada,73 y un odontólogo bien informado suele tener en cuenta todas las alternativas antes de condenar a un diente a la extracción. Podemos pensar que también es posible no hacer nada y limitarse a observar pero, en realidad, actuando de este modo solo retrasaremos la elección de uno de los posibles tratamientos viables. Además, un retraso importante en el comienzo de los mismos puede acarrear una pérdida ósea irreversible y limitar a la extracción las opciones terapéuticas. Los principios y la planificación de la cirugía periapical han variado muy poco desde las primeras referencias que recoge la literatura endodóncica.24 Lo que se persigue es eliminar los tejidos reactivos periapicales que puedan existir, y limpiar y sellar todas las comunicaciones de los conductos radiculares mediante el acceso quirúrgico al ápice. Sin embargo, en otros tiempos era relativamente frecuente realizar un raspado quirúrgico con la creencia de que el problema del paciente radicaba en el tejido inflamado/infectado que rodea el extremo de la raíz.24 En muchos casos, el problema se debía a que no se había limpiado, desinfectado y obturado adecuadamente el conducto radicular o a que no se había sellado la parte coronal del mismo, lo que permitía que se produjeran filtraciones hacia un sistema de conductos obturado incorrectamente. Paradójicamente, ambos problemas condenaban al diente a la extracción tras la cirugía debido a la recidiva de la patología. La endodoncia quirúrgica se ha convertido en una opción razonable y predecible para la conservación del diente 13,38,58,77 gracias a que ha aumentado sustancialmente nuestro conocimiento de la etiología de los procesos patológicos, así como porque han mejorado las técnicas quirúrgicas y los materiales de obturación, con el respaldo de una gran cantidad de excelentes investigaciones.21 Indicaciones para la cirugía apical Fracaso del tratamiento de conductos radiculares conservador o persistencia de radiotransparencias apicales Se han identificado diversas causas para la persistencia de una patología periapical tras un tratamiento de conductos radiculares conservador.* De todos los factores identificados, el único caso en el que una revisión conservadora puede tener probabilidades de éxito es el de un tratamiento de conductos radiculares inicial incorrecto en el que no se haya modificado de forma yatrógena la morfología de los conductos8,19 (fig. 16-1). Si durante el tratamiento original se han limpiado y modelado muy poco o se han dejado sin limpiar los 2-3 mm apicales del conducto, la revisión no diferirá mucho del tratamiento de conductos radiculares rutinario de cualquier diente parecido.3 Por tanto, el pronóstico será muy bueno, según lo esperado (fig. 16-2). En caso de patología apical recurrente o persistente, es bastante frecuente observar un tratamiento de conductos radiculares conservador incorrecto en dientes con alteraciones importantes en la morfología de los conductos radiculares (fig. 16-3). Tras la revisión conservadora, cabe esperar una curación inadecuada debido a la dificultad o la imposibilidad de limpiar, desinfectar y obturar la anatomía apical alterada. Aunque las probabilidades de éxito de la revisión conservadora son inferiores a las del tratamiento inicial,32,74,75 sigue siendo la primera opción en la mayoría de los casos, ya que es posible conseguir la curación a pesar del pronóstico *Referencias 4, 41, 42, 47-49, 74 y 75. Figura 16-1 A. Incisivo lateral superior con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. Se puede ver que no se ha modificado la parte apical del conducto durante el tratamiento de conductos radiculares. B. Molar inferior con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto y una patología apical persistente. No se ha alterado la morfología apical del conducto debido a una falta completa de preparación apical. capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 327 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-2 A. Patología periapical persistente en un diente con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. B. Tras extraer la corona y el poste, se procedió a una revisión rutinaria del tratamiento de conductos radiculares. Ocho meses después, la lesión ha curado normalmente. Figura 16-3 A. Tratamiento de conductos radiculares incorrecto con una alteración importante de la morfología del conducto. Aparentemente, se ha ampliado excesivamente el orificio apical. B. Tratamiento de conductos radiculares incorrecto con perforación del orificio apical. C. Tratamiento de conductos radiculares incorrecto con alteración de la morfología del conducto. En los tres casos habría que recurrir a la cirugía periapical. menos favorable (fig. 16-4). Transcurrido un período de tiempo conveniente para la curación, generalmente de 6 a 12 meses, la cirugía apical se convierte en el tratamiento de elección si no se consigue aquella. En todos los casos de revisión conservadora hay que explicar al paciente que la curación puede retrasarse y existe la posibilidad de que haya que recurrir a la revisión quirúrgica. Hay cuatro causas de patología periapical persistente que no suelen identificarse o diferenciarse por medios clínicos o radiológicos:41,42,74,75 una infección localizada en un espacio inaccesible del sistema de conductos radiculares16,30,47-49,71 (figs. 16-5 y 16-6), una infección localizada fuera del conducto radicular, en la propia lesión apical47-49 (fig. 16-7), un quiste verdadero o un tumor (fig. 16-8) y una fractura radicular vertical (v. figura 4-12, B). Generalmente, se observa una lesión periapical que no cura después de un tratamiento de conductos radiculares aceptable. Normalmente no se puede identificar la etiología específica antes de la intervención, y solo se confirma durante la cirugía por observación directa o posteriormente mediante un estudio histológico.41,42 Se ha investigado exhaustivamente la persistencia de bacterias residuales en zonas inaccesibles de los conductos radiculares. En 328 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-4 A. Patología periapical recidivante en un molar inferior con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. B. En la radiografía para determinar la longitud de trabajo se aprecia una modificación importante de la parte apical del conducto como consecuencia del tratamiento original. C. Ocho meses después, se observa que la zona periapical y la bifurcación han curado satisfactoriamente. Figura 16-5 En este diente desmineralizado se observan unos conductos con zonas inaccesibles en el ápice, así como la presencia de productos de corrosión de los conos de plata que han contribuido a una patología periapical persistente. estudios histológicos de ápices radiculares resecados y en estudios microbiológicos de bacterias procedentes de conductos radiculares se ha podido comprobar que la mayoría de los dientes endodonciados con periodontitis periapical asintomática albergaban bacterias persistentes en la parte apical de su complejo sistema de conductos radiculares.42,48,49,71,74 No existe ningún método clínico que nos permita detectar esos espacios, aunque el conocimiento de su posible presencia debería bastar para que nos esmerásemos aún más al preparar los conductos durante un tratamiento rutinario (fig. 16-9). No son frecuentes las infecciones periapicales pertinaces causadas por bacterias que persisten tras un tratamiento de conductos capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 329 Figura 16-6 A. Seis meses después del tratamiento de conductos radiculares de un incisivo central izquierdo superior, la lesión no se ha curado. B. Radiografía posquirúrgica. Durante la cirugía se identificaron varios conductos accesorios al preparar el bisel apical. El conducto había sido obturado correctamente. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-7 A. Extensa zona radiotransparente alrededor de los incisivos derechos superiores. El tratamiento de conductos radiculares no influyó en la evolución de la infección aguda. Esta afectó progresivamente al hueso de los dientes vitales adyacentes. B. Exposición quirúrgica y raspado 1 semana después del tratamiento de conductos radiculares. La infección persistía. Finalmente, se procedió a extraer los incisivos central y lateral, tras lo cual la curación continuó sin más problemas. Figura 16-8 A. Extensa zona radiotransparente asociada a un tratamiento de conductos radiculares fallido con conos de plata. B. Seis meses después se comprobó la resolución radiológica de la lesión. El examen histológico confirmó que se trataba de un quiste verdadero. 330 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-9 A. Corte histológico del ápice resecado de la raíz mesiovestibular de un primer molar superior. Obsérvese que el conducto señalado por las flechas se había limpiado, modelado y obturado, pero durante el tratamiento de conductos radiculares no se había modificado la configuración de estos en el resto de la raíz. Quedan todavía restos de tejido, y se está formando un quiste en el extremo de la raíz. EP, epitelio. B. Ápice radicular resecado de un incisivo lateral superior; se observan numerosas aberturas de conductos e irregularidades. Es casi imposible limpiar y desinfectar completamente estas aberraciones, que pueden contener las sustancias irritantes causantes de una patología periapical persistente. Figura 16-10 A. Fractura radicular vertical que se extiende en sentido coronal desde el ápice, pero sin sobrepasar la inserción gingival. B. Reparación de la fractura con agregado de trióxido mineral como parte de la obturación periapical. radiculares adecuado. En algunos casos, estos microorganismos patógenos han producido una infección extrarradicular recalcitrante que obliga a intervenir quirúrgicamente.61-63 La identificación de los microorganismos implicados en este proceso suele basarse en el estudio histológico posquirúrgico de los tejidos resecados.15,61,62 Como en el caso de los quistes verdaderos o de los de bolsa periapicales (quistes de bahía),41,42,53 el diagnóstico clínico suele ser una lesión periapical de causa indeterminada que no ha curado.61,62 En el capítulo 4 describíamos el diagnóstico de las fracturas radiculares verticales. La mayoría de estos defectos se extienden a través del surco gingival y se acompañan de un defecto peri­ odontal muy característico que es posible sondar. Por lo que se refiere a la etiología de las patologías periapicales persistentes, algunas fracturas verticales no pueden sondarse o identificarse en las radiografías, como la del caso que presentábamos en la figura 18-7 del capítulo 18. En ocasiones, durante la cirugía periapical se observa una línea de fractura que se origina en el ápice y se prolonga hasta la corona. Si aquella no sobrepasa la inserción, se puede reparar como parte de la obturación radicular (fig. 16-10). Reacción de los tejidos periapicales a los cuerpos extraños En ocasiones, la gutapercha puede salir inadvertidamente por el orificio apical o por los orificios apicales laterales durante la obturación.37,54,76 No es infrecuente identificar una pequeña cantidad de material de obturación en el ápice o en la salida de capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 331 un conducto lateral; algunos odontólogos lo consideran incluso algo deseable o «estético». Estos materiales no suelen condicionar el pronóstico (fig. 16-11). A veces puede salir una cantidad excesiva de material, que evidentemente no resulta muy «estético» en la radiografía post­ operatoria. No obstante, si el orificio apical está limpio y ha quedado bien sellado, las lesiones suelen curar alrededor del material extruido. Si el paciente no siente ninguna molestia, lo más aconsejable es reevaluar el caso 6-12 meses después de la intervención (fig. 16-12). Si persisten o reaparecen los signos o síntomas de patología, puede estar indicada la cirugía antes de una nueva evaluación a los 6 meses. También puede estarlo si el paciente no ha experimentado ninguna molestia y si no se aprecian signos radiológicos de resolución de la lesión al volver a evaluarlo. Los materiales de obturación pastosos aplicados con un léntulo resultan bastante incontrolables. Si el orificio apical es grande o se ha ampliado al limpiar y modelar el conducto, la pasta puede salir por el ápice hacia el hueso apical, el seno o el conducto mandibular. Una extrusión excesiva de estos materiales puede causar una patología periapical persistente. En estos casos está indicada la cirugía para eliminar el exceso de material y asegurarse de que el extremo del conducto ha quedado obturado correctamente (fig. 16-15). Problema Clínico Problema: el tratamiento de conductos radiculares del primer molar derecho superior se había completado 1 mes antes. La radiografía postoperatoria confirma que el resultado es normal y aceptable. El paciente ha seguido quejándose desde el día del tratamiento, y en el vestíbulo presenta un pequeño bulto sobre el ápice, que sigue siendo sensible al tacto. La exploración clínica confirma la existencia de un nódulo pequeño, inflamado localmente y muy doloroso a la palpación. Solución: los ápices de las raíces vestibulares de muchos premolares y molares superiores ocupan una posición muy superficial en relación con la superficie del hueso (fenestración) (fig. 16-13).24 Si sale gutapercha o sellador por una de esas raíces, a veces puede extenderse en sentido lateral por los tejidos periósticos. La radiografía puede parecer normal, ya que el material extruido a menudo se orienta en la dirección del haz de rayos X. Habrá que recurrir a la cirugía periapical para eliminar el material extruido y resecar el extremo radicular alojado en el hueso. Normalmente esto permite resolver el problema (fig. 16-14). En ocasiones hay que considerar la posibilidad de colocar un injerto óseo y una membrana.68 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-11 A. Molar inferior obturado con extrusión de los materiales de obturación por un gran conducto lateral de la raíz mesial y por el orificio apical de la raíz distal. Obsérvese la amplia destrucción ósea en la zona de la bifurcación. B. Seis meses después, la lesión se está curando. Figura 16-12 A. Extrusión inadvertida de gutapercha a través del orificio apical durante una obturación rutinaria. B. Seis meses después, el proceso de curación es aparentemente normal, a pesar de la presencia del material extruido. 332 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-13 Muestra necrópsica de la mitad derecha de un maxilar superior; se puede apreciar la relación superficial entre las raíces vestibulares y la superficie del hueso. Figura 16-14 Fotografía clínica de la extrusión de una punta de gutapercha hacia los tejidos submucosos. Tuvo que recurrirse a la cirugía periapical para extraerla. Figura 16-15 A. Radiografía de la extrusión de una pasta de obturación hacia el seno maxilar. B. Radiografía de la extrusión masiva de una pasta de obturación hacia el hueso periapical del incisivo lateral derecho superior, que ha causado periodontitis periapical aguda. C. Fotografía clínica de la eliminación del material extruido durante la cirugía apical. capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 333 Anatomía radicular imposible de tratar por medios no quirúrgicos Algunos dientes tienen una morfología radicular que imposibilita cualquier tratamiento conservador. Una curvatura muy acusada y las calcificaciones pueden impedirnos el acceso al ápice del conducto radicular (fig. 16-16). Obstrucciones anatómicas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El tratamiento de los dientes con ápices abiertos se basa en el uso de técnicas y materiales que permiten la formación de una barrera apical calcificada. La cirugía apical estaría indicada en aquellos casos en los que no se logra desarrollar esa barrera o en los que la anatomía de los conductos impide usar estas técnicas. La figura 16-17 muestra un caso en el que una radiografía inicial indicaba la formación de un dens in dente en un incisivo lateral superior. Cinco años después, el paciente desarrolló un absceso apical agudo, y la radiografía periapical obtenida durante el tratamiento de urgencia confirmó la falta de desarrollo del ápice. Se consideró que el acceso conservador a través del dens in dente resultaría muy destructivo y deterioraría el pronóstico a largo plazo del diente. En este caso, la cirugía apical representaba la opción más eficaz y menos invasiva. Una de las complicaciones más frecuentes durante el tratamiento de conductos radiculares rutinario es la identificación de material calcificado en el espacio del conducto radicular. En los capítulos 8 y 13 se describen las diferentes técnicas para localizar y franquear aquellos conductos que aparecen total o parcialmente cerrados en las radiografías. No obstante, algunas de esas piezas están tan calcificadas que no es posible penetrar hasta el ápice (fig. 16-18). La cirugía apical está indicada en cualquiera de estos dientes que presentan lesiones apicales o síntomas persistentes, ya que es muy probable que resulte infructuoso cualquier tratamiento de conductos radiculares que no llegue hasta Figura 16-16 Radiografía de un premolar inferior con una curvatura apical muy marcada del conducto, lo que impidió acceder a su ápice. Hubo que optar por la cirugía para resolver la periodontitis apical persistente. Figura 16-17 A. Formación de un dens in dente en un incisivo lateral en desarrollo. B. Cinco años después, se observa una lesión apical y una formación incompleta del ápice. El paciente acudió a consulta de urgencia con un absceso apical agudo. C. La curación es excelente 19 meses después de la cirugía. 334 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-18 La calcificación impidió acceder a los ápices de los conductos de este primer molar superior. Está indicada la cirugía cuando persisten los sistemas o se desarrolla posteriormente una lesión apical. Figura 16-19 Molar inferior con una patología periapical persistente. No se pudo franquear los conductos mesiales y se optó por la cirugía periapical. el orificio apical. Los problemas para franquear los conductos calcificados pueden dar lugar a preparaciones aberrantes, que a menudo se asocian a una patología periapical persistente. En estos casos, raras veces es posible volver a franquear adecuadamente los conductos que no han quedado limpios (fig. 16-19). Casi siempre resulta conveniente preparar un acceso convencional al espacio del conducto e intentar localizar este. En última instancia, si no es posible franquearlo, conviene renunciar a ello antes de destruir demasiada estructura coronal o causar una perforación. Posteriormente, hay que restaurar el diente y planificar la cirugía periapical (fig. 16-20). Obstrucciones yatrógenas El término yatrógeno hace referencia a las complicaciones adversas causadas por un tratamiento previo. En el caso de las obstrucciones, se refiere a la presencia en el conducto de instrumentos o materiales dentales irrecuperables que impedirían cualquier técnica de revisión conservadora (v. capítulo 14). La introducción de esos materiales puede haber sido intencionada, como en el caso de los postes, o accidental, como en el caso de los instrumentos rotos. En el capítulo 14 se describen Figura 16-20 A. Incisivo central izquierdo superior muy calcificado con patología periapical. B. Tras un intento conservador de localizar el conducto, se restauró de forma permanente el acceso y se completó la cirugía. las técnicas utilizadas habitualmente para extraer estos materiales u obstáculos, aunque a veces esto resulta imposible, especialmente cuando el bloqueo se produce en el tercio apical o en un conducto curvo. La cirugía periapical representa el único medio eficaz para poder resolver la patología periapical y conservar el diente. La inserción de un cono de plata seccionado para dejar espacio para un poste intrarradicular constituye una técnica especialmente difícil de revisar por medios no quirúrgicos. Afortunadamente, los conos de plata han quedado obsoletos, si bien siguen quedando algunos. Si no se puede recuperar parte de un cono de plata por medios conservadores, está indicada la cirugía apical. Por suerte, en muchos de estos casos es posible extraerlo entero de la zona apical, ya que muchos de ellos quedan sueltos dentro del conducto tras la resección. Si se recupera el cono de plata, se puede seguir adelante con la preparación apical del modo habitual sin mayores complicaciones. capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 335 Si no se puede extraer el cono de plata, la preparación apical (que describimos más adelante en este mismo capítulo) se complica muchísimo. Habrá que cortar el metal con una fresa muy pequeña o con una punta ultrasónica recubierta de diamante para preparar una cavidad para el material de obturación apical (fig. 16-21). Este mismo problema puede surgir con algunas pastas de obturación que alcanzan una consistencia muy dura. Cuando no se puede recuperar un fragmento de instrumento roto, está indicada la cirugía para limpiar y obturar la parte apical del conducto radicular. Si el fragmento no llega hasta el ápice, no es necesario extraerlo. De hecho, podemos destruir demasiada estructura radicular al intentar recuperarlo. A menudo, los fragmentos que quedan alojados en el ápice o sobresalen por el mismo pueden extraerse durante la cirugía, lo que facilita considerablemente la preparación apical y la obturación radicular (fig. 16-22). Los postes intrarradiculares pueden plantear tres tipos de problemas durante la cirugía periapical. Como otras obstrucciones yatrógenas, impiden cualquier técnica de revisión conservadora. Afortunadamente, la tecnología moderna nos permite recuperar la mayoría de los postes, aunque esto no siempre resulta beneficioso. En ocasiones, la estructura dental puede quedar muy debilitada, lo que limita el pronóstico del diente restaurado aun cuando la revisión resulte satisfactoria (fig. 16-23). En muchos casos, la cirugía periapical representa la opción más conservadora. En segundo lugar, aunque la extracción del poste suele ser el tratamiento de elección, normalmente no es posible determinar hasta qué punto un poste puede ser necesario para la retención de una restauración. A veces, la planificación de la cirugía periapical se basa en la conservación de restauraciones válidas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-21 A. Tratamiento de conductos radiculares completado con un cono de plata seccionado. Se ha formado una lesión sintomática. B. Tras un intento de extracción fallido se completó la cirugía. Figura 16-22 A. Primer molar inferior en el que se había realizado una endodoncia previamente y que presenta una patología periapical. Obsérvese el instrumento roto que sobrepasa el ápice de la raíz distal. B. La radiografía posquirúrgica inmediata confirma la extracción del fragmento de instrumento antes de la obturación apical. (Por cortesía del Dr. Ryan Wynne.) 336 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-23 A. Poste fracturado en una raíz corta: un dilema a la hora de planificar el tratamiento. B. Se ha completado la extracción del poste. Aunque era necesario para la restauración, su extracción había ampliado excesivamente la preparación y reducido el espesor de las paredes dentinarias. Figura 16-24 A. Canino inferior con un tratamiento de conductos radiculares incorrecto y una patología apical recidivante. El diente actúa como pilar de una prótesis fija funcional y estética. B. Aunque aparentemente su extracción no planteaba ningún problema, se optó por la cirugía periapical para evitar que se pudiera aflojar la corona. desde un punto de vista funcional o estético, aun cuando haya que extraer el poste (fig. 16-24). En tercer lugar, hay que tener en cuenta la colocación del poste dentro del conducto. Si la preparación para el mismo es excesiva o si se coloca uno en una raíz muy corta, la parte apical de la obturación radicular puede verse comprometida y dar lugar al desarrollo de una lesión periapical. Durante la cirugía puede quedar muy poco espacio para una obturación quirúrgica ideal de la parte apical del conducto (fig. 16-25). En ocasiones, es posible preparar la parte apical del conducto cortando el poste. Esta intervención plantea más dificultades que las que hemos descrito para los conos de plata. Algunos postes actuales de materiales como el acero inoxidable y el titanio son muy difíciles de cortar con fresas pequeñas y estas suelen ser difíciles de controlar. Los postes de resina y de cerámica no pueden ser colocados con fresas, por lo que deben ser preparados con puntas ultrasónicas capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 337 Figura 16-25 A. Incisivos centrales superiores muy cortos con unos postes intrarradiculares demasiado largos; patología periapical en ambos dientes. B. Radiografía posquirúrgica. La falta de espacio para una obturación apical impedía el tratamiento quirúrgico del incisivo central derecho. recubiertas de diamante, una técnica que es muy lenta y que en ocasiones no proporciona ningún resultado. Las preparaciones que se consiguen con ello pueden ser demasiado largas y poco profundas, por lo que las posibilidades de curación pueden verse comprometidas. Para que la cirugía dé buenos resultados en aquellos casos que requieren alguna preparación en estos postes, es necesario tener una gran pericia y experiencia. No obstante, el resultado puede ser satisfactorio (fig. 16-26). Para prevenir las posibles complicaciones quirúrgicas por la colocación de un poste hay que ser muy precisos en el tratamiento endodóncico y restaurador. En el capítulo 21 se describe con más detalle la restauración de los dientes en los que se ha realizado una endodoncia con postes. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fracaso de la cirugía periapical previa Son muchos los autores que han identificado las posibles causas de fracaso de la cirugía periapical previa.51,52 A menudo el mismo se atribuye a una limpieza y un modelado incorrectos de los conductos radiculares, lo que implica que no se ha obturado durante la cirugía o correctamente, o bien que se ha obturado con un material inaceptable la parte apical del conducto radicular. En segundo lugar, un factor importante de fracaso posquirúrgico es la periodontitis marginal progresiva, que puede deberse a tres posibilidades: 1) la enfermedad periodontal existía ya en el momento de la cirugía periapical y el odontólogo lo desconocía; 2) la enfermedad periodontal ha aparecido después de la intervención quirúrgica, o 3) no se ha recolocado e inmovilizado adecuadamente el tejido retraído durante la cirugía, lo que ha permitido la penetración del epitelio y la comunicación con la zona quirúrgica periapical. Otras posibles causas de fracaso que se mencionan son las filtraciones coronales a través de restauraciones defectuosas de dientes operados, las aberraciones anatómicas que no se han resuelto durante la cirugía, y la lesión yatrógena de la pieza o del periodonto de soporte.52 La amalgama fue muy utilizada como material de obturación apical durante los primeros 90 años del siglo xx.24 En aquellos tiempos no parecía existir ninguna alternativa viable, aunque se consideraba que la amalgama no era un material biocompatible52 y se producían algunos fracasos. Finalmente, algunos estudios confirmaron que las obturaciones retrógradas con amalgama tenían un pronóstico poco favorable a largo plazo,14 a pesar de que se había observado que muchos casos siguieron siendo funcionales durante decenios.24 Aunque se creía que la amalgama era un material obsoleto para esta aplicación, el número de casos tratados de este modo es muy considerable y posiblemente represente el tipo de fracaso quirúrgico más frecuente. Desgraciadamente, sigue utilizándose actualmente en muchas partes del mundo.39 La revisión exclusivamente conservadora no representa nunca una opción viable en caso de fracaso quirúrgico, a no ser que durante la cirugía previa se haya pasado por alto completamente el ápice, una circunstancia poco frecuente (fig. 16-27). Casi siempre hay que extraer el material de obturación existente. En segundo lugar, la cirugía apical previa ha alterado irreversiblemente la morfología de la parte apical del conducto, y esto no puede corregirse mediante una revisión conservadora. En tercer lugar, es imposible eliminar las bacterias presentes en la preparación alrededor de la obturación apical existente. Y, por último, cuando la obturación apical es de amalgama, la preparación apical suele estar contaminada por los productos de su corrosión. Afortunadamente, la revisión quirúrgica de la cirugía apical previa constituye un tratamiento razonable y eficaz cuando se pueden eliminar los factores causales (fig. 16-28).52 En comparación con aquellos casos que no han sido tratados quirúrgicamente con anterioridad, existen algunas diferencias en las técnicas que se emplean para la revisión quirúrgica. En primer lugar, hay que eliminar las obturaciones apicales colocadas previamente. Por suerte, las técnicas para la preparación apical que se utilizaban 338 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-26 A. Premolar superior con un poste y un instrumento roto en los milímetros apicales finales. Se ha sondado un trayecto fistuloso supurante hasta la zona póntica de la prótesis fija. Hay que recurrir a la cirugía. B. Se ha cortado una ventana ósea y se puede ver la punta del instrumento roto (flecha). C. Inicialmente se cortó una preparación apical, lo que hizo posible visualizar el instrumento roto y el poste. D. Se ha usado un instrumento ultrasónico para extraer el segmento roto. E. Se usa una fresa para penetrar hasta la raíz y el extremo del poste. F. Se prepara una cavidad radical. G. Se aplica un material de restauración intermedio. H. La radiografía muestra la obturación radicular definitiva. (Por cortesía del Dr. Fasial Amir.) antes de que aparecieran los instrumentos ultrasónicos no permitían penetrar a mucha profundidad en el conducto. Durante la cirugía, algunas veces la preparación de un nuevo bisel apical permite eliminar la mayor parte o toda la obturación retrógrada vieja y, en ocasiones, también la preparación, si no es muy profunda. Si la obturación apical penetra mucho en el conducto, puede haber problemas para extraerlas si el material es duro, como lo es la amalgama, que solo puede ser extraída con una fresa de alta velocidad. Como en el caso de los conos de plata, descrito anteriormente, el acceso y la angulación limitan la profundidad a la que puede penetrar la fresa. A menudo, la única solución es crear un bisel apical más extenso de lo que normalmente resulta deseable. Otra solución consiste en usar puntas ultrasónicas recubiertas de diamante, aunque estas pueden obtener la longitud necesaria para extraer todas las obturaciones y pueden ampliar excesivamente el conducto, debido a que su actuación sobre la dentina es más dañina que la de la amalgama. El operador debe evitar potencias demasiado elevadas con las puntas ultrasónicas, especialmente en raíces con extremos estrechos y frágiles, ya que pueden producirse grietas.46,55 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 339 Figura 16-27 A. Caso de fracaso aparente de la cirugía en un incisivo central superior. B. Se ha franqueado el conducto. La obturación apical de amalgama no está en contacto con él ni con la radiotransparencia apical. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-28 A. Segundo premolar superior que manifiesta dolor a la percusión y a la palpación. Hace unos 10 años se había completado el tratamiento quirúrgico con una obturación apical de amalgama. B. La radiografía obtenida 6 meses después muestra una curación posquirúrgica excelente. El paciente no manifestaba ningún síntoma y el diente funcionaba normalmente. El ápice había sido obturado con agregado de trióxido mineral. Acceso quirúrgico y técnicas de manipulación: directrices in vitro En los ejemplos que presentamos en la sección precedente podemos ver que la cirugía endodóncica resulta viable en casi todas las raíces de todos los dientes. Además, el objetivo de la cirugía apical es siempre el mismo en todos los casos: la limpieza y la adecuada obturación de la parte apical del conducto radicular en la zona de la faceta radicular resecada. Sin embargo, en la práctica, cuanto más posterior es un diente más difícil resulta el tratamiento, debido a la complejidad de la anatomía radicular y a la morfología de las arcadas alveolares. No entra dentro del ámbito de este libro describir todas las variaciones de la anatomía quirúrgica, los problemas de acceso a los ápices y las técnicas para la obturación apical de los conductos de los dientes posteriores. Las siguientes secciones se centrarán en las técnicas de solución de problemas ideadas para prevenir posibles problemas durante la cirugía periapical en las piezas anteriores, que para un neófito representa la mejor experiencia posible para poder adquirir pericia y experiencia. Antes de pasar a considerar su posible aplicación clínica, describimos in vitro las técnicas para preparar la cavidad y obturar el extremo apical de la raíz de un diente anterior. La preparación del ápice radicular consta de dos partes: en primer lugar, la resección del extremo radicular con un bisel apical, que se efectúa, fundamentalmente, para visualizar el final del conducto radicular. Tradicionalmente, se cortaba un bisel que formaba un 340 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-29 A. Bisel apical preparado con una fresa ranurada de longitud quirúrgica. B. Fresa de diamante (derecha) para preparar el bisel apical, y fresa de diamante ultrafina (izquierda) para perfeccionar el bisel. C. Bisel apical completado. El conducto queda en el centro de la superficie cortada. ángulo de 45-60° con el eje longitudinal del conducto (fig. 16-29).24 Con este ángulo es posible abrir muchos túbulos dentinarios saturados de bacterias, en caso de patología periapical persistente.34 Cuando se reseca la raíz formando un bisel, el orificio del conducto debe quedar casi en el centro de la superficie biselada. Con las técnicas modernas de preparación ultrasónica y la ayuda de las lentes de aumento, se puede preparar un bisel casi perpendicular al conducto, si la visualización y el acceso lo permiten.55 El segundo paso consiste en ampliar y limpiar la parte apical del conducto radicular para poder colocar una obturación apical.55 Se han realizado estudios para determinar la dirección y la permeabilidad de los túbulos dentinarios.59,67 El diámetro de estos permite la filtración de líquidos y podría favorecer también la entrada de bacterias en el conducto radicular. En la zona mesiorradicular, los túbulos dentinarios son más o menos perpendiculares a la superficie radicular y a la cavidad pulpar. Sin embargo, en la región apical se orientan en sentido coronal de la superficie radicular a la cavidad pulpar. Con un bisel apical de 0° (perpendicular al eje longitudinal del diente), la angulación Figura 16-30 Punta ultrasónica quirúrgica fabricada con una profundidad de corte efectiva de 3 mm. de los túbulos dentinarios obligaría a preparar el conducto a una profundidad de 1 mm para poder sellarlos adecuadamente.18 Si el bisel fuera de 45°, habría que aumentar la profundidad de la preparación a 2,5 mm. Por este motivo, prácticamente todas las puntas ultrasónicas para cirugía apical están diseñadas con una longitud de corte efectiva de 3 mm (fig. 16-30). capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 341 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-31 Preparación ultrasónica de la parte apical del conducto con una punta ultrasónica. La preparación de la parte apical del conducto cumple dos funciones: 1) eliminar restos necróticos, bacterias y cualquier material de obturación previo, y 2) ampliar el espacio para poder compactar un material dental y rellenar la preparación. Para la preparación apical, actualmente suele utilizarse un instrumento ultrasónico. Se fabrican puntas con diferentes angulaciones, tanto lisas como recubiertas de diamante. Se pueden usar para crear una preparación apical adecuada para obturar los espacios apicales de la mayoría de los dientes anteriores (fig. 16-31). Las puntas recubiertas de diamante tienen la ventaja de que pueden cortar el metal, como los conos de plata, los postes y las obturaciones de amalgama. En la práctica, esta puede ser una tarea laboriosa y prolongada pero, combinadas con fresas de alta velocidad, las puntas ultrasónicas de diamante representan una gran ayuda para la extracción quirúrgica de materiales metálicos. Las puntas ultrasónicas pueden tener también algunos inconvenientes en determinados casos. Debido a su diámetro relativamente grande y a su rigidez, no siempre siguen la trayectoria del conducto preparado (fig. 16-32). No obstante, existen instrumentos con punta de diamante más pequeños y estrechos (fig. 16-33). Aquí también influyen la visibilidad, el acceso quirúrgico y la experiencia clínica con estas puntas. Las puntas ultrasónicas de diamante pueden ser bastante dañinas a niveles de energía elevados, pueden cortar en cualquier dirección (fig. 16-34) y pueden formar grietas en la superficie radicular resecada.7,57 Hay que intentar seguir el eje longitudinal del conducto con la punta de diamante con precaución; y conviene activar la punta en ráfagas cortas. Otro posible inconveniente es la limitación de la profundidad de preparación a 3 mm (fig. 16-35). A menudo es aconsejable limpiar el conducto a mayor profundidad, especialmente si hay algún espacio sucio (fig. 16-36). Esto es lo que puede ocurrir en la raíz mesiovestibular de los primeros molares superiores.9 Afortunadamente, para la preparación del conducto apical se puede usar también una lima K activada con ultrasonidos. La lima seguirá la trayectoria del conducto y se podrán franquear los conductos pequeños que no se hayan limpiado anteriormente (fig. 16-37). Es muy fácil eliminar la gutapercha/sellador y las obturaciones de pasta (fig. 16-38) y alcanzar al mismo tiempo Figura 16-32 A. Caso preoperatorio sin preparación preliminar de los ápices de los conductos. B. La radiografía postoperatoria muestra una preparación aberrante de los orificios apicales con un instrumento ultrasónico de punta de diamante. Figura 16-33 Tres puntas ultrasónicas con diferentes ángulos y tamaños de punta. La flecha indica la punta de mayor tamaño, que no debe utilizarse en extremos radiculares resecados muy estrechos. una profundidad de preparación muy superior a 3 mm, con la única limitación del espacio disponible en la lesión para introducir el instrumento en el conducto (fig. 16-39). Las principales desventajas de las limas ultrasónicas son la necesidad de curvarlas con la mano y el riesgo de que el 342 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-34 A. Demostración de la eficacia de corte de una punta ultrasónica cubierta de diamante. No se observa ningún defecto ni conducto en la superficie lateral del diente extraído. B. Agujero preparado en la superficie radicular en menos de 1 min. En el ápice se corre el riesgo de efectuar una preparación excesiva y de no permanecer centrados en el conducto. Figura 16-35 A. Radiografía preoperatoria de un incisivo lateral tratado previamente. El diente presenta un poste intrarradicular asentado a gran profundidad; el paciente manifiesta síntomas. B. Imagen postoperatoria obtenida tras la cirugía apical con una punta ultrasónica manufacturada. La profundidad de penetración se limita a 3 mm o menos. Habría sido aconsejable eliminar toda la gutapercha hasta llegar al nivel del poste. Figura 16-36 A. Restauraciones de poste-muñón de gran tamaño en dos incisivos centrales superiores sin un tratamiento de conductos radiculares previo. Está indicada la cirugía. Si es posible, hay que penetrar en el espacio apical hasta llegar a la altura de los postes. B. Imagen postoperatoria obtenida tras el tratamiento quirúrgico de un incisivo lateral con el ápice abierto. Se puede ver la penetración y la aplicación del material de obturación junto al poste. capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 343 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-37 A. Demostración de la preparación apical de un conducto no preparado previamente, utilizando para ello una lima endodóncica activada por ultrasonidos. B. La lima K del calibre 15 penetra y sigue el conducto. C. Imagen preoperatoria de un incisivo central superior con patología periapical. El conducto parece totalmente calcificado. D. La imagen postoperatoria muestra la obturación apical terminada. Para completar la preparación se usó una lima endodóncica acoplada al dispositivo ultrasónico. Figura 16-38 A. Demostración de la preparación apical de un conducto obturado con gutapercha. B. Lima endodóncica de gran tamaño acoplada a la unidad ultrasónica graduada a gran intensidad únicamente el tiempo necesario para eliminar la gutapercha. Posteriormente se reduce la potencia para completar la preparación. 344 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-39 A. Incisivo central superior en el que está indicada la cirugía apical. B. La imagen postoperatoria confirma la extracción de la gutapercha y la obturación del conducto hasta alcanzar el poste intrarradicular. Figura 16-41 Unidad de ultrasonidos graduada a baja potencia para la instrumentación apical. Figura 16-40 Precurvado de la lima con ayuda de un portaagujas quirúrgico; evite los ángulos muy cerrados que pueden causar rápidamente la rotura del instrumento cuando se utiliza con ultrasonidos. instrumento se pueda romper durante su uso. Para curvar la lima se puede emplear un portaagujas quirúrgico o un hemostato (fig. 16-40). Para reducir el riesgo de rotura, se debe procurar no doblarlas demasiado y usar el dispositivo ultrasónico a una potencia más baja, que variará dependiendo del aparato (fig. 16-41). Una vez completada, la preparación deberá ser bastante amplia para permitir la compactación del material de obturación apical (fig. 16-42). El más utilizado actualmente tal vez sea el agregado de trióxido mineral (MTA), aunque muchos odontólogos optan también por un material de restauración intermedio (IRM). En estudios clínicos prospectivos aleatorizados se han obtenido respuestas radiográficas Figura 16-42 Preparación apical completada. capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 345 de curación equivalentes con ambos materiales al cabo de algún tiempo.6,35 Ambos materiales pueden transportarse hasta la preparación apical por diferentes medios. Se comercializan varios portadores en miniatura diseñados originalmente para la amalgama (portaamalgamas para obturación retrógrada [Miltex]) o sistemas totalmente nuevos (sistema MAP, portadores Dovgan MTA) (fig. 16-43). Más recientemente, se han empezado a utilizar pequeñas columnas de MTA en bloque que se transportan hasta la preparación con un excavador medio de Hollenbeck (Lee MTA Forming Block)33 (fig. 16-44). A continuación, se compacta el material con condensadores prefabricados o fabricados a mano a partir de instrumentos dentales como sondas endodóncicas o quirúrgicas (fig. 16-45). Una vez compactado, se elimina el material sobrante con bolitas de algodón ligeramente humedecidas (fig. 16-46). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-43 A. Portador de jeringa para la aplicación del agregado de trióxido mineral (MTA) en el ápice (sistema MAP). B. Portaamalgamas en miniatura para la aplicación de MTA. Figura 16-44 Sistema Lee MTA Block para la fabricación de columnas pequeñas de agregado de trióxido mineral. Para llevar el material hasta la preparación apical se usa un excavador medio de Hollenbeck. Figura 16-45 Compactación del material de obturación con condensadores en miniatura. Los condensadores pueden comprarse o fabricarse a partir de sondas endodóncicas o periodontales, u otros instrumentos manuales de restauración que puedan adoptar forma de condensador. 346 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-46 A. Se elimina el exceso de material de obturación con una bolita de algodón. B. Obturación apical completada. Acceso quirúrgico y técnicas de manipulación: directrices in vivo Anatomía quirúrgica Las arcadas superior e inferior no presentan complicaciones anatómicas que impidan el tratamiento quirúrgico rutinario de los seis dientes anteriores. No hay vasos sanguíneos importantes, conductos nerviosos, cavidades sinusales o estructuras óseas de un espesor excesivo, con la posible excepción de la espina nasal anterior. En algunos casos puede haber problemas para acceder quirúrgicamente al ápice, debido a que el vestíbulo es muy poco profundo o las raíces son más largas, especialmente las de los caninos superiores e inferiores. Una protrusión anterior excesiva del diente inclina el ápice a mayor profundidad dentro del alvéolo, lo que dificulta aún más el acceso al conducto. Anestesia y hemostasia Para la cirugía periapical se pueden usar las técnicas habituales de anestesia local y las mismas soluciones anestésicas que para la odontología operatoria.26 Una vez establecida la anestesia, se puede mejorar la hemostasia de los tejidos blandos infiltrando soluciones anestésicas que contengan vasoconstrictores en concentraciones de 1:50.000.23 En algunos países solo se comercializan concentraciones de 1:80.000. No conviene usar estas soluciones para los bloqueos mandibulares. La articaína puede ser mejor debido a su mayor capacidad de penetración en el hueso. A menudo, en la región mandibular anterior es posible completar la cirugía apical utilizando exclusivamente anestesia por infiltración. Debido a sus efectos prolongados, la bupivacaína resulta eficaz tanto durante la propia intervención como para controlar el dolor durante el período postoperatorio. Para lesiones de mayor tamaño en el maxilar superior, hay que utilizar siempre anestesia palatina. A veces también es necesario combinar la anestesia local con la infiltración directa del tejido que recubre la lesión apical. Consideraciones sobre los tejidos blandos: diseño de colgajos Para la cirugía apical se pueden usar cuatro diseños de colgajos. El mejor de ellos para la elevación y el cierre es el colgajo triangular, que consiste en una incisión vertical y otra intrasulcular24,65 (fig. 16-47). Generalmente, la incisión vertical se realiza a una distancia mínima de un diente en la zona mesial al que se vaya a operar, y debe incluir la papila. La incisión sulcular, u horizontal, suele prolongarse como mínimo hasta una distancia de un diente por el lado mesial al que se vaya a operar. Este diseño proporciona una exposición adecuada de la zona apical en casi todos los casos. Si no se consigue la exposición necesaria con una incisión vertical, se puede practicar una segunda en el extremo distal para crear un colgajo rectangular24,65 (fig. 16-48). También en este caso hay que incluir la papila y sesgar las incisiones para que la base del colgajo sea más ancha que el borde. De este modo se garantiza una vascularización adecuada del colgajo. El tercer tipo es el colgajo submarginal.24,65 Este diseño permite mantener el nivel del borde gingival alrededor de las restauraciones estéticas cuando se dispone de encía adherida de anchura suficiente para cubrir la zona quirúrgica prevista en su totalidad. Este colgajo consta de dos incisiones verticales que no llegan hasta el surco gingival, sino que están conectadas por una incisión horizontal 2 mm coronal a la línea mucogingival (fig. 16-49). De esta forma se consigue un colgajo con un borde horizontal de tejido queratinizado más resistente a las suturas que el tejido mucoso. El último tipo es el colgajo de base papilar.64 Supuestamente, este colgajo tisular previene la recesión papilar. Está formado por capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 347 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-47 A. Posición de la incisión vertical para un colgajo triangular. La incisión vertical debe quedar como mínimo a una distancia de un diente en la zona distal al operado. B. Hay que cortar con decisión hasta alcanzar el hueso para reducir el riesgo de desgarro al levantar el colgajo. C. La incisión termina tal como se muestra, respetando la papila. La misma incisión también puede incluir esta, ya que la sutura resulta algo más sencilla cuando se incluye. D. El colgajo se completa con una incisión intrasulcular, que también debe llegar hasta el hueso crestal. Figura 16-48 Colgajo rectangular. Una segunda incisión vertical ayuda a retraer el tejido y exponer el ápice dental. Es muy importante que la base del colgajo sea más ancha que el borde libre. borde gingival libre. dos incisiones de alivio verticales unidas por una incisión en la base papilar y otra intrasulcular en la zona cervical del diente. Hay que utilizar un bisturí de microcirugía que no tenga más de 2,5 mm de anchura, ya que es necesario realizar movimientos minúsculos e intrincados dentro de las reducidas dimensiones del espacio interproximal. En la base de la papila se practican dos incisiones diferentes. Una primera, superficial, corta el epitelio y el tejido conjuntivo a una profundidad de 1,5 mm desde la superficie de la encía, siguiendo una línea curva que une ambos lados de la papila. La incisión empieza y termina perpendicular al borde de gingival. A continuación, el bisturí vuelve a trazar la base de la incisión previa, pero con una cierta inclinación vertical hacia el borde del hueso crestal. Esta segunda incisión forma un colgajo de espesor parcial en el tercio apical de la base de la papila. A partir de este punto, se levanta un colgajo mucoperióstico de espesor completo en sentido apical. Aunque con el colgajo de base papilar pueden obtenerse unos resultados predecibles, esta técnica es difícil y poco recomendable para los neófitos. No obstante, es bastante útil conocer esta posibilidad a la hora de planificar la cirugía cuando los tejidos blandos o el aspecto estético pueden condicionar el tratamiento en la parte anterior de la boca. Si se Figura 16-49 Colgajo submarginal que mantiene la posición del 348 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-50 Levantamiento del tejido con un elevador perióstico afilado. considera esta posibilidad, se puede derivar al paciente a alguien que tenga más experiencia con esta técnica quirúrgica. Cuando se utiliza el colgajo de base papilar es muy importante manipular con mucho cuidado los tejidos blandos para poder conseguir una curación más rápida por primera intención. El epitelio del colgajo de espesor parcial tiene que contar con tejido conjuntivo subyacente de apoyo; en caso contrario, se necrosará y dará lugar a la formación de una cicatriz. Por otra parte, si la capa de tejido conjuntivo del colgajo parcial es demasiado gruesa, puede comprometer la supervivencia de la papila vestibular. Las incisiones deben efectuarse con decisión hasta alcanzar el hueso para poder levantar el periostio con el colgajo y evitar que se desgarre el tejido. Se puede conseguir una exposición uniforme del hueso alveolar utilizando elevadores periósticos afilados (fig. 16-50). Siempre existe la posibilidad de prolongar las incisiones verticales y horizontales si no se puede levantar el tejido o si este queda a tensión sobre la zona apical de la herida quirúrgica. Raspado y enucleación de una lesión de tejidos blandos que atraviesa el hueso En ocasiones, la lesión apical ha perforado la placa ósea vestibular28 y quedará a la vista al retraer el tejido. Si existe un trayecto fistuloso supurante, una parte de la lesión estará unida a la superficie inferior del colgajo tisular, por lo que habrá que extremar las precauciones al levantar y retraer el tejido. En estos casos, conviene identificar el perímetro óseo de la lesión antes de intentar separarla del colgajo. Una vez localizados los límites, se pueden seccionar cuidadosamente los tejidos blandos con un bisturí. Con esta técnica se evitará perforar el tejido o reducir excesivamente su espesor. Seguidamente, se podrá raspar el tejido de la lesión apical para dejar al descubierto el ápice dental. Exposición del ápice radicular en ausencia de una lesión periapical Si no se observan signos visibles de lesión de los tejidos blandos al retraer el colgajo, algo que suele suceder cuando las lesiones Figura 16-51 La placa vestibular no está perforada. Hay que diseccionar el hueso con una fresa redonda de longitud quirúrgica del calibre 4 (1,4 mm) o 6 (1,8 mm). Hay que diseccionar con un movimiento de cepillado, al mismo tiempo que se irriga abundantemente con agua. apicales son pequeñas, hay que atravesar la placa vestibular para acceder a la lesión. En un primer momento, hay que sondar el hueso y buscar un posible defecto o una zona en la que el espesor del mismo se haya disminuido sobre la raíz. Después, hay que eliminar el hueso usando una fresa redonda de longitud quirúrgica con un movimiento de cepillado y abundante irrigación28 (fig. 16-51). Mientras se abre la placa vestibular, hay que examinar periódicamente el hueso con una cureta periodontal o una sonda. Se pueden palpar las paredes de la lesión y el propio diente, y es posible reorientar la abertura para centrarla sobre el ápice. Para conseguir una curación más satisfactoria, conviene que la ventana ósea tenga la menor anchura mesiodistal posible.69 Si el paciente siente algún dolor durante esta exploración, hay que inyectar anestésico en el tejido lesional en ese momento. Seguidamente, se puede raspar el tejido de la lesión apical para desprenderlo del hueso y exponer el ápice radicular (fig. 16-52). Problema Clínico Problema: un paciente de 49 años presentaba dolor agudo sobre el ápice del incisivo central derecho superior. La radiografía periapical indicaba que se había efectuado un tratamiento de conductos radiculares previo con un poste intrarradicular aparentemente sobreextendido que apenas dejaba 1 mm de espacio para la obturación de gutapercha (fig. 16-53, A). Solo se observaba una pequeña radiotransparencia en la radiografía pero, al palpar la zona del ápice, se apreciaba una hinchazón localizada y claramente diferenciada. ¿Cómo se podía desarrollar una lesión aguda con tan pocos signos radiológicos de patología? Solución: estaba indicada la cirugía periapical. Tras levantar un colgajo submarginal se comprobó que el ápice ocupaba una posición anatómica muy superficial en relación con la placa vestibular. En este caso, la infección y la hinchazón asociada, que se habían extendido sin dificultad a los tejidos blandos superficiales, no habían provocado suficiente pérdida ósea como para producir una lesión radiológica (v. fig. 16-53, B). capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 349 Resección del extremo radicular e identificación del espacio del conducto radicular Una vez que se ha expuesto el ápice, se ha de preparar el bisel apical para poder visualizar claramente el conducto, centrado en la superficie biselada, tal como hemos descrito anteriormente (fig. 16-54, A). Dado que el 98% de las anomalías apicales de los conductos y el 93% de los conductos laterales se localizan en los 3 mm apicales, es importante resecar como mínimo 3 mm del extremo radicular.24,28,55 Un bisel ideal debería ser casi perpendicular al eje longitudinal de la raíz, aunque a menudo hay que optar por distintos ángulos de resección para facilitar la visibilidad y el acceso quirúrgico sin sacrificar estructura dental. Si el bisel es excesivo, se produce una desorientación espacial difícil de solventar, y la preparación y la obturación del extremo radicular pueden quedarse cortas. Cada caso es diferente a la hora de determinar el ángulo del bisel. En los dientes anteriores se debe optar por el menor bisel posible. En los posteriores las circunstancias varían considerablemente debido a la anatomía radicular. Una vez que se ha resecado el extremo radicular, hay que examinarlo minuciosamente para buscar posibles grietas o fracturas, así como extensiones e irregularidades, como istmos, anastomosis y similares.25,29,55 Estas variaciones anatómicas condicionarán el procedimiento a seguir, como una resección aún mayor o la extensión de la cavidad apical. Preparación de la cavidad apical © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 16-52 Exposición del ápice después de haber suprimido el hueso con la fresa redonda y raspado el tejido del interior de la lesión. Se puede observar la interrupción del hueso crestal en la zona del trayecto de drenaje sulcular. Es importante inspeccionar la misma para descartar una posible fractura radicular vertical. En este caso no hay ninguna. Para garantizar la reinserción postoperatoria es muy importante no raspar la superficie radicular en esta zona. Para preparar la parte apical del conducto radicular se utiliza el instrumento ultrasónico igual que para una preparación in vitro (v. fig. 16-54, B). Se pueden emplear espéculos quirúrgicos en miniatura para visualizar mejor la preparación del conducto y asegurarse de que se realiza la limpieza de la pared de la preparación en su totalidad55 (v. fig. 16-54, C). Durante la preparación para una obturación apical, se pueden introducir bolitas de algodón secas en la cavidad ósea periapical para impedir que se disperse el exceso de material de obturación (v. fig. 16-54, D y E). Si después de raspar las paredes óseas empieza a emanar sangre de las mismas, se pueden sustituir esas bolitas por otras impregnadas con adrenalina racémica; o por bolitas de algodón con Vicostat26 (v. fig. 16-54, F ). También se han recomendado otros productos hemostáticos que contienen fundamentalmente colágeno72 (p. ej., CollaCote). A estos últimos se les puede añadir, incluso, unas gotas de adrenalina racémica al 2,25% para potenciar su efecto hemostático.70 Figura 16-53 A. Radiografía del incisivo central derecho superior con muy pocos signos de patología periapical. Durante la exploración clínica se observó hinchazón local aguda. B. Al levantar el tejido se comprueba que el ápice ocupa una posición superficial en relación con la placa ósea vestibular. La infección afectaba al periostio y a la mucosa que cubrían la zona. 350 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-54 A. Exposición quirúrgica del ápice durante una intervención periapical rutinaria. La mancha negra alrededor de la gutapercha indica una filtración. B. Preparación ultrasónica. C. Espéculos quirúrgicos en miniatura. D. Colocación de algodón alrededor del ápice preparado. E. Ápice listo para la obturación apical. F. Si persiste el sangrado dentro de la cripta ósea formada alrededor del extremo radicular, se puede proceder a introducir bolitas de algodón impregnadas en adrenalina (1:1.000). capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 351 En ocasiones, puede descubrirse una fractura radicular vertical con trayectoria coronal en la parte apical de la raíz. Si la línea de fractura no sobrepasa la inserción, pueden prepararse con una fresa semirredonda (0,5 mm) y rellenarse con MTA como parte de la obturación apical (fig. 16-55). Problema Clínico Problema: un hombre de 37 años presentaba una zona de hinchazón moderada y localizada sobre el ápice de la raíz del incisivo central izquierdo superior. Los tejidos eran sensibles a la palpación, y el diente lo era a la percusión. El diente presentaba una restauración de poste-muñón y corona, así como una obturación radicular muy defectuosa, aparentemente de tipo pastoso. Se observaba una extensa radiotransparencia apical (fig. 16-56, A). Basándose en los datos disponibles y en las circunstancias clínicas, se optó por la cirugía periapical. Solución: tras retraer el tejido y raspar los tejidos blandos, se © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. resecó una pequeña parte de la raíz siguiendo una dirección casi perpendicular al eje longitudinal de la misma. A continuación, se limpió el conducto hasta llegar al poste con una lima K montada en la pieza de mano ultrasónica (v. fig. 16-56, B). Posteriormente, se obturó el conducto con MTA (v. fig. 16-56, C). Obturaciones apicales: materiales y aplicación El MTA es el material más utilizado actualmente para las obturaciones apicales, aunque también se han obtenido buenos resultados con IRM. En su presentación actual, el MTA es difícil de manipular, pero para sus aplicaciones apicales conviene generalmente dejar el conducto húmedo y aplicar una mezcla relativamente seca de este material, que se hidrata al compactarlo; el exceso de humedad se puede absorber con más bolitas de algodón secas. Una vez que el material ha rellenado completamente la preparación cavitaria, se limpia el bisel apical con una bolita de algodón seca o ligeramente humedecida para eliminar el exceso de material (fig. 16-57). Esta maniobra resulta bastante sencilla con IRM. Si se prepara una mezcla húmeda de MTA sobre una placa, conviene no compactarlo dentro de la preparación cavitaria y es mejor introducirlo simplemente o acomodarlo con suavidad. A con­ tinuación, hay que poner el compactador en contacto con el MTA introducido en la preparación y aplicar con cuidado una punta ultrasónica activada sobre el extremo proximal del instrumento. El material fluirá hacia el interior de la reparación conforme vaya saliendo el aire atrapado en la misma. Es lo que se conoce como densificación ultrasónica.31,55 Seguidamente hay que extraer las bolitas de algodón colocadas alrededor del ápice, junto con el material que pueda haber sobrado. Hay que contar bien el número de bolitas. Si se deja una dentro de la lesión, se producirá una reacción aguda a cuerpo extraño. Figura 16-55 A. Exposición del ápice de una raíz que presenta una pequeña línea de fractura vertical con trayectoria coronal en la superficie vestibular. B. Preparación de la parte apical del conducto y de la línea de fractura. Para preparar el conducto apical se utilizó el método tradicional y una lima endodóncica. Para ampliar la línea de fractura se usó una fresa semirredonda (0,5 mm). C. Se han rellenado el ápice y la línea de fractura con agregado de trióxido mineral. 352 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical Figura 16-56 A. Incisivo central superior con una radiotransparencia alrededor del ápice radicular. Hay un poste intrarradicular, el tratamiento de conductos radiculares no es completo y el paciente manifiesta síntomas. El tratamiento se había realizado 20 años antes en Camboya. B. Tras retraer el tejido, raspar la zona apical y resecar el extremo radicular, se limpia y prepara el conducto radicular hasta llegar al poste. Al separar los tejidos blandos se observaron grumos de un material amarillento entremezclados con el tejido granulomatoso. C. Conducto obturado con agregado de trióxido mineral. La biopsia de la lesión confirmó que se trataba de un granuloma con islotes de actinomicosis dispersos por todo su interior. Figura 16-57 Ápice de un caso quirúrgico rutinario obturado con agregado de trióxido mineral de color gris. Recolocación e inmovilización de los tejidos Antes de cerrar la herida conviene irrigar la zona quirúrgica con suero salino para eliminar restos, así como recolocar los bordes del tejido en su posición correcta para favorecer la curación por primera intención.45 Se puede comprimir el tejido recolocado con una gasa empapada en suero salino para reducir la coagulación a una capa delgada de fibrina entre el tejido recolocado y el hueso cortical (fig. 16-58).22,24 Con esta medida se refuerza la Figura 16-58 A. Compresión del tejido recolocado con una gasa húmeda durante 3-5 min antes de proceder a su sutura. B. Obsérvese el coágulo (C) tan pequeño que se ha formado junto al hueso (H) gracias a la adecuada compresión tisular; tejido recolocado (T). Esta medida permite reducir la hinchazón y acelera la curación tisular. capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 353 estabilización tisular, y se reduce el sangrado y la hinchazón. A continuación, se inmoviliza el tejido con suturas monofilamento, que son las mejores para evitar la penetración de las bacterias y sus subproductos en la zona de la herida. Conviene usar suturas de calibre reducido (4-0 y 5-0), ya que el material de sutura irrita los tejidos y es preferible emplear el menor tamaño posible para estabilizar adecuadamente la herida.66 En las incisiones de base papilar, está indicado el uso de suturas 6-0 y 7-0. Asimismo, conviene emplear suturas no reabsorbibles, ya que la irritación tisular desaparece tan pronto como aquellas son retiradas, lo que puede realizarse a las 48 h, pero nunca después de 4 o 5 días.27 Para los colgajos triangulares se puede usar una sutura de eslinga para inmovilizar las papilas, y suele bastar una única sutura simple para cerrar la incisión vertical. Para un colgajo submarginal, está indicada una sutura de colchonero continua, aunque también dan buenos resultados las suturas simples interrumpidas. Si se emplea material de sutura reabsorbible se evita que el paciente tenga que volver para que le retiren las suturas. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuidados posquirúrgicos y posibles complicaciones Tras la cirugía es posible reducir la hinchazón aplicando inmediatamente una bolsa de hielo, que debe mantenerse durante el resto del día de la intervención. El patrón suele consistir en alternar 20 min de aplicación de hielo con otros 20 min de descanso. Al día siguiente a la intervención hay que aplicar calor húmedo.22 Conviene que el paciente tome un analgésico antes de que sea intervenido o, cuando menos, mientras la zona permanezca anestesiada. Un analgésico muy eficaz, sin efectos narcóticos, es una combinación de 600 mg de ibuprofeno y 1.000 mg de paracetamol.40 Estos fármacos no necesitan receta, se pueden conseguir fácilmente y, en muchos casos, el paciente ya los tiene en su poder. Si no se toman antes de la cirugía, se puede recomendar la combinación de ibuprofeno-paracetamol como primer analgésico postoperatorio. Esta combinación puede tomarse cada 4-5 h, según las necesidades. Si el dolor es más intenso, se puede prescribir un analgésico narcótico tradicional (p. ej., 5-10 mg de hidrocodona combinados con 500 mg de paracetamol). Si el paciente ha empezado a tomar analgésicos sin receta, se le puede prescribir también hidrocodona. Una vez que se pasa a la anestesia, cabe la posibilidad de recetar el narcótico para aliviar mejor el dolor si no basta el ibuprofeno/paracetamol. En la mayoría los casos, si el paciente necesita una narcótico, suele bastar una dosis del mismo. Tras la cirugía, se recomienda realizar enjuagues con clorhexidina (0,12%) durante 1 o 2 días para controlar las poblaciones bacterianas e inhibir la formación de la placa.20,50 Muchos odontólogos recomiendan también estos enjuagues al menos 1 día antes de la cirugía. Se ha cuestionado la utilidad de la antibioterapia prequirúrgica, y puede existir alguna controversia a este respecto;78 sin embargo, raras veces está indicada en los problemas localizados (a diferencia de en los procesos sistémicos), ya que no se ha podido demostrar que ayude a reducir las infecciones postoperatorias, que son muy escasas.36 Complicaciones Afortunadamente, la cirugía apical tiene pocas complicaciones. La más frecuente es la infección postoperatoria bajo el colgajo tisular. La infección se caracteriza por hinchazón local y dolor creciente, que generalmente aparecen 2-3 días después de la intervención. La infección suele remitir tras la administración de amoxicilina en dosis de 500 mg cada 6 h. Este tratamiento no influye en el resultado ni en el pronóstico. En ocasiones, el borde del colgajo puede necrosarse y desprenderse. En estos casos no se necesita ningún tratamiento. El resultado final tras la curación puede ser la exposición del margen radicular o coronal, para la que existen algunos remedios muy simples. El más eficaz sería la extrusión ortodóncica y la sustitución de la corona. Bibliografía 1. Abramovitz I, Better H, Shacham A, et al: Case selection for apical surgery: a retrospective evaluation of associated factors and rational, J Endod 28:527-530, 2002. 2. Blayney JR: Fundamentals governing pulp-canal therapy, Dent Cosmos 74:635-653, 1932. 3. Caliskan MK: Nonsurgical retreatment of teeth with periapical lesions previously managed by either endodontic or surgical intervention, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:242-248, 2005. 4. Chavez de Paz LE: Redefining the persistent infection in root canals: possible role of biofilm communities, J Endod 33:652-662, 2007. 5. Cheung GS: Endodontic failure—changing the approach, Int Dent J 46(3):131-148, 1996. 6. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB: A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery, Int Endod J 36:520-526, 2003. 7. De Bruyne MA, De Moor RJ: SEM analysis of the integrity of resected root apices of cadaver and extracted teeth after ultrasonic root-end preparation at different intensities, Int Endod J 38:310319, 2005. 8. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al: Treatment outcome in endodontics: the Toronto study—phases 3 and 4: orthograde retreatment, J Endod 34:131-137, 2008. 9. Degerness R, Bowles W: Anatomic determination of the mesiobuccal root resection level in maxillary molars, J Endod 34:11821186, 2008. 10. Del Fabbro M, Taschieri S: A systematic review on the outcomes of surgical vs non-surgical procedures for the retreatment of periapical lesions, Minerva Stomatol 56:621-632, 2007. 11. Del Fabbro M, Taschieri S, Testori Tm, et al: Surgical versus nonsurgical endodontic re-treatment for periradicular lesions, Cochrane Database Syst Rev 18(3):, 2007, CD005511. 12. Fawn CF: Root amputation, Br Dent J 48:1029-1032, 1927. 13. Forbes G: Apical microsurgery for failed endodontics, Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 8:1-25, 2000. 14. Frank AL, Glick DH, Patterson SS, et al: Long-term evaluation of surgically placed amalgam fillings, J Endod 18:391-398, 1992. 15. Fukushima H, Yaamamoto K, Kirohata K, et al: Localization and identification of root canal bacteria in clinically asymptomatic periapical pathosis, J Endod 16:534-538, 1990. 16. Furusawa M, Asai Y: SEM observations of resected root canal end following apicoectomy, Bull Tokyo Dent Coll 43:7-12, 2002. 354 capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 17. Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L: Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison, Int Endod J 38:320-327, 2005. 18. Gilheany PA, Figdor D, Tyas MJ: Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde ­filling, J Endod 20:22-26, 1994. 19. Gorni FG, Gagliani MM: The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up, J Endod 30:1-4, 2004. 20. Greenstein G, Berman C, Jaffin R: Chlorhexidine: an adjunct to periodontal therapy, J Periodontol 57:370-376, 1986. [21] Gutmann JL (ed): Endodontic apical surgery: a delineation of contemporary concepts, Endod Topics 111-262, 2005. 22. Gutmann JL: Surgical endodontics: post-surgical care, Endod ­Topics 11:196-205, 2005. 23. Gutmann JL: Parameters of achieving quality anesthesia and hemostasis in surgical endodontics, Anesth Pain Control Dent 2:223226, 1993. 24. Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, Boston, 1991, Blackwell Publishing Co. 25. Gutmann JL, Pitt Ford TR: Management of the resected root end: a clinical review, Int Endod J 26:273-283, 1993. 26. Hargreaves KM, Kahn A: Surgical preparation: anesthesia & hemostasis, Endod Topics 11:32-55, 2005. 27. Harrison JW, Jurosky KA: Wound healing in the tissues of the periodontium following periradicular surgery, J Endod 17:425-435, 1991. 28. Hoskinson AE: Hard tissue management: osseous access, curettage, biopsy and root isolation, Endod Topics 11:98-113, 2005. 29. Hsu YY, Kim S: The resected root surface. The issue of canal isthmuses, Dent Clin North Am 41:529-540, 1997. 30. Ida RD, Gutmann JL: Importance of anatomic variables in endodontic treatment outcomes: case report, Endod Dent Traumatol 11(4):199-203, 1995. 31. Jou Y, Pertl C: Is there a best retrograde filling material? Dent Clin North Am 41:555-561, 1997. 32. Kvist T: Endodontic retreatment. Aspects of decision making and clinical outcome, Swed Dent J Suppl 144:1-57, 2001. 33. Lee ES: A new mineral trioxide aggregate root-end filling technique, J Endod 26:764-765, 2000. 34. Lin S, Platner O, Metzger Z, et al: Residual bacteria in root apices removed by a diagonal root-end resection: a histopathological evaluation, Int Endod J 41:469-475, 2008. 35. Lindeboom JA, Frenken JW, Kroon FH, et al: A comparative prospective randomized clinical study of MTA and IRM as rootend filling materials in single-rooted teeth in endodontic surgery, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:495-500, 2005. 36. Lindeboom JA, Frenken JW, Valkenburg P, et al: The role of preoperative prophylactic antibiotic administration in periapical endodontic surgery: a randomized, prospective double-blind placebocontrolled study, Int Endod J 38:877-881, 2005. 37. Love RM, Firth N: Histopathological profile of surgically removed persistent periapical radiolucent lesions of endodontic origin, Int Endod J 42:198-202, 2009. 38. Maddalone M, Gagliani M: Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-up study, Int Endod J 36:193-198, 2003. 39. Martí Bowen E, Peñarrocha Diago M, García Mira B: Periapical surgery using the ultrasound technique and silver amalgam retrograde fillings. A study of 71 teeth in 100 canals, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 10:67-73, 2005. 40. Menhinick KA, Gutmann JL, Regan JD, et al: The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study, Int Endod J 37:531541, 2004. Nair PN: On the causes of persistent apical periodontitis, Int ­Endod J 39:249-281, 2006. Nair PNR: Pathobiology of primary apical periodontitis. In Cohen S, Hargreaves KM, eds: Pathways of the pulp, ed 9, St. Louis, 2006, Mosby Elsevier. Ng YL, Mann V, Gulabivala K: Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature, Int Endod J 41:1026-1046, 2008. Paik S, Sechrist C, Torabinejad M: Levels of evidence for the outcome of endodontic treatment, J Endod 30:745-750, 2004. Peters LB, Wesselink PR: Soft tissue management in endodontic surgery, Dent Clin North Am 41:513-528, 1997. Rainwater A, Jeansonne BG, Sarkar N: Effects of ultrasonic rootend preparation on microcrack formation and leakage, J Endod 26:72-75, 2000. Ricucci D, Martorano M, Bate AL, et al: Calculus-like deposit on the apical external root surface of teeth with post-treatment apical periodontitis: report of two cases, Int Endod J 38:262-271, 2005. Ricucci D, Siqueira JF Jr: Anatomic and microbiologic challenges to achieving success with endodontic treatment: a case report, J Endod 34:1249-1254, 2008. Ricucci D, Siqueira JF Jr, Bate AL, et al: Histologic investigation of root canal-treated teeth with apical periodontitis: a retrospective study from twenty-four patients, J Endod 35:493-502, 2009. Rölla G, Melsen B: On the mechanism of plaque inhibition by chlorhexidine, J Dent Res 54:57-62, 1975. Rud J, Andreasen JO, Möller Jensen JE: A multivariate analysis of the influence of various factors upon healing after endodontic surgery, Int J Oral Surg 1:258-271, 1972. Saunders WP: Considerations in the revision of previous surgical procedures, Endod Topics 11:206-218, 2005. Simon JHS: Incidence of periapical cysts in relation to the root canal, J Endod 6:845-848, 1980. Spångberg LSW, Haapasalo M: Rational and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with emphasis on treatment outcomes, Endod Topics 2:35-58, 2002. Stropko JJ, Doyon GE, Gutmann JL: Root-end management: resection, cavity preparation, and material placement, Endod Topics 11:131-151, 2005. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, et al: Endodontic surgery using two different magnification devices: preliminary results of a randomized controlled study, J Oral Maxillofac Surg 64:235-242, 2006. Taschieri S, Testori T, Francetti L, et al: Effects of ultrasonic root end preparation on resected root surfaces: SEM evaluation, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 98:611-618, 2004. Tesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, et al: Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique, J Endod 32:412-416, 2006. Tidmarsh BG, Arrowsmith MG: Dentinal tubules at the root ends of apisected teeth: a scanning electron microscopic study, Int ­Endod J 22:184-189, 1989. Torabinejad M, Corr R, Handysides R, et al: Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review, J Endod 35:930-937, 2009. Tronstad L, Barnett F, Cervone F: Periapical bacterial plaque in teeth refractory to endodontic treatment, Endod Dent Traumatol 6:73-77, 1990. capítulo 16 | Dificultades para la solución de problemas en cirugía periapical 355 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 62. Tronstad L, Barnett F, Riso K, et al: Extraradicular endodontic infections, Endod Dent Traumatol 3:86-90, 1987. 63. Tronstad L, Kreshtool D, B Arnett F: Microbiological monitoring and results of treatment of extraradicular endodontic infections, Endod Dent Traumatol 6:129-136, 1990. 64. Velvart P, Ebner-Zimmermann U, Ebner JP: Comparison of longterm papilla healing following sulcular full thickness flap and papilla base flap in endodontic surgery, Int Endod 37:687-893, 2004. 65. Velvart P, Peters CI, Peters OA: Soft tissue management: flap design, incision tissue elevation and tissue retraction, Endod Topics 11:78-97, 2005. 66. Velvart P, Peters CI, Peters OA: Soft tissue management: suturing and wound closure, Endod Topics 11:179-195, 2005. 67. Vertucci FJ, Beatty RG: Apical leakage associated with retrofilling techniques: a dye study, J Endod 12:331-336, 1986. 68. von Arx T, Cochran DL: Rationale for the application of the GTR principle using a barrier membrane in endodontic surgery: a proposal of classification and literature review, Int J Periodontics Restorative Dent 21:127-139, 2001. 69. von Arx T, Hänni S, Jensen SS: Correlation of bone defect dimensions with healing outcome one year after apical surgery, J Endod 33:1044-1048, 2007. 70. Vy CH, Baumgartner JC, Marshall JG: Cardiovascular effects and efficacy of a hemostatic agent in periradicular surgery, J Endod 30:379-383, 2004. 71. Wada M, Takase T, Nakanuma K, et al: Clinical study of refractory apical periodontitis treated by apicectomy. Part 1. Root canal morphology of resected apex, Int Endod J 31:53-56, 1998. 72. Witherspoon DE, Gutmann JL: Haemostasis in periradicular surgery, Int Endo J 29:135-149, 1996. 73. Wolcott J, Rossman LE: Intentional replantation of endodontically treated teeth: an update, Compend Contin Educ Dent 24:68-72, 2003, 74. 74. Wu MK, Dummer PM, Wesselink PR: Consequences of and strategies to deal with residual post-treatment root canal infection, Int Endod J 39:343-356, 2006. 75. Wu K, Wesselink P: Timeliness and effectiveness in the surgical management of persistent post-treatment periapical pathosis, Endod Topics 11:25-31, 2005. 76. Yusuf H: The significance of the presence of foreign material periapically as a cause of failure of root treatment, Oral Surg 54:566574, 1982. 77. Zesis A, Lin S, Fuss Z: Endodontic surgery (apicoectomy)— success rate of more than 90% using dental operating microscope and ultrasonic tips (In Hebrew), Refuat Hapeh Vehashinayim 86:22332241, 2005. 78. Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL: Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study, Int Endod J 33:91-98, 2000. Lecturas Recomendadas Kim S, Pecora G, Rubinstein RA, et al: Color atlas of microsurgery in endodontics, Philadelphia, 2000, W.B. Saunders Co. Merino EM: Endodontic microsurgery, London, 2009, Quintessence Publishing Co. Ltd. von Arx T, Salvi GE, Janner S, et al: Gingival recession following apical surgery in the aesthetic zone: a clinical study with 70 cases, ENDO (Lond Engl) 4:255-268, 2009. 356 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Capítulo 17 Solución de problemas ERRNVPHGLFRVRUJ en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales, incluidos los defectos radiculares Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas en relación con los compromisos en los márgenes dentales sanos y los defectos radiculares: Periodonto normal y planificación del tratamiento quirúrgico Indicaciones para el alargamiento coronal Conveniencia de aislar el diente Aumento de la corona clínica para conseguir el «efecto ferrule» Prevención de fallos durante la restauración Prevención de problemas marginales en las restauraciones Tratamiento de las fracturas profundas Localización de orificios de conductos radiculares ocultos Tras la extrusión ortodóncica de dientes o raíces Posibles contraindicaciones para el alargamiento coronal Situación médica Zona estética Altura mínima del tronco radicular Técnicas quirúrgicas para el alargamiento coronal Procedimientos quirúrgicos Colgajo tisular envolvente Reducción del espesor o socavamiento del tejido Remodelación del hueso alveolar Cierre tisular Apósito quirúrgico periodontal Cicatrización Complicaciones del alargamiento quirúrgico de las coronas Aplicación de las técnicas de alargamiento coronal a otros problemas endodóncicos Perforaciones yatrógenas en el periodonto marginal Defectos de reabsorción en el periodonto marginal Reparación de fracturas radiculares verticales 356 Una vez que se ha alterado gravemente la anchura biológica del aparato de inserción periodontal de sujeción, suelen ser necesarias intervenciones de mayor envergadura para tratar la estructura radicular y el hueso de soporte deteriorados.20 J. L. Gutmann, 1991 Conservar la función clínica de la dentición natural libre de síntomas es uno de los principales objetivos de la odontología y de sus diferentes disciplinas. La odontología protésica ha proporcionado sustitutos fijos y removibles para aquellos dientes que se han perdido, y la implantología ha introducido un concepto totalmente nuevo: la reposición de la dentición natural. Aunque el desarrollo de la implantología ha supuesto un excelente complemento para la odontología y ha permitido mejorar el bienestar de los pacientes,9,35,42 las elevadas expectativas por esta opción han empañado en algunos casos el proceso de la planificación del tratamiento correcto.8,43 Sin embargo, muchos dientes que podrían seguir funcionando gracias a algunos tratamientos complementarios y razonables (revisión endodóncica conservadora o quirúrgica, alargamiento coronal, extrusión radicular ortodóncica, resección radicular, etc.) son extraídos para reemplazarlos por implantes. Los datos disponibles no permiten confirmar la superioridad de estos sobre estos otros métodos cuando el tratamiento se planifica y ejecuta correctamente.24,25 En muchos aspectos, la implantología no representa una opción para una gran mayoría de pacientes, en los que no solo es posible conservar los dientes sino que además esta es la mejor alternativa. En este capítulo presentaremos algunas técnicas quirúrgicas que pueden servirnos para conservar dientes con diferentes complicaciones, además de con patología pulpar. Los problemas más frecuentes son las coronas clínicas con márgenes subgingivales cariosos o fracturados y la falta de suficiente estructura dental © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 357 para retener una restauración. En muchos de estos casos, el alargamiento de la corona representa una solución ideal. Debido a la exposición de la estructura dental sana, la restauración de determinados tipos de dientes comprometidos constituye un procedimiento rutinario que permite mejorar no solo la restauración de la pieza, sino también la anchura biológica del periodonto de soporte. Las técnicas elementales de esta intervención quirúrgica pueden extrapolarse al tratamiento de otros problemas endodóncicos, como los defectos de reabsorción y perforación. Periodonto normal y planificación del tratamiento quirúrgico Antes de pasar a considerar las técnicas quirúrgicas periodontales, es importante repasar la anatomía normal de estos tejidos. Al principio del capítulo 4 se describía la profundidad media del surco gingival. En la figura 17-1 se han representado las relaciones anatómicas esenciales entre el diente, el hueso y los tejidos blandos de un surco periodontal sano. Estas dimensiones constituyen la anchura biológica,* que se define como la dimensión fisiológica del epitelio de unión y la inserción de tejido conjuntivo.16,33 La anchura de la encía adherida oscila entre 1 y 9 mm,6 con un promedio de 3,7 mm en las zonas anteriores, 3,8 mm en las regiones premolares y 4,2 mm en las molares37 (fig. 17-2). No obstante, para la odontología restauradora conviene disponer como mínimo de 5 mm de encía adherida.32 En condiciones ideales, se debe considerar la posibilidad de aumentar aquellas zonas de encía adherida de menos de 5 mm si se pretende que los márgenes de la restauración queden dentro del surco gingival.4 Se ha podido comprobar que este alcanza una profundidad media de 0,69 mm cuando está sano.33 *Referencias 10, 27, 28, 32, 33, 36 y 37. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17-1 A. Periodonto normal. B. Corte histológico a través del periodonto normal (tinción con HyE, ×10). Figura 17-2 A. Encía adherida de anchura amplia y normal. B. La anchura de la encía adherida en esta zona premolar derecha superior es de 1 mm o menos. 358 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales También son muy importantes los contornos del hueso alveolar normal. En la mayoría de los casos no se puede proceder a alargamiento quirúrgico de una corona sin eliminar parte del hueso crestal. Tras la cirugía, el resultado depende del incremento de la longitud clínica de la corona y del restablecimiento de un periodonto normal en todo el perímetro. Al remodelar el hueso, el odontólogo debe reproducir o crear los contornos del periodonto normal. Salvo en la zona de los segundos y terceros molares inferiores, las placas vestibular y lingual suelen ser bastante finas en toda la arcada (fig. 17-3). Si la placa vestibular es muy gruesa y tiene forma de escalón, se puede reducir (fig. 17-4). En ocasiones, se encuentra una dehiscencia o fenestración al levantar el colgajo (fig. 17-5). Lo único que implica este hallazgo es la necesidad de dejar intactas las zonas expuestas de la raíz. Invariablemente se producirá la reinserción, siempre que no se raspen esas superficies radiculares. Problema Clínico Problema: ¿es posible remodelar el hueso interproximal en toda la boca utilizando una misma técnica estandarizada? Solución: no, porque hay una diferencia importante entre el contorno del hueso interproximal de los dientes anteriores y posteriores. El contorno normal entre las piezas posteriores es aplanado en sentido vestibulolingual (fig. 17-6). Para alargar las coronas, es necesario recolocar el hueso en una posición más apical, manteniendo la misma forma. A menudo, se observan defectos en el hueso interproximal como consecuencia de la periodontitis crónica, que deja intactos los rebordes de las placas vestibular y lingual o palatina. Normalmente es necesario reducir estos rebordes para restablecer un contorno vestibulolingual lo más aplanado posible (fig. 17-7). Por el contrario, en la dentición anterior existe una cresta interproximal (fig. 17-8). Durante el alargamiento coronal es necesario reproducir estos contornos para poder conseguir una curación periodontal óptima, así como un resultado estético aceptable (fig. 17-9). El hueso subyacente sustenta y moldea las papilas interdentales. Si se pierde el hueso que las soporta, ya sea a causa de la enfermedad periodontal o por no haber reproducido el contorno correcto durante la cirugía, las papilas se colapsan (fig. 17-10). Figura 17-3 A. Normalmente, la placa ósea vestibular es muy fina. B. Corte transversal del maxilar superior por la zona del primer molar que muestra las placas óseas vestibular y palatina. Figura 17-4 A. Anchura excesiva de la placa ósea vestibular. B. Remodelación de la placa vestibular durante la cirugía periapical. Figura 17-5 Dehiscencia de las superficies radiculares tras la elevación del colgajo. Estas zonas no deben rasparse. Figura 17-8 El hueso interproximal normal se caracteriza por la formación de una cresta en la dentición anterior. Figura 17-6 El hueso interproximal normal es aplanado en la dentición posterior. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17-9 A. Alargamiento de las coronas de dos incisivos centrales superiores fracturados. B. Restauración de las crestas óseas interproximales, que sustentarán las papilas. Figura 17-7 A. Cirugía periodontal para un caso grave de periodontitis crónica. B. Tras la remodelación de hueso y la extracción de la bolsa. Obsérvese la pendiente que forma la placa vestibular en los espacios interproximales. (Por cortesía del Dr. Curtis Wade.) Figura 17-10 La pérdida de la cresta ósea interproximal produce el colapso de la papila interdental y la formación de un «triángulo negro» muy antiestético. 360 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Indicaciones para el alargamiento coronal Existen muchas circunstancias en las que se puede y se debe con­ siderar la posibilidad de alargar la corona dental como parte del tra­ tamiento para poder conservar un diente. Aumento de la corona clínica para conseguir el «efecto ferrule» En el capítulo 20 se describe detalladamente este objetivo fundamental de tratamiento restaurador. Las restauraciones de corona completa necesitan ser retenidas en la estructura dental sana y en la base de restauración que se construya.2,33 Esto actúa, además, como una barrera adicional contra las filtraciones Conveniencia de aislar el diente Antes de decidir si el alargamiento coronal representa el tratamiento de elección, conviene analizar las alternativas habituales. La mayoría de los dientes con lesiones cariosas importantes pueden aislarse sin alargar la corona. Una solución muy sencilla consiste en colocar la grapa del dique de goma directamente sobre la encía y completar después el tratamiento de conductos radiculares (fig. 17-11). Este método tiene el inconveniente de que solo pospone el problema de la planificación de la restauración definitiva. Un segundo método de aislamiento consiste en calafatear los resquicios alrededor del dique de goma con materiales de obturación provisional o con una masilla especial (fig. 17-12). También en este caso es posible completar habitualmente el tratamiento de conductos radiculares sin que se produzcan filtraciones, aunque persisten los problemas para la restauración. Asimismo, es posible usar materiales de obturación provisional para sellar excavaciones extensas dentro del diente (fig. 17-13). Si no se elimina bien la caries y se coloca una restauración de gran calidad, pueden producirse problemas de filtración, especialmente cuando se necesitan varias sesiones para completar el tratamiento de conductos radiculares. Las filtraciones entre unas sesiones y otras son una causa muy frecuente de reinfección. Muchos otros prefieren restaurar completamente el diente endodonciado, y acceder después a través de la nueva restauración (fig. 17-14); esto ayuda a prevenir las filtraciones. No obstante, una vez completado el tratamiento de conductos radiculares, la restauración no proporciona en muchos casos la integridad estructural necesaria para soportar una corona completa.30,31 El alargamiento coronal satisface todas las necesidades endodóncicas y restauradoras. Se consigue un aislamiento excelente, así como un acceso y una visibilidad sin obstáculos. Es posible determinar las posibilidades de restauración desde un primer momento, y se pueden aprovechar los conductos endodonciados para mejorar la retención de la restauración final, si es necesario (fig. 17-15). Figura 17-11 La colocación de la grapa para el dique de goma directamente sobre el margen gingival no permite eliminar la caries subgingival ni restaurar el diente tras el tratamiento de conductos radiculares. Figura 17-12 Los selladores para diques de goma son muy eficaces, pero en este caso dificultan la restauración de la fractura profunda. Figura 17-13 Las restauraciones provisionales suelen presentar filtraciones. Figura 17-14 Normalmente, las restauraciones permanentes completas aíslan adecuadamente el diente. La cavidad de acceso podría debilitar el soporte estructural si se incluyera esta restauración en la preparación para una corona. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 361 Figura 17-15 A. Molar inferior con una lesión cariosa importante que se extiende por debajo de la encía en el lado distal. B. Vista clínica del mismo diente. Las posibilidades de restauración parecen bastante dudosas. C. Tras el alargamiento de la corona; se confirma la posibilidad de restaurar la pieza, y el aislamiento para el tratamiento de conductos radiculares resulta excelente. ­ arginales que podrían mermar el pronóstico del tratamiento m de conductos radiculares (v. fig. 17-15, C). Prevención de fallos durante la restauración © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La falta de un ferrule puede hacer que el poste y el muñón tengan que soportar unas fuerzas oclusales excesivas; con el paso del tiempo, esto puede favorecer el aflojamiento o la fractura del poste17 (fig. 17-16). Prevención de problemas marginales en las restauraciones Si se excava la caries por debajo del margen gingival libre o se produce una fractura, es necesario colocar el margen de la restauración por debajo de la encía, o las impresiones y las restauraciones serán defectuosas (fig. 17-17). La exposición de todos los márgenes nos garantiza que podamos obtener un resultado excelente con la restauración. Tratamiento de las fracturas profundas Muchas fracturas subgingivales profundas no pueden restaurarse adecuadamente y al cabo de algún tiempo el diente puede sufrir complicaciones periodontales. El alargamiento coronal permite prevenir esa posibilidad antes de la restauración, para que el Figura 17-16 La ausencia de «efecto ferrule» en la preparación previa de la corona condujo a la fractura del poste. 362 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Figura 17-17 Debido a la falta de visibilidad de la zona mesial del diente no se ha podido abarcar todo el perímetro dental en la preparación coronal. También se ha producido una filtración marginal. El alargamiento coronal podría haber evitado este resultado. Figura 17-19 A. Incisivo lateral superior fracturado con un conducto calcificado y una encía hiperplásica que cubre parte de lo que queda de la superficie dental. B. Después de alargar la corona resulta mucho más fácil localizar el conducto. tratamiento se desarrolle sin complicaciones y tenga un pronóstico excelente (fig. 17-18). Localización de orificios de conductos radiculares ocultos Una indicación endodóncica muy concreta es la de aquellos casos en los que una fractura coronal ha inducido una hiperplasia de la encía marginal e impide la localización del orificio de un conducto. A menudo, cuando esas fracturas han persistido como meras grietas durante algún tiempo, los orificios de los conductos radiculares adyacentes pueden haberse estrechado y calcificado como consecuencia de la presencia bacteriana prolongada y de la irritación del tejido pulpar. Tras el alargamiento coronal mejora considerablemente la capacidad de orientación, lo que facilita la reparación del acceso y la localización de los orificios de estos conductos (fig. 17-19). Figura 17-18 A. Fractura de la cúspide palatina de un primer premolar superior. Esto podría dificultar la restauración y causar complicaciones periodontales a la larga. B. Tras el alargamiento coronal el periodonto ha quedado en una relación normal, y la restauración no planteará ningún problema. Tras la extrusión ortodóncica de dientes o raíces En ediciones precedentes de este libro y en la literatura sobre ortodoncia puede encontrarse una descripción de las técnicas capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 363 Figura 17-21 El alargamiento coronal como único tratamiento para los dientes fracturados da lugar a unas coronas alargadas y antiestéticas. Hay que considerar primero la opción de la extrusión ortodóncica. Figura 17-20 A. La inserción sigue al diente durante la extrusión ortodóncica. B. Por razones estéticas y restauradoras, está indicado el alargamiento coronal para reubicar en sentido apical la inserción gingival. para la extrusión ortodóncica. Esta desplaza la inserción periodontal en sentido coronal.5 Habitualmente, hay que recurrir a el alargamiento coronal para reubicar el borde gingival en una posición más apical por razones estéticas y para aumentar las posibilidades de restauración (fig. 17-20). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Posibles contraindicaciones para el alargamiento coronal Existen circunstancias tanto generales como locales en las que puede estar contraindicado el alargamiento coronal como parte del tratamiento para intentar conservar un diente. Situación médica Por lo general, hay que revisar el estado médico y los fármacos que el paciente esté recibiendo en ese momento para descartar aquellas mismas circunstancias que contraindicarían cualquier otra intervención quirúrgica. El lector puede consultar otros textos sobre cirugía oral para obtener una descripción más detallada de estos factores. Zona estética La pérdida de una corona clínica a causa de una fractura es una indicación habitual para el alargamiento coronal. Sin embargo, Figura 17-22 Un molar muy cariado con menos de 4 mm de tronco radicular. No es posible alargar la corona sin dejar al descubierto la bifurcación. en la zona estética la recolocación apical del borde gingival puede proporcionar un resultado estético inaceptable,33 especialmente en aquellos pacientes con una «sonrisa demasiado gingival». Aunque los resultados de la restauración sean excelentes desde un punto de vista técnico, la corona puede ser inaceptablemente larga (fig. 17-21). Altura mínima del tronco radicular En los molares, el tronco radicular se define como la distancia que hay desde la bifurcación hasta el hueso crestal. Si esta distancia es inferior a 4 mm, el alargamiento coronal no permite conseguir los 4 mm de exposición dental sin dejar al descubierto la bifurcación11 (fig. 17-22). Técnicas quirúrgicas para el alargamiento coronal Para el alargamiento quirúrgico de una corona no se necesita un número excesivo de instrumentos o suministros. Generalmente, para la intervención se requiere el equipo convencional de cirugía 364 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales oral para seccionar, levantar, retraer, recolocar y suturar el tejido. Además, para completar la mayoría de las intervenciones bastará un juego de curetas periodontales, un cincel pequeño y una serie de fresas redondas de longitud quirúrgica. Si el odontólogo dispone ya del equipo necesario para la cirugía periapical, no tendrá que añadir muchos más instrumentos a su lista. En la tabla 17-1 presentamos una lista de instrumentos recomendados; para todos ellos existen sustitutos funcionales. Procedimientos quirúrgicos El objetivo de la cirugía consiste en colocar un borde de dentina sana al menos 2 mm por encima del borde gingival libre. Dado que el periodonto normal tiene una profundidad sulcular media superior a 2 mm, el borde de dentina tendrá que estar por lo menos 4 mm por encima del hueso crestal. Como mínimo, en las zonas con muy poca encía adherida, las incisiones quirúrgicas horizonta- Tabla 17-1 Instrumentos recomendados para las intervenciones de alargamiento coronal Instrumento Opción recomendada Bisturí Bard-Parker del calibre 15 Elevador perióstico Espátula del calibre 7 o Woodson del calibre 1* Retractor perióstico Seldin del calibre 23 o Minnesota* Curetas periodontales Gracey 1-2, 11-12, 13-15 y 15-16* Fresas de longitud quirúrgica Redondas (EE. UU.) del calibre 2, 4, 6, 8; ISO 1, 1,4, 1,8 y 2,3 mm (fig. 17-23) Fresa de punta cortante Brasseler (EE. UU.) 958C WDEPTH† (fig. 17-24) Cincel Wedelstadt 1-2‡ Portaagujas Mayo-Hegar de 140 mm, preferiblemente de carburo de tungsteno† Sutura 4-0 reabsorbible les deberán realizarse en el surco para intentar preservar todo el tejido gingival disponible. Por otra parte, en las áreas de encía adherida que midan más de 5 mm, incluyendo todo el paladar, el tratamiento quirúrgico puede incluir la resección del tejido gingival del margen para poder efectuar el alargamiento coronal. Tras el mismo, la anchura biológica se restablecerá y estabilizará 6 meses después de la intervención quirúrgica.28 Se ha podido comprobar que al cabo de 1 año la ganancia de estructura dental expuesta disminuye, debido a que el tejido gingival se recupera aparentemente.38 Para una mejor comprensión, describiremos la técnica vestibular escalonada utilizando como ejemplo un caso sencillo con un periodonto preoperatorio normal y sano. Colgajo tisular envolvente El colgajo envolvente es el diseño de elección para el alargamiento coronal, ya que los tejidos gingivales queratinizados son mucho más fáciles de levantar, retraer y suturar.20 Tras la cirugía, el proceso de curación es más rápido y menos molesto que con otros colgajos que tienen una incisión vertical en la mucosa. * Hu-Friedy Co., Chicago, Illinois, USA. † Brasseler USA, Savannah, GA. USA. ‡ CK Dental Industries, Orange, CA, USA. Figura 17-23 Fresas redondas de longitud quirúrgica. Figura 17-24 A. Fresa de punta cortante Brasseler. B. La fotografía ampliada muestra los vástagos lisos y las estrías de corte solo en las puntas. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 365 Figura 17-25 A. Diagrama de un premolar superior con una fractura subgingival de la cúspide vestibular. B. Fotografía clínica de un primer premolar superior fracturado. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17-26 A. Diagrama preoperatorio de un segundo premolar superior fracturado con una línea de incisión para un colgajo mucoperióstico envolvente completo (línea discontinua). B. Fotografía clínica obtenida después de haber completado la incisión y raspado el tejido marginal. C. Diagrama de la misma línea de incisión, a la que se ha añadido una incisión vertical de alivio (línea discontinua). Una vez conseguida la anestesia local, se realiza una incisión sulcular de bisel invertido (fig. 17-25) hasta el hueso crestal, empezando en la zona mesiovestibular del diente inmediatamente anterior al que hay que alargar, continuando por las papilas mesial y distal, y terminando en la zona distovestibular al diente inmediatamente posterior. La línea de incisión debe seguir una trayectoria festoneada para reproducir la morfología papilar (fig. 17-26, A-C). Si hay más de 5 mm de encía adherida, se puede realizar una incisión submarginal para dejar 5 mm de encía. Para alargar la corona en esta zona, se debe eliminar el tejido marginal seccionado. Si el tejido queda a tensión, se puede practicar una incisión vertical por delante del diente a tratar, incluyendo la papila (v. fig. 17-26). Esto es lo que suele suceder en la región canina, en la que el colgajo tiene que cubrir una convexidad ósea. Si el alargamiento coronal tiene que abarcar todo el perímetro, hay que realizar la misma incisión y retracción tisular en la zona palatina o lingual. En la región lingual de los dientes inferiores se utilizan siempre colgajos envolventes. Dado que es muy difícil movilizar verticalmente un colgajo lingual, conviene Figura 17-27 Las incisiones palatinas pueden efectuarse en cualquier zona. En este caso se ha incluido la forma papilar. practicar una incisión submarginal para conseguir uno con un margen más apical. Los tejidos blandos palatinos están totalmente queratinizados, lo que permite efectuar la incisión al nivel apical que se desee (fig. 17-27). Todo el tejido seccionado de los márgenes del colgajo es eliminado con curetas periodontales. 366 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Figura 17-28 Diagrama de la incisión de socavamiento. Figura 17-29 Fotografía del tejido conjuntivo cortado de las zonas papilares del colgajo mediante la incisión de socavamiento. Este tejido se elimina con curetas periodontales, junto con los tejidos blandos interproximales. Reducción del espesor o socavamiento del tejido Con el bisturí, se realiza una segunda incisión de «socavamiento» hasta el hueso, paralela a la superficie de la encía a través de las papilas, para conseguir un colgajo con un espesor uniforme de unos 2 mm (fig. 17-28). El tejido conjuntivo separado de la papila se continúa con el interproximal (fig. 17-29). A continuación, todo este tejido conjuntivo es eliminado con curetas periodontales. Si el alargamiento coronal se va a limitar a la zona vestibular o lingual, hay que separar el tejido interproximal de las papilas del lado contrario antes de proceder al raspado. A menudo es necesario socavar todo el colgajo tisular en las intervenciones palatinas para poder movilizar el margen del colgajo. Seguidamente, el tejido conjuntivo cortado debe ser eliminado con curetas periodontales. Esto permitirá movilizar el tejido hacia el diente al suturarlo. A menudo, es posible alargar la corona por el lado palatino reduciendo solo los tejidos blandos (fig. 17-30). Figura 17-30 A. Colgajo palatino elevado tras la incisión de socavamiento. B. Después de raspar el tejido conjuntivo. C. El margen móvil del colgajo puede acercarse al diente por medio de suturas. D. La fotografía obtenida 3 semanas después del tratamiento confirma que la herida ha cicatrizado normalmente. Para alargar la corona ha bastado con reducir los tejidos blandos. Remodelación del hueso alveolar A continuación, se retrae el tejido y se mide la distancia entre el hueso crestal y el margen del diente. Hay que dejar al descubierto al menos 4 mm de estructura radicular.2,10 Si el paciente capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 367 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. ha perdido hueso de soporte a causa de la periodontitis crónica, se puede completar la intervención de alargamiento coronal recolocando solo los tejidos blandos. Sin embargo, en la mayoría de los casos la cresta del hueso alveolar queda a menos de 4 mm del margen del diente y es necesario remodelar el hueso. Para reducir el espesor de la cresta ósea alveolar que rodea el diente se emplea una fresa redonda del calibre 6 (1,8 mm) o 8 (2,3 mm). La remodelación debe abarcar también la pendiente hacia las zonas interproximales, y no debe dejar ninguno surco o escalón marcado (fig. 17-31). Si recordamos la anatomía normal de estas zonas, en la región anterior se debe preservar o restaurar la forma de la cresta interproximal, mientras que en la posterior en necesario que la zona interproximal tenga un contorno aplanado en sentido vestibular y lingual. Cuando las zonas interproximales son más estrechas, hay que usar fresas redondas más pequeñas, del calibre 2 (1 mm) y 4 (1,4 mm) para rebajar el hueso. Al acercarse a la superficie dental, conviene que el espesor del hueso sea lo menor posible pero evitando cualquier contacto con dicha superficie. Seguidamente, se usa el cincel de Wedelstadt y curetas periodontales para eliminar lo que queda de hueso perpendicularmente hasta la superficie radicular (fig. 17-32). Llegados a este punto, es posible usar también la fresa Brasseler de punta cortante si se puede acceder verticalmente al espacio interproximal —es decir, si la estructura coronal no está en contacto con el diente adyacente—. Esta fresa tiene la ventaja de que deja la superficie interproximal del hueso totalmente plana, lo que permite reducir el uso del cincel de Wedelstadt; además, no tiene estrías de corte en la zona lateral, con lo que las superficies radiculares proximales no están expuestas a daños involuntarios. Para determinar si la remodelación ósea es adecuada, conviene liberar el tejido y extenderlo sobre el diente sin forzarlo. Si es necesario movilizarlo a la fuerza hasta la posición deseada, habrá que eliminar más hueso. Finalmente, una vez que el colgajo tisular se mantenga en su sitio sin necesidad de forzarlo, deberán verse 2 mm o más de estructura dental por encima del margen del tejido. Cierre tisular A continuación, se recoloca el tejido y se inmoviliza con suturas en una posición apical a la original (fig. 17-33, A-C), debido fundamentalmente a la remodelación del hueso subyacente. Por lo general, para inmovilizar el colgajo bastan dos suturas simples o una sutura de eslinga desde la papila mesial a la distal, rodeando la superficie palatina del diente. Normalmente, lo mejor es utilizar material de sutura 4-0 con una aguja curva y pequeña, aunque se puede emplear cualquier otro tipo. Si el material es reabsorbible no se necesitará una segunda cita para retirar los puntos de sutura. Las suturas reabsorbibles de catgut simple y catgut crómico deben ser rehidratadas antes de ser usadas para evitar que se rompan al hacer los nudos. Lo más sencillo es abrir el paquete esterilizado y sumergir la sutura con su soporte de cartón en un vaso de agua antes de iniciar la intervención, pero de este modo el hilo de sutura retiene parte Figura 17-31 A. Diagrama de la técnica de remodelación ósea con una fresa redonda. B. Se continúa remodelando el hueso en todo su perímetro con fresas más pequeñas en las zonas interproximales. C. Fotografía de la remodelación ósea con una fresa redonda de longitud quirúrgica. Obsérvese la ligera pendiente que presenta la superficie vestibular del hueso hacia los espacios interproximales. 368 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Figura 17-32 A. Diagrama del uso correcto del cincel de Wedelstadt para eliminar la delgada capa de hueso que queda sobre la superficie radicular. Se puede ver el cincel en posición horizontal, levantando la delgada capa de hueso que queda sobre la superficie radicular para exponer 3-4 mm de la misma. B. Aquí el cincel puede ser visto si se elimina el hueso en posición vertical. C. Fotografía del cincel en el momento de eliminar el hueso crestal en ángulo recto con la superficie radicular. Este proceso continúa en los espacios interproximales. Si es necesario, se puede extender también la intervención a las superficies palatinas (o linguales). Figura 17-33 A. Diagrama del resultado postoperatorio. B. Fotografía del alargamiento coronal completado. C. Diagrama transversal del resultado postoperatorio; se puede ver el restablecimiento deseado de la anchura biológica y la exposición de 2 mm de estructura dental. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 369 de su forma y puede no eliminar todo el alcohol utilizado como conservante. Lo mejor es extraer totalmente el material de sutura de su soporte y sumergirlo en 100 ml de agua esterilizada, donde se hidratará y se desenrollará de forma brusca y ondulante.39 Al cabo de 3 o 4 min, el material de sutura habrá absorbido la máxima cantidad de agua. Al extraerlo de esta, el catgut hidratado será liso y flexible, no tendrá nudos residuales y se podrá manipular como la sutura de seda.39 las cerdas del cepillo dental en agua caliente. También se puede usar un bastoncito de algodón con peróxido de hidrógeno al 3% o clorhexidina al 0,12% dos o tres veces al día. En la mayoría de los casos, la zona puede cepillarse con normalidad al cabo de 7 días.19 Problema Clínico Problema: un hombre de 36 años fue derivado para que le Apósito quirúrgico periodontal En la mayoría de los casos no se necesita apósito periodontal. El colgajo tisular debe permanecer de forma pasiva en su posición sobre hueso. No obstante, si la sutura retrae el margen del colgajo sobre el diente, un apósito periodontal lo sujetará en la posición deseada. En ocasiones, se puede usar una corona provisional de mayor tamaño para contener el material del paquete (fig. 17-34). Para mayor comodidad del paciente, se puede considerar también la posibilidad de colocar un apósito si la zona quirúrgica abarca varios dientes o si ha quedado hueso expuesto sin cubrir por el colgajo. El apósito no debe permanecer colocado durante más de 2-3 días, ya que se va formando gradualmente una biopelícula bacteriana en la superficie inferior contigua a los tejidos, la cual impide el proceso de curación, aunque algunos autores recomiendan dejarlo colocado al menos 1 semana.27 A menudo, con las instrucciones pertinentes, el mismo paciente puede retirar el paquete, lo que le ahorrará una nueva visita a la consulta. Cicatrización © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El período normal de cicatrización tras el alargamiento coronal es de 3 a 4 semanas, aproximadamente (fig. 17-35). Esto puede variar de unos pacientes a otros, dependiendo de la calidad de la higiene dental durante la fase de cicatrización. La acumulación de placa favorece la inflamación y retrasa la curación, lo que puede ser un problema si el paciente se niega a manipular la zona debido a que le duele y puede sangrar con el cepillado normal. No obstante, conviene que se cepille con cuidado; es posible reducir el daño sobre los tejidos recién cicatrizados ablandando Figura 17-34 Apósito periodontal retenido mediante una corona provisional sobredimensionada. extrajeran el segundo premolar inferior. El plan terapéutico incluía la construcción de una prótesis parcial fija desde el primer premolar hasta el primer molar. El segundo premolar presentaba unos márgenes cariosos por debajo del margen gingival libre (fig. 17-36, A). El paciente prefería conservar y restaurar el premolar, si era posible. Solución: se le propuso alargar la corona como posible solución para el problema de restauración. No se pudo valorar adecuadamente la profundidad de la caries antes de la cirugía, y el paciente aceptó el alargamiento quirúrgico de la corona como tratamiento de elección, y se mantuvo la opción de la extracción por si la caries era demasiado profunda. En tales casos, la extracción de demasiado hueso alveolar podría comprometer el soporte periodontal de los dientes adyacentes. Se reflejó un colgajo mucoperióstico de bisel invertido, con una incisión vertical anterior de alivio, desde la parte distal del canino hasta la distal del primer molar por el lado vestibular. Por el lado lingual, se levantó un colgajo envolvente. Utilizando una fresa redonda del calibre 6 (1,8 mm) a gran velocidad, se eliminó y modeló el hueso con mucho cuidado para dejar al descubierto suficiente estructura dental en las superficies vestibular y lingual. En la zona interproximal se usó una fresa redonda del calibre 2 (1 mm) para recolocar en sentido apical la cresta del hueso interproximal. Para eliminar lo que quedara de este en las superficies radiculares se usó el cincel de Wedelstadt. Al mismo tiempo, se fundieron los nuevos contornos óseos con los del hueso alrededor de los dientes adyacentes. El tratamiento de conductos radiculares puede completarse en cualquier momento, incluso después de la cirugía, mientras persista el efecto de la anestesia. Cuatro semanas después se comprobó que la curación postoperatoria era excelente, con 2 mm de exposición subgingival de estructura dental sana (v. fig. 17-36, B y C). El diente está ya listo para completar el tratamiento restaurador con un poste, un muñón y una corona. Figura 17-35 Evaluación 3 semanas después de la intervención. 370 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Las prolongaciones mucosas de las incisiones verticales cicatrizarán más lentamente que las incisiones de los tejidos queratinizados. Aunque las molestias en estas zonas mucosas son habituales durante el período postoperatorio, no suele prescribirse ningún tratamiento y la herida cicatriza normalmente al cabo de algún tiempo. Esta posibilidad es otro argumento a favor del uso de colgajos envolventes siempre que sea posible. Complicaciones del alargamiento quirúrgico de las coronas El alargamiento coronal conlleva pocas complicaciones, algunas de las cuales solo representan problemas como parte del plan terapéutico. Conviene discutir con el paciente estas posibilidades antes de iniciar el tratamiento. Por ejemplo, en ocasiones, la Figura 17-36 A. Premolar derecho inferior muy cariado. B. Cuatro semanas después del alargamiento coronal, la curación es completa. C. Imagen lingual del tejido cicatrizado. Figura 17-37 A. Sería difícil exponer la caries distal del segundo molar únicamente con el alargamiento coronal. B. La extracción del tercer molar mejora considerablemente el resultado del alargamiento coronal. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 371 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17-38 A. Radiografía de un primer molar derecho inferior con caries vestibular bajo el margen de la corona. Obsérvese la zona radiotransparente en la zona de la bifurcación. B. Exposición y excavación quirúrgica tras la extracción de la corona. La bifurcación está muy afectada y no puede restaurarse. C. Se ha seccionado totalmente la bifurcación por la parte lingual. D. Se han extirpado las raíces por separado, pero se ha mantenido el reborde óseo para un implante. proximidad de un tercer molar impide una exposición adecuada para el alargamiento coronal. Conviene considerar la posibilidad de extraer dicha pieza como parte de la intervención de alargamiento coronal (fig. 17-37). Del mismo modo, puede haber problemas para evaluar las posibilidades de restauración de algunos dientes antes de la cirugía. Si durante la intervención se comprueba que la pieza no tiene ninguna posibilidad de restauración, estará indicada su extracción (fig. 17-38). Por lo general, los pacientes no experimentan molestias importantes tras la intervención, salvo en el caso de que se haya efectuado una remodelación ósea importante. La cirugía suele causar más molestias en la zona mandibular posterior que en otras áreas. La complicación postoperatoria más frecuente es la formación de un tejido de granulación durante el período postoperatorio inmediato. Este tejido es muy sensible al tacto y sangra fácilmente; los pacientes son reacios a cepillarse, lo que favorece aún más la formación del tejido de granulación. Esto es lo que sucede a veces cuando se coloca una restauración provisional que dificulta todavía más la higiene postoperatoria (fig. 17-39). El tejido de granulación puede ser eliminado con facilidad bajo anestesia con una cureta periodontal. Si se comprueba que la restauración puede contribuir a este problema, habrá que remodelarla o retirarla durante el resto de la fase de curación. Una segunda complicación es la escarificación y el desprendimiento de los márgenes del tejido. A esto puede contribuir el Figura 17-39 Formación del tejido de granulación tras la cirugía. hecho de que la incisión de socavamiento deje un colgajo demasiado fino. El margen del mismo no debe tener menos de 2 mm de espesor. El tabaco es otro factor importante que puede contribuir a esta complicación. El tabaquismo excesivo es muy perjudicial para la curación de los tejidos orales.3,15,26,42 El único tratamiento posible es de tipo paliativo. La herida cicatriza 372 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Figura 17-40 A. Necrosis del margen de un colgajo quirúrgico como consecuencia del tabaquismo excesivo. B. Cicatrización de la escara pasados 8 meses. g­ radualmente, pero puede ser un proceso lento y doloroso (fig. 17-40). Hay que aconsejar a los pacientes que dejen de fumar tras la cirugía durante 1 semana como mínimo o, si es posible, para siempre. Aplicación de las técnicas de alargamiento coronal a otros problemas endodóncicos Perforaciones yatrógenas en el periodonto marginal Las perforaciones yatrógenas pueden producirse en cualquier zona de la raíz. En los capítulos 3 y 4 se describía la interpretación radiológica y el diagnóstico de las lesiones asociadas a las perforaciones. En esta sección nos centraremos en el tratamiento de las que afectan al periodonto marginal. Las perforaciones pueden producirse durante la búsqueda de un conducto calcificado o al intentar penetrar en un conducto para alcanzar el ápice. Como explicábamos en el capítulo 8, la mayoría de estas perforaciones son pequeñas. Si la perforación es reciente y la cavidad pulpar no contiene tejido necrótico, no estará infectada y curará sin problemas.44 El tratamiento de elección consiste en la reparación interna inmediata con agregado de trióxido mineral (MTA).7 Reparar las perforaciones muy pequeñas suele proporcionar buenos resultados, con independencia de que se localicen por encima o por debajo de la inserción. Las perforaciones que se producen muy por debajo de la inserción periodontal, como las que afectan al periodonto o las laterales que se producen al desviarse durante la preparación para un poste, suelen ser de mayor tamaño, y más irregulares y difíciles de reparar por internamente. En estos casos, el pronóstico puede ser dudoso.44 Aún así, merece la pena intentar la reparación interna con MTA si la perforación es muy reciente. En el capítulo 18 se describe la reparación quirúrgica de aquellas perforaciones que se localizan muy por debajo de la inserción gingival y han inducido el desarrollo de lesiones laterales en el periodonto. Conviene distinguir entre las perforaciones que se localizan muy por debajo de la zona de inserción y aquellas otras que están expuestas al medio oral. Las que afectan al periodonto marginal no suelen responder al tratamiento conservador (v. capítulo 8 para una descripción más detallada de estas perforaciones). Las técnicas de alargamiento coronal pueden ser de utilidad en aquellas perforaciones que se producen en la zona del periodonto marginal y dan lugar a la formación de una lesión periodontal. A menudo, la principal manifestación consiste en dolor gingival crónico. La inflamación causada por el defecto radicular y los daños físicos de los tejidos favorecerá la formación de un defecto periodontal que puede sondarse. Generalmente, estas perforaciones se deben a un desvío de las fresas de alta velocidad durante el acceso endodóncico o durante la preparación para un poste endodóncico. Problema Clínico Problema: un paciente de 39 años presentaba una perforación que se había producido durante el acceso para el tratamiento de conductos radiculares de un segundo molar inferior (fig. 17-41, A). Obsérvense los dos fragmentos de un léntulo incrustados en los tejidos periodontales adyacentes. Fundamentalmente, el paciente refería dolor crónico en la papila gingival situada entre el primer y el segundo molares (v. fig. 17-41, B). Los sondajes confirmaron que solo se había perdido hueso periodontal en la zona contigua a la perforación. Solución: se intervino únicamente en la región de la papila mesial, y no en todo el perímetro. Se levantó un colgajo envolvente, similar al que se utiliza para el alargamiento coronal. Se extrajeron los fragmentos de léntulo y se remodeló el hueso para poder recolocar el tejido en sentido apical. Se restableció la anchura biológica por debajo de la perforación (v. fig. 17-41, C). La herida curó sin mayores complicaciones, y el tratamiento de conductos radiculares fue revisado. Durante la evaluación preoperatoria de las perforaciones, el sondaje periodontal nos permitirá determinar con exactitud las probabilidades de eliminar la bolsa formada. Prácticamente es imposible restablecer la inserción normal sobre una bolsa periodontal secundaria a una perforación. El alargamiento quirúrgico de la corona depende fundamentalmente de que se pueda suprimir la bolsa. Si esta es demasiado profunda y no puede eliminarse, habrá que considerar la opción de la extracción (fig. 17-42). capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 373 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17-41 A. Radiografía de un segundo molar inferior con una perforación reparada en la zona mesiovestibular. Obsérvense dos fragmentos de léntulo por fuera de los conductos radiculares. B. Fotografía clínica de un segmento del léntulo que asoma por la inserción gingival (flecha). C. Colgajo retraído. Se extraen los segmentos de léntulo y se remodela el hueso crestal, como si se tratara de un alargamiento coronal, para restablecer la anchura biológica. Figura 17-42 A. Radiografía de un segundo premolar superior con un defecto periodontal profundo en su zona mesial como consecuencia de una perforación durante el acceso. B. Exposición quirúrgica del defecto óseo. La sonda indica una profundidad de 6 mm hasta el hueso crestal. Está indicada la extracción. 374 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Problema Clínico Problema: un paciente de 48 años presentaba una perforación en el periodonto marginal (fig. 17-43). Fundamentalmente refería dolor gingival crónico de al menos 7 años de evolución (v. fig. 7-43, A). Se pudo identificar el defecto dentro del surco con ayuda de una sonda. La radiografía periapical confirmaba, sin lugar a dudas, que la perforación se había producido al intentar localizar sin éxito un conducto oculto o calcificado (v. fig. 17-43, B). Solución: se expuso la zona mediante un colgajo envolvente convencional, dejando al descubierto una perforación de gran tamaño en la superficie mesiovestibular de la raíz, junto con una pérdida de hueso crestal de unos 2 mm (v. fig. 17-43, C). El defecto fue reparado con las técnicas restauradoras habituales y un composite para obturaciones (v. fig. 17-43, D). Se recolocó el tejido a su zona preoperatoria, aunque inevitablemente se produciría una recesión de 1-2 mm (v. fig. 17-43, E). Se informó de ello al paciente y no le importó. No se intentó localizar el conducto; el ápice había curado adecuadamente tras la intervención quirúrgica apical que se había llevado a cabo tras el intento original fallido de tratamiento de conductos radiculares conservador. En la zona estética, una pérdida de hueso crestal de 1 o 2 mm no suele plantear problemas estéticos tras la cirugía. Las lesiones más profundas secundarias a perforaciones se convierten, finalmente, en bolsas periodontales. La reducción o extracción de la bolsa permite eliminar la lesión periodontal, pero el resultado estético es inaceptable. La recolocación apical del colgajo tisular dejaría los márgenes al descubierto (fig. 17-44) o una corona inaceptablemente alargada (v. fig. 17-21). Una solución a este problema podría ser la extrusión ortodóncica. Esto permitiría nivelar la inserción y elevar la reparación hasta que pudiera quedar cubierta por el margen de una corona (fig. 17-45). Aún así, seguiría siendo necesario el alargamiento coronal. La figura 17-46, A muestra un segundo caso en el que ha fracasado la reparación conservadora de una perforación de la bifurcación. Como se había perdido la inserción y ya existía un defecto óseo en la bifurcación, cualquier tratamiento podría comprometer el periodonto. No obstante, el pronóstico era bastante bueno, compromiso que es frecuente en el mantenimiento a largo plazo de los dientes con problemas periodontales. Bajo anestesia local, se levantó un colgajo tisular envolvente y se Figura 17-43 A a E. Imágenes correspondientes a la reparación de una perforación vestibular. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 375 Figura 17-44 El alargamiento coronal en la zona estética puede dejar un contorno gingival inaceptable y la raíz al descubierto. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17-45 La extrusión ortodóncica permite eliminar los defectos periodontales causados por las perforaciones en el periodonto marginal. raspó el tejido granulomatoso de la zona de la bifurcación (v. fig. 17-46, B). Utilizando las mismas técnicas que para el alargamiento coronal, se redujo el hueso de las zonas interproximales hasta el área de la bifurcación. Después se rebajó el hueso de la bifurcación (v. fig. 17-46, C). Por último, se amplió la propia bifurcación en sentido superior y lateral para facilitar la higiene oral. Seis meses después, la curación era excelente y el mantenimiento era apropiado (v. fig. 17-46, D). Defectos de reabsorción en el periodonto marginal Figura 17-46 A. Reparación interna fallida de una perforación. B. Se ha reflejado un colgajo envolvente y eliminado el tejido granulomatoso de la bifurcación. La sonda indica que la lesión casi atraviesa el diente de lado a lado. C. Remodelación del hueso interproximal, del hueso de la bifurcación y de la bifurcación. D. Seis meses después, el periodonto se ha estabilizado. En los capítulos 3 y 4 se describía la interpretación radiológica y el diagnóstico de las lesiones por reabsorción interna y externa. En esta sección nos centraremos en el tratamiento de los defectos de reabsorción que se producen en la zona del periodonto marginal.18 La reabsorción interna puede llegar a perforar la dentina y el cemento, y causar un defecto periodontal en el periodonto marginal (fig. 17-47). Dado que la reabsorción interna es relativamente menos frecuente que la externa, esta es una posibilidad poco habitual.34 376 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales La mayoría de las lesiones por reabsorción se originan en el periodonto, aproximadamente en la zona de su inserción.34 En ocasiones, este proceso patológico recibe también el nombre de reabsorción cervical o reabsorción cervical invasiva.21-23 Se ha descrito una variante, la reabsorción extraconducto invasiva, que se distingue por el hecho de que el proceso de reabsorción no afecta a la pulpa en las radiografías ni en la cirugía.14 A menudo, las etiologías confirmadas de estos defectos de reabsorción se correlacionan con el tratamiento ortodóncico (el factor exclusivo más frecuente),22 con traumatismos23 y con antecedentes de blanqueo interno mediante la técnica de calor como principales causas. Las pacientes jóvenes parecen más propensas a este proceso patológico.29 Dado que las lesiones suelen originarse en el periodonto marginal, es fácil adaptar las técnicas quirúrgicas de alargamiento coronal para reparar estos defectos por reabsorción (v. capítulo 13). La mayoría de las lesiones por reabsorción externa son más extensas que la mostrada en la figura 17-48. Dado que el proceso se origina aparentemente en la zona de la inserción, la mayoría de las lesiones por reabsorción afectan también al hueso crestal. Problema Clínico Problema: una mujer de 28 años fue derivada con un diagnóstico provisional de reabsorción interna (v. fig. 17-48). En las radiografías anguladas se comprobó que, afortunadamente, se trataba de una lesión externa en la superficie vestibular. Solución: se levantó un colgajo mucoperióstico a partir de una incisión sulcular, y se realizó, además, una incisión vertical, ya que con un diseño envolvente no se conseguía suficiente exposición. Generalmente se necesitan incisiones verticales cuando el colgajo se extiende sobre una zona curva de la arcada dental (v. fig. 17-48, C). Se reparó el defecto con composite (v. fig. 17-48, D) y se recolocó el tejido en sentido apical para evitar el cierre sobre el material de reparación, lo que probablemente habría dado lugar a la ­formación de una bolsa periodontal. Sin embargo, en este tipo de casos se puede usar un composite (Geristore), ya que se ha comprobado que los fibroblastos gingivales humanos se adhieren preferentemente a este producto con muy poca toxicidad.1 Este material es una resina compuesta modificada con poliácidos, no acuosa, hidrófila y de doble polimerización. Tiene las ventajas de que es insoluble en los líquidos orales, se adhiere muy bien a la estructura dental, se contrae poco al polimerizar, tiene un coeficiente de expansión térmica muy bajo, es radiopaco, libera flúor y es biocompatible.12,13 Con Geristore se han reparado perforaciones radiculares mecánicas.40 También se ha usado MTA (ProRoot MTA) en problemas endodóncicos-periodontales combinados secundarios a reabsorción cervical.18 Figura 17-47 A. Fotografía de un trayecto supurante que nace de una perforación por reabsorción interna del segundo molar. Se pudo detectar el defecto en el surco con una sonda del calibre 17. B. La radiografía muestra la gran extensión de la reabsorción interna. C. Exposición quirúrgica de la pequeña perforación mediante un colgajo tisular envolvente. Se reparó el defecto y se completó el tratamiento de conductos radiculares. Figura 17-48 A. En la radiografía original se aprecia una radiotransparencia mesiorradicular. B. Fotografía clínica de un canino derecho inferior sin signos de patología. C. Exposición quirúrgica de la lesión (flechas) mediante un colgajo triangular (una incisión vertical). La pulpa no está afectada. D. Reparación del defecto con composite. E. Cierre con recolocación apical del tejido. Problema Clínico © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Problema: un paciente de 44 años acudió tras someterse al tratamiento de conductos radiculares conservador y quirúrgico de una lesión en un canino inferior (fig. 17-49, A). El primer premolar presentaba también una extensa lesión por reabsorción muy por debajo de la zona de inserción y en la superficie lingual. Era imposible repararlo y se optó por extraerlo. Solución: bajo anestesia local, se levantó un colgajo mucoperióstico envolvente, igual que si se fuera a alargar la corona. En la zona de reabsorción, se separaron el tejido del defecto de reabsorción y el colgajo tisular, y se dejó un espesor adecuado (aproximadamente 2 mm). A continuación se raspó el defecto para eliminar los tejidos blandos. Normalmente, los márgenes gingival y lateral del defecto de reabsorción no se distinguen del hueso circundante (v. fig. 17-49, B), pero en algunos casos el hueso penetra en la zona de reabsorción. Utilizando la misma técnica que para el alargamiento coronal, se eliminó el hueso que rodeaba la lesión para exponer los márgenes del defecto por reabsorción (v. fig. 17-49, C). Después se remodeló el hueso interproximal con el propósito de recolocar el tejido en sentido apical por debajo de la reparación de la reabsorción. Tras la curación era previsible que se normalizaran las profundidades de sondaje en todas las zonas. A continuación, se mejoraron los márgenes del defecto para colocar una restauración de compómero o composite de clase I (v. fig. 17-49, D). No conviene utilizar ionómero de vidrio para estas restauraciones, ya que tiende a degradarse en la zona subgingival y tiene efectos citotóxicos; debido a ello, está indicado el uso de un ionómero de resina. Para mantener abierto el conducto radicular durante la restauración se introdujo hidróxido cálcico en el conducto expuesto y se compactó bien con bolitas de algodón seco (v. fig. 17-49, E). Para la obturación con resina se emplearon técnicas de restauración convencionales. Una vez aplicado y compactado el hidróxido cálcico, se puede proceder a grabar y secar la cavidad (v. fig. 17-49, F). Se colocó la restauración de resina (v. fig. 17-49, G). A continuación, se recolocó el tejido y se inmovilizó con suturas —en este caso, tras la extracción del premolar (v. fig. 17-49, H)—. Inmediatamente o en una sesión posterior, se puede proceder al tratamiento de conductos radiculares rutinario (v. fig. 17-49, I). En la reevaluación llevada a cabo 5 años después (v. fig. 17-49, J), se comprobó que la zona había curado satisfactoriamente. La lesión puede recidivar aunque, afortunadamente, no es muy frecuente con esta técnica. 378 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Figura 17-49 A a J. Imágenes de la reparación rutinaria de un defecto de reabsorción cervical. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 379 Figura 17-49 (cont.) © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los conceptos básicos del alargamiento quirúrgico de las coronas pueden aplicarse también a la exploración quirúrgica. Es posible que sea necesario proceder a explorar los defectos por reabsorción para determinar si es posible tratar el problema existente. Algunos defectos pueden descender muy por debajo del hueso crestal hasta superficies interproximales inaccesibles o hasta la bifurcación. Aun cuando sea posible repararlos, el periodonto puede tener un pronóstico desfavorable (fig. 17-50). En algunos casos se ha considerado la posibilidad de la reimplantación intencionada, lo que permitiría reparar estos defectos aislados y de difícil acceso.41 Reparación de fracturas radiculares verticales Aunque la mayoría de las fracturas radiculares verticales se acompañan de un patrón de sondaje periodontal que práctica- mente confirma el diagnóstico, algunas de esas fracturas pueden tener una localización atípica, puede ser imposible sondarlas verticalmente o pueden manifestarse como una lesión de origen periodontal. En ocasiones no es posible establecer el diagnóstico verdadero sin una exploración quirúrgica. Los colgajos para el acceso quirúrgico tienen la misma forma que los empleados para el alargamiento coronal mediante cirugía. En la mayoría los casos, la existencia de una fractura radicular vertical hasta el ápice obliga a extraer el diente o, en el caso de algunas piezas multirradiculares, a suprimir la raíz fracturada (fig. 17-51). En el capítulo siguiente explicaremos las técnicas de resección y hemisección radicular. En la figura 17-52 se muestra un caso poco frecuente de tratamiento satisfactorio de una fractura radicular vertical. 380 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Figura 17-50 A. El principal problema es un trayecto fistuloso cercano al primer molar izquierdo superior. B. La radiografía muestra una reabsorción muy extensa. C. Durante la cirugía exploratoria se identifica un defecto en la bifurcación con mal pronóstico. D. El diente extraído muestra un defecto extenso en la bifurcación. Figura 17-51 Elevación de un colgajo mucoperióstico para diagnosticar una fractura radicular vertical (flecha). La técnica del colgajo es la misma que se utiliza para el alargamiento coronal. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 381 Figura 17-52 A a G. Imágenes de una fractura radicular vertical reparada satisfactoriamente con agregado de trióxido mineral. La reparación se llevó a cabo en febrero de 2006. La radiografía y las fotografías de reevaluación se obtuvieron en septiembre de 2007. Se sondó a una profundidad de 4 mm en el lugar de la reparación. 382 capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales Problema Clínico Problema: una mujer de 46 años sufría molestias crónicas en la encía vestibular contigua al segundo molar derecho inferior. Una radiografía periapical indicaba que el diente se había sometido previamente a un tratamiento de conductos radiculares que parecía excelente desde el punto de vista técnico, y no se observaban signos de patología (v. fig. 17-52, A). Sin embargo, durante la exploración clínica se sondó un defecto estrecho en la superficie vestibular de la raíz distal, presumiblemente como consecuencia de una fractura radicular vertical (v. fig. 17-52, B). No obstante, a diferencia de la mayoría de las fracturas radiculares que pueden sondarse hasta el ápice, la profundidad de sondaje era de solo 6,5 mm. Se recomendó una intervención exploratoria. Solución: se levantó un colgajo tisular en la zona vestibular, como para un alargamiento coronal (v. fig. 17-52, C). Al exponer la zona se identificó una línea de fractura vertical que discurría en sentido apical desde la corona hasta unos 4 mm por debajo del hueso crestal. Se explicó a la paciente que estas fracturas Bibliografía 1. Al-Sabek F, Shostad S, Kirkwood KL: Preferential attachment of human gingival fibroblasts to the resin ionomer Geristore, J Endod 28:291-294, 2005. 2. Assif D, Pilo R, Marshak B: Restoring teeth following crown lengthening procedures, J Prosthet Dent 65:62-64, 1991. 3. Balaji SM: Tobacco smoking and surgical healing of oral tissues: a review, Indian J Dent Res 19:344-348, 2008. 4. Becker W, Ochsenbein C, Becker B: Crown lengthening: the periodontal restorative connection, Compend Contin Educ Dent 19:239-254, 1998. 5. Biggerstaff RH, Sinks JH, Carazola JL: Orthodontic extrusion and biologic width realignment procedures: methods for reclaiming nonrestorable teeth, J Am Dent Assoc 112:345-348, 1986. 6. Bowers GM: A study of the width of attached gingival, J Periodontol 34:2012-2019, 1963. 7. Clauder T, Shin S-J: Repair of perforations with MTA: clinical applications and mechanisms of action, Endod Topics 15:32-55, 2009. 8. Cohn SA: Treatment choices for negative outcomes with nonsurgical root canal treatment: nonsurgical retreatment vs. surgical retreatment vs. implants, Endod Topics 11:4-24, 2005. 9. Curtis DA, Sharma AB, Finzen FC: The use of dental implants to improve quality of life for edentulous patients, J Calif Dent Assoc 36:275-280, 2008. 10. Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, et al: Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study, J Periodontol 75:1288-1294, 2004. 11. Dibart S, Capri D, Kachouh I, et al: Crown lengthening in mandibular molars: a 5-year retrospective radiographic analysis, J Periodontol 74:815-821, 2003. 12. Dragoo MR: Resin-ionomer and hybrid-ionomer cements: part I. Comparison of three materials for the treatment of subgingival root lesions, Int J Periodontics Restorative Dent 16:594-601, 1996. 13. Dragoo MR: Resin-ionomer and hybrid-ionomer cements. part II. Human clinical and histologic wound healing responses in specific periodontal lesions, Int J Periodontics Restorative Dent 17:75-87, 1997. suelen tener un pronóstico desfavorable a largo plazo, pero se intentó repararla, dada la poca profundidad de la línea de fractura. Se amplió esta con una fresa redonda del calibre 2 (1 mm) y se rellenó con MTA blanco (v. fig. 17-52, D y E). El MTA no proporciona buenos resultados en los defectos que están en contacto con los líquidos orales, pero sí en algunos defectos situados por debajo de la zona de inserción, que describiremos en el capítulo siguiente. La paciente volvió 7 meses después de la intervención, totalmente libre de síntomas. Se le sondó un nivel de inserción de 4,5 mm en la zona operada (v. fig. 17-52, F), y el margen gingival se encontraba aproximadamente a la misma altura que antes de la intervención. El tratamiento original no incluía el alargamiento de la corona. La radiografía obtenida en ese momento demostraba que había desaparecido la radiotransparencia posquirúrgica (v. fig. 17-52, G). Este caso nos hace albergar la esperanza de que la investigación continuada en el campo de la reparación quirúrgica tal vez nos conduzca al desarrollo de materiales con los que sea posible conseguir habitualmente estos mismos resultados en fracturas de cualquier profundidad. 14. Frank AL: Extracanal invasive resorption: an update, Compend Contin Educ Dent 16:250-260, 1995. 15. García B, Larrazabal C, Peñarrocha M, et al: Pain and swelling in periapical surgery, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 13(11):E726-E729, 2008. 16. Gargiulo A, Krajewski J, Gargiulo M: Defining biologic width in crown lengthening, CDS Rev 88:20-23, 1995. 17. Gegauff AG: Effect of crown lengthening and ferrule placement on static load failure of cemented cast post-cores and crowns, J Prosthet Dent 84:169-179, 2000. 18. Gonzales JR, Rodekirchen H: Endodontic and periodontal treatment of an external cervical resorption, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 104:e70-e77, 2007. 19. Gutmann JL: Surgical endodontics: post-surgical care, Endod Topics 11:196-205, 2005. 20. Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, Boston, 1991, Blackwell Scientific Publications. 21. Heithersay GS: Clinical, radiologic, and histopathologic features of invasive cervical resorption, Quintessence Int 30:27-37, 1999. 22. Heithersay GS: Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors, Quintessence Int 30:83-95, 1999. 23. Heithersay GS: Invasive cervical resorption following trauma, Aust Endod J 25(2):79-85, 1999. 24. Iqbal MK, Kim S: For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants 22(Suppl):96-116, 2007. 25. Iqbal MK, Kim S: A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy, J Endod 34:519-529, 2008. 26. Kaldahl WB, Johnson GK, Patil KD, et al: Levels of cigarette consumption and response to periodontal therapy, J Periodontol 67:675-681, 1996. 27. Klokkevold PR, Takei HH, Carranza A: General principles of periodontal surgery. In Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza A, editors: Carranza’s clinical periodontology, ed 10, St. Louis, 2006, Saunders Elsevier. capítulo 17 | Solución de problemas en el tratamiento de dientes con caries subgingival y fracturas marginales 383 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 28. Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, et al: Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width, J Periodontol 4:468-474, 2003. 29. Liang H, Burkes EJ, Frederiksen NL: Multiple idiopathic cervical root resorption: systematic review and report of four cases, Dentomaxillofac Radiol 32:150-155, 2003. 30. Lovdahl PE: Periodontal management and root extrusion of traumatized teeth, Dent Clin North Am 39:169-179, 1995. 31. Lovdahl PE, Gutmann JL: Periodontal and restorative considerations prior to endodontic therapy, Gen Dent 28(4):38-45, 1980. 32. Maynard G, Wilson RD: Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist, J Periodontol 50:170174, 1979. 33. Melnick P: Preparation of the periodontium for restorative dentistry. In Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza A, editors: Carranza’s clinical periodontology, ed 10, St. Louis, 2006, Saunders Elsevier. 34. Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL: Tooth resorption, Quintessence Int 30:9-25, 1999. 35. Nickenig HJ, Wichmann M, Andreas SK, et al: Oral health-related quality of life in partially edentulous patients: assessments before and after implant therapy, J Craniomaxillofac Surg 36:477-480, 2008. 36. Novak JM, Albather HM, Close JM: Redefining the biologic width in severe, generalized, chronic periodontitis: implications for Therapy, J Periodontol 79:1864-1869, 2008. 37. Perez JR, Smukler H, Nunn ME: Clinical dimensions of the supraosseous gingivae in healthy periodontium, J Periodontol 79:2267-2272, 2008. 38. Pontoriero R, Carnevale G: Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study, J Periodontol 72:841-848, 2001. 39. Rakusin H, Harrison JW, Marker V: Alteration of the manipulative properties of plain gut suture material by hydration, J Endod 14:121-124, 1988. 40. Resillez-Urioste F, Sanandajt K, Davidson RM: Use of a resin-ionomer in the treatment of mechanical root perforation: report of a case, Quintessence Int 29:115-118, 1998. 41. Shuman IE: Repair of a root perforation with a resin-ionomer using an intentional replantation technique, Gen Dent 47:392395, 1999. 42. Silverstein P: Smoking and wound healing, Am J Med 93(1A):22S-24S, 1992. 43. Torabinejad M, Goodacre CJ: Endodontic or dental implant therapy: the factors affecting treatment planning, J Am Dent Assoc 137:973-977, 2006. 44. Tsesis I, Fuss Z: Diagnosis and treatment of accidental root perforations, Endod Topics 13:95-107, 2006. Lecturas Recomendadas Dibart S: Practical advanced periodontal surgery, Oxford, 2007, Blackwell Munksgaard. Fugazzotto P: Decision making: the furcated molar, J Implant Adv Clin Dent 2:63-87, 2010. Merino EM: Endodontic microsurgery, London, 2009, Quintessence Publishing Co. Ltd. 384 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Capítulo 18 Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan las siguientes dificultades de solución de problemas que necesitan cirugía perirradicular: Tratamiento quirúrgico de los problemas causados por los conductos laterales Reparación quirúrgica de perforaciones radiculares por debajo de la inserción Reparación quirúrgica de los problemas asociados a algunas fracturas radiculares Técnicas quirúrgicas para la resección de raíces y dientes Consideraciones generales Criterios para la selección de candidatos Consideraciones endodóncicas previas a la resección radicular Consideraciones periodontales previas a la resección radicular Posibilidades de restauración antes y después de la resección radicular Técnicas quirúrgicas para la resección radicular Recomendaciones elementales para todas las resecciones radiculares Técnicas quirúrgicas para la resección dental (hemisección) Recomendaciones elementales para todas las resecciones dentales Evaluación de los resultados en los dientes con resección radicular o dental Raíces de molares superiores Raíces de molares inferiores La cirugía periapical (v. capítulo 16) y el tratamiento quirúrgico de los defectos del periodonto marginal (v. capítulo 17) permiten resolver muchos de los problemas que plantea la retención de los dientes. Sin embargo, esta implica también otro tipo de problemas en las superficies radiculares situadas por debajo de la zona de inserción periodontal y que, en su mayor parte, no afectan al periodonto marginal ni a los ápices radiculares. En muchos casos 384 El éxito del tratamiento de los defectos por perforación depende no solo de la etiología de la perforación sino también del diagnóstico precoz del defecto, de la elección del tratamiento, de los materiales empleados, de la respuesta del huésped y de la pericia del odontólogo. J. L. Gutmann, 1991 no se reconsideran estas posibilidades a la hora de planificar el tratamiento, y se opta por extraer los dientes y sustituirlos por implantes.14 Por otra parte, nunca se explican al paciente muchas de estas consideraciones en relación con los posibles tratamientos y sus resultados. Existen dos enfoques generales para resolver los problemas relacionados con el tratamiento de lesiones o defectos en las superficies radiculares por debajo de la inserción. El primero se basa en la reparación de los defectos de las superficies radiculares, y concede gran importancia a las características y la localización de los mismos. Las técnicas quirúrgicas recomendadas son modificaciones de las intervenciones quirúrgicas periapicales que se describen en el capítulo 16. El segundo enfoque se basa en técnicas quirúrgicas para suprimir totalmente las raíces. Estos conceptos quirúrgicos se aplican a una gran variedad de problemas clínicos que pueden abordarse positivamente con un pronóstico favorable en términos de retención dental, porcentajes documentados de resultados favorables, mayor satisfacción de los pacientes y viabilidad económica para una gran variedad de sujetos. Tratamiento quirúrgico de los problemas causados por los conductos laterales La incidencia clínica de los problemas causados por los conductos laterales naturales no es equiparable con el porcentaje estadístico de raíces que poseen realmente conductos laterales demostrables © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 385 Figura 18-1 A. Radiografía preoperatoria de un premolar inferior endodonciado con una lesión por un conducto lateral. B. La radiografía obtenida 1 año después confirma la resolución de la lesión lateral. (Por cortesía del Dr. Ryan Wynne.) © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-2 En la radiografía postoperatoria se observa la extrusión del material de obturación y/o el sellador a través del conducto lateral. anatómicamente.15,48 Por otra parte, la incidencia estadística de conductos laterales en los tercios medio y coronal de las raíces es muy baja. La mayoría de las lesiones óseas que se forman a partir de restos necróticos presentes en un diente desvitalizado curan con un tratamiento conservador convencional (fig. 18-1). En el caso de las piezas en las que previamente se ha realizado una endodoncia, la mayoría de las lesiones laterales curan al revisar el tratamiento, como se demostraba en la figura 14-6 del capítulo 14. Esto es lo más asombroso; aunque muchos odontólogos se enorgullecen de poder introducir el sellador, la gutapercha o ambos por estos conductos (fig. 18-2), no se conoce ninguna técnica que permita realmente limpiar y desinfectar estos conductos aberrantes. Por otra parte, el concepto empírico de que la introducción de materiales de obturación por estos conductos puede limpiar las sustancias irritantes de este espacio tan reducido es totalmente erróneo.39 Son relativamente pocos los dientes con lesiones laterales que no sanan tras el tratamiento de conductos radiculares. Y son todavía menos aquellos que desarrollan lesiones laterales tras el mismo.48 Los conductos mal obturados o sin obturar pueden Figura 18-3 Reparación con amalgama de un conducto lateral que se comunica con un espacio sin obturar entre el material de obturación del conducto radicular y el poste. Este caso fue tratado en 1976. favorecer el desarrollo de una lesión lateral, especialmente cuando queda algún espacio entre una obturación de gutapercha y un poste intrarradicular (fig. 18-3; v. capítulo 20). El tratamiento de elección suele ser la revisión conservadora, aunque no siempre es viable. Por lo general, las lesiones que no curan (así como aquellas causadas por dientes que no pueden revisarse) necesitan tratamiento quirúrgico. Durante la evaluación preoperatoria resulta difícil determinar la localización de los conductos laterales. Estos pueden desembocar en cualquier superficie de la raíz y raras veces aparecen en las radiografías.48 Probablemente, los más fáciles de localizar son aquellos que se acompañan de signos clínicos de trayecto supurante, pero que no producen cambios radiológicos. Estos conductos suelen encontrarse en la zona vestibular de la raíz (fig. 18-4). Es posible deducir la existencia de la mayoría de los conductos laterales basándose en la presencia de una radiotransparencia 386 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-4 A. Fotografía clínica de un trayecto fistuloso identificado en la zona vestibular del incisivo lateral izquierdo superior. B. No se visualiza ninguna radiotransparencia en esta zona. C. Durante la exploración quirúrgica se encuentra un conducto lateral mesiorradicular en la superficie vestibular. Figura 18-5 Lesión ósea mesial asociada a un conducto lateral, debida presumiblemente a una filtración coronal de una caries recidivante. lateral, que constituye solo una representación bidimensional de un proceso dinámico tridimensional (fig. 18-5). Dado que estas lesiones suelen desarrollarse simétricamente a partir del foco infeccioso, es posible identificar verticalmente (es decir, en el punto medio entre los límites coronal y apical de la lesión) el emplazamiento aproximado del conducto lateral, si es que existe. Lo más difícil es determinar la localización horizontal. Las lesiones suelen expandirse circularmente a partir del foco inicial. Lo que en las radiografías puede parecernos una lesión en la superficie mesial o distal de la raíz, tal vez tenga su verdadero origen en un conducto lateral de la parte palatina o vestibular de la misma. Generalmente, los conductos laterales palatinos o linguales no son accesibles a la cirugía. Un segundo problema anatómico es el de la accesibilidad quirúrgica a los conductos en los espacios interproximales o intrarradiculares. Los conductos laterales en las acanaladuras de las raíces molares pueden no resultar visibles durante la cirugía, aunque algunos son bastante grandes y pueden localizarse mediante el tacto y una sonda. Aun cuando estos conductos puedan ser localizados, las limitaciones de espacio pueden impedir su adecuada reparación. La única solución posible a estos problemas es la exploración quirúrgica. Antes de la intervención conviene informar al paciente de que si no se puede acceder al conducto, habrá que resecar totalmente la raíz o extraer el diente (fig. 18-6). Los principios fundamentales de la intervención quirúrgica son los mismos que para la cirugía apical, que se describen detalladamente en el capítulo 16. Hay que localizar, limpiar, ampliar y obturar la comunicación lateral exactamente igual que si fuera el orificio apical preparado en la superficie radicular resecada.44 Normalmente, se puede usar una punta ultrasónica pequeña o una lima K del calibre 15 o 20 montada en la pieza de mano ultrasónica para seguir el curso de un conducto lateral y ampliarlo hasta poder introducir una punta de diamante o una lima de mayor tamaño para seguir la trayectoria inicial. Como en el caso de las obturaciones apicales, la preparación debe alcanzar un tamaño adecuado para poder introducir el material de obturación (preferiblemente agregado de trióxido mineral [MTA]). capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 387 Figura 18-6 A. Lesión asociada a un conducto lateral en la parte distal de la raíz mesial del primer molar derecho inferior. B. Raíz mesial extraída. Se intentó la reparación quirúrgica, pero no se pudo visualizar el conducto lateral debido a las profundas estrías que presentaba la superficie radicular. Obsérvese el conducto lateral (flecha). C. Radiografía de la raíz. Obsérvese la distancia entre el conducto lateral (punto amarillo) y los conductos tratados. La revisión no habría permitido resolver este problema. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-7 A. Radiografía preoperatoria de un incisivo central derecho superior. Se visualiza una lesión asociada a un conducto lateral que se extiende desde la zona mesiorradicular hasta la cresta alveolar en la línea media. B. En la reevaluación, 9 años y 3 meses después, la lesión se ha curado satisfactoriamente. Problema Clínico Problema: un hombre de 47 años presentaba un trayecto fistuloso que drenaba en la línea media de la papila vestibular situada junto al incisivo central derecho superior. La lesión no se visualizaba bien en la radiografía (fig. 18-7, A). La profundidad sulcular era normal, pero la sonda periodontal penetraba en el trayecto de drenaje a lo largo del costado de la raíz. Solución: debido a la presencia de un poste en la raíz y a la ausencia de patología periapical, se optó por exponer quirúrgica- mente la zona mesiorradicular; se confirmó la existencia de un conducto lateral y se procedió a su reparación. La radiografía de control obtenida 9 años y 3 meses después indicaba que la zona había curado satisfactoriamente y que se habían restablecido la lámina dura y el espacio del ligamento periodontal en la zona operada (v. fig. 18-7, B). 388 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Como explicábamos en el capítulo 16 al referirnos a la cirugía apical, algunos instrumentos ultrasónicos metálicos o recubiertos de diamante pueden ser demasiado grandes para comenzar la preparación, por lo que hay que escoger uno de punta más pequeña o una lima endodóncica de menor tamaño. Para evitar un corte agresivo e indiscriminado de estructura radicular, es aconsejable utilizar una potencia ultrasónica media o baja.44 Para acceder a estos conductos aberrantes, conviene emplear, además, instrumentos con la punta adecuadamente doblada (v. figs. 16-33 y 16-34). Reparación quirúrgica de perforaciones radiculares por debajo de la inserción La mayoría de las perforaciones que se producen durante la apertura de acceso se localizan en el periodonto marginal (v. capítulos 8 y 16). La única excepción relativamente frecuente es la de las perforaciones de acceso que se producen en la bifurcación. Si no se irritan los tejidos de inserción, las perforaciones pequeñas en la bifurcación tienen bastantes probabilidades de estabilidad prolongada tras una reparación interna con MTA47 (fig. 18-8). Las perforaciones de mayor tamaño en la zona de la bifurcación pueden resultar problemáticas. La reparación tiene pocas probabilidades de éxito si se ha suprimido una parte importante del suelo de la cavidad pulpar (fig. 18-9).47 Igualmente, los resultados a largo plazo pueden ser poco satisfactorios si no se utiliza MTA, especialmente si ha salido parte del material a través del defecto hacia los tejidos periodontales.45 Es casi imposible eliminar el exceso de material por medios conservadores, y se puede ampliar aún más la perforación. A este respecto, incluso la reparación quirúrgica con MTA de las perforaciones radiculares grandes en la zona de la bifurcación puede proporcionar resultados variables. En la figura 18-10 se muestra un caso en el que inicialmente se reparó una perforación por vía interna con MTA. A los 6,5 años se había desarrollado una lesión radiotransparente en la bifurcación y se intentó la reparación quirúrgica. Un año después, el hueso no había curado totalmente. Aunque el paciente no manifestaba ningún síntoma y el diente funcionaba normalmente, el pronóstico era reservado. Durante la limpieza y el modelado de los conductos radiculares pueden producirse perforaciones laterales a periodonto, generalmente por el uso de instrumentos manuales o por el uso excesivo de los de níquel-titanio demasiado grandes (v. capítulo 10). A menudo influye también la anatomía de la raíz (fig. 18-11); en las radiografías no se distinguen bien las estrías profundas ni las invaginaciones de las superficies radiculares proximales. Figura 18-8 A. Pérdida ósea a la altura de la bifurcación como consecuencia de una perforación de acceso a través del suelo de la misma. B. Para completar el tratamiento endodóncico se usó hidróxido cálcico a modo de sellado provisional. C. Un año después se procedió a sellar definitivamente la perforación con agregado de trióxido mineral. Obsérvese que se ha restablecido la arquitectura ósea normal en la bifurcación. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 389 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-9 Extrusión del cemento usado para reparar una perforación a través de la bifurcación. Al explorar al paciente, se observó un drenaje crónico a través del surco gingival. Se recomendó la extracción del diente. Figura 18-10 A. Radiografía original de un primer molar inferior izquierdo. La bifurcación había resultado perforada al preparar el acceso, y había sido reparada provisionalmente con hidróxido cálcico (flechas). B. Tratamiento de conductos radiculares completado y perforación obturada con agregado de trióxido mineral. Resultó muy difícil condensar el material sin que saliera por la perforación. C. Radiografía obtenida 6,5 años después. Las profundidades de sondaje eran normales, pero el diente manifestaba síntomas y presentaba un trayecto fistuloso en la mucosa vestibular. D. Reparación quirúrgica en curso. Obsérvese el hueso crestal intacto sobre la bifurcación. E. Quince meses después, el paciente no manifestaba ningún síntoma y el trayecto fistuloso había desaparecido, pero el pronóstico era reservado. 390 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-11 Trabajos rutinarios para la preparación del acceso y la ampliación del orificio en un diente extraído con una raíz mesial muy acanalada. Rápidamente se produjo una perforación a periodonto, aparentemente inevitable en un caso clínico. Aunque hay técnicas como el limado anticurvatura (v. capítulo 10), el sesgo de la cavidad de acceso y otras opciones que permiten reducir este problema, no se puede evitar completamente. Como sucede con las lesiones adyacentes a conductos laterales, el acceso para reparar el defecto puede constituir un problema importante, si bien estos defectos suelen ser de mayor tamaño y mucho más fáciles de localizar. Si es visible, se puede reparar del mismo modo que los defectos asociados a conductos laterales. A menudo, hay que ampliar la preparación en sentido vertical, debido a que la dentina es muy delgada por encima y por debajo de la perforación (fig. 18-12). Asimismo, pueden producirse perforaciones a periodonto como consecuencia de una ampliación excesiva del conducto durante la preparación del espacio para un poste.36 Esto ocurre sobre todo en raíces con poca anchura mesiodistal, así como en raíces con estrías en las superficies proximales. Si son accesibles, se pueden obtener buenos resultados con una obturación de MTA (fig. 18-13). Muchas perforaciones a periodonto que se producen al preparar el espacio para un poste son especialmente difíciles de reparar porque la dentina que queda alrededor del defecto es muy fina. Cuanto mayor sea el diámetro del poste, más fina será la estructura dental. Para cortar el metal del poste, se necesita una pieza de mano de alta velocidad y una buena abertura de acceso. Para reparar estos defectos, se pueden emplear algunas técnicas especiales muy creativas, aunque no entran dentro del ámbito de este libro. Normalmente, lo mejor es extraer el poste, si es posible (fig. 18-14). También pueden producirse perforaciones con instrumentos endodóncicos en la parte más profunda de la raíz al intentar franquear una curva o rodear un bloqueo, o por no tener en cuenta la anatomía normal del diente durante la limpieza y el modelado. Si se descubre inmediatamente la perforación, la reparación interna permite resolver eficazmente el problema; si no se puede reparar, probablemente habrá que recurrir a la cirugía. Figura 18-12 A. Lesión lateral asociada a una perforación a periodonto. Los sondajes son normales. B. Radiografía de la reparación con agregado de trióxido mineral. C. La radiografía obtenida 1 año después muestra el restablecimiento del periodonto normal en la zona vestibular. Los sondajes eran normales. D. La radiografía obtenida en la reevaluación 1 año después confirma la curación del hueso en la bifurcación. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 391 Figura 18-13 A. Lesión lateral asociada a una perforación a periodonto producida al ampliar excesivamente el conducto para colocar un poste. B. En la reevaluación 5 meses después, la lesión se ha curado. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-14 A. Poste intrarradicular que protruye a través de una perforación. B. Es mejor extraer el poste y no intentar cortarlo dentro de la raíz antes de proceder a reparar la perforación. Problema Clínico Problema: una mujer de 38 años presentaba un tratamiento de conductos radiculares aparentemente fallido en el incisivo central superior derecho (fig. 18-15, A). En el diente se había realizado una endodoncia unos 6 años antes. Al explorar a la paciente se observó dolor a la palpación y a la percusión, así como un dolor sordo. En la radiografía periapical se comprobó que el conducto radicular estaba obturado correctamente, aunque se observaba una extensa radiotransparencia periapical y se recomendó una revisión conservadora del tratamiento realizado previamente. Solución: se abrió nuevamente el diente, y mientras se eliminaba el material de obturación existente, la paciente experimentó dolor en un punto alejado del ápice dental. Se introdujo un instrumento y se obtuvo una radiografía. Se identificó una perforación vestibular que resultó ser la causante de toda la patología actual (fig. 18-15, B). Se operó y se reparó la perforación con MTA. Un año después se pudo comprobar que la lesión original había curado satisfactoriamente sin necesidad de revisar el tratamiento de conductos radiculares de la mitad apical del conducto. Entre tanto, otro odontólogo había colocado una corona recubierta de porcelana, pero, desgraciadamente, no había aprovechado adecuadamente el espacio para el poste que se había preparado para la restauración definitiva. 392 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-15 A. Incisivo central superior derecho endodonciado, con una extensa lesión apical. B. Perforación por un instrumento. La perforación se reparó con agregado de trióxido mineral. C. Un año después. Obsérvese que no se ha aprovechado el espacio del poste para colocar la corona. Esto representa un impedimento a largo plazo para la longevidad de la reparación. Figura 18-16 A. Radiografía preoperatoria de una extensa lesión radiotransparente, debida presumiblemente a la existencia de un conducto lateral en el segundo premolar tratado. B. Línea de fractura (flechas) en la superficie palatina. Hubo que extraer el diente a causa de su inaccesibilidad. Reparación quirúrgica de los problemas asociados a algunas fracturas radiculares Se desconoce la etiología de las fracturas radiculares parciales que se producen en la superficie lateral de las raíces de algunos dientes. Los hallazgos clínicos son los característicos de las lesiones asociadas a conductos laterales o a perforaciones a periodonto (o longitudinales) con una profundidad periodontal normal. A menudo se acompañan de signos de inflamación/ infección aguda o crónica (hinchazón mesiorradicular, trayectos fistulosos, etc.). Los signos radiológicos son igualmente inespecíficos. La radiotransparencia se caracteriza por presentar un borde apical y otro coronal. En estos casos, el ápice no suele verse afectado (fig. 18-16, A). Por tanto, no se puede establecer el diagnóstico de fractura radicular vertical parcial antes de la cirugía. El diagnóstico se confirma siempre durante la misma. En la exploración clínica se observa una línea de fractura vertical en la zona mesiorradicular de la superficie palatina (v. fig. 18-16, B). Si la línea de fractura está en una posición que permite su reparación, se pueden emplear las técnicas utilizadas para las reparaciones laterales. La diferencia principal radica en la preparación, que debe seguir la línea de fractura en toda su extensión. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 393 Figura 18-17 A. Radiografía preoperatoria de una lesión lateral radiotransparente, debida presumiblemente a la presencia de un conducto lateral en el primer premolar tratado. B. Durante la cirugía se identifica una línea de fractura vertical mesiorradicular (flechas). C. Reparación de la línea de fractura con agregado de trióxido mineral. D. La radiografía obtenida en la reevaluación 4 años después indica que la zona ha curado satisfactoriamente. El resultado es un surco estrecho parecido al de la preparación de un istmo entre dos orificios de conductos durante la cirugía apical. Si se puede acceder en línea recta, conviene usar una fresa de cuarto de circunferencia (0,5 mm). Para conseguir el máximo Problema Clínico © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Problema: un paciente de 40 años presentaba una hinchazón en la zona mesiorradicular del segundo premolar inferior izquierdo. En el diente se había realizado una endodoncia, y había sido restaurado previamente con un poste y una corona. En las radiografías se visualizaba una extensa radiotransparencia mesiorradicular, y se sospechaba que existía un conducto lateral de gran tamaño sin limpiar (fig. 18-17, A). Solución: se descartó la posibilidad de una revisión conservadora del tratamiento y se optó por exponer quirúrgicamente el defecto. Tras el raspado, se identificó una línea de fractura mesiorradicular en la zona distovestibular (v. fig. 18-17, B flechas). Gracias a la accesibilidad, se preparó la línea de fractura con una fresa de cuarto de circunferencia (0,5 mm) y una punta ultrasónica. Después se rellenó la preparación con MTA gris (v. fig. 18-17, C). Una nueva radiografía de control obtenida 4 años después mostraba que la zona había curado satisfactoriamente y que se habían normalizado el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura (v. fig. 18-17, D). control se puede usar la pieza de mano recta a baja velocidad, sujetándola como un lápiz. Si no es posible acceder directamente, se puede usar el instrumento ultrasónico con una punta quirúrgica apical, pequeña y angulada, o una lima endodóncica recortada para incrementar su rigidez y montada en un adaptador ultrasónico especial. Técnicas quirúrgicas para la resección de raíces y dientes Consideraciones generales La resección o amputación radicular es una intervención que consiste en suprimir la raíz, dejando la corona intacta (fig. 18-18) o extirpando también la parte de esta situada por encima de la raíz resecada.26,27,49 En el caso de los molares superiores, este procedimiento recibe también el nombre de trisección.20,24 Este concepto se aplica igualmente a la extracción de un diente monorradicular que forma parte de una férula o de un puente con varios apoyos dentales.25 La resección dental, o hemisección, consiste en «cortar por la mitad» un diente.27 Como en el caso de la resección radicular, es posible emplear diferentes técnicas: se puede cortar la pieza por la mitad con la intención de conservar las dos mitades, lo que se conoce como bicuspidización19 (fig. 18-19), o bien conservar solo 394 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular una de ellas1,5,35 (v. fig. 18-21). Este tipo de resección apenas se utiliza debido a las dificultades para restaurar y mantener la zona de la bifurcación. Además, este tratamiento puede alterar las relaciones entre los tejidos duros y los blandos. La resección proporciona resultados razonablemente satisfactorios en dos zonas de la boca: los molares inferiores con raíces separadas, y algunos molares superiores, cuando se extirpa la raíz palatina. Debido a los excelentes resultados de los implantes contemporáneos, ya prácticamente no se recurre a la resección radicular/ dental para intentar conservar dientes comprometidos.7,26,27 No obstante, las técnicas de resección siguen siendo un tratamiento viable para intentar mantener la estructura dental natural, y puede suponer una alternativa razonable en muchas situaciones críticas. Si se realiza correctamente y el paciente sigue una higiene oral adecuada, los porcentajes de éxito pueden ser bastante elevados y comparables a los de otras opciones.12 Se han publicado numerosos estudios periodontales que respaldan el uso de la resección radicular como un tratamiento con resultados favorables a largo plazo.* El éxito de este abordaje se define generalmente como la retención del diente con unas profundidades de sondaje inferiores a 4 mm, sin hemorragia al sondar, exudados ni indicios de caries o fractura radiculares. En general, los resultados obtenidos con los molares resecados en estos estudios son comparables a los conseguidos con implantes en esas mismas posiciones. Criterios para la selección de candidatos La resección (amputación) radicular y la resección (hemisección) dental representan soluciones viables para diferentes problemas clínicos. Su principal indicación periodontal es una pérdida ósea periodontal significativa y circunscrita a una raíz, con el mantenimiento de un soporte óseo adecuado alrededor de las raíces adyacentes. Otras indicaciones periodontales son las lesiones horizontales de la bifurcación de grado II o III, la dehiscencia/ fenestración, la reabsorción invasiva y la proximidad desfavorable de otras raíces.26,31,42 Aunque no entra dentro del ámbito de este libro un análisis detallado del diagnóstico o las técnicas quirúrgicas periodontales, hay muchos problemas clínicos que requieren unos conocimientos endodóncicos y periodontales adecuados para poder alcanzar un diagnóstico correcto y planificar el tratamiento. Por ejemplo, es relativamente frecuente observar dientes con una patología perirradicular de origen supuestamente pulpar y, posteriormente, descubrir que la lesión es de etiología periodontal y que la respuesta de la pulpa a las pruebas de sensibilidad es normal. Problema Clínico Problema: un hombre de 58 años presentaba dolor a la palpa- Figura 18-18 A. Primer molar superior con una fractura vertical en la raíz mesiovestibular. B. Tras la amputación de la raíz fracturada. ción y sordo en la zona del primer molar superior izquierdo. En la radiografía periapical se apreciaba una radiotransparencia extensa sobre el ápice de la raíz mesiovestibular, lo que parecía indicar una patología periapical de origen pulpar, asociada específicamente a una pulpa necrótica (fig. 18-20, A). Sin embargo, la respuesta a las pruebas de sensibilidad pulpar fue normal y el sondaje periodontal indicó una pérdida de inserción periodontal sobre la raíz mesiovestibular (v. fig. 18-20, B). Se observó la existencia de un cálculo en la superficie radicular expuesta, que podía percibirse también subgingivalmente con la sonda periodontal en la superficie radicular. Solución: durante la exploración quirúrgica de la lesión, se confirmó la pérdida ósea de etiología periodontal (v. fig. 18-20, C). La raíz mesiovestibular se había quedado sin soporte óseo y era bastante fácil resecarla (v. fig. 18-20, D). Cuando, durante la cirugía, se confirma la necesidad de amputar una raíz vital, conviene practicar una pulpectomía en las demás raíces inmediatamente después de recolocar y suturar el tejido, o tan pronto como sea posible tras la cirugía.50 Figura 18-19 Primer molar inferior hemiseccionado y restaurado con coronas unidas entre sí (bicuspidización). *Referencias 6, 8-13, 18, 21, 28, 31, 33, 37 y 46. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 395 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-20 A. Primer molar superior izquierdo con una lesión periapical, presumiblemente de etiología pulpar. Las pruebas de sensibilidad indicaban una vitalidad normal. B. El sondaje confirmó la etiología periodontal. C. Tras la exposición quirúrgica se apreció una pérdida completa del hueso alrededor de la raíz mesiovestibular. D. Resección de la raíz vital. Tras la cirugía se realizó una pulpectomía inmediata. Figura 18-21 A. Primer molar inferior con una fractura vertical en la raíz distal. B. Tras la resección de la raíz. Esta es una de las principales indicaciones endodóncicas para la resección dental. Desde un punto de vista endodóncico, la resección radicular o dental puede estar indicada en los siguientes casos: fracturas radiculares verticales (fig. 18-21), fracturas coronales (fig. 18-22), perforaciones de la bifurcación (fig. 18-23), perforaciones por postes (fig. 18-24), perforaciones a periodonto irreparables (fig. 18-25), conductos radiculares infranqueables (fig. 18-26), instrumentos rotos e irrecuperables (fig. 18-27), materiales de obturación imposibles de extraer de un conducto (fig. 18-28), reabsorciones cervicales (fig. 18-29), caries extensas (fig. 18-30) y defectos periodontales (fig. 18-31). Con un tratamiento endo- dóncico creativo, la retención de dientes y prótesis resulta razonable y viable. Consideraciones endodóncicas previas a la resección radicular Aunque generalmente se considera que el tratamiento de conductos radiculares está indicado en todos los casos debido a la exposición pulpar que se produce tras la amputación,43 en 396 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-22 A. Importante fractura coronal de la cúspide palatina de un primer molar superior por bruxismo intenso. B. Radiografía preoperatoria. El caso continúa en la figura 18-46. Figura 18-23 Perforación por un poste hacia la bifurcación de un segundo molar inferior. Obsérvese el defecto periodontal formado en la bifurcación. Esta producía un drenaje purulento crónico. La resección de la raíz mesial suprimiría la bifurcación y permitiría prolongar la retención del puente. algunos estudios se han obtenido buenos resultados sin necesidad de recurrir al tratamiento de conductos radiculares o bien cubriendo, como mucho, el muñón pulpar tras la resección.29,30 Sin embargo, tras la exposición, la vitalidad de la pulpa de los dientes permanentes maduros tiene un pronóstico cuestionable o malo en el mejor de los casos. Por otra parte, la pulpa vital expuesta en la zona operada puede dificultar considerablemente las medidas de higiene oral necesarias para su curación y man- Figura 18-24 A. Lesión lateral distal secundaria a una perforación causada por un poste intrarradicular aberrante. Se optó por hemiseccionar el diente. B. Radiografía de la raíz mesial restaurada, obtenida 3 años después. tenimiento. A pesar de los resultados de estos estudios, sigue siendo aconsejable realizar un tratamiento de conductos radiculares completo de las piezas tras la resección radicular. Como se explica en el caso de la figura 18-20, la decisión de resecar una raíz no resulte siempre tan fácil antes de la cirugía. Sin embargo, en la mayoría los casos es posible planificar la resección radicular o dental mucho antes de operar. Normalmente, si en el diente al que hay que resecar la raíz no se ha realizado una endodoncia, conviene efectuar el tratamiento de conductos radiculares antes de la intervención por dos razones importantes. En primer lugar, es mucho más difícil completar el de la raíz retenida tras la cirugía. Resulta mucho más fácil aislar la pieza y acceder a los conductos cuando la corona está intacta. En segundo lugar, en algunos casos no se puede evaluar la dificultad del tratamiento de conductos radiculares antes de la cirugía. Si el mismo se intenta antes de operar y se comprueba que es difícil franquear los conductos, o si algún accidente hace peligrar el resultado previsto, se puede modificar el plan terapéutico y proceder a la extracción. Aunque la raíz que se va a resecar no necesita un tratamiento de conductos radiculares completo, conviene sellar el orificio definitivamente a través de la cavidad de acceso. Hay que ampliar el orificio más de lo que suele ser necesario para la limpieza y el modelado convencionales, para poder compactar el material de restauración permanente más allá del punto de amputación (fig. 18-32). De este modo, no será necesario colocar una restauración en el orificio externo en el momento de la resección (fig. 18-33). Es importante tomar estas medidas para evitar filtraciones coronales hacia las raíces conservadas. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 397 Figura 18-25 A. Primer molar superior con una lesión secundaria a una perforación a periodonto en la superficie vestibular de la raíz palatina. B. Radiografía obtenida tras la hemisección. C. La fotografía de la raíz resecada muestra la perforación a periodonto. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-26 A. Patología periapical y periodontal en un molar inferior como consecuencia de un tratamiento de conductos radiculares incorrecto. Se intentó revisar el mismo, pero fue imposible franquear los conductos mesiales hasta sus orificios apicales. B. Tras la hemisección, se conservó la raíz distal a modo de pilar terminal para una dentadura parcial removible. Durante la revisión del tratamiento de esta raíz no se produjo ninguna complicación. Figura 18-27 A. Segundo molar inferior con un instrumento roto en una de las dos raíces distales. B. No se pudo recuperar el instrumento; se resecó la raíz y se conservó el diente en funcionamiento. Figura 18-28 A. Segundo molar inferior sintomático que necesita revisión. Los conos de plata de los conductos mesiales resultaron irrecuperables. B. Se resecó la raíz mesial. C. Radiografía de control, obtenida 14 años y 7 meses después; la raíz distal seguía funcionando como pilar distal de un puente fijo. Figura 18-29 A. Reabsorción cervical por un absceso palatino agudo. B. Exposición quirúrgica. Se pudo comprobar que la lesión se extendía hasta la bifurcación por el lado mesial. C. Fotografía postoperatoria de la hemisección. Figura 18-30 A. Caries distal a la bifurcación de un primer molar inferior. B. Resección de la raíz distal. Se conservó la raíz mesial para restaurarla y usarla como premolar funcional, igual que el de la figura 18-24, B. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 399 Figura 18-31 A. Incisivo central inferior con una lesión periapical, presumiblemente de origen pulpar. Durante el sondaje se evidenció una pérdida ósea, la cual probablemente se debía a la periodontitis crónica. B. Se resecó la raíz y se mantuvo la férula fija. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-32 A. Tratamiento de conductos radiculares completado en el segundo molar superior. Obsérvese la obturación profunda con amalgama de la raíz distovestibular (flecha). B. La radiografía postoperatoria muestra la resección radicular por razones periodontales y el sellado previo del orificio con amalgama. Figura 18-33 A. Fotografía obtenida inmediatamente después de una resección radicular; el orificio del conducto mesiovestibular ha quedado al descubierto. B. Restauración con amalgama del orificio expuesto para prevenir las filtraciones coronales. 400 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Si los dientes candidatos para la resección radicular están ya endodonciados, es muy importante evaluar las obturaciones de las raíces que se vayan a conservar. Habrá que revisar el tratamiento de conductos radiculares previo si se cuestiona la calidad de la obturación o si hay indicios de patología periapical o lateral. Asimismo, antes de la cirugía, conviene revisar el tratamiento de conductos radiculares de todas aquellas raíces obturadas con gutapercha sobre un núcleo metálico o con conos de plata, ya que probablemente se necesitará espacio para un poste. Consideraciones periodontales previas a la resección radicular Al evaluar las condiciones periodontales de la raíz que se vaya a conservar es muy importante determinar el nivel del hueso de soporte.2,17 Una raíz que disponga solo de 5 mm de hueso de soporte será inviable, incluso con una férula. El límite de seguridad sería una pérdida ósea del 50%, como mucho; es decir, una altura de hueso crestal no inferior a la mitad de la distancia desde la unión cemento-esmalte hasta el ápice. Además, debe haber una altura ósea crestal relativamente uniforme alrededor de toda la raíz, y no debe existir ningún defecto periodontal profundo localizado. Igualmente importante es la relación entre el nivel del hueso en la bifurcación y el del hueso crestal en las zonas mesial y distal del diente.2,16 Esta relación es favorable cuando la bifurcación se encuentra a la misma altura que el hueso interproximal (fig. 18-34). En ocasiones, la bifurcación puede quedar incluso por encima de este nivel, como puede suceder en una pieza que ha perdido hueso por una periodontitis crónica (fig. 18-35). La resección resulta menos viable en dientes con troncos radiculares alargados y con la bifurcación 2 mm o más por debajo del hueso crestal. El nivel óseo en el lado de la bifurcación de la raíz retenida no puede quedar por encima de la propia bifurcación (fig. 18-36). Si se resecara la raíz, en el lado de la bifurcación de la misma se formaría una bolsa periodontal tras la intervención. Por ejemplo, si la bifurcación se encuentra 3 mm por debajo del hueso crestal, el surco en la superficie no tratada de la raíz retenida tendría una profundidad de 2 mm. En la superficie de la bifurcación tendría 5 mm, una profundidad claramente desaconsejable y difícil de mantener. En algunos casos se puede evitar este problema disponiendo de una longitud radicular adecuada o remodelando el hueso crestal en todo su perímetro para dejarlo a la altura de la bifurcación. Generalmente, esta solución se reserva para la resección de aquellos dientes sin otros inmediatamente adyacentes a ellos. Raras veces está indicada la eliminación rutinaria de una gran cantidad del hueso alveolar que soporta las piezas adyacentes. La extrusión es otra alternativa, siempre que la raíz sea bastante larga (v. capítulo 20). Los dientes con raíces fusionadas o en forma de C (fundamentalmente los segundos molares inferiores)27 no son buenos candidatos para la resección (v. capítulo 13). Aunque también puede producirse una fusión de las raíces de los molares superiores, esto no se visualiza en las radiografías27 y no se puede determinar la altura de la bifurcación entre la raíz palatina y las vestibulares (fig. 18-37). Cuando se sospecha esta posibilidad, hay que explicar al paciente que puede que haya que extraer la pieza si finalmente se confirma esta variante anatómica. Si el Figura 18-34 Bifurcación a la altura del hueso crestal. Figura 18-35 Bifurcación por encima del hueso crestal. Figura 18-36 Bifurcación muy por debajo del hueso crestal. Las flechas indican dónde quedaría el mismo tras el tratamiento si se resecara la raíz mesial. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 401 Figura 18-38 El diagrama muestra las pocas ventajas que tendría la conservación de la raíz de un molar cuando se dispone de unos pilares apropiados para un puente junto al diente problemático. Posibilidades de restauración antes y después de la resección radicular Al planificar el tratamiento, el odontólogo debe evaluar las posibilidades de restauración del diente o de la raíz que han sido resecados. Si la corona tiene poca altura clínica, tiene que considerar la posibilidad de alargarla en el momento de resecar la raíz y de incluir también los dientes adyacentes en el plan terapéutico. Desde el primer momento, debe decidir si la resección dental proporcionará mejores resultados que la extracción del diente afectado (fig. 18-38). Normalmente, la retención de la raíz de un molar no tiene ninguna ventaja si se pueden usar las dos piezas contiguas como pilares para un puente fijo o si es posible colocar un implante. Aunque se pueda conservar la otra raíz, las demás opciones (hemisección o tratamiento de conductos radiculares) complicarían, encarecerían y alargarían el tratamiento. Conviene considerar y explicar al paciente lo sencillo que resulta extraer todo el diente y remplazarlo por un puente fijo o un implante. Tras la resección, la restauración definitiva de la pieza a la que se le ha resecado la raíz dependerá fundamentalmente del tipo de resección, de la cantidad de estructura dental que pueda quedar, y de la oclusión y del estado periodontal del paciente.1,3,4 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnicas quirúrgicas para la resección radicular Figura 18-37 A. Fotografía clínica de un molar superior candidato para la resección de su raíz palatina. B. La radiografía muestra una posible fusión radicular. Durante la cirugía se confirmó la fusión de las raíces distovestibular y palatina. Se optó por extraer el diente. C. Vista lateral de un molar superior extraído con las raíces distovestibular y palatina fusionadas. Este diente no es candidato para una resección de dichas raíces. motivo para la resección es la pérdida ósea por una perforación radicular en un diente con raíces fusionadas, se puede considerar la posibilidad de reparar las raíces y reimplantar intencionadamente la pieza.41,47 El diseño del colgajo, la remodelación ósea, el cierre de la herida y los objetivos periodontales postoperatorios son prácticamente los mismos que para un alargamiento coronal. No obstante, en muchos casos puede estar indicada una incisión vertical de alivio.27 El instrumental quirúrgico es casi el mismo que el ­utilizado para un alargamiento coronal (v. capítulo 20). En la figura 18-39 se muestra la resección de la raíz mesiovestibular de un primer molar superior. En primer lugar, se practica una incisión horizontal en los surcos vestibular y lingual (o palatino), que debe prolongarse por lo menos el equivalente a la anchura de un diente por delante y por detrás de aquel al que se le va a resecar la raíz (v. fig. 18-39, B). Si la raíz que se va a amputar es muy corta, se puede usar un colgajo envolvente. Si se realiza una incisión vertical de alivio, debe alinearse con el espacio interproximal de la pieza anterior 402 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-39 A. Primer molar superior derecho con una fractura vertical en la raíz mesiovestibular. B. Elevación del colgajo. C. Reducción de la exóstosis. D. Supresión de la placa vestibular para la posterior resección de la raíz. E. Sección de la raíz. F. Supresión de la raíz. G. Radiografía para confirmar la resección completa. H. Remodelación del hueso crestal para conseguir un resultado periodontal óptimo. I. Cierre del colgajo. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 403 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. a la que se va a operar e incluir la papila (v. fig. 18-39, B). A continuación, se raspa el tejido interproximal, se elimina cualquier fleco de tejido conjuntivo y se identifica el emplazamiento exacto de la bifurcación. Con una fresa redonda de longitud quirúrgica, se reduce cualquier exóstosis o espesor excesivo de la placa vestibular (v. fig. 18-39, C ) y se suprime la placa vestibular sobre la raíz que se va a extraer (v. fig. 18-39, D). Utilizando una fresa acanalada recta de longitud quirúrgica o un instrumento parecido, empiece a cortar la raíz que vaya a resecar. No empiece en la bifurcación, ya que corre el riesgo de cortar la superficie del diente que se quiere conservar. Siempre es más fácil eliminar más estructura dental después de haber resecado la mayor parte de la raíz, una vez que las referencias anatómicas resulten más claras (v. fig. 18-39, E ). Una vez que haya separado completamente la raíz del resto de la estructura dental (y lo haya verificado clínica y radiográficamente), extraiga con cuidado el segmento de raíz a través de la abertura preparada en la placa vestibular sin levantarla contra el diente retenido (v. fig. 18-39, F ). Si es necesario, abra un surco en el hueso mesial y distal a la raíz utilizando fresas finas; manténgase lo más cerca posible de la raíz resecada para no cortar las raíces vecinas. Se pueden usar fresas de diamante, fresas de carburo para acabados y puntas de pulir para modelar la superficie de la corona cortada y conseguir una transición más suave entre las superficies coronal y radicular. Verifique mediante una radiografía que no quedan estrías o espolones de estructura dental en la bifurcación (v. fig. 18-39, G ). Si no lo hacho antes de la intervención, repare la abertura del conducto en la zona de la raíz amputada con una obturación permanente, tal como hemos explicado anteriormente (v. fig. 18-33). A continuación, compare la altura del hueso en el lado de la bifurcación con el del lado contrario de la raíz. Si existe alguna discrepancia en la altura, utilice una fresa redonda, una fresa de punta cortante y el cincel de Wedelstadt para igualar la altura ósea, igual que en la técnica de alargamiento coronal. El hueso interproximal vestibular y lingual debe ascender en rampa hacia el espacio interproximal (v. fig. 18-39, H). Para cerrar y vendar la herida se emplean las mismas técnicas que para alargar la corona (v. fig. 18-39, I). Para mayor simplicidad, no describiremos ninguna otra técnica de resección. La que hemos explicado se utiliza sobre todo para los molares superiores, aunque en ocasiones se puede emplear también para los inferiores. (Véase el caso que se presenta en la figura 18-51; en otras publicaciones puede encontrar descripciones más detalladas de esta técnica.)26,27 Recomendaciones elementales para todas las resecciones radiculares Para cualquier resección radicular, y siempre que se utilice cualquiera de las técnicas que se describen, existen algunos principios básicos que nos pueden ayudar a evitar problemas durante la resección y después de la misma. Sin embargo, no todos estos principios se aplican en todos los casos clínicos en los que se prevé una resección. • Utilice la transiluminación antes y después de la resección para buscar posibles grietas o fracturas. • Para cortar la raíz y el hueso, utilice un movimiento de cepillado con suficiente refrigerante. • Identifique la unión radicular a la altura de la bifurcación para proteger las raíces que quiera conservar y la anatomía de la bifurcación. • Reduzca las superficies oclusales antes de proceder a la resección para poder distribuir mejor las fuerzas funcionales; si es necesario, puede perfeccionar el resultado tras la resección. • Siempre que tenga alguna duda, puede realizar una incisión quirúrgica y retraer el tejido para inspeccionar directamente la zona y mejorar las condiciones de trabajo, especialmente si la resección se debe a una lesión por perforación, reabsorción o caries en la región de la bifurcación. • Es fundamental usar fresas de longitud quirúrgica; es aconsejable usar piezas de mano quirúrgicas con el cabezal angulado. • Restaure la cavidad pulpar con una restauración adherida (composite o material para muñones) antes de proceder a la resección, si es posible. • Efectúe la resección a expensas de la raíz que vaya a suprimir, y evite cualquier daño en los segmentos que vaya a conservar. • Elimine la cantidad de dentina y hueso necesaria para resecar la raíz. • Use una férula si la movilidad de los segmentos conservados plantea algún problema. Técnicas quirúrgicas para la resección dental (hemisección) En los molares inferiores pueden utilizarse diferentes técnicas para la resección dental, y la elección suele depender de que se quiera retener o extraer los segmentos resecados. Se puede practicar un corte vertical vestibulolingual ininterrumpido. Si se ha producido una pérdida ósea de lado a lado de la bifurcación, para marcar la posición de esta se puede introducir un alambre o un cono de plata. El movimiento del marcador metálico nos indicará la profundidad de penetración del corte. También se puede cortar empezando por el lado vestibular hasta el centro del diente y unir el corte con otro realizado desde la bifurcación lingual hacia dentro. Asimismo, es posible usar una técnica de precontorneado y preparar el segmento o los segmentos que se vayan a conservar para su posterior restauración efectuando el corte proximal interno a través de la bifurcación (fig. 18-40, A).22,34 Este método tiene la ventaja añadida de que permite reducir la cantidad de restos que pueden penetrar en el alvéolo radicular adyacente si se prepara un segmento para un retenedor antes de extraer los otros segmentos,27 y crear una preparación para la fabricación inmediata de una prótesis provisional (v. fig. 18-40, C-E ). En cada caso concreto hay que determinar la necesidad de inmovilización provisional tras la resección del diente, que dependerá de la posición de la raíz, de la función oclusal y de la retención o extracción de los segmentos seccionados. La inmovilización es más frecuente tras la resección dental que después de la resección radicular. Se pueden construir férulas provisionales con alambre y resina acrílica, con alambre y amalgama, con bandas ortodóncicas, con resina acrílica o a partir de restauraciones preexistentes.5,40 Conviene mantener los contactos en oclusión céntrica para prevenir la sobreerupción, aunque hay que eliminar las interferencias laterales.4 A menudo, para la restauración definitiva de los dientes posteriores resecados, se utilizan coronas individuales o cofias con coronas telescópicas parecidas 404 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-40 A. Método de resección y precontorneado, cortando con una fresa hasta la zona de la bifurcación en las partes vestibular y lingual para utilizarlo como referencia durante la resección completa. B. Dos molares inferiores que necesitan hemisecciones a causa de la pérdida de hueso en la bifurcación. C. Se han resecado los dientes. Se preparan los segmentos que se van a conservar para cubrirlos con coronas antes de extraer los otros segmentos, para impedir que pasen restos a los alvéolos de extracción. D. Se han extraído los segmentos. E. Preparación inmediata y colocación de las restauraciones coronales provisionales. a premolares.32 Si se ha extraído una parte resecada, es fácil utilizar un póntico. Si se ha conseguido la adecuada remodelación ósea, así como la adaptación y curación de los tejidos blandos, es muy fácil preparar los márgenes dentales resecados para una prótesis fija. Varios segmentos radiculares resecados pueden servir como pilares viables o como soporte para sobredentaduras.1,38 Conviene verificar clínica y radiológicamente la resección dental de los molares inferiores durante el proceso, así como una vez completado el tratamiento, especialmente cuando las raíces muestran un sesgo marcado en relación con la corona. No obstante, es necesario exponer las radiografías siguiendo la línea directa del corte para que tengan alguna utilidad diagnóstica (fig. 18-41, A a C). Si se usa un elevador para determinar el grado de libertad o movilidad del segmento antes de verificar la calidad del corte con una radiografía, pueden producirse fracturas en la estructura dental que se vaya a conservar, lo que podría comprometer la restauración definitiva. Además de un alambre o un cono de plata, se puede usar una sonda periodontal para identificar la trayectoria de la resección dental a través de la bifurcación, o colocar diferentes materiales de restauración en la abertura de acceso endodóncico para disponer de una referencia durante el corte coronal (v. fig. 18-41, D).27 Por ejemplo, en la mitad del diente que se vaya a conservar, se puede llenar la abertura de acceso con amalgama hasta una línea trazada del lado vestibular al lado lingual de la bifurcación. La otra mitad de la abertura de acceso se puede llenar con óxido de cinc-eugenol (OCE). Al cortar el diente, es posible seguir la línea de separación entre la amalgama y el OCE durante el corte coronal, procurando respetar siempre la mitad que se vaya a conservar. Si no se aplica la angulación correcta a la pieza de mano o si se corta a demasiada profundidad, se puede rebajar excesivamente el segmento radicular óptimo y provocar, en última instancia, la pérdida de toda la pieza.27 La técnica del corte vertical tiene muchas ventajas: la visualización directa durante la resección, la supresión de los posibles problemas oclusales cuando hay que eliminar la raíz, una mayor precisión durante el corte basada en la anatomía dental y un acceso inmejorable para poder rebajar los márgenes dentales cortados.49 Si se va a conservar los dos segmentos resecados (bicuspidización),19 la técnica del corte vertical permite crear unas troneras adecuadas y, si es necesario, separar los segmentos por medios ortodóncicos.1,3,22,23,40 Este método para conservar todos los segmentos está indicado en caso de tratamiento periodontal de la bifurcación, así como cuando se produce una perforación en la bifurcación y el hueso tiene una altura horizontal elevada y la bifurcación ocupa una posición más coronal en el diente. Antes capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 405 del tratamiento es necesario considerar la proximidad y la curvatura de las raíces. Recomendaciones elementales para todas las resecciones dentales Para todas las resecciones radiculares en las que se utilice alguna de las técnicas que se describen, hay algunos principios básicos que nos pueden evitar problemas durante la resección y después del tratamiento. Sin embargo, no todos ellos se aplican a todos los casos clínicos en los que se opta por la resección. • Utilice la transiluminación antes y después de la resección para identificar posibles grietas o fracturas. • Puede que tenga que retraer quirúrgicamente los tejidos; por tanto, prepárese de antemano para esta eventualidad. • Las raíces curvadas pueden obligarnos a eliminar parte del hueso. • Es muy importante disponer de buena visibilidad en todo momento. • Durante las resecciones mandibulares, obtenga radiografías para determinar la profundidad del corte (v. fig. 18-41, A a C). • Asegúrese de que ha completado la resección antes de proceder a elevar y extraer la raíz. • Utilice sondas periodontales para verificar que la resección ha sido completa. • Confirme la trayectoria a través de la bifurcación con sondas, alambres, etc. (sondas periodontales, limas endodóncicas o conos de plata, si es posible [v. fig. 18-41, D]). • Remodele y reajuste la oclusión antes de resecar el segmento no deseado. Problema Clínico Problema: una mujer de 39 años necesitaba recibir tratamiento © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. para un trayecto fistuloso que drenaba en la zona del primer molar inferior derecho. Le habían realizado una endodoncia en ese diente y colocado una corona 1 año antes, y el trayecto fistuloso había aparecido hacía 3 meses, aproximadamente. Durante la exploración clínica se confirmó la existencia del trayecto, que podía sondarse hasta la bifurcación del primer molar (fig. 18-42, A). Una radiografía (v. fig. 18-42, B) pareció confirmar el diagnóstico diferencial de un posible conducto lateral o una perforación a periodonto. Solución: se optó por intentar la reparación quirúrgica o, si no Figura 18-41 A. Este molar inferior, que ha perdido mucho hueso alrededor de la raíz mesial, es candidato para la hemisección. Se ha endodonciado la raíz distal y obturado el orificio con amalgama. B. Resección de la raíz mesial, conservando el hueso de la parte mesial de la raíz distal. Al cortar el diente, evite cortar el hueso de la bifurcación y obtenga una superficie de corte lisa en la parte retenida de la corona para poder restaurarla adecuadamente. C. Mitad distal retenida del diente, con el hueso de la bifurcación intacto. D. Se ha usado un cono de plata para marcar la trayectoria del corte de resección. se podía acceder a la zona, por resecar el diente. Se suprimió la corona y se levantaron sendos colgajos mucoperiósticos completos, con incisiones verticales de alivio, a ambos lados de la pieza. La posición de la bifurcación resultaba evidente gracias al trayecto fistuloso (v. fig. 18-42, C), pero no se pudo reparar el defecto. Se empezó a cortar por la raíz distal para no cortar la parte distal de la raíz mesial (v. fig. 18-42, D). La raíz distal presentaba una perforación a periodonto como consecuencia de la preparación para un poste (v. fig. 18-42, E). Después de amputar la raíz distal, se remodeló verticalmente la superficie distal de la raíz mesial hasta la cresta de la bifurcación; a continuación, se recolocó el tejido y se inmovilizó con suturas (v. fig. 18-42, F). Por último, se restauró la raíz mesial con una corona del tamaño de un premolar. La figura 18-42, G muestra la raíz mesial restaurada, que 1 año después funcionaba con normalidad. 406 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-42 A. Trayecto fistuloso en el lado vestibular del primer molar inferior, que puede sondarse hasta la bifurcación. B. La radiografía muestra una lesión en la bifurcación. C. Después de levantar el colgajo por ambos lados y de raspar el tejido granulomatoso de la bifurcación, se determina la posición de esta y de la parte distal de la raíz mesial. D. Se corta la corona sobre la raíz distal, evitando la superficie distal de la raíz mesial. E. Raíz resecada, en la que se puede ver la perforación a periodonto. F. Cierre del colgajo. G. Reevaluación 1 año después, con la restauración coronal. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 407 Evaluación de los resultados en los dientes con resección radicular o dental La mayoría de los dientes a los que se les amputa alguna raíz pueden funcionar con normalidad, pero están expuestos a los mismos factores que pueden influir negativamente en cualquier pieza en la que se ha realizado una endodoncia. En el capítu­ lo 5 analizábamos los posibles resultados negativos o cuestionables tras un tratamiento de conductos radiculares conservador. El pronóstico a largo plazo de los dientes extraídos depende fundamentalmente de la calidad del tratamiento de conductos radiculares. En muchos casos, debido a que la pieza tiene una morfología inusual y a que los márgenes cortados no quedan en la misma posición que los de una restauración normal, las restauraciones resultan defectuosas y se producen filtraciones coronales. Como ya hemos señalado anteriormente, es muy importante evaluar y modificar la superficie oclusal y los contactos funcionales para evitar que el diente modificado tenga que soportar fuerzas aberrantes, con el riesgo de que se produzca una fractura vertical (v. capítulo 6). En el siguiente apartado asumiremos que la anatomía dental y la altura de la bifurcación y del hueso crestal no contraindican la resección. Aunque es posible amputar las raíces de cualquier diente multirradicular, la experiencia nos ha demostrado la importancia que tiene la elección de los candidatos para poder obtener buenos resultados a largo plazo. Raíces de molares superiores Raíz mesiovestibular Puede que la raíz mesiovestibular sea la que más fracturas verticales sufra en los molares superiores. Tras su resección, el mantenimiento periodontal puede plantear más dificultades debido a la anchura y a la profundidad del espacio interproximal. No obstante, su pronóstico a largo plazo es bastante bueno, siempre que se mantenga una higiene oral adecuada (fig. 18-43). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Raíz distovestibular Probablemente, la amputación de esta raíz sea la que mejores resultados proporcione. Tras su resección, el mantenimiento periodontal no suele representar un gran problema, especialmente si el diente es la última pieza de su arcada (fig. 18-44). Es necesario modificar la oclusión para asegurarse de que las fuerzas oclusales actúan fundamentalmente sobre la raíz palatina; en muchos casos, la raíz mesiovestibular que queda puede ser muy estrecha e incapaz de soportar fuerzas funcionales relativamente intensas. Raíz palatina Un factor crucial tras la amputación de esta raíz es la profundidad del surco en la superficie palatina. Normalmente no se puede determinar antes de la cirugía la relación anatómica entre la bifurcación palatina y la altura del hueso circundante. Si durante la cirugía descubrimos que la raíz tiene un tronco alargado, habrá que escoger entre un resultado periodontal poco satisfactorio o la extracción. Si la bifurcación se encuentra cerca del hueso crestal, el resultado periodontal será exce- Figura 18-43 A. Primer molar superior derecho con una fractura vertical en la raíz mesiovestibular. B. Radiografía del mismo molar que sigue funcionando normalmente, obtenida en la reevaluación 15 años después. lente, con una anchura biológica normal en la superficie palatina (fig. 18-45). La resección de la raíz palatina, con conservación de la corona, está indicada en contadas ocasiones, como cuando es necesario reducir los costes del tratamiento mediante la retención de la corona existente. Si se opta por esta solución, habrá que modificar considerablemente la superficie oclusal y dirigir las fuerzas en sentido vestibular (v. fig. 18-45, D). A la larga, la oclusión intensa y continuada sobre la cúspide palatina favorece la movilidad y una posible fractura. La hemisección con amputación de la mitad palatina es una solución preferible a la resección de la raíz palatina. En la figura 18-46 se muestra el tratamiento de un primer molar superior con fractura de la cúspide palatina. La fractura era muy profunda, lo que impedía la restauración sin la amputación de la raíz palatina. La bifurcación se encontraba a una altura adecuada para poder obtener un resultado periodontal favorable. Este tratamiento tiene un pronóstico más favorable a largo plazo. Las fuerzas oclusales pueden controlarse mejor con una corona más estrecha (fig. 18-47). Premolares superiores con resección de la raíz vestibular Dada la longitud del tronco radicular, casi nunca o nunca es posible la resección a la altura del hueso crestal. Por tanto, raras veces está indicada la de una raíz de un premolar. Las fracturas verticales, los defectos periodontales, las perforaciones y la reabsorción suelen afectar al tronco radicular o a las dos raíces. Esta opción puede estar indicada cuando es necesario acceder a la 408 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-44 A. El primer molar superior ha sufrido una pérdida ósea importante alrededor de la raíz distovestibular. B. Una vez terminado el tratamiento de conductos radiculares. C. Radiografía, obtenida 1 año después, del diente tras la resección de la raíz distovestibular y la restauración. D. Fotografía clínica de la restauración. Obsérvese que se ha modelado la corona para intentar reproducir la forma de un diente birradicular. Problema Clínico Problema: una mujer de 48 años deseaba que le examinaran el primer premolar superior izquierdo. Experimentaba dolor local a la palpación, así como un dolor sordo y continuo. Una radiografía diagnóstica confirmó que en el diente se había realizado una endodoncia, así como que había sido restaurado con una corona cubierta de porcelana y soportada por un poste-muñón (fig. 18-49, A). En la zona distal se visualizaba una radiotransparencia esférica de 3-4 mm en el hueso interproximal, en la zona mesiorradicular. Los sondajes periodontales resultaron normales. Se le diagnosticó un absceso lateral de origen indeterminado. Solución: como no estaba muy clara la causa de esta lesión, se optó por una intervención exploratoria perirradicular. Después de enuclear la lesión y explorar el defecto, se pudo comprobar que aquella tenía su origen en la bifurcación. Se alcanzó un diagnós- bifurcación o a la raíz palatina. En la figura 18-48, A se puede ver la radiografía postoperatoria de un primer premolar superior con dos raíces. El tratamiento de conductos radiculares resultó satisfactorio, pero el paciente volvió al cabo de 2 años con una lesión lateral en el tercio apical y sin gutapercha en un conducto (v. fig. 18-48, B ). Se amputó la raíz vestibular para poder acceder a la palatina (v. fig. 18-48, C ). En la radiografía postoperatoria (v. fig. 18-48, D) se muestran las dos obturaciones apicales con MTA. tico provisional de perforación de la bifurcación tras la preparación del espacio para un poste intrarradicular. Para poder acceder a la bifurcación, se resecó la raíz vestibular. Se identificó una perforación en la superficie vestibular de la raíz palatina, a la altura de la bifurcación. Se preparó el defecto y se rellenó con MTA (v. fig. 18-49, B). Un año después, la paciente volvió a la consulta. El diente no le había causado ninguna molestia y había funcionado con normalidad hasta hacía poco tiempo, cuando empezó a manifestar una cierta movilidad y dolor a la presión oclusal. En la radiografía de reevaluación se identificó una fractura mesiorradicular (v. fig. 18-49, C), y se procedió a extraer la pieza. Aunque este es un caso poco frecuente, parece lógico pensar que un diente con una estructura radicular más robusta habría tenido un pronóstico más favorable a largo plazo. Raíces de molares inferiores La resección radicular/dental tiene dos aplicaciones generales en los molares inferiores: la retención de prótesis preexistentes y el aprovechamiento de las raíces resecadas como pilares o como premolares funcionales. La resección radicular puede representar una solución relativamente barata cuando el paciente tiene un puente fijo. La figura 18-50 muestra un caso de pérdida grave de hueso periodontal alrededor de la raíz distal del primer molar capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 409 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-45 A. Radiografía de un defecto por reabsorción muy extenso en la superficie palatina de un primer molar superior (flecha). B. Se ha resecado la raíz palatina y se ha dejado la corona intacta. Se eligió esta solución fundamentalmente por razones económicas. C. Conviene eliminar el contacto oclusal de la cúspide palatina. D. Radiografía de control, obtenida 1 año después. Se puede ver la reparación con amalgama del orificio del conducto palatino. E. La fotografía clínica muestra que la zona operada ha curado satisfactoriamente. inferior. Aparentemente, el puente tiene un pronóstico poco favorable a largo plazo, pero 1 año después la lesión ha curado satisfactoriamente y la raíz mesial conservada funciona adecuadamente. La indicación endodóncica más frecuente para la resección radicular es una fractura radicular vertical (fig. 18-51). Las cargas oclusales constituyen un factor muy importante en su desarrollo. También en este caso, la amputación de la raíz fracturada puede permitirnos conservar un puente (fig. 18-52), aunque la otra puede quedar expuesta a las mismas fuerzas oclusales. Es muy importante limitar la oclusión sobre todo diente al que se le ha amputado una raíz, especialmente si hay signos de bruxismo, como unas facetas de desgaste muy extensas. Aun cuando se modifique considerablemente la oclusión en el momento de la resección, si el bruxismo es muy intenso, puede llegar a provocar también una fractura en la otra raíz (v. fig. 18-52, C). Las prótesis con una fractura radicular tienen un pronóstico reservado; en este caso también es muy importante redistribuir las fuerzas y mantener adecuadamente el periodonto. La resección radicular en molares inferiores no inmovilizados puede proporcionar peores resultados que en los superiores, aunque esto no debería disuadirnos de considerar esta posibilidad al planificar el tratamiento (fig. 18-53). Esta es una forma relativamente barata de conservar un diente y tiene un pronóstico razonablemente bueno si el mismo ocluye con una prótesis completa o si la oclusión es muy leve. Si las fuerzas oclusales son muy intensas (especialmente sobre la mitad no soportaba de la corona), es probable que se fracture la otra raíz (fig. 18-54). 410 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-46 A. Primer molar superior con una fractura importante de la cúspide palatina causada por bruxismo. B. Tras la resección de la raíz palatina. Para poder conseguir una anchura biológica óptima tras la cirugía, la zona mesiopalatina de la bifurcación debe quedar casi a la altura del hueso crestal interproximal. C. Tres semanas después del tratamiento. D. Radiografía del mismo molar, obtenida tras la resección de la raíz palatina (v. fig. 18-22, B, que es la radiografía preoperatoria de este diente). E. La radiografía de control del molar, obtenida 1 año después del tratamiento, muestra que el surco palatino tiene una profundidad normal. Figura 18-47 La corona completa colocada sobre un primer molar superior resecado al que se le ha amputado la raíz palatina tiene una anchura vestibulolingual inferior a la de un molar normal. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 411 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-48 A. La radiografía postoperatoria confirma que el tratamiento de conductos radiculares ha resultado satisfactorio. B. La radiografía de control, obtenida 2 años después, muestra la presencia de una lesión lateral en el tercio apical y la pérdida de la gutapercha de un conducto. C. Resección de la raíz vestibular para poder acceder a la raíz palatina. D. Resultado postoperatorio obtenido tras la obturación apical con agregado de trióxido mineral. Figura 18-49 A. Radiografía preoperatoria de un primer premolar superior con una lesión lateral causada por una perforación de la bifurcación al preparar el espacio para un poste. B. En la radiografía postoperatoria se observa la resección de la raíz vestibular y la reparación de la perforación con agregado de trióxido mineral. C. Un año después se identifica una fractura radicular que se produjo durante la función normal. Se procedió a extraer el diente. Figura 18-50 A. Exposición quirúrgica de un primer molar inferior que ha perdido mucho hueso periodontal alrededor de toda la raíz distal. B. En la radiografía postoperatoria inmediata se visualiza la resección de la raíz distal. El diente y la prótesis tienen un pronóstico reservado debido a la escasez de soporte óseo. C. En la revisión 1 año después del tratamiento se pudo ver que la lesión original había curado completamente. El puente funcionaba con normalidad y el pronóstico había mejorado considerablemente. Figura 18-51 A. Durante la exploración quirúrgica se confirmó la existencia de una fractura vertical en la raíz mesial del primer molar inferior. Esta es una lesión poco frecuente en dientes en los que previamente no se ha realizado una endodoncia. B. Tratamiento completado en la raíz distal; obsérvense los dos conductos. C. Radiografía de control obtenida 9 meses después. El paciente no manifiesta ningún síntoma y el diente/puente funciona normalmente. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 413 Figura 18-52 A. Primer molar inferior izquierdo con una fractura vertical de la raíz distal. Todo el puente soportaba unas fuerzas oclusales muy intensas. Durante la cirugía se redujeron las facetas de desgaste oclusal. B. Un año después de la resección, la radiografía muestra que la zona operada había curado completamente. El puente funcionaba normalmente. C. En la radiografía obtenida 3 años después del tratamiento se identifica una fractura vertical en la raíz mesial. Hubo que extraer el diente y el póntico. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-53 A. Resección de la raíz mesial de un molar inferior. B. No se inmovilizó el diente, pero la parte mesial del mismo soportaba unas fuerzas oclusales mínimas. Doce meses después se comprobó que la zona había curado completamente. El diente funcionaba con normalidad, aunque con moderación. Figura 18-54 A. Radiografía obtenida inmediatamente después de la resección de la raíz distal de un segundo molar inferior como consecuencia de una fractura radicular vertical. B. En la radiografía obtenida 1,5 años después se aprecia una fractura vertical en la raíz mesial; se optó por extraer el diente. La hemisección hubiera sido una solución mejor en un primer momento. 414 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Figura 18-55 A. Radiografía de un molar inferior al que se le han endodonciado las raíces mesiales; en la distal no se completó el tratamiento, ya que iba a ser amputada (hemisección dental) a causa de un defecto óseo importante y de los indicios de una fractura. Este tratamiento suele ser una solución a corto plazo. B. En la radiografía de control obtenida 2,5 años después se puede ver que la zona operada ha curado completamente. El diente funcionaba con normalidad en oclusión con la dentición natural. La hemisección resulta un tratamiento mucho más predecible cuando se quiere conservar un molar sin inmovilizar. ­Generalmente, la retención de cualquiera de las raíces de un molar inferior tiene una utilidad dudosa si se dispone de pilares potenciales para un puente a ambos lados (v. fig. 18-38), aunque puede haber excepciones. Posiblemente la mejor aplicación de la hemisección de los molares inferiores sea para los dientes terminales de la arcada. Una raíz mesial del primer o del segundo molar en contacto con el adyacente puede funcionar bastante bien como un tercer premolar, como se puede ver en la figura 18-55. La figura 18-56 muestra la conversión práctica de un molar con caries extensa en un premolar funcional. Para retener la raíz distal, habrá que inmovilizar el diente con una férula o tender un puente pequeño al adyacente. Este tratamiento proporciona buenos resultados al paciente, y la pieza funcional conservada tiene un pronóstico muy bueno (fig. 18-57). Problema Clínico Problema: un hombre de 82 años presentaba una caries extensa bajo la mitad distal de una corona completa de oro en el primer molar inferior izquierdo (v. fig. 18-56, A). El coste del tratamiento suponía un problema importante. El paciente no deseaba que le colocaran ningún puente en varias zonas edéntulas. Se comprobó que el molar en cuestión ocluía solo con el segundo premolar superior (v. fig. 18-56, B). Se extrajo la corona; al excavar la caries, se observó que se extendía hasta la bifurcación, lo que impedía cualquier posible restauración del diente (v. fig. 18-56, C). Solución: después de comprobar que la mitad mesial de la pieza estaba en perfecto estado y que ocluía directamente con el segundo premolar, se completó la hemisección y se resecó la raíz distal (v. fig. 18-56, D). Durante la misma sesión, se endodonció la raíz mesial (v. fig. 18-56, E). Tras un período de curación, se restauró la raíz mesial como un premolar funcional. De este modo, el diente siguió cumpliendo la misma función que tenía antes de la intervención, con un coste muy inferior al de cualquier alternativa protésica. Con las técnicas que hemos descrito para solucionar los problemas encontrados en defectos óseos y radiculares por debajo de la inserción del ligamento periodontal, es posible mantener la capacidad funcional plena de muchos dientes, aunque no de todos, con diferentes problemas y librar al paciente de cualquier síntoma.26,27 Además, se pueden mantener las prótesis funcionales preexistentes en lugar de tener que desmantelarlas y reconstruirlas cuando no es necesario.25 En algunos estudios retrospectivos publicados recientemente se ha cuestionado la utilidad de la resección de los molares inferiores, aduciendo la superioridad de los implantes.51 Las pruebas en las que se apoyan son poco concluyentes (estudios no prospectivos, no aleatorizados y retrospectivos, datos mixtos sobre las causas del fracaso del tratamiento en 12 de 56 pacientes con fracasos sin resección [21%] y estudios con un tamaño de la muestra pequeño) si las comparamos con un reciente estudio prospectivo con una muestra grande, una población muy controlada y un período de reevaluación de 10 años tras el que se obtuvo un porcentaje de éxitos superior al 93% con las resecciones (diferencias específicas de situaciones en los dos estudios).12 Obviamente, en estas condiciones resulta muy difícil reivindicar la posible superioridad de una u otra técnica si no se planifica y ejecuta el tratamiento con el máximo cuidado. Los mayores problemas radican en reconocer estas opciones durante la fase de planificación del tratamiento y en tener la experiencia necesaria para afrontar esas dificultades o derivar al paciente a otra persona que la tenga. Estas opciones para conservar las piezas son razonables, económicas y satisfactorias, y pueden proporcionar excelentes resultados a muchos sujetos que no pueden permitirse o no desean que les extraigan los dientes y se los sustituyan por prótesis fijas. De acuerdo con los estudios disponibles, la resección radicular/dental tiene unos porcentajes de éxito bastante altos, pero también es necesario que el paciente se comprometa a practicar diariamente una fisioterapia oral muy estricta en su casa. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 18-56 A. Primer molar inferior con una lesión cariosa muy extensa en la mitad distal de la corona clínica. B. Relación oclusal con el segundo premolar oponente. C. Después de excavar la caries, se comprobó que era imposible restaurar la mitad distal. D. La radiografía obtenida después del tratamiento mostró la resección de la raíz distal y el tratamiento de conductos radiculares de la mesial. E. Relación funcional entre la mitad mesial retenida y el premolar oponente. Figura 18-57 A. Segundo molar inferior, utilizado como pilar para un puente, con periodontitis crónica avanzada. La extracción quirúrgica de la bolsa no permitía eliminar el defecto óseo de la raíz mesial. Se optó por la hemisección como tratamiento de elección. B. Hemisección y tratamiento de conductos radiculares completados. C. Radiografía de control obtenida 24 años después. El puente funciona con normalidad, en oclusión con la dentición normal. 416 capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular Bibliografía 1. Abrams L, Trachtenberg DI: Hemisection—technique and restoration, Dent Clin North Am 18:415-444, 1974. 2. Ammons WF Jr, Harrington GW: Furcation: involvement and treatment. In Carranza’s clinical periodontology, ed 10, St. Louis, 2006, Saunders-Elsevier, pp 991-1004. 3. Appleton IE: Restoration of root-resected teeth, J Prosthet Dent 44:150-153, 1980. 4. Baima RF: Considerations for furcation treatment. Part III. Restorative therapy, J Prosthet Dent 58:145-147, 1987. 5. Basaraba N: Root amputation and tooth hemisection, Dent Clin North Am 13:121-132, 1969. 6. Basten CH, Ammons WF, Persson R: Long-term evaluation of root-resected molars: a retrospective study, Int J Periodontics Restorative Dent 16:206-219, 1996. 7. Bergenholtz A: Radectomy of multirooted teeth, J Am Dent Assoc 85:870-875, 1972. 8. Blomlöf L, Jansson L, Appelgren R, et al: Prognosis and mortality of root resected molars, Int J Periodontics Restorative Dent 17(2):190-201, 1997. 9. Borio PS, Pessoli M, Mina M: L’uso di elementi rizectomizzati come pilastri di protesi, Considerazioni su 40 casi, Minerva Stomatol 33:495-502, 1984. 10. Bühler H: Survival rates of hemisected teeth: an attempt to compare them with survival rates of alloplastic implants, Int J Periodontics Restorative Dent 14(6):536-543, 1994. 11. Carnevale G, DiFebo G, Tonelli MP, et al: A retrospective analysis of the periodontal-prosthetic treatment of molars with interradicular lesions, Int J Periodontics Restorative Dent 11(3):189-205, 1991. 12. Carnevale G, Pontoriero R, diFebo G: Long-term effects of rootresective therapy in furcation-involved molars. A 10-year longitudinal study, J Clin Periodontol 25:209-214, 1998. 13. Carnevale G, Pontoriero R, Hürzeler MB: Management of furcation involvement, Periodontol 2000 9:69-89, 1995. 14. Cohn SA: Treatment choices for negative outcomes with nonsurgical root canal treatment: non-surgical retreatment vs. surgical retreatment vs. implants, Endod Topics 11:4-24, 2005. 15. DeDeus QD: Frequency, location and direction of the lateral, secondary and accessory canals, J Endod 1:361-366, 1975. 16. DeSanctis M, Murphy KG: The role of resective periodontal surgery in the treatment of furcation defects, Periodontol 2000 22:154-168, 2000. 17. Eastman JR, Backmeyer J: A review of the periodontal, endodontic, and prosthetic considerations in odontogenous resection procedures, Int J Periodontol Rest Dent 6(2):34-57, 1986. 18. Erpenstein H: A 3-year study of hemisected molars, J Clin Periodontol 10:1-10, 1983. 19. Farley JR: Hemisection and bicuspidization of molars, Tex Dent J 92(6):4-5, 1974. 20. Fournier DF: Odontic trisection: an alternative therapy, J Prosthet Dent 57:397-400, 1987. 21. Fugassotto PA: A comparison of the success of root resected molars and molar position implants in function in a private practice: results of up to 15-plus years, J Periodontol 72:1113-1123, 2001. 22. Gerstein H: Surgical endodontics, Laskin DN, editor: Oral and maxillofacial surgery Volume II, St. Louis, 1985, The CV Mosby Co. 23. Grant DA, Stern IB, Listgarten MA: Periodontics in the tradition of Gottlieb and Orban, St. Louis, 1988, The CV Mosby Co. 24. Greenstein G, Caton J, Polson A: Trisection of maxillary molars: a clinical technique, Compend Contin Educ Dent 5:631-632, 1984, 624-626. 25. Gutmann JL: Treatment planning & management of fixed prostheses supported by vertically fractured roots, Roots 3(3):30-36, 2007. 26. Gutmann JL: Perspectives on the use of root/tooth resections in the retention of teeth, ENDO (Lond Engl) 1:239-255, 2007. 27. Gutmann JL, Harrison JW: Surgical endodontics, Boston, 1991, Blackwell Scientific Publications, pp 420-439. 28. Hamp S-E, Nyman S, Lindhe J: Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years, J Clin Periodontol 2:126-135, 1975. 29. Haskell EW: Vital root resection, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 27:266-274, 1969. 30. Haskell EW, Stanley HR: A review of vital root resection, Int J Periodontics Restorative Dent 2:29-49, 1982. 31. Hempton T, Leone C: A review of root resective therapy as a treatment potion for maxillary molars, J Am Dent Assoc 128:449-455, 1997. 32. Hou GL, Tsai CC, Weisgold AS: Treatment of molar furcation involvement using root separation and a crown and sleeve-coping telescopic denture. A longitudinal study, J Periodontol 70:1098-1109, 1999. 33. Klavan B: Clinical observations following root amputation in maxillary molar teeth, J Periodontol 46:1-5, 1975. 34. Kirchoff DA, Gerstein H: Presurgical crown contouring for root amputation procedures, Oral Surg 27:379-384, 1969. 35. Kurtzman GM, Silverstein LH, Shatz PC: Hemisection as an alternative treatment for vertically fractured mandibular molars, Compend Contin Educ Dent 27:126-129, 2006. 36. Kuttler S, McLean A, Dorn S, et al: The impact of post space preparation with Gates-Glidden drills on residual dentin thickness in distal roots of mandibular molars, J Am Dent Assoc 135:903-909, 2004. 37. Langer B, Stein SD, Wagenberg B: An evaluation of root resections: a ten-year study, J Periodontol 52:719-722, 1981. 38. Richard GE, Sarka RJ, Arnold REM, et al: Hemisected molars for additional overdenture support, J Prosthet Dent 38:16-21, 1977. 39. Ricucci D, Langeland K: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study, Int Endod J 31:394-409, 1998. 40. Rosen H, Gitnick PJ: Separation and splinting of the roots of multirooted teeth, J Prosthet Dent; 21:34-38, 1969. 41. Shuman IE: Repair of a root perforation with a resin-ionomer using an intentional replantation technique, Gen Dent 47:392-395, 1999. 42. Smidt A, Nuni E, Keinan D: Invasive cervical root resorption: treatment rationale with an interdisciplinary approach, J Endod 33:1383-1387, 2007. 43. Smukler H, Tagger M: Vital root amputation. A clinical and histological study, J Periodontol 47:324-330, 1976. 44. Stropko JJ, Doyon GE, Gutmann JL: Root-end management: resection, cavity preparation, and material placement, Endod Topics 11:131-151, 2005. 45. Spångberg LSW, Haapasalo M: Rationale and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with emphasis on treatment outcome, Endod Topics 2:35-58, 2002. 46. Svärdström G, Wennström JL: Periodontal treatment decisions for molars: an analysis of influencing factors and long-term outcome, J Periodontol 71:579-585, 2000. 47. Tsesis I, Fuss Z: Diagnosis and treatment of accidental root perforations, Endod Topics 13:95-107, 2006. 48. Weine FS: The enigma of the lateral canal, Dent Clin North Am 28:833-852, 1984. capítulo 18 | Dificultades para la solución de problemas que requieren una intervención quirúrgica perirradicular 417 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. 49. Weine FS: Endodontic therapy, ed 4, St Louis, 1989, The CV Mosby Co. 50. Weine FS, Hoag PM, Healey HJ: Endodontic emergency treatment following root amputation in periodontally involved teeth, J Periodontol 41:391-393, 1970. 51. Zafiropoulos G-G, Hoffmann O, Kasaj A, et al: Mandibular molar resection versus implant therapy: a retrospective nonrandomized study, J Oral Implantol 35(2):52-62, 2009. Lecturas Recomendadas Bergenholtz G: (Guest Editor): Interactions between pulpal and periodontal disease conditions, Endod Topics 13:1-122, 2006. Dibart S: Practical advanced periodontal surgery, Oxford, 2007, Blackwell Munksgaard. Fugazzotto P: Decision making: the furcated molar, J Implant Advan Clin Dent 2:63-87, 2010. Merino EM: Endodontic Microsurgery, London, 2009, Quintessence Publishing Co Ltd. Parte 4 | Solución de 418 capítulo 19 Solución en elen tratamiento de fracturas dentales dentales y lesiones dentales traumáticas deproblemas problemas procedimientos complementarios Capítulo 19 Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas en el tratamiento de lesiones dentales traumáticas: Fisuras, grietas y fracturas dentales Lesiones dentales traumáticas Concusión Subluxación Luxación extrusiva Luxación lateral Luxación intrusiva Secuelas de las lesiones por luxación Obliteración del conducto pulpar Pérdida ósea marginal Cambio del color coronal Deterioro apical transitorio Necrosis pulpar Lesiones por avulsión Reabsorción por lesiones dentales traumáticas Reabsorción inflamatoria por reemplazamiento y anquilosis Fracturas radiculares horizontales Fracturas del tercio apical Fracturas del tercio medio Fracturas del tercio coronal Respuestas de curación a las fracturas dentales horizontales Unión calcificada entre los segmentos Curación por hueso y tejido conjuntivo Unión por tejido conjuntivo o tejidos blandos Falta de curación de una fractura Inmovilización de los dientes traumatizados 418 Cuando un diente se afloja como consecuencia de un acto violento, pero no se desprende de su alvéolo, basta con ligarlo y reforzar las encías con enjuagues astringentes para curarlo. En este caso, el dolor desaparece con la laxitud del diente; pero, si es muy intenso en un primer momento, hay que utilizar sedantes.11 T. G. Berdmore, 1768 Fisuras, grietas y fracturas dentales El diagnóstico y el tratamiento de los defectos dentales estruc­ turales que no se deben a traumatismos accidentales plantean un reto muy especial al odontólogo. Estos defectos afectan a las piezas posteriores, suelen desarrollarse lentamente y se manifies­ tan en función de una serie de variables interrelacionadas. Pueden aparecer en la superficie y mantenerse estables, o pueden penetrar en el diente y causar importantes alteraciones estruc­ turales y problemas clínicos. Todos los defectos pueden afectar a la corona, a la raíz o a ambas, y ser horizontales, verticales o inclinados. La estructura dental puede sufrir fisuras, grietas y fracturas. El diagnóstico, el tratamiento y la prevención de estas alteracio­ nes dependen de una evaluación minuciosa del paciente, de la identificación de aquellos factores que pueden contribuir a su desarrollo, del tratamiento de esos factores por parte del odon­ tólogo, cuando es posible, y de la adopción de medidas creativas para la prevención general de estos problemas. En la siguiente sección analizaremos las fracturas secundarias a traumatismos accidentales y que afectan fundamentalmente a los dientes anteriores. Para lograr una mayor claridad y una mejor diferenciación clí­ nica, ofrecemos a continuación las siguientes descripciones. Las capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 419 fisuras son zonas de debilidad de la estructura dental que, si se propagan, pueden dar lugar a una grieta o una fractura. No son visibles en las radiografías, pero pueden visualizarse mediante la transiluminación con fibra óptica. Las grietas son interrup­ ciones claras en la continuidad de la estructura dental que comienzan en el esmalte o el cemento. No se observa separa­ ción clínica; las grietas pueden visualizarse con la ayuda de la transiluminación con fibra óptica, ya que impiden la trans­ misión de la luz. A menudo pueden pigmentarse como conse­ cuencia de la dieta del paciente. Las fracturas producen una separación clara de la estructura dental en dos o más segmentos diferentes, y son visibles durante la exploración clínica y a veces en las radiografías. También pueden pigmentarse cuando se localizan en la corona. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 19-1 A. Molar inferior con grietas en los rebordes mesial y marginal (flechas). B. Molar inferior con una grieta paralela al surco de desarrollo vestibular (flechas). Figura 19-2 A. La imagen muestra un molar sintomático que ha sido excavado y teñido con azul de metileno en el suelo de la cavidad. Obsérvese la fractura mesiodistal. B. La aparición de una fractura en el reborde marginal distal suele deberse a un debilitamiento de la estructura dental en esa zona. C. En el diente extraído se aprecia la grieta (flechas) que desciende apicalmente por la raíz en sentido diagonal. Además, el ligamento periodontal forma un trayecto al propagarse la grieta. La preparación oclusal no tiene la divergencia necesaria para poder asentar una incrustación. Probablemente, este factor contribuyó a la pérdida de este diente. D. Después de preparar la abertura de acceso, se puede ver la línea de fractura distal que desciende por la pared distal. El diente fue extraído. 420 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas El odontólogo no puede modificar ni controlar muchos de los factores que predisponen a estos defectos dentales, como los accidentes masticatorios, el bruxismo y las fluctuaciones térmi­ cas.31,34 La identificación clínica de estos defectos puede resultar muy difícil, sobre todo en sus fases iniciales o cuando se encuen­ tran bajo restauraciones muy extensas. Por otra parte, las radio­ grafías tienen muy poca utilidad en esas fases iniciales. En algunos casos, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para identificar una fractura. Los síntomas pueden parecerse a los de muchos otros diagnósticos posibles, como los trastornos temporomandibulares, los problemas sinusales, las cefaleas vagas y la otalgia. El tratamiento eficaz de las fracturas dentales depende en gran medida de una serie de variables que, a menudo, no puede controlar el odontólogo, como la extensión y el tamaño del defecto, la anatomía dental y radicular, la posición de la fractura, la función masticatoria y las posibles intervenciones dentales previas. Disponemos de muy poca información reciente acerca de estos tipos de defectos dentales; debido a ello, remitimos al lector a las ediciones precedentes de este libro y a otras publi­ caciones adicionales en las que se detallan los retos a los que se enfrenta el odontólogo con este tipo de proble­ mas.14-16,26,28,31,35 No obstante, en una serie de figuras (figs. 19-1 a 19-5) resaltaremos los conceptos más importantes para el lector y el odontólogo. Esto los ayudará a diferenciar esos defectos de los que se producen tras los traumatismos acci­ dentales. Remitimos al lector a capítulos precedentes de este libro en los que se abordan muchos aspectos de la identifica­ ción y del tratamiento de los defectos estructurales (v. capí­ tulos 1 a 5, 15 y 18). Figura 19-3 Las mordidas abierta anterior (A) y cruzada (B) contribuyen a que los dientes posteriores tengan que soportar unas fuerzas oclusales excesivas. C. La colocación de varios pins de retención en un diente puede causar fracturas. Obsérvense las fracturas formadas en la base de este pin (microfotografía electrónica de barrido). D. Trayecto fistuloso sondable hasta la zona mesiorradicular de este premolar. Obsérvense el tamaño y la forma del poste intrarradicular. El diente sufrió una fractura vertical. capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 421 Figura 19-4 A. Transiluminación con fibra óptica de un premolar superior sintomático. La luz no atraviesa la línea de fractura. La transiluminación puede ser más espectacular si se apaga la luz frontal. B. Sondaje profundo de un conducto estrecho. C. La retracción del tejido permite visualizar la fractura (flechas). © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 19-5 Imagen proximal del diente extraído; obsérvese la línea de fractura oblicua. Fotografía clínica en la figura 19-4, A. Lesiones dentales traumáticas El tratamiento de las lesiones traumáticas constituye una fuente constante de problemas para el odontólogo debido a la com­ plejidad de establecer el diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento de las mismas de forma correcta.4 Lo más importante al tratar un traumatismo dental es confiar plenamente en el diagnóstico. Si conoce el tipo de daños que han sufrido la dentición y los tejidos de soporte, el odontólogo estará en mejores condiciones para tratar el diente o los dientes afectados, así como las secuelas de este tipo de lesiones. En la sociedad actual, tan amiga de los pleitos, todo odontólogo debe conocer las pautas para tratar correctamente los traumatismos dentales y evitar posibles demandas judiciales.2-4,23,24 Lo primero y más importante para saber cómo hay que tratar estas lesiones es determinar el tipo de traumatismo.16 En este capí­ tulo presentamos los conceptos fundamentales para diagnosticar y tratar las lesiones traumáticas de mayor gravedad que puede sufrir la dentición permanente. Asimismo, analizamos las secuelas más frecuentes de las lesiones traumáticas, así como los métodos más apropiados para tratarlas correctamente y poder obtener los mejores resultados posibles. Incluimos, además, un análisis clínico relevante de diferentes tipos de traumatismos, desde las lesiones por luxación y las avulsiones hasta las fracturas radiculares horizontales. La prevención activa de las fracturas coronales en la vida diaria es una posibilidad poco realista y bastante cuestionable. Sin embargo, sí podemos prevenirlas durante determinadas actividades de riesgo, como algunas actividades relacionadas con el trabajo (p. ej., durante la práctica de deportes), por medio de la protección bucal o de la formación para el desarrollo de la actividad profesional para evitar aquellas circunstancias que pueden predisponer a los accidentes traumáticos.25 Aunque esos inciden­ tes no son muy frecuentes, la principal consecuencia de este tipo de fracturas es un traumatismo dental, ya sea directo o indirecto; las lesiones accidentales siguen siendo las más habituales. Esto implica que el tratamiento de una fractura coronal suele cons­ tituir una urgencia odontológica, y que el abordaje terapéutico global de estos casos debe incluir los principios que se mencio­ nan en los capítulos 1, 4 y 15 —diagnóstico, planificación del tratamiento, anestesia, analgesia y antibioterapia—. Cuando un traumatismo agudo causa una fractura coronal (fig. 19-6), es muy importante mantener la pulpa si no se ha completado todavía la formación de la raíz (v. capítulo 7). Los dientes con fracturas coronales y coronales-radiculares que ya han completado su desarrollo radicular pueden y deben ser conservados, aunque esté indicado algún tratamiento comple­ mentario. Las medidas terapéuticas pueden ir desde la protección de la dentina y la colocación de una restauración adherida hasta el tratamiento de conductos radiculares y, en algunos casos, la extrusión radicular, el alargamiento coronal, un poste, un muñón reconstruido o una corona sobre un muñón de resina grabada y adherida (figs. 19-7 y 19-8). 422 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas Figura 19-6 Fracturas de esmalte-dentina; el incisivo central derecho presenta una fractura inclinada hacia la parte coronal de la raíz. Figura 19-8 Fractura coronal completa que se presta a un tratamiento de conductos radiculares inmediato y completo, así como al restaurador pertinente. Sin embargo, debido a la juventud del paciente, puede que sea mejor colocar un poste adherido de fibra de carbono en lugar de usar un poste metálico prefabricado. El tratamiento de las lesiones por luxación resulta más com­ plicado, ya que el odontólogo debe diagnosticarlas adecuada­ mente.2-4,17,22,23 A continuación presentamos las definiciones más aceptadas de las lesiones por luxación, desde las de menor gra­ vedad hasta las más destructivas (ordenadas en función de los daños sufridos por el diente y los tejidos circundantes). Una luxación se define como la dislocación del diente de su posición fisiológica normal dentro del alvéolo. No obstante, como veremos en las descripciones de las diferentes lesiones, existe una gran variedad de lesiones por luxación, razón por la que se han pro­ puesto distintas clasificaciones.4 Concusión Una lesión por concusión se define como un golpe relativamente leve que no daña el diente afectado, aunque induce la inflama­ ción del periodonto. Generalmente, los pacientes experimentan dolor al masticar, o al cepillarse o al presionar el diente. En este tipo de luxaciones no es necesario inmovilizar la pieza, y solo se requieren medidas paliativas. En la mayoría de los casos, todo lo que se necesita es reducir la oclusión. Hay que reevaluar a los pacientes durante las 2 semanas posteriores a la lesión para asegurarse de que no necesitan ningún otro tratamiento. En la inmensa mayoría de los casos no está indicado el tratamiento de conductos radiculares, ya que solo un porcentaje muy pequeño de estas lesiones se necrosan. Conviene vigilar el estado de la pulpa durante 1 año (fig. 19-9).23 Subluxación Figura 19-7 A. Fracturas coronales complicadas que penetran profundamente en la dentina y dejan la pulpa al descubierto. B. Fotografía clínica. Una subluxación representa una lesión dental algo más grave que una concusión, ya que se produce un aumento de la movilidad, comparable a la observada en un diente con problemas peri­ odontales (movilidad +1 a +2).4,23 Aunque la pieza se mueve más que antes de sufrir la lesión, el odontólogo es quien decide si es necesario inmovilizarlo. En la mayoría los casos, no hay que inmovilizar el diente si no se prevé que este o la zona puedan sufrir nuevos traumatismos (p. ej., pacientes jóvenes que practi­ can diferentes deportes). Si se inmoviliza, suele estar indicado capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 423 Figura 19-9 Incisivo central derecho que había sufrido una lesión por concusión y no presentaba signos ni síntomas en el momento de la misma. En la reevaluación 6 meses después, el diente tenía un color más oscuro y no respondía a las pruebas de sensibilidad. un período de inmovilización de hasta 2 semanas.23 La respuesta a las pruebas de sensibilidad pulpar suele ser variable y debe vigilarse hasta que se pueda establecer un diagnóstico pulpar más concreto. La reducción de las fuerzas oclusales que actúan sobre el diente facilita el proceso de curación y limita los síntomas del paciente. Las subluxaciones son el tipo más frecuente de lesiones por luxación, aunque el riesgo de necrosis pulpar es muy pequeño.4 Durante la exploración clínica suele observarse sangre alrededor de la inserción epitelial (fig. 19-10). Figura 19-10 A. Diente subluxado con la presencia clínica característica de sangre en el aparato de inserción epitelial. B. Treinta meses después de una lesión por subluxación, la radiografía muestra la anquilosis de la zona mesiorradicular. El paciente no manifiesta ningún síntoma. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Luxación extrusiva En las lesiones por luxación extrusiva, el diente se disloca en el sentido de su eje longitudinal y puede salir casi totalmente de su alvéolo (fig. 19-11). Son bastante más graves que las provo­ cadas por concusión o subluxación. En las radiografías puede observarse un incremento del espacio del ligamento periodontal (LPD) en la zona apical. Las luxaciones extrusivas representan solo el 1% de todas las lesiones dentales traumáticas. Aunque no siempre es necesario utilizar anestesia en los pacientes más jóvenes, se recomienda encarecidamente su uso. En un primer momento, hay que evaluar y tratar adecuada­ mente los daños sufridos por los tejidos blandos. Seguidamente, hay que recolocar el diente en su alvéolo con mucho cuidado y exactitud. Para reponer la pieza con cuidado en su posición original se puede usar una gasa o unas pinzas (si se ha producido una dislocación importante). Tenga siempre presente que los dientes suelen realinearse en su posición original dentro del alvéolo sin necesidad de ejercer demasiada fuerza. Sin embargo, cuanto más tiempo haya pasado entre el traumatismo y el trata­ miento, mayores serán las posibilidades de que se haya formado un coágulo en el alvéolo; por esta razón, puede que se necesite más fuerza para recolocar el diente. Hay que realizar pruebas de sensibilidad inicialmente, con una respuesta variable o sin respuesta, así como más adelante para determinar el estado pulpar. Esto es especialmente impor­ tante en aquellos dientes que todavía no han completado su Figura 19-11 Luxación extrusiva de un incisivo central. Obsérvese que el diente se ha luxado en el sentido de su eje longitudinal. desarrollo radicular. Si no se obtiene respuesta en una pieza con el ápice totalmente desarrollado, se puede asumir que la pulpa se ha necrosado.22,23 En las lesiones por luxaciones extrusivas suele romperse el paquete neurovascular, y el diente pierde su aporte sanguíneo. En pacientes adultos y en pacientes jóvenes con los ápices cerrados, 424 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas las probabilidades de revascularización son muy escasas y no debe considerarse que sea una consecuencia probable del proceso de curación. Dado que la mayoría de estos dientes se necrosan, conviene informar al paciente de que necesitará un tratamiento de conductos radiculares 2 semanas después de que se produjera el traumatismo, o incluso antes, en el momento de retirarle la férula. Siempre que se produce una luxación extrusiva es imperativo inmovilizar los dientes.12 En todas las lesiones por luxación hay que colocar férulas de inmovilización y utilizar un diente sano a cada lado del traumatizado. Por ejemplo, si solo se ha luxado una pieza, la férula solo incluirá un diente sano a cada lado del traumati­ zado. Si se luxan dos, la férula deberá incluir un total de seis dientes (dos a cada lado de las dos piezas traumatizadas, lo que hace un total de seis). El tipo de férula (fisiológica, rígida o pasiva) no influye en el proceso de curación. Sin embargo, en la mayoría de los casos es mejor colocar una férula que no sea rígida para que el LPD dañado no tenga que soportar una presión excesiva.37 La férula debe permanecer colocada hasta 2 semanas. Durante ese período, el periodonto estabilizará adecuadamente el diente, y al retirar la férula se observará una movilidad mínima o normal. Si la pieza diente demuestra una movili­ dad excesiva en comparación con la sana contralateral, se puede mantener la férula colocada hasta que se aprecie una movilidad normal. Está indicado el uso de una férula fisiológica pasiva o flexible para cualquier tipo de lesión por luxación.4,37 La mayoría de los odontólogos pueden utilizar férulas de compo­ site, ya que son las que mejor funcionan y se colocan en los dientes traumatizados. La férula no producirá secuelas negati­ vas si tiene que permanecer colocada durante más tiempo. Las férulas que no son rígidas no dañan los tejidos de soporte ni el diente. Luxación lateral Las lesiones por luxación lateral se definen como una dislocación del diente en sentido mesial, distal, vestibular o lingual (pala­ tino), con conminución o fractura del alvéolo óseo. No es fre­ cuente que los pacientes presenten una luxación lateral pura. En la mayoría de los casos se observa un componente lateral y otro extrusivo (fig. 19-12). Se considera que las lesiones por luxación lateral son más graves que las producidas por luxación extrusiva, a causa de la fractura o el astillado asociado del hueso alveolar.22 La fase de evaluación es similar a la de las lesiones por extrusión. En estos casos, hay que introducir con mucho cuidado un instrumento romo en el alvéolo para devolver el segmento óseo fracturado a su posición original antes de inten­ tar recolocar bien el diente.4,23 Hay que procurar no dañar el periodonto sano que pueda quedar en el alvéolo o la pieza. Una vez recolocada esta, hay que colocar una férula para mantener el diente o los dientes traumatizados en su posición durante 10 a 14 días. Si se detecta una fractura ósea, la férula debe permanecer colocada durante 6 a 8 semanas para que el alvéolo pueda curar adecuadamente. Siempre que se fractura el hueso, hay que emplear una férula más rígida en lugar de una flexible o fisiológica. Figura 19-12 A. Lesión por luxación lateral. Obsérvense los componentes lateral y extrusivo de la lesión. B. Extrusión lateral muy marcada de los incisivos inferiores. Obsérvense la imagen radiológica y el desplazamiento dentro del alvéolo dental. Debido a la naturaleza de los daños que se producen con las lesiones por luxación lateral, las probabilidades de que la pulpa sufra algún daño y necesite tratamiento endodóncico posteriormente son muy altas.4,18,22,32 Como en todas las lesio­ nes por luxación, cuanto mayor es el paciente (es decir, cuanto menor es el diámetro del orificio apical), menores son las probabilidades de que el diente recupere su aporte vascular; por tanto, necesitará tratamiento de conductos radiculares. La reabsorción externa (RE) o interna (RI) no constituye una secuela característica de las lesiones por luxación extrusiva; el paciente debe saber que estos dientes tienen un pronóstico excelente a largo plazo. Luxación intrusiva Las lesiones por luxación intrusiva son las más graves y, por consiguiente, las que tienen peor pronóstico.2-4,7-9,30,33 En las lesiones por luxación intrusiva, el diente se disloca en sentido apical hacia el interior del alvéolo dental. En ocasiones, penetra tanto en esta dirección que el odontólogo puede ser incapaz de visualizar el borde incisal. Debido a la nueva posición del diente en la profundidad del hueso alveolar, raras veces se observa movilidad. Estas lesiones provocan daños importantes en el paquete neurovascular, la pulpa y el periodonto.18 Los vasos sanguíneos y los tejidos neurovasculares quedan totalmente aplastados. En los dientes con el ápice total o parcialmente cerrado, el pronóstico pulpar es muy malo y la probabilidad de necrosis pulpar asciende casi al 100%. A causa de los graves capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 425 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. daños que sufre el periodonto, las probabilidades de RE son muy elevadas en este tipo de lesiones; por esta razón, hay que infor­ mar al paciente de que el diente tiene un pronóstico reservado. Durante la exploración clínica, la pieza suele permanecer inmóvil y produce un sonido muy metálico, similar al que se percibe en la anquilosis. Las pruebas de sensibilidad suelen ser negativas. En los dientes con raíces inmaduras puede producirse la revascularización pulpar (v. capítulo 13). Por desgracia, el correcto abordaje terapéutico de estas lesio­ nes sigue siendo un misterio, ya que en numerosos estudios clínicos con diferentes protocolos de tratamiento se han obte­ nido resultados contradictorios. La tendencia actual es la siguiente. Si los dientes no han completado su desarrollo radi­ cular, hay que permitirles que se recoloquen espontáneamente. Si no se observa ningún movimiento pasadas 3 semanas, se recomienda proceder a una extrusión ortodóncica rápida.7-9,23 Si los dientes han completado su formación radicular, hay que recolocarlos lo antes posible. Probablemente, la pulpa se habrá necrosado y estará indicado el tratamiento de conductos radi­ culares con un apósito provisional de hidróxido cálcico (Ca[OH]2). El tratamiento correcto dependerá de la gravedad de la lesión, de la edad del paciente, del grado de desarrollo radicular y del tiempo que haya transcurrido desde el momento de la lesión.7-9 Conviene informar con mucho tacto a los pacien­ tes sobre el pronóstico tan desfavorable que conllevan estas lesiones. En algunos casos, el tratamiento ideal consiste en dejar que los dientes erupcionen pasivamente por su cuenta. Esta opción parece la más indicada en pacientes jóvenes con muy poca intru­ sión. También se han conseguido buenos resultados recolocando los dientes activamente con unas pinzas, sin necesidad de un colgajo quirúrgico. Sin embargo, algunos autores sostienen que el tratamiento ideal para la luxación intrusiva depende del alcance de los daños y de la edad del paciente. Si los dientes no reerupcionan en su posición fisiológica normal dentro de la arcada (fig. 19-13) o no se deja que lo hagan, las probabilidades de que experimenten un proceso de reabsor­ ción inflamatoria por reemplazamiento (RIR) aumentan consi­ derablemente. Este tipo de reabsorción recibe también el nombre incorrecto de anquilosis; sin embargo, la reabsorción por reemplazamiento es el proceso activo de destrucción dental, siendo el reemplazamiento la consecuencia de la anquilosis ósea. A menudo, debido a los daños tan graves que sufre el perio­ donto en una lesión por luxación intrusiva, el diente traumatizado empieza a reabsorberse, aunque este es un proceso dinámico y se necesitan meses o incluso años para que llegue a destruir final­ mente la pieza afectada. El diente queda bloqueado literalmente en esa posición y no puede moverse por medios ortodóncicos ni con la ayuda de unas pinzas. A menudo, si se intenta su extracción, también se elimina el hueso que lo rodea. A menos que los ápices estén bien abiertos y que el diente reerupcione espontáneamente, hay que iniciar el tratamiento de conductos radiculares lo antes posible una vez que la pieza se haya estabilizado. La pulpa de la gran mayoría de estos dientes se necrosa poco tiempo después de la lesión, por lo que está indicado el trata­ miento de conductos radiculares en el 100% de los casos, si los ápices están cerrados. La única excepción es la de aquellos dientes con el ápice abierto que mantienen la vitalidad durante su ree­ rupción espontánea hacia su posición original en la arcada dental. En ocasiones contadas, la pulpa permanece vital y apenas se reabsorbe la superficie radicular. Estos casos son la excepción que confirma la regla; en la inmensa mayoría de las luxaciones intru­ sivas, la pulpa se necrosa y la superficie radicular experimenta un proceso de RIR. Figura 19-13 A. Aspecto radiológico de una luxación intrusiva. B. Durante la reerupción, la reabsorción es evidente. 426 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas Secuelas de las lesiones por luxación Las lesiones por luxación tienen numerosas secuelas. Aquí men­ cionaremos las más características junto con su tratamiento, cuando esté indicado, así como las probabilidades de cada una de ellas para que el paciente pueda estar adecuadamente infor­ mado acerca de la evolución a largo plazo del diente luxado. Las secuelas más características de las lesiones por luxación1 son la obliteración del conducto pulpar, la pérdida de hueso marginal, la pigmentación de la corona, el deterioro apical transitorio, la necrosis pulpar y la reabsorción de la raíz. Conviene informar al paciente sobre las secuelas más proba­ bles en función de la naturaleza de su traumatismo. Esto implica, igualmente, que el paciente debe conocer las posibilidades de tratamiento y seguimiento a largo plazo de estas lesiones. Por otra parte, un paciente bien informado puede ayudar al odontólogo a vigilar la posible aparición tras una lesión de las secuelas habi­ tuales tanto en el diente como en sus estructuras de soporte. Pérdida ósea marginal La probabilidad de que se produzca una pérdida de hueso mar­ ginal es inferior a uno de cada cuatro pacientes, y es del 5-24%. Se puede ver un ejemplo extremo de este tipo de pérdida ósea en la figura 19-15, en la que se observa una pérdida muy marcada de hueso marginal tras una lesión por luxación extrusiva en un paciente con problemas médicos graves.18 Esta pérdida ósea se produjo a lo largo de un período de 6 semanas y probablemente se debió tanto a la luxación como al estado médico del paciente. En la mayoría los casos, es muy poco lo que se puede hacer para prevenir la pérdida de hueso marginal; no obstante, conviene instituir medidas paliativas (p. ej., enjuagues con clorhexidina al 0,12% e instrucciones para la higiene oral) cuando sean per­ tinentes. Obliteración del conducto pulpar La obliteración del conducto pulpar (OCP) es una secuela carac­ terística después de muchos tipos de traumatismos, y en parti­ cular de las lesiones por luxación.1 En la literatura médica, la incidencia clínica de la OCP es del 6-35%, con un promedio aproximado de un caso por cada cinco dientes luxados (20%). En estos casos, la cavidad pulpar, el sistema de conductos radi­ culares o ambos se calcifican total o parcialmente hasta el punto de que el sistema de conductos puede resultar invisible en las radiografías (fig. 19-14 [v. capítulo 13]). La OCP no es una indicación para el tratamiento de conductos radiculares. En la mayoría de los casos, no causa necrosis pulpar. De hecho, la probabilidad de esta como consecuencia de la OCP es bastante baja, y es del 1-13%, como mucho. Figura 19-14 Incisivo central que había sufrido una subluxación; al cabo de 24 meses el conducto se había calcificado. Figura 19-15 A y B. Pérdida ósea marginal en un caso de luxación extrusiva. Esta pérdida ósea se produjo en un período de 4 a 6 semanas. capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 427 Cambio del color coronal Necrosis pulpar Una secuela habitual tras un traumatismo es el cambio de color de la corona del diente traumatizado. Esta alteración no es una indicación automática para el tratamiento de conductos radicu­ lares. En los dientes traumatizados se observan fundamental­ mente dos tipos de pigmentación. El primer tipo de cambio que puede producirse tras un traumatismo es una pigmentación amarilla oscura de la corona. Estos dientes suelen mantener su vitalidad y cambian de color debido a una calcificación muy marcada de la corona y del sistema de conductos radiculares. Estos dientes pueden responder o no a la prueba pulpar eléctrica (PPE) o a las pruebas térmicas. Con independencia de los resul­ tados de las pruebas de sensibilidad, el tratamiento de conductos radiculares solo está indicado cuando el paciente presenta sínto­ mas de pulpitis irreversible o de necrosis pulpar. Por lo general, un diente calcificado no responde a la PPE ni a las pruebas con frío. Sin embargo, si no se observan signos radiológicos de pato­ logía periapical no está indicado el tratamiento de conductos radiculares. A menudo, la pulpa de estos dientes mantiene su vitalidad y no se necrosa. Si los dientes adquieren una tonalidad grisácea, sonrosada o rojiza, y una luz muy intensa no puede atravesar el diente (tran­ siluminación con fibra óptica), su pulpa suele estar necrosada o gravemente dañada, por lo que estaría indicado el tratamiento de conductos radiculares (fig. 19-16; v. fig. 19-8). La necrosis pulpar es una secuela habitual tras las lesiones por luxación de mayor gravedad, aunque su posible aparición depende de la edad del paciente (es decir, de la madurez apical) y de la gravedad del traumatismo.2,22 Cuanto más grave sea este, mayores serán las probabilidades de que se necrose la pulpa. En los pacientes jóvenes, el grado de madurez del orificio apical influye considerablemente en las posibilidades de revasculari­ zación del diente. La revascularización no es una secuela habi­ tual de las lesiones por luxación y constituye siempre una excepción a la regla. En conjunto, el riesgo de necrosis pulpar tras una luxación oscila es del 15-98%. También en este caso, el riesgo de necrosis pulpar de los dientes luxados depende del grado de madurez radicular y, más concretamente, del tipo de lesión por luxación. Deterioro apical transitorio © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El término deterioro apical transitorio hace referencia a la apari­ ción de una radiotransparencia persistente junto a un diente luxado;2,4 no obstante, las pruebas de sensibilidad indican que la pulpa es normal. La radiotransparencia puede persistir durante más de 1 año antes de que se vuelva a identificar una arquitectura ósea normal. Esta es una secuela poco frecuente de las lesiones por luxación, y afecta a menos del 4% de todos los dientes traumatizados. Figura 19-16 Hemorragia y pigmentación rosada/rojiza en la corona de un incisivo central tras un traumatismo. Lesiones por avulsión Las lesiones por avulsión se caracterizan por una dislocación com­ pleta del diente de su alvéolo (fig. 19-17). Con independencia del período extraoral o de la edad del paciente, estas lesiones tienen siempre un pronóstico reservado. Incluso cuando se extrae intencionadamente un diente y se reimplanta en su alvéolo en condiciones controladas, el pronóstico sigue siendo reservado debido a que el riesgo de RIR es muy alto (fig. 19-18); por esta razón, se debe informar al paciente de esta posible secuela. Para que sea posible conservar el diente avulsionado durante un período de tiempo razonable, las lesiones por avulsión deben ser tratadas de forma decidida y competente (fig. 19-19). El tratamiento ideal para la avulsión dental consiste en reponer el diente en su alvéolo tan pronto como sea posible tras la lesión. El pronóstico será mejor si el paciente o alguien pre­ sente en el lugar del traumatismo pueden reimplantar la pieza que si se mantiene en algún medio para conservarlo. Si no es posible reimplantarlo, entonces lo mejor es mantener el diente en leche. Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio que demuestre que exista un medio mejor que la leche para conser­ var la pieza durante las primeras 2 h tras la avulsión. Una vez que el paciente llega al consultorio, hay que irrigar brevemente el diente con suero salino y reimplantarlo. También hay que determinar si la lesión traumática era una herida limpia o sucia. Figura 19-17 Avulsión dental con muy poco daño tisular. Figura 19-18 A. Esta mujer de 24 años presentaba un borde irregular en su incisivo central que le irritaba los tejidos gingivales. El diente había sufrido una lesión por avulsión hacía 10 años, y en aquel momento el tratamiento se había limitado a su reimplantación. B. En la radiografía se aprecia una zona extensa de reabsorción radicular inflamatoria. C. El diente extraído muestra el aspecto apolillado del proceso. Figura 19-19 A. Incisivo central derecho avulsionado de su alvéolo hacía menos de 1 h. Había sido reimplantado e inmovilizado. B. Pocas semanas después se observa una zona importante de reabsorción inflamatoria por reemplazamiento. C. Aplicación de hidróxido cálcico a diferentes intervalos. D. Reabsorción avanzada por reemplazamiento al cabo de 12 meses, aunque la lámina dura se ha reconstituido sobre el extremo radicular reabsorbido. capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 429 Si existen muchas probabilidades de que haya penetrado algún cuerpo extraño (p. ej., una piedra, un objeto metálico o algo de suciedad) en el alvéolo dental, hay que obtener una radiografía del alvéolo vacío antes de intentar reimplantar el diente. Si la radiografía confirma la presencia de algún cuerpo extraño dentro del alvéolo, habrá que irrigarlo enérgicamente para eliminar dicho objeto. Una vez que se haya limpiado el alvéolo de cualquier cuerpo extraño, habrá que reimplantar el diente lo antes posible, excepto cuando este haya permanecido fuera de la boca y en seco durante más de 60 min. En ese caso, se podrá realizar un tratamiento de conductos radiculares antes de proceder a reimplantarlo, ya que unos cuantos minutos más fuera del alvéolo no empeorarán el pronóstico. Si el diente avulsionado tiene el ápice cerrado y se ha reim­ plantado o conservado en un medio especial (p. ej., leche, suelo salino, solución salina equilibrada de Hank),4,29,36 y el LPD y sus células han pasado menos de 60 min fuera de la boca y en seco, debe atenerse a las siguientes directrices:24 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Limpie la zona y reimplante el diente lo antes posible, si no lo ha hecho todavía (fig. 19-20). Suture las posibles laceraciones. Las posibilidades de revascularización son mayores que en cualquier otro caso pero, no obstante, son bastante bajas. • Administre antibióticos sistémicos: 200 mg de doxiciclina inmediatamente y 100 mg cada 12 h durante 7 días. Tenga en cuenta la edad del paciente, debido al riesgo de pigmentación; si es necesario, cambie a la penicilina V. Considere la posibilidad de inmunizar contra el tétanos, dependiendo de las circunstancias de cada caso. • Proceda al tratamiento de conductos radiculares en un plazo de 7-10 días; aplique Ca(OH)2. • Inmovilice el diente durante 10-14 días con composite, alambre o una combinación de métodos flexibles. • Vuelva a examinar al paciente cada 15 días durante los primeros 3 meses. En las mismas circunstancias, si el diente ha permanecido fuera de la boca y en seco durante más de 60 min, el pronóstico es malo. Recuerde que un diente avulsionado con el ápice cerrado que permanece en seco durante más de 1 h tiene un pronóstico muy malo. El riesgo de RIR es muy elevado (fig. 19-21) y debe informar al paciente de que el pronóstico a largo plazo depen­ derá de la rapidez con la que se pueda producir la reabsorción por reemplazamiento. No obstante, se ha comprobado que algunos dientes que han permanecido fuera de la boca y en seco hasta 48 h han seguido funcionando con normalidad durante 7 años; por tanto, debe tener presente que son muy pocas las contraindicaciones que nos impiden reimplantar un diente avul­ sionado, con independencia del tiempo que haya permanecido Figura 19-20 Avulsión traumática con daños en los tejidos blandos adyacentes. Figura 19-21 A. Reabsorción externa muy extensa tras la reimplantación de los incisivos centrales. Se aplicó hidróxido cálcico. B. Aspecto histológico de la reabsorción inflamatoria externa. Obsérvese cómo las células multinucleadas invaden la dentina (tinción con HyE, ×100). 430 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas fuera de la boca. Una vez reimplantada la pieza, hay que inmo­ vilizarla durante 10-14 días e iniciar el tratamiento de conductos radiculares 7-10 días después de haberla reimplantado. También está indicado usar Ca(OH)2 en estos casos hasta haber obturado el conducto radicular. A diferencia de muchos otros casos, la avulsión dental tiene mejor pronóstico en un paciente mayor que en otro más joven. En los adultos, los conductos radiculares y la cavidad pulpar están más calcificados y suelen tener menos volumen que en los jóvenes. Además, los túbulos dentinarios están también más calcificados y tienen menor volumen. Esto impide que se extienda la reabsorción inflamatoria y permite que la avulsión dental tenga un pronóstico más favorable en las personas mayores. Si el diente empieza a manifestar signos de RIR, el paciente lo perderá al cabo de algún tiempo. Sin embargo, la RIR es un proceso crónico y tienen que pasar meses o incluso años para que el diente sea reabsorbido completamente.32 Dejar que se reabsorba tiene la ventaja de que el alvéolo dental se va llenando de hueso gradualmente. Además, el paciente no sufrirá un defecto estético como sucedería si no se reimplantara el diente o se extrajera prematuramente y el alvéolo tuviera que llenarse de hueso. Si dejamos que se reabsorba el diente, toda la raíz será sustituida por hueso y el alvéolo dental se llenará totalmente de hueso sano, que puede aprovecharse para un implante o un puente estético. Si el diente avulsionado tiene el ápice abierto y pasa menos de 60 min fuera de la boca y en seco, deberá considerar las siguientes directrices: • Reimplante el diente lo antes posible. Las posibilidades de revascularización son mayores que en cualquier otro caso pero, no obstante, son bastante reducidas. • Cite al paciente para revisión cada 2 semanas durante los primeros 3 meses para determinar si el diente se está revascularizando. Siempre que se intente la revascularización, tanto el paciente como el odontólogo deben tener en cuenta que el pronóstico es reservado; sin un tratamiento de seguimiento adecuado, el diente puede perderse en un plazo de 5 semanas. Si es posible, incluya la pieza contralateral en la radiografía de seguimiento para comparar el desarrollo del diente avulsionado con el del contralateral intacto. • Inmovilice el diente durante 10-14 días con un dispositivo flexible, si es posible. El tipo, la rigidez o el tiempo que permanece colocada la férula no repercuten considerablemente sobre el resultado de la reimplantación; sin embargo, hay que afianzar la férula para que inmovilice el diente durante el período de tiempo prescrito. En la figura 19-22 se muestra una férula de alambre y composite. Un composite adherido resulta ideal para las lesiones traumáticas, ya que permite comprobar el grado de inmovilización sin estropear la férula. Si el diente necesita más tiempo de inmovilización, sustituya el alambre por bandas de goma y la férula volverá a funcionar adecuadamente. No conviene utilizar alambres para la inmovilización interproximal, ya que suelen dañar bastante los tejidos blandos (v. fig. 19-22). Figura 19-22 Tras la retirada de unas férulas con alambres interdentales se aprecian daños importantes en los tejidos. Figura 19-23 Incisivo central maduro reimplantado que ha sido casi totalmente reabsorbido después de 6 meses. • Cualquier indicio de reabsorción o de falta de desarrollo del diente traumatizado que pueda observarse en las radiografías justificará el tratamiento de conductos radiculares (fig. 19-23) con técnicas de apicoformación (v. capítulo 13). Los dientes con los ápices abiertos suelen tener unos conductos y unas cavidades pulpares muy grandes. Si fracasa el tratamiento de revascularización, se acumulará una gran cantidad de tejido pulpar necrosado y de bacterias que inducirán una reabsorción muy rápida y destructiva de la raíz. Esto puede hacer perder el diente en menos de 2 o 3 meses. Si el diente avulsionado tiene el ápice abierto y pasa más de 60 min fuera de la cavidad oral y en seco, deberá considerar las siguientes directrices: capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 431 • En estas condiciones hay muy pocas probabilidades de que se produzca la revascularización. • El tratamiento ideal en estos casos consiste en reimplantar el diente después de realizar un tratamiento de conductos radiculares extraoral y de obturar el extremo radicular. • Siempre que un diente avulsionado tenga el ápice abierto y pase más de 1 h fuera de la boca y en seco, el pronóstico es muy malo; el plan terapéutico a largo plazo debe incluir la posibilidad de la pérdida definitiva de la pieza. En tal caso, se puede descoronar el diente más adelante y cubrir la raíz con un colgajo tisular para preservar el reborde alveolar. • Si reimplanta el diente antes del tratamiento de conductos radiculares, debe acceder al mismo, aplicar Ca(OH)2 y proceder a dicho tratamiento en un plazo de 7-10 días. Estas lesiones no tienen tratamiento; no obstante, se puede pre­ venir la aparición de daños adicionales eliminando el tejido pulpar necrótico e infectado por bacterias del interior de los conductos radiculares. En algunos estudios se ha recomendado el uso pro­ longado de Ca(OH)2 (durante 6-12 meses) como tratamiento para prevenir la reabsorción, pero recientemente se ha compro­ bado que esta medida reduce la resistencia de la dentina a las fracturas y la capacidad de proliferación de las células del LPD en proceso de curación, con lo que se incrementa la RIR (fig. 19-26).10,13,21 Este proceso de reabsorción puede observarse en las lesiones por luxación intrusiva y conduce, en última instancia, a la Reabsorción por lesiones dentales traumáticas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La reabsorción puede representar una secuela más grave de las lesiones traumáticas. En el capítulo 13 se analizan los conceptos fundamentales sobre la reabsorción. Aquí describiremos los aspectos específicos en relación con el tratamiento de las lesiones traumáticas, y nos centraremos fundamentalmente en la reab­ sorción inflamatoria externa (fig. 19-24). La reabsorción inflamatoria externa es un proceso rápido y muy destructivo, aunque se puede prevenir o limitar en su mayor parte mediante una limpieza y un modelado adecuados de los conductos radiculares. En las radiografías, esta forma de reabsor­ ción se caracteriza por la formación de extensas zonas radiotrans­ parentes «excavadas» en la raíz del diente traumatizado (fig. 19-25). Figura 19-24 Debido al exceso de sequedad y a una manipulación incorrecta antes de la reimplantación, se ha producido una reabsorción considerable. Figura 19-25 A. Tras la avulsión, el incisivo central permaneció fuera de la boca durante unas 48 h. Se procedió a su tratamiento de conductos radiculares y después se reimplantó e inmovilizó. B. Un año después, se observan signos de curación después de producirse una ligera reabsorción en la superficie mesial (flecha). El diente es estable y funcional. 432 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas Figura 19-26 A. Tras su avulsión, ambos incisivos centrales fueron reimplantados antes de que transcurrieran 2 h. B. Un mes después, se efectuó el tratamiento de conductos radiculares. C. Tres años después, se observan signos de reabsorción en ambos dientes, más avanzados en el incisivo central izquierdo. pérdida del diente. Tienen que pasar varios meses o incluso algunos años hasta que el proceso alcanza una fase crítica y se pierde la pieza. Hay que informar al paciente sobre este tipo de secuelas, y el plan de tratamiento a largo plazo debe incluir sus ramificaciones. También puede producirse RIR tras las lesiones por avulsión, aunque el proceso puede tardar meses o incluso años en manifestarse. Este proceso no cura por sí solo, y no se conoce ningún tratamiento que permita evitar su aparición o su propagación por toda la raíz. Reabsorción inflamatoria por reemplazamiento y anquilosis Como ya hemos señalado anteriormente, la RIR es conocida también por el nombre incorrecto de anquilosis. Reabsorción inflamatoria por reemplazamiento es la denominación que se emplea para referirse al proceso real de reabsorción de la raíz y su sustitución por tejido duro. La anquilosis es el resultado de este proceso, por el que el diente (concretamente el periodonto y las estructuras radiculares) queda bloqueado en el seno del hueso esponjoso (fig. 19-27). En la literatura médica se define como la fijación sólida de un diente como consecuencia de la fusión entre el cemento y el hueso alveolar. Dado que la RIR destruye el cemento y la dentina, el hueso se deposita directa­ mente y por contigüidad en la estructura dental reabsorbida. El LPD desaparece, y el hueso queda en contacto con el cemento y la dentina. No existe tejido blando ni LPD entre el hueso y el diente, y como el proceso de reabsorción es irregular y bas­ tante invasivo, el diente queda bloqueado en el interior del hueso esponjoso, con lo que pierde totalmente su movilidad. Actualmente se acepta que la RIR se debe al deterioro grave o la pérdida completa del LPD, generalmente como consecuencia de una lesión por avulsión o de la intrusión del diente en su alvéolo. También se observa en las personas mayores y, en ocasiones, en paciente más jóvenes. Aparentemente, no existe ninguna correlación entre la RIR y las bacterias o el tejido pulpar necrótico, ya que este proceso puede observarse en dientes avulsionados en los que pre­ viamente se ha realizado una endodoncia. Además, en sujetos con dientes avulsionados que no experimentan RIR puede observarse también reabsorción inflamatoria. Una vez que comienza, esta puede y suele continuar hasta que se pierde todo la pieza. Conviene destacar dos tipos de RIR. El primer tipo es la RIR transitoria, en la que el diente experimenta un proceso de RIR, pero los daños sufridos por el LPD son muy escasos y el ligamento puede curarse, lo que impide que continúe el proceso de reabsor­ ción. El otro tipo (más frecuente) es la RIR progresiva; en este caso, el proceso de reabsorción sigue adelante y acaba destruyendo toda la estructura radicular, por lo que provoca la pérdida prema­ tura del diente. La RIR es un proceso crónico y, por tanto, muy lento, y se prolonga a lo largo de varios meses o años. La reabsor­ ción comienza siempre en la zona de la superficie radicular externa en la que el LPD ha resultado dañado, normalmente como con­ secuencia de un traumatismo (avulsión o luxación intrusiva). Igual que la reabsorción inflamatoria, la RIR no puede curar por sí sola y continúa hasta que se pierde todo el diente. La RIR tiene unas características radiológicas totalmente diferentes a las de la reabsorción inflamatoria. Como su etiología es diferente, su presentación radiológica es también muy dis­ tinta. La RIR destruye la raíz; sin embargo, la raíz destruida es sustituida rápidamente por hueso y, debido a ello, en las radio­ grafías se observa una zona radiopaca en lugar de una radiotrans­ parencia, como el caso de la RIR. Igual que en la reabsorción inflamatoria, los defectos suelen ser irregulares y asimétricos, e inicialmente aparecen en la superficie mesial o distal de la raíz. La evolución de la RIR es más rápida en los pacientes jóvenes, mientras que los de más edad tienen mejor pronóstico a causa de la cronicidad de este proceso tan destructivo. La RIR tiene un comienzo insidioso y es difícil de visualizar a menos que se busquen específicamente signos de RIR y pequeños capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 433 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 19-27 A. Imagen histológica de la reabsorción inflamatoria por reemplazamiento. Las células óseas han invadido las lagunas de reabsorción de la dentina. La matriz ósea se está desarrollando rápidamente (tinción con HyE, 3100). B. Anquilosis; obsérvese la invasión de la dentina (izquierda) con sistemas de Havers óseos (tinción con HyE, 310). C. Corte grueso (70 m) de dentina y hueso, fotografiado con un filtro que realza la anquilosis. Obsérvense la penetración del hueso en la dentina y el aspecto «encerrado». cambios en el LPD. En la figura 19-28 puede observarse este fenómeno; los incisivos centrales izquierdos avulsionados empie­ zan a mostrar signos de RIR en la superficie mesial de la raíz, a la altura de la unión entre los tercios medio y apical. Estos cambios se produjeron en los 2 meses inmediatamente posteriores a la reimplantación de los dientes. Si no sabe bien lo que debe buscar en las radiografías, el odontólogo puede pasar por alto fácilmente este defecto y considerar que se trata de un artefacto. Esta presentación radiológica contrasta radicalmente con la de la figura 19-19, en la que se muestra un caso de reabsorción infla­ matoria clásica después de 12 meses en un paciente adolescente. El lector puede ver que se ha reabsorbido aproximadamente el 40-50% de la raíz, y que el proceso avanza de forma crónica. En un intento inútil para prevenir o inhibir la RIR, se aplicó Ca(OH)2 durante un período de 2,5 años. Probablemente, el resultado habría sido el mismo si no se hubiese usado el fármaco intracon­ ducto. Aunque se inmovilizó el diente a los 12 meses, el paciente lo perdió finalmente después de 3 años de tratamiento con Ca(OH)2. En este caso, la reabsorción inflamatoria avanzó mucho más rápi­ damente que en los pacientes mayores, en los que el proceso des­ tructivo suele prolongarse a lo largo de muchos años.13 La reabsorción inflamatoria y la RIR tienen una presentación clínica muy parecida. No producen síntomas ni cambios en los tejidos blandos. Dado su comienzo insidioso, suelen diagnosti­ carse al examinar una radiografía rutinaria. Hay que prever cualquiera de estas posibilidades siempre que existan anteceden­ tes traumáticos (es decir, avulsión o lesión por luxación) o se haya intentado tratar la lesión traumática. Estos procesos de reabsorción no suelen acompañarse de trayectos fistulosos u otras manifestaciones en los tejidos blandos. A diferencia de lo que sucede en la reabsorción inflamatoria, la eliminación del tejido pulpar infectado para intentar detener la RIR no suele producir ningún resultado. De hecho, actual­ mente no disponemos de técnicas o fármacos que hayan demos­ trado su utilidad a la hora de prevenir o inhibir la RIR. Se ha recomendado el uso de proteínas de la matriz del esmalte como agente para inhibir la reabsorción inflamatoria, la RIR o ambas en modelos animales. Sin embargo, los investigadores no han 434 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas Figura 19-28 Reabsorción inflamatoria por reemplazamiento Figura 19-29 Fractura radicular horizontal del tercio apical. extensa y casi completa sobre el incisivo central izquierdo. El proceso sigue activo en el incisivo central derecho. podido confirmar esos efectos y es probable que mientras no se descubra la causa de la RIR, no dispongamos de un tratamiento adecuado para prevenir o inhibir su desarrollo. Una vez que se identifica la RIR, hay que informar al paciente de la naturaleza tan destructiva de este proceso y advertirlo de las consecuencias a largo plazo de la pérdida del diente afectado. Fracturas radiculares horizontales Las fracturas radiculares horizontales (FRH) se clasifican en tres categorías: fracturas del tercio apical, del tercio medio o del tercio coronal.5,6 En la mayoría de las primeras y en muchas de las del tercio medio puede ser necesario inmovilizar el diente; sin embargo, dado que la inmovilización debe durar por lo menos 6-8 semanas, se recomienda encarecidamente utilizar alguna forma de estabili­ zación, dependiendo de las circunstancias individuales de cada caso. La mayoría de los pacientes afectados son jóvenes y a menudo llevan una vida muy activa. Durante el período de curación es necesario inmovilizar los dientes fracturados (aunque no manifies­ ten necesariamente movilidad como consecuencia del tratamiento) para evitar mayores daños durante las 6-8 semanas que necesitan para su curación. A diferencia de las lesiones por luxación y por avulsión, en todas las FRH es imprescindible utilizar una férula rígida para conseguir la curación y evitar secuelas indeseables. Fracturas del tercio apical Como su propio nombre indica, las FRH del tercio apical se producen en el tercio apical de la raíz y atraviesan el cemento, la dentina y el tejido pulpar. Antes de recolocar el diente, hay que obtener siempre una radiografía para determinar la exten­ sión de la fractura. Por lo general, no es necesario inmovilizar las fracturas del tercio apical, especialmente las de los incisivos centrales, dada la cantidad de hueso que rodea el segmento coronal de la raíz desplazada (fig. 19-29). Si se desplaza el diente, hay que recolocarlo y obtener otra radiografía para confirmar la correcta reubicación de los dos fragmentos. Si el segmento coronal se mueve, está indicada la colo­ cación de una férula (habitualmente durante 6-8 semanas o más); no obstante, como la mayoría de las FRH se producen en los dientes anteriores superiores, las raíces no se mueven debido a la cantidad de hueso circundante. En las fracturas horizontales, la férula debe abarcar dos dientes a cada lado del traumatizado, ya que es ­necesario inmovilizar firmemente los segmentos. En la mayoría de los casos no está indicado el tratamiento de conductos radiculares, ya que solo el 20-44% de las pulpas pierden la vitalidad.20 Cuando está indicado, solo hay que tratar el segmento coronal. El segmento apical mantiene su vitalidad y sus conductos experimentan una calcificación importante. No se deben realizar pruebas de sensibilidad hasta pasadas 4-6 semanas del traumatismo, como mínimo, ya que no suelen tener ninguna validez inmediatamente después del accidente. Fracturas del tercio medio Como en las fracturas del periapical, es necesario radiografiar todas las FRH del tercio medio para determinar el alcance de los daños sufridos por la raíz y los tejidos circundantes. Hay que recolocar el diente con unas pinzas o una gasa de 5 3 5, y man­ tener la férula colocada durante 6-8 semanas, como mínimo (fig. 19-30). Si las radiografías, los síntomas del paciente o las pruebas clínicas aconsejan el tratamiento de conductos radicu­ lares, este debe completarse tan pronto como se confirme la necrosis pulpar. Como en las fracturas del tercio apical, el seg­ mento apical mantiene su vitalidad y no necesita tratamiento, a menos que se observen cambios patológicos en las radiografías. Fracturas del tercio coronal Las fracturas radiculares coronales son las más difíciles de tratar debido a su emplazamiento y a la posibilidad de que el segmento capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 435 radicular coronal fracturado se mueva excesivamente (fig. 19-31).19 Dependiendo de la ubicación de la fractura, habrá que inmovi­ lizar el diente inmediatamente o no; además, las probabilidades de que la pieza necesite tratamiento de conductos radiculares son mayores que en los dos casos anteriores. Si el odontólogo puede sondar el periodonto hasta la zona de la fractura, deberá extirpar el segmento coronal y planificar el tratamiento para el apical. En estos casos, la saliva contamina la zona y los dos seg­ mentos no curan adecuadamente. En tales circunstancias, una vez extirpado el segmento coronal, se puede desplazar mediante ortodoncia el segmento apical en sentido coronal27 y fabricar un poste, un muñón y una corona para intentar salvarlo. No obs­ tante, dependiendo de la longitud del diente y de la forma de la raíz, esto no siempre es viable; en tales casos, es necesario extraer la pieza. Respuestas de curación a las fracturas dentales horizontales Generalmente, tras una fractura horizontal pueden observarse cuatro tipos de curación o de respuesta tisular: unión calcificada entre los dos segmentos, curación del hueso y del tejido conjun­ tivo, unión del tejido conjuntivo o de los tejidos blandos, y falta de curación. Los tres primeros representan una respuesta ade­ cuada a la inmovilización, aunque el resultado ideal es siempre una unión calcificada. Unión calcificada entre los segmentos © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 19-30 Recolocación e inmovilización de un diente con una fractura del tercio medio. Figura 19-31 Fractura del tercio coronal de un incisivo central. Se puede establecer fácilmente una comunicación con el surco gingival; estas fracturas tienen un pronóstico muy reservado. Este tipo de curación se consigue cuando los dos segmentos se mantienen firmemente inmovilizados. En este caso, se produce una unión calcificada entre ambos y en las radiografías apenas se aprecia una línea radiotransparente en el segmento fracturado original (fig. 19-32). El diente se mueve dentro de unos límites normales, y la pulpa sigue respondiendo a las pruebas de sensi­ bilidad. El paciente no experimenta ningún síntoma y puede utilizar ese diente con normalidad. Este tipo de curación suele durar como mínimo 8-12 semanas. Si la corona del diente adquiere un color más oscuro y se confirma la consolidación de la fractura horizontal, estará indicado el tratamiento de conduc­ tos radiculares (fig. 19-33). Figura 19-32 Unión calcificada entre los dos segmentos fracturados de un diente con una fractura horizontal. 436 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas Curación por hueso y tejido conjuntivo Este tipo de curación suele observarse en pacientes jóvenes en los que todavía se está desarrollando el hueso maxilar (fig. 19-34). Los dos segmentos se van separando con el paso del tiempo (generalmente varios meses), rodeados ambos por LPD normal. Puede haber varios milímetros entre los dos segmentos, que están separados por tejido óseo normal. No se necesita más trata­ miento, y el segmento previamente fracturado puede funcionar con normalidad. La pulpa mantiene su vitalidad en ambos seg­ mentos y no se requiere ningún seguimiento adicional. No obs­ tante, se puede utilizar agregado de trióxido mineral (MTA) en aquellos casos en los que la pulpa no mantenga su vitalidad o cuando esté indicado el tratamiento de conductos radiculares (v. fig. 19-34, B). En este ejemplo, los segmentos estaban un poco alejados y se obturó la parte apical con gutapercha y sellador. Posteriormente, se intentó sin éxito recolocar el segmento coronal por medios ortodóncicos. Se obturó la parte coronal con MTA y después de algún tiempo se separó aún más, debido a la interposición de hueso y tejido conjuntivo entre ambos segmen­ tos, 8 años después del traumatismo original. Unión por tejido conjuntivo o tejidos blandos Estos casos curan por la interposición de un LPD normal entre los dos segmentos, que están muy próximos entre sí (fig. 19-35). En las radiografías se visualiza un LPD normal entre los dos segmentos; la movilidad se mantiene dentro de unos límites normales. Ambos segmentos retienen su vitalidad, y no se nece­ sita ningún tratamiento adicional. Falta de curación de una fractura Figura 19-33 Incluso cuando se produce una unión calcificada, el segmento coronal puede adquirir un color más oscuro, en cuyo caso estará indicado el tratamiento de conductos radiculares del tercio coronal. Figura 19-34 A. Curación por hueso y tejido conjuntivo en dos incisivos centrales con fracturas horizontales. B. Reevaluación, 8 años después, del incisivo central que había sufrido una fractura coronal con separación de los dos segmentos. Se procedió a la recolocación ortodóncica de los segmentos, se endodonció la parte apical y se obturó el segmento coronal con agregado de trióxido mineral. Con el paso del tiempo, ambos segmentos se separaron; no obstante, se puede apreciar la curación por hueso y ligamento periodontal entre los segmentos. (B, por cortesía de la Dra. Sonia Ferreyra.) Cuando no se consigue la unión de los dos segmentos, el paciente puede desarrollar síntomas durante el período de inmovilización o presentar signos radiológicos de falta de curación. El signo característico es una radiotransparencia semilunar en el segmento fracturado a ambos lados de la fractura; a menudo se forma un trayecto fistuloso que puede ser sondado hasta la zona fracturada (fig. 19-36). El pronóstico es reservado o malo en la mayoría de los casos, dependiendo de que se pueda sondar o no el perio­ donto hasta la zona fracturada. Siempre que se pueda introducir capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas 437 la sonda periodontal hasta el punto de fractura, el pronóstico será malo y el diente no podrá curar adecuadamente. En la mayoría de los casos, hay que extirpar el segmento coronal y evaluar la posibilidad de conservar el segmento apical. El trata­ miento de estos casos requiere una planificación muy compleja, y normalmente hay que integrar diferentes modalidades terapéu­ ticas (periodontal, restauradora y endodóncica). El odontólogo debe determinar si está justificado el uso de un implante o un plan de tratamiento más complejo y extenso para salvar el diente. Si el segmento coronal presenta unas profundidades de sondaje periodontal dentro de los límites normales, se puede intentar salvar la pieza fracturada mediante la inmovilización y el trata­ miento de conductos radiculares del segmento coronal, junto con un tratamiento restaurador apropiado. En estos casos, todo depende de que sea posible o no inmovilizar adecuadamente el segmento coronal. Una movilidad excesiva del segmento coronal contraindica siempre cualquier tratamiento adicional del mismo. Inmovilización de los dientes traumatizados A lo largo de los años, se ha producido una evolución muy interesante de las recomendaciones acerca de la necesidad de inmovilizar o no, del momento más indicado para la inmovili­ zación, del tipo de férula y de la duración del período de inmo­ vilización. En el comentario precedente pueden encontrarse las indicaciones para cada tipo de traumatismo pero, a modo de resumen, la información concisa que se recoge en la tabla 19-1 puede servir de referencia sobre los períodos de inmovilización para los dientes traumatizados.23 Tabla 19-1 Tiempos de inmovilización © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 19-35 Curación por tejido conjuntivo de los dos segmentos en raíces con fracturas horizontales y en diferentes zonas. Tipo de lesión Tiempo de inmovilización Subluxación Luxación extrusiva Avulsión Luxación lateral Fractura radicular (tercio medio) Fractura alveolar Fractura radicular (tercio coronal) 2 semanas 2 semanas 2 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 meses Figura 19-36 A y B. Ejemplos de dientes con fracturas radiculares horizontales que no curaron adecuadamente. Obsérvense las radiotransparencias semilunares a ambos lados de la línea de fractura en A. Se puede sondar un trayecto fistuloso hasta la línea de fractura en A, mientras que en B está empezando a reabsorberse el segmento coronal. 438 capítulo 19 | Solución de problemas en el tratamiento de fracturas dentales y lesiones dentales traumáticas BIBLIOGRAFÍA 1. Andreasen FM: Pulp healing flowing acute dental trauma: clinical and radiographic review, Prac Proced Aesthet Dent 14:315‑322, 2001. 2. Andreasen FM, Vestergaard Pedersen B: Prognosis of luxated per­ manent teeth—the development of pulp necrosis, Endod Dent Traumatol 1:207‑220, 1985. 3. Andreasen FM, Zhijie Y, Thomsen BL, et al: Occurrence of pulp canal obliteration after luxation injuries in the permanent denti­ tion, Endod Dent Traumatol 3:103‑115, 1987. 4. Andreasen JO, Andreasen F, Andersson L: Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, ed 4, Oxford, 2007, Blackwell Munksgaard. 5. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, et al: Healing of 400 intra-alveolar root fractures. I. Effect of pre-injury and injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation, Dent Traumatol 20:192‑202, 2004. 6. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, et al: Healing of 400 intra-alveolar root fractures. II. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and anti­ biotics, Dent Traumatol 20:203‑211, 2004. 7. Andreasen JO, Bakland LK, Matras RC, et al: Traumatic intrusion of permanent teeth Part 1. An epidemiological study of 216 intru­ ded permanent teeth, Dent Traumatol 22:83‑89, 2006. 8. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM: Traumatic intrusion of permanent teeth Part 2. A clinical study of the effect of preinjury and injury factors, such as sex, age, stage of root development, tooth location, and extent of injury including number of intruded teeth on 140 intruded permanent teeth, Dent Traumatol 22:90‑98, 2006. 9. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM: Traumatic intrusion of permanent teeth Part 3. A clinical study of the effect of treat­ ment variables such as treatment delay, method of repositioning, type of splint, length of splinting and antibiotics on 140 teeth, Dent Traumatol 22:99‑111, 2006. 10. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC: Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase the risk of root fracture, Dent Traumatol 18:134‑137, 2002. 11. Berdmore TG: A Treatise on the disorders and deformities of the Teeth and Gums, London, 1768, B White, J Dodsley, T Becket and PA de Hondt. 12. Berude JA, Hicks ML, Sauber JJ, et al: Resorption after physiologi­ cal and rigid splinting of replanted permanent incisors in monkeys, J Endod 14:592‑600, 1988. 13. Blömlof L, Lengheden A, Lindskög S: Endodontic infection and calcium hydroxide-treatment. Effects on periodontal healing in mature and immature replanted monkey teeth, J Clin Periodontol 19:652‑658, 1992. 14. Cameron CE: Cracked-tooth syndrome, J Am Dent Assoc 68:405‑411, 1964. 15. Cameron CE: The cracked-tooth syndrome: additional findings, J Am Dent Assoc 93:971‑975, 1976. 16. Cohen S, Blanco L, Berman L: Vertical root fractures: clinical and radiographic diagnosis, J Am Dent Assoc 134:434‑441, 2003. 17. Crona-Larsson G, Noren JG: Luxation injuries to permanent tee­ th—a retrospective study of etiological factors, Endod Dent Trau­ matol 5:176‑179, 1989. 18. Cunha RF, Pavarini A, Percinoto C, et al: Pulpal and ­periodontal reactions of immature permanent teeth in the dog to intrusive ­trauma, Endod Dent Traumatol 11:100‑104, 1995. 19. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO: Healing and prognosis of teeth with intra-alveolar fractures involving the cervical part of the root, Dent Traumatol 18:57‑65, 2002. 20. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO: Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root, Dent Traumatol 20:261‑269, 2004. 21. Doyon GE, Dumsha TC, von Fraunhofer JA: Fracture resistance of human root dentin exposed to intracanal calcium hydroxide, J Endod 31:895‑897, 2005. 22. Dumsha TC, Hovland EJ: Pulpal prognosis following extrusive luxation injuries in permanent teeth with closed apexes, J Endod 8:410‑412, 1982. 23. Flores MT, Andersson L, Andreason JO, et al: Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth, Dent Traumatol 23:66‑71, 2007. 24. Flores MT, Andersson L, Andreason JO, et al: Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of perma­ nent teeth, Dent Traumatol 23:130‑136, 2007. 25. Geary JL, Clifford TJ, Kinirons MJ: Occlusal accommodation and mouthguards for prevention of orofacial trauma, Oral Health Prev Dent 7:55‑59, 2009. 26. Gutmann JL, Rakusin H: Endodontic and restorative management of incompletely fractured molar teeth, Int Endod J 27:343‑348, 1994. 27. Heithersay GS: Combined endodontic-orthodontic treatment of transverse root fractures in the region of the alveolar crest, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36:404‑415, 1973. 28. Hiatt WH: Incomplete crown-root fracture in pulpal-periodontal disease, J Periodontol 44:369-379, 1073. 29. Hiltz J, Trope M: Vitality of human lip fibroblasts in milk, HBSS, and Viaspan storage media, Endod Dent Traumatol 7:69‑72, 1991. 30. Lin S, Zuckerman O, Fuss Z, et al: New emphasis in the treatment of dental trauma: avulsion and luxation, Dent Traumatol 23:297‑303, 2007. 31. Maxwell EH, Braly BV: Incomplete tooth fracture—prediction and prevention, Calif Dent Assoc J 5(10):51‑55, 1977. 32. Oikarinen K, Gundlach KK, Pfeifer G: Late complication of luxa­ tion injuries to teeth, Endod Dent Traumatol 3:296‑303, 1987. 33. Oulis C, Vadiakas G, Siskos G: Management of intrusive luxation injuries, Endod Dent Traumatol 12:113‑119, 1996. 34. Schweitzer JL, Gutmann JL, Bliss RQ: Odontiatrogenic tooth frac­ ture, Int Endod J 22:64‑74, 1989. 35. Silvestri AR: The undiagnosed split-root syndrome, J Am Dent As­ soc 92:930‑935, 1976. 36. Trope M, Yesilsoy C, Koren L, et al: Effect of different endodontic treatment protocols on periodontal repair and root resorption of replanted dog teeth, J Endod 18:492‑496, 1992. 37. von Arx T: Splinting of traumatized teeth with focus on adhesive techniques, J Calif Dent Assoc 33:409‑414, 2005. Lecturas Recomendadas Andreasen JO, Andreasen FM: Essentials of traumatic injuries to the teeth. A step-by-step treatment guide, ed 2, Copenhagen, 2000, Munksgaard. Bakland L (Guest Editor): Update on traumatic dental injuries, Endod Topics 14:1-118, 2006. Berman LH, Blanco L, Cohen S: A clinical guide to dental traumatology, St Louis, 2007, Mosby Elsevier. Bornstein MM, Wölner-Hanssen AB, Senid P, et al: Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth, Dent Traumatol 25:571‑577, 2009. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 439 Capítulo 20 Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados He llevado a cabo un estudio muy minucioso para intentar averiguar si aquellos dientes a los que se les había extirpado la pulpa y obturado los conductos y la cavidad pulpar impidiendo el paso de líquidos procedentes de la boca experimentaban o no una merma similar de su fortaleza. Ahora sabemos que los dientes así tratados conservan su color casi perfectamente; y, de acuerdo con mis observaciones acerca de la relación entre el color y la fortaleza de los dientes, estoy en condiciones de suponer que también conservan su fortaleza. A mis manos solo llegó un diente con una obturación radicular. Era un incisivo central y no tenía suficiente tejido para que yo pudiera obtener un bloque; pero no presentaba un porcentaje de agua excesivo, y tenía buen color. Por ahora no he podido conseguir los datos acerca de la obturación de esa raíz.21 G. V. Black, 1885 El concepto de la restauración de los dientes endodonciados suele evocar imágenes bastante descorazonadoras de piezas que han sufrido una pérdida coronal importante. En realidad, esto puede ir desde el simple cierre de una cavidad de acceso en una restauración coronal satisfactoria hasta la reconstrucción completa de un diente que ha perdido su corona clínica a causa de los estragos a corto y largo plazo de la caries, de restauraciones defectuosas o de episodios traumáticos (p. ej., accidentes, desgaste oclusal, función anómala, etc.). Con independencia de las circunstancias clínicas, los dos objetivos prioritarios consisten en preservar la integridad de la obturación radicular y en reconstruir el diente para que no produzca síntomas, funcione adecuadamente y contribuya de forma estable a la dentición del paciente.29,47,51,90 En los últimos 25 o 30 años se han publicado innumerables estudios científicos y artículos clínico-técnicos y han aparecido nuevos materiales relacionados con esa cuestión tan enigmática de © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Lista de solución de problemas En este capítulo se abordan los siguientes aspectos y dificultades de solución de problemas en la restauración de los dientes endodonciados: Restauraciones provisionales postendodóncicas y entre tratamientos Restauración de las aberturas de acceso Aspectos clave de la solución de problemas que influyen en las posibilidades de restauración de los dientes anteriores y posteriores Restauración de dientes anteriores Restauración de dientes posteriores Postes intrarradiculares Obturaciones radiculares expuestas y contaminadas por filtraciones coronales la restauración de los dientes endodonciados.49,93 Sin embargo, en ese mismo período de tiempo se ha podido comprobar la importancia que tienen las filtraciones coronales en los fracasos endodóncicos, aunque este problema se conocía ya hace más de 90 años.33 Al aplicar los principios de la solución de problemas, debemos incluir ahora (mediante una evaluación diagnóstica minuciosa y deliberada) otros elementos como la identificación y la prevención, y utilizar directivas basadas en pruebas o en las mejores disponibles. Aunque los avances científicos y tecnológicos nos han ayudado a comprender mejor esta cuestión, el buen juicio clínico y la experiencia tienen que seguir formando parte de la toma de decisiones en relación con la restauración de estos dientes. Esto incluye, igualmente, la elección y la colocación de restauraciones provisionales antes del tratamiento de conductos radiculares y durante el mismo. En el capítulo 8 se ponía de relieve la importancia que tiene la eliminación de los materiales de restauración cuestionables y de todas las caries, junto con un aislamiento adecuado de los dientes, así como: 1) la valoración de las posibilidades de restauración del diente; 2) la identificación de posibles defectos de la estructura 439 440 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados dental, y 3) la creación de una abertura de acceso endodóncico funcional en el diente que se vaya a tratar. Para facilitar esta fase tan importante del tratamiento, suele resultar muy útil utilizar una lente de aumento y un detector de caries, aunque este último puede teñir también la dentina sana desmineralizada. Este problema puede haber quedado resuelto gracias a algunos avances recientes en el desarrollo de sustancias para la detección de la caries.59 Muchos pacientes que necesitan tratamiento de conductos radiculares pueden precisar dos o más sesiones de tratamiento, lo que obliga a colocar una restauración provisional apropiada. Lo mismo sucede una vez que se completa dicho tratamiento si no se va a colocar inmediatamente una restauración permanente. No obstante, los cementos temporales pueden tener una eficacia muy variable,10,99 por lo que nunca se insistirá bastante en la importancia que tienen estas restauraciones provisionales para que el tratamiento proporcione un resultado satisfactorio.56,74 Restauraciones provisionales postendodóncicas y entre tratamientos Durante la preparación de la abertura de acceso inicial hay que suprimir o investigar todas las caries y las zonas socavadas o de integridad cuestionable (grietas, líneas pigmentadas, etc.) para poder evaluar las posibilidades de restauración del diente antes de proceder al tratamiento de conductos radiculares. Algunos odontólogos rechazan esta posibilidad, ya que sostienen que podrían producirse filtraciones si se suprime una pared o se elimina toda la caries bajo una corona. Sostienen, asimismo, que no es posible aislar adecuadamente el diente si se suprime una determinada parte de estructura dental. En esencia, esta postura destruye el concepto de solución de problemas y, de hecho, crea las condiciones para que surjan problemas. Por ejemplo, la filtración salival y bacteriana a través de la dentina cariosa o de materiales provisionales mal colocados puede causar episodios inflamatorios entre dos sesiones, así como permitir a las bacterias y a sus biopelículas y subproductos el acceso a un conducto abierto o incluso a uno que ya haya sido obturado (v. capítulo 5).* Un principio básico de la odontología restauradora establece que las restauraciones suelen desarrollar filtraciones con el paso del tiempo y que ningún material es perfecto. Si consideramos los materiales para la restauración provisional de las aberturas de acceso endodóncico, todos ellos acaban desarrollando filtraciones más bien antes que después.68,116 Aunque el tratamiento de conductos radiculares sea correcto, las filtraciones coronales pueden causar la reinfección de los tejidos apicales incluso al cabo de 19 días,69,135 y con bastante certeza en un plazo de 3 meses.76 Por tanto, la prevención resulta fundamental en estos casos; es necesario intentar la restauración permanente inmediatamente después del tratamiento de conductos radiculares. Si esto no es posible, hay que utilizar medidas preventivas para limitar la posibilidad de esta consecuencia tan devastadora. Hay muchos preparados premezclados que gozan de gran popularidad como materiales de restauración provisionales o postendodóncicos, como Cavit o IRM. No obstante, en estudios de laboratorio se ha comprobado que su capacidad para prevenir la entrada de bacterias con el paso del tiempo es muy limitada.12-14,71 Además, el algodón que suele utilizarse para mantener el espacio *Referencias 1, 7, 11, 13, 14 y 16. dentro de la cavidad pulpar antes de proceder a la restauración permanente puede producir otra complicación, ya que puede quedar atrapado en los materiales de restauración a lo largo de la pared cavitaria y proporcionar una vía para las filtraciones.95,145 Cabe esperar que una restauración provisional colocada correctamente evite la penetración bacteriana durante 1 mes, como mucho.14 Aunque todos los materiales desarrollan filtraciones en alguna medida,7,17,105,132,154 se considera que los cementos de óxido de cinceugenol son los que poseen mejores propiedades de sellado entre todos los cementos, debido a sus propiedades antibacterianas.28,146 Sin embargo, los materiales a base de óxido de cinc/sulfato cálcico (como Cavit) suelen ser más resistentes a las filtraciones que los de óxido de cinc-eugenol.146 El uso combinado de ambos materiales podría reducir las filtraciones,12 pero en cualquier caso, se necesita un espesor mínimo de 3 mm.16,68,99,146 Se pueden emplear materiales resinosos, pero tienden a contraerse y a producir filtraciones.26 La colocación de un poste-muñón provisional crea unas condiciones diferentes, especialmente en lo que se refiere a un sellado impermeable.34,43 En estas condiciones, puede que haya que colocar una barrera40,82 de un material autopolimerizable sobre la terminación coronal intraconducto del material de obturación radicular. Si no se va a restaurar definitivamente el diente en un futuro inmediato, sería conveniente aplicar un material provisional sobre el suelo de la cavidad pulpar sin usar una bolita de algodón.116 Se puede reforzar el efecto sellador aumentando el espesor (normalmente a más de 3 mm). Sin embargo, si se tiene que usar una bolita de algodón, conviene colocar barreras en los orificios. En primer lugar, hay que avellanar el orificio con una fresa redonda pequeña, y limpiarlo bien después con alcohol o un detergente para eliminar el exceso de cemento y los residuos. En segundo lugar, si es posible, hay que usar la abrasión aérea para eliminar películas y restos de la dentina. En tercer lugar, se debe colocar una restauración provisional o permanente en los orificios y sobre el suelo de la cavidad. Para ello se recomienda usar materiales adheridos o ionómeros de vidrio.19,20,45,148,149 También se puede emplear agregado de trióxido mineral (MTA),4,77 aunque un material transparente puede ayudar al odontólogo restaurador a identificar el orificio o los orificios. Si se usan materiales provisionales para obturar toda la cavidad en lugar de colocar una barrera en los orificios, es posible que el odontólogo restaurador se encuentre con ciertos obstáculos por dos razones. En primer lugar, es muy importante eliminar minuciosamente el material en el momento de la restauración para no perforar el suelo o las paredes de la cavidad pulpar y no suprimir demasiada estructura dental de la zona cervical. En segundo lugar, el debilitamiento del diente en esa zona puede dar lugar a la formación de fracturas en el futuro. Es muy importante conservar dentina sana, especialmente en la parte cervical de la pieza. En tercer lugar, si se han utilizado materiales a base de eugenol, pueden mermar la capacidad de adhesión dentro de la cavidad. En ninguno de los estudios de laboratorio en los que se ha investigado la eficacia de muchos de los materiales de restauración provisional se ha analizado una de los factores posiblemente más devastadores: los efectos que producen las fuerzas de oclusión sobre una obturación provisional con el paso del tiempo. En condiciones clínicas, y por lo que se refiere a las cavidades de acceso en las superficies oclusales de los dientes funcionales, cabe cuestionar la capacidad de cualquier restauración provisional para mantener la zona sellada, especialmente en aquellas relaciones oclusales en las que hay cúspides que descienden a gran profundidad y pueden destruir la restauración provisional, produciendo así filtraciones © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 441 coronales o fracturas dentales. Algunos consideran que estos problemas potenciales son una buena razón para realizar el tratamiento de conductos radiculares de cualquier diente en una sola sesión; sin embargo, no tienen en cuenta a aquellos pacientes en los que se retrasa la restauración definitiva. Si se utilizan obturaciones provisionales entre consultas, lo más razonable para evitar el acceso bacteriano sería utilizar hidróxido cálcico como fármaco intraconducto o, como se recomienda en algunos estudios, una combinación de clorhexidina e hidróxido cálcico (v. capítulo 11). Este material o combinación de materiales tiene efectos antibacterianos y forma, además, una barrera física en el orificio. Por otra parte, si se seca, no se comprime al aplicar el material de obturación provisional. Este sería también el método de elección en el caso de un diente con espacio preparado para un poste, en el que este no podría ser cementado de forma permanente de inmediato. También se puede optar por un cemento de oxido de cinc-eugenol como material provisional si el intervalo entre consultas no fuera muy largo. Si ese tiempo va a prolongarse o si el diente soporta cargas oclusales importantes, el composite o la amalgama proporcionarían un sellado más eficaz durante el funcionamiento. De acuerdo con la experiencia de los autores, los cementos de ionómero de vidrio no aguantan las fuerzas oclusales, especialmente cuando se utilizan en una abertura de acceso preparada en una corona ceramometálica. Otra complicación que puede surgir al cabo de algún tiempo con los materiales de obturación provisionales es la que se deriva de la presencia de espacio para un poste sin restaurar.11,34,91 Se ha observado que si se produce una filtración coronal, las obturaciones de gutapercha (bastante más cortas) desarrollan filtraciones mucho antes que los conductos totalmente obturados.1,2,86,87 En estas circunstancias, parece mejor usar un apósito de hidróxido cálcico/clorhexidina al 2% en el espacio para el poste.100 En el momento de restaurar el diente, se puede retirar el apósito y irrigar el espacio con otras soluciones antibacterianas, como clorhexidina al 2%.117 Por lo que se refiere al uso del material de restauración intermedio (IRM) como material provisional, cualquier producto que contenga eugenol puede plantear problemas si se utiliza después una restauración adherida, composite o material de muñones para la restauración definitiva.42,150 Dado que los túbulos dentinarios representan solo ±15% de los elementos de retención material,53 la superficie dentinaria, y en particular la matriz colagenosa de la dentina intertubular, influirá en el grueso de la retención definitiva.101,129,130 La dentina contaminada con eugenol mermará la adhesividad de las restauraciones adheridas, ya sea interrumpiendo la reacción de polimerización o interfiriendo en el propio mecanismo de adhesión;96 debido a ello, es necesario grabar y irrigar las superficies para recuperar totalmente la capacidad de adhesión.102,148 Para conseguir este objetivo se han propuesto distintos métodos, como las técnicas de abrasión con aire (EtchMaster) y el tratamiento de grabado e irrigación. Cuando se usan composites para restaurar las aberturas de acceso en dientes endodonciados, hay que tener en cuenta otros aspectos en la solución de problemas. En primer lugar, aunque existen varias generaciones de sistemas adhesivos para este propósito, parece que los de tres pasos (de cuarta generación) son los mejores y los más resistentes.116 Probablemente son los mejores materiales que pueden utilizarse en superficies contaminadas con eugenol.100,102,148 En segundo lugar, los adhesivos dentinarios pierden fuerza adhesiva incluso después de 3 meses, lo que puede favorecer las filtraciones con el paso del tiempo.23 Por último, los materiales autograbables pueden no funcionar adecuadamente sobre los bastones de esmalte intactos de los márgenes; por tanto, es necesario biselar esos márgenes. Tras la intervención, lo mejor es restaurar el diente inmediatamente y evitar cualquier demora. Si esto no es posible, hay que intentar cerrar los conductos radiculares de la forma más permanente posible. Si no se va a colocar un poste, conviene restaurar definitivamente la cavidad pulpar de forma inmediata. Si la pieza necesita un poste y un muñón, lo mejor es colocarlos inmediatamente después de haber completado el tratamiento de conductos radiculares. La corona podrá completarse más adelante. También se puede cerrar provisionalmente la cavidad pulpar y preparar inmediatamente la corona para poder proteger aún mejor la integridad del tratamiento de conductos radiculares y de la anatomía interna con una corona provisional. Lo más importante es hacer todo lo posible para limpiar, desinfectar y obturar el sistema de conductos radiculares. Restauración de las aberturas de acceso A menudo, hay que proceder al tratamiento de conductos radiculares de dientes que ya tienen restauraciones satisfactorias, fundamentalmente coronas que presentan unos márgenes adecuados y no muestran signos de deterioro (o, en el caso de las coronas ceramometálicas, grietas o fracturas evidentes). Al hacerlo, se puede debilitar la restauración o la estructura dental que las soporta.9 Se han publicado diversos estudios en relación con esta hipotética situación clínica.54,92,136-139,151 Por este motivo, siempre es preferible abrir cavidades de acceso conservadoras que realizar reparaciones generosas y a menudo excesivas. No obstante, conviene tener presente que cuando se colocan coronas sobre piezas o raíces rotadas y los conductos desembocan en la parte coronal del diente con una inclinación inusual, puede que haya que ampliarlos o modificarlos significativamente para poder acceder a todo el sistema de conductos (v. capítulo 8). A menudo, las coronas de muchos dientes están reconstruidas totalmente con amalgama o composite. Tras el tratamiento de conductos radiculares, es bastante frecuente reparar las cavidades de acceso con el mismo material. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que el acceso rutinario a través de restauraciones de amalgama extensas y con numerosas superficies puede mermar considerablemente la resistencia postoperatoria a la fractura de las restauraciones reparadas.54 Por este motivo, merece la pena considerar la posibilidad de colocar una corona completa, ya que este tipo de restauración favorece la retención dental.5 Se ignora el efecto que pueden tener las preparaciones de acceso a través de restauraciones coronales con composite, por lo que es necesario seguir unos principios restauradores correctos basados en las necesidades de cada caso. Si al preparar la abertura de acceso queda al descubierto alguna zona de esmalte, conviene biselar el margen del esmalte y usar después un sistema adhesivo autograbable38 para proteger la adhesión dentinaria, más débil, bajo la superficie.36 En las restauraciones con coronas parciales (onlays) y completas, la integridad de la estructura dental subyacente y de los materiales de restauración es más importante que la estructura de la propia corona. Por tanto, el odontólogo debe usar un detector de caries al acceder a la zona para asegurarse de que no 442 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados Cuadro 20-1 Estudio de un caso que pone de relieve los problemas que surgen cuando no se restauran los dientes endodonciados de un modo oportuno y apropiado Estudio del caso: Una mujer de 49 años fue derivada para que le evaluaran los dientes posteriores inferiores derechos. Recientemente había experimentado episodios de dolor espontáneo en esa zona y en estos momentos manifestaba dolor prolongado con el calor. Durante la exploración clínica se identificó una extensa lesión cariosa en la superficie distal, por debajo del margen de la corona de oro completa del primer molar inferior derecho (fig. 20-1, A). Durante las pruebas de sensibilidad pulpar se evidenció una respuesta anómala al calor en el diente número 30. Se retiró la corona, se excavó la caries y se realizó un tratamiento de conductos radiculares completo. A continuación, se preparó la raíz distal para un poste intrarradicular y se restauró provisionalmente el diente con IRM. Se despidió a la paciente con la pretensión de que le restauraran el diente lo antes posible. Dos meses después, la paciente acudió refiriendo que había perdido la obturación provisional. Durante la exploración, se comprobó que el IRM permanecía intacto sobre los orificios mesiales, aunque el conducto distal había quedado expuesto a la saliva (v. fig. 20-1, B). Se procedió a limpiar y a obturar nuevamente el conducto, y también se dejó espacio para un poste. Se instó a la paciente a que le restauraran el diente lo antes posible. Diecisiete meses después, la paciente fue derivada debido a que presentaba un trayecto fistuloso que drenaba junto al primer molar inferior derecho. Se le restauró el diente; una radiografía confirmó que le habían colocado un poste en el conducto distal. Se identificó una lesión periapical de gran tamaño en esa misma raíz (v. fig. 20-1, C), pero no se observó patología en los ápices de las raíces mesiales. La paciente recordaba que habían pasado también varias semanas hasta que pudo conseguir cita para la restauración. Solo se había practicado una intervención periapical en la raíz distal (v. fig. 20-1, D), existen ramificaciones cariosas ocultas que hayan podido socavar la restauración.84,116 Para esta exploración se puede usar también algún medio de aumento (es decir, lentes de aumento o microscopio). Las aberturas de acceso que se realizan a través de una restauración preexistente merman la retención92,151 y la fortaleza de la misma.54 Al restaurar la abertura de acceso se contrarresta esta pérdida de retención,92,151 y, si se añade un poste, se puede mejorar aún más la retención.151 El factor estructural más importante a la hora de preparar un acceso a través de una corona completa en la presencia de material cerámico. Como explicamos en el capítulo 8, es posible preparar cavidades de acceso seguras a través de coronas ceramometálicas y cerámicas sin un riesgo importante de fractura, aunque pueden producirse líneas de resquebrajamiento.139 Una vez completado el tratamiento de conductos radiculares, se puede restaurar la cavidad de acceso. La adhesión a la dentina de la zona más profunda de la cavidad de acceso no es tan eficaz como la unión al esmalte.36 No obstante, en estos casos se dispone de un margen ceramometálico o cerámico. Los materiales cerámicos grabados consiguen una adhesión fuerte y duradera a la resina.67 Se puede conseguir una unión micromecánica picando la porcelana con una fresa, mediante abrasión que parecía haber curado completamente al cabo de 8 meses (v. fig. 20-1, E). Casi 9 años después del tratamiento original, la paciente fue derivada nuevamente para que le examinaran el primer molar inferior derecho, ya que su odontólogo había descubierto otro trayecto de drenaje en el vestíbulo. En la radiografía se visualizaba una lesión periapical sobre el ápice de la raíz mesial, que se extendía en sentido coronal hasta la bifurcación (v. fig. 20-1, F). Durante la exploración clínica, se comprobó que la restauración estaba en perfectas condiciones y que no presentaba indicios de caries o filtración marginal. Se llevó a cabo una revisión conservadora de los conductos mesiales a través de la restauración existente (v. fig. 20-1, G), y 9 meses después se pudo evidenciar que la lesión de la raíz mesial estaba curando con normalidad (v. fig. 20-1, H). Análisis de la solución del problema: Retrospectivamente, la causa más probable de los numerosos problemas postoperatorios era una filtración coronal que se había producido antes de la primera restauración definitiva del diente. Esto podría deberse a una provisional e incorrecta, así como a una demora excesiva hasta la colocación permanente del poste y de la corona. Muy probablemente, una filtración hacia el espacio preparado para el poste habría acelerado el fracaso del tratamiento de conductos radiculares de la raíz distal. La explicación más plausible para el fracaso final del tratamiento de conductos radiculares mesiales era la presencia de bacterias residuales en la cavidad pulpar como consecuencia de la filtración original. Probablemente si se hubiera restaurado inmediatamente el diente y se hubieran evitado las demoras, no habría surgido ninguno de los problemas posteriores. Estos se ven a diario en la práctica privada y pueden prevenirse protegiendo adecuadamente todos los dientes endodonciados mediante una restauración inmediata y apropiada. con aire, o grabándola con ácido fluorhídrico,128 aunque parece que el grabado con ácido es el método más efectivo.3,89,124,133 Este ácido se comercializa a una concentración del 10% en una jeringa, y es muy importante cumplir estrictamente las instrucciones del fabricante para evitar problemas.8 Se puede mejorar la adherencia entre la resina y la porcelana utilizando una acoplador silánico.120 Algunos sistemas se adhieren bien tanto a los composites como a las amalgamas, lo que puede reducir las filtraciones con estos materiales.31 Esto permitiría restaurar dientes endodonciados que no están en zonas de mucha carga o que tienen poco contacto funcional, como aquellos que ocluyen con una prótesis removible o con un espacio parcialmente edéntulo. Normalmente, el anillo metálico de las coronas ceramometálicas no suele interferir a la hora de restaurar una abertura de acceso. Sin embargo, si los límites oclusales de la ab­ertura de acceso son totalmente metálicos, se necesita algún tipo de adhesión mecánica.89 En estos casos, está indicado el uso de fresas o de técnicas de abrasión aérea; también se puede recurrir a la adhesión química con aquellos metales que forman una capa de óxido, aunque el silano no tiene ningún efecto sobre la adherencia al metal.142 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 443 Figura 20-1 A. Radiografía preoperatoria de unos molares inferiores. Obsérvese el defecto carioso en el margen distal de la corona del primer molar. B. Dos meses después del tratamiento con una restauración provisional degradada. C. En una radiografía de control obtenida 17 meses después se identifica una lesión en el ápice distal. D. Radiografía postquirúrgica inmediata. E. En la radiografía obtenida 8 meses después de la cirugía se confirma la curación de la zona operada. F. Nueve años después de la cirugía, la radiografía de control evidencia el fracaso del tratamiento de conductos radiculares mesiales. G. Radiografía obtenida tras la revisión conservadora de los conductos mesiales. H. Nueve meses después, la lesión del ápice mesial ha desaparecido. 444 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados Tradicionalmente, en odontología restauradora era habitual aplicar una base de cemento para las preparaciones más profundas. La versión más actual de este concepto es la barrera intracoronal, que ya hemos descrito anteriormente. Investigaciones recientes han confirmado la conveniencia de sellar los orificios de los conductos para evitar filtraciones coronales con una capa de 3 mm de cemento de ionómero de vidrio, composite fluido o MTA.* Después de aplicar la barrera intracoronal, se puede restaurar el resto de la cavidad de acceso tal como hemos explicado anteriormente, dependiendo de la naturaleza del material coronal. En la figura 20-2 se muestra la técnica para reparar con composite la cavidad de acceso a través de una corona de tres cuartos de oro. También estaría indicado el uso de la barrera intracoronal aunque la restauración final de la superficie oclusal fuera de amalgama o de oro. *Referencias 4, 14, 45, 63, 78, 141, 148 y 152. Figura 20-2 A. Cavidad de acceso que hay que restaurar tras completar un tratamiento de conductos radiculares rutinario. Se ha eliminado totalmente el sellador con la ayuda de un disolvente. B. Grabado con ácido. C. Aplicación del adhesivo. D. Fotopolimerización del adhesivo. E. Aplicación del compómero en capas sucesivas de 1 mm. Hay que fotopolimerizar cada capa para formar una barrera intracoronal. F. El resto de la cavidad se restaura con composite. G. Restauración resinosa curada. H. Restauración completada. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 445 Aspectos clave de la solución de problemas que influyen en las posibilidades de restauración de los dientes anteriores y posteriores A la hora de elegir la restauración final hay que tener en cuenta numerosos factores: • Lo que queda de estructura dental sana • La función oclusal y el uso de cobertura cuspídea en los dientes posteriores • Las características de la dentición oponente • La posición que ocupa el diente dentro de la arcada • La longitud, la anchura y la curvatura de las raíces • Las alteraciones que pueda haber sufrido la arquitectura dental a causa de la eliminación del techo de la cavidad pulpar, así como de la posible pérdida de cúspides y rebordes marginales • Los cambios que experimenta la dentina de los dientes endodonciados, y la capacidad del diente para funcionar bajo tensión • La necesidad de alargar la corona (v. capítulo 17) • La necesidad de colocar una férula para retener e inmovilizar la restauración • La conservación de la estructura dental cervical • El uso de productos (a base de eugenol) que alteran la adhesión de los postes en los conducto radiculares55,85 y la estructura dental coronal25,27 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las alteraciones que pueden debilitar la estructura del diente no se deben a los cambios en el contenido de humedad,51,98 sino a cambios estructurales macroscópicos y microscópicos en lo que pueda quedar de dentina comprometida.51,108 Los estudios realizados sobre las propiedades biomecánicas de los dientes endodonciados y de los vitales contralaterales indican que las piezas no se vuelven más frágiles tras el tratamiento de conductos radiculares, como se creía anteriormente.118 No obstante, el diente más fuerte será siempre aquel que conserve dentina y esmalte sanos para su posterior reconstrucción.29,62,94,117 Para satisfacer las necesidades de restauración de los pacientes existen múltiples opciones, y conviene escoger con mucho cuidado la opción más indicada en cada caso. Restauración de dientes anteriores El mejor material para restaurar los dientes que tienen los rebordes marginales, el cíngulo y los bordes incisales intactos es un composite, combinado con un adhesivo para dentina.121-123,136-139 Por otra parte, es muy importante prevenir las filtraciones coronales. Cuando no se cumplen bien los protocolos de restauración, pueden producirse fallos (fig. 20-3). Dado que la mayoría de los dientes anteriores soportan menos fuerzas funcionales que los posteriores, raras veces está justificada la eliminación rutinaria de estructura dental sana para realizar restauraciones de postemuñón muy extensas.52,58,140 A este respecto, es posible conseguir un color estéticamente aceptable en muchos dientes endodonciados y pigmentados empleando una técnica de blanqueo químico o «ambulatorio», sin necesidad de colocar una corona veneer o una cerámica. Algunos dientes anteriores endodonciados necesitan una cubierta coronal completa. La indicación más frecuente es la pérdida de estructura dental en la mitad incisal de la corona a causa de un traumatismo o de una fractura secundaria a una restauración extensa o múltiple. A menudo, esos dientes tan restaurados se vuelven todavía más antiestéticos a causa de la pigmentación y del desgaste. Una cubierta completa es una solución estética y duradera, y siempre debe considerarse esta posibilidad en estas circunstancias. También parece importante conservar un cíngulo sano en los dientes anteriores, especialmente por lo que se refiere al «efecto ferrule» que explicaremos más adelante en este mismo capítulo.117 A menudo se recomienda eliminar o socavar el cíngulo en los dientes anteriores que suelen tener dos conductos, como los anteriores inferiores. El conducto lingual suele encontrarse debajo del cíngulo, y muchos fracasos terapéuticos en estas piezas se deben a la imposibilidad de localizar dicho conducto. Irónicamente, la destrucción del cíngulo para intentar encontrar los conductos puede mermar la retención final de una corona artificial en estos dientes. Sin embargo, los problemas para retener los mismos pueden ser mayores cuando existen lesiones cariosas linguales importantes o, lo que es más frecuente, cuando se produce una reabsorción lingual que destruye totalmente el cíngulo. Restauración de dientes posteriores Estos dientes tienen unas necesidades de restauración muy diferentes, debido fundamentalmente a la pérdida de integridad estructural y a las fuerzas oclusales funcionales que tienen que soportar.47,115 En la actualidad, las investigaciones, la práctica clínica y los estudios a largo plazo parecen respaldar el uso de restauraciones con protección cuspídea completa.5,29 Es fundamental utilizar restauraciones de este tipo para evitar fracturas cuando las fuerzas oclusales de las cúspides oponentes ejercen un efecto de cuña y tienden a separar las cimas cuspídeas durante su función. Una evaluación retrospectiva de 8 años de dientes endodonciados ha demostrado que el 85% de las pérdidas observadas se debieron a que las piezas no estaban protegidas con restauraciones de cubierta completa.123 Además, otros estudios han demostrado que los dientes posteriores endodonciados que no disponen de una cubierta protectora completa fallan hasta seis veces más que los restaurados con cubiertas completas.5 En los dientes posteriores que ocluyen con una dentadura parcial o completa es posible reducir considerablemente las fuerzas de masticación y de interdigitación cuspídea, en cuyo caso puede estar justificada o no la restauración con cobertura coronal completa. Como primera medida, es necesario sellar la cavidad pulpar. Hay que colocar una barrera intracoronal independiente antes de empezar a construir la restauración definitiva. Durante la construcción del muñón, hay que sellar bien las zonas de excavación profunda o de fractura cercanas a los futuros márgenes de la corona, con el objeto de prevenir filtraciones marginales. Cuando se conserva bastante estructura coronal, se puede usar cualquier material de restauración para el muñón, ya que la corona se apoyará fundamentalmente en la dentina. Sin embargo, si durante la preparación de la corona se elimina la dentina o se reduce su espesor en aquellas zonas en las que es necesaria, está indicado el uso de un composite adherido o de un material pastoso para muñones. Si la preparación final va a quedar en dentina sana, se puede emplear incluso ionómero de vidrio para 446 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados Figura 20-3 A. Incisivo inferior con una restauración fallida de la cavidad de acceso. B. Lesión periapical como consecuencia del fracaso terapéutico. C. Revisión completada con una barrera intracoronal y una restauración definitiva satisfactorias. D. Fotografía clínica de la restauración. reconstruir el muñón, aunque carecerá de la resistencia adecuada para poder actuar como una restauración por sí sola.46 Cuando se ha perdido hasta la mitad de la corona clínica está indicado el uso de muñones de composite adherido, soportados a veces por postes intrarradiculares (fig. 20-4).89 Cuando falta más de la mitad de la corona clínica, la supervivencia a largo plazo de los muñones depende fundamentalmente de las propiedades físicas del material utilizado para su fabricación.72 Para conseguir la máxima resistencia hay que utilizar amalgamas adheridas, composites y pastas para muñones.46,60,72,103,104 Igualmente, se considera que el ionómero de vidrio no proporciona la resistencia necesaria para este cometido. Sin embargo, desde un punto de vista endodóncico, la construcción directa de un muñón sin un poste debería limitarse a la cavidad pulpar; en ocasiones, puede estar indicada su extensión, con mucho cuidado, a los 2-3 mm coronales del conducto. No obstante, sus excesivas expansión y Figura 20-4 Molar endodonciado, candidato para la reconstrucción con un muñón. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 447 extensión a los conductos puede debilitar, fracturar o perforar las raíces (fig. 20-5). Al planificar la restauración de dientes posteriores que han perdido mucha estructura dental coronal, es importante considerar la cantidad de preparación que necesitará la corona tras la colocación del muñón. Aunque el muñón reconstruido sea satisfactorio, puede que no quede suficiente estructura dental tras la preparación para poder detenerlo. El resultado suele ser una fractura completa de la corona en el margen gingival. No parece que la adhesión dentinaria ni los pins de retención sean una solución válida para retener muñones de gran tamaño en dientes con muy poca dentina coronal (fig. 20-6). Postes intrarradiculares En los dientes anteriores y posteriores en los que no queda suficiente dentina coronal para colocar un muñón directamente, hay que evaluar minuciosamente las posibilidades de restauración. El alargamiento coronal y la extrusión ortodóncica (v. capítulo 17) resultan muy útiles en muchos dientes comprometidos, pero tienen algunas limitaciones. Por ejemplo, el primero plantea problemas por debajo de la bifurcación. Consideremos el ejemplo de la figura 20-7. Para disponer de una corona clínica que pueda ser restaurada y facilitar el «efecto ferrule» (v. más adelante), se necesitaría un mínimo de 2 mm de exposición coronal por encima del margen gingival libre. En la zona mesial solo queda 1 mm de estructura dental por encima del hueso crestal. Si resecáramos 1 mm más de hueso crestal, dañaríamos inmediatamente la bifurcación; pero eso no es todo. Para alargar la corona es necesario restablecer la anchura biológica (v. capítulo 17). La anchura biológica representa la distancia fisiológica normal desde la inserción gingival hasta el margen gingival libre. Esto obligaría a reducir el hueso crestal otros 2,5 mm, algo totalmente inviable en este caso. También habría que tener en cuenta que las raíces son relativamente cortas, lo que implicaría un compromiso entre el sellado del conducto radicular y la longitud del poste. El tratamiento más indicado en este caso sería la extracción (v. fig. 20-7). Aunque para restaurar la mayoría de los dientes con problemas estructurales se utiliza un poste intrarradicular, esta solución y su aplicación clínica no consiguen reforzar necesariamente las piezas, como muchos creían.47,48,52,121,149 A corto plazo, los postes pueden resultar beneficiosos,117 y los adheridos refuerzan las raíces en un primer momento.80 Pero, con el paso del tiempo, su utilidad puede disminuir debido a la pérdida de adhesividad como consecuencia de las tensiones térmicas, químicas y mecánicas procedentes de la cavidad oral.116,117 Actualmente se considera que el empleo rutinario de postes repercute negativamente sobre la retención dental al cabo de algún tiempo. Por tanto, no tiene sentido utilizar postes en dientes endodonciados e intactos que no necesitan ser retenidos con muñones (fig. 20-8). La función principal de un poste consiste en retener el muñón. A la hora de determinar las indicaciones, la elección y la técnica para la colocación de un poste es necesario considerar una serie de factores, que podemos clasificar en dos categorías: restauradores y endodóncicos. Consideraciones restauradoras para la ­colocación de postes © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20-5 Reconstrucción de amalgama que ha penetrado demasiado en los orificios de los conductos, con lo que ha debilitado la estructura dental y provocado una fractura de la raíz distal. Es necesario seleccionar o diseñar postes que permitan preservar la mayor cantidad posible de estructura dental coronal. Por tanto, al preparar el conducto conviene suprimir la menor cantidad posible de dentina. Por su propia naturaleza, los postes colados no pueden tener un diseño concreto, ya que se adaptan a la morfología del conducto radicular preparado, junto con el muñón reconstruido. Suelen ser los postes más conservadores, ya que respetan lo que pueda quedar de estructura dental.89 Debido a su forma troncocónica, tienen menos retención y pueden generar fuerzas en cuña, dependiendo de la viscosidad del cemento. Su retención depende en gran medida de los cementos empleados o de las irregularidades incorporadas a su Figura 20-6 A. Corona protésica fracturada y desprendida debido a la falta de suficiente estructura dental. B. La colocación de pins de retención no consigue compensar la carencia de estructura dental coronal. C. Toda la corona falló debido a una fractura de la estructura dental palatina, más delgada. 448 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados Figura 20-7 Molar con raíces anatómicamente cortas. No se dispone de suficiente estructura dental coronal como para conseguir el efecto ferrule y poder retener un muñón. Las raíces no tienen la longitud necesaria para retener un poste ni para obturarlas adecuadamente. Se recomendó al paciente que le extrajeran el diente. Figura 20-8 Incisivo superior endodonciado, con una corona intacta. El poste es innecesario y no está indicado. Tabla 20-1 Características de los sistemas de postes genéricos Tipo Retención Tensiones de instalación Tensiones funcionales Liso troncocónico Escasa Escasas o nulas Efecto de cuña Serrado cilíndrico Mayor Escasas o nulas Se distribuyen uniformemente por la capa de cemento Autorroscado troncocónico Intermedia; afectada por las tensiones de instalaciones elevadas Muy altas; tensiones en cuña Tensiones elevadas; acentúan el efecto de cuña de la instalación Roscado cilíndrico Máxima Escasas tras la contrarrotación Relativamente bajas; se transmiten a través de cada una de las roscas Serrado cilíndrico con punta troncocónica Similar a la del serrado cilíndrico Escasas o nulas Efecto de cuña en el ápice Poste colado Menor retención que el cilíndrico Escasas o nulas Efecto de cuña diseño para mejorar la estabilidad;64 pero por lo menos un estudio clínico ha demostrado que los postes fabricados a medida de la longitud adecuada no causan problemas.147 Los postes roscados son los que proporcionan mayor retención (tabla 20-1); sin embargo, aunque esta es excelente, algunos pueden favorecer las fracturas radiculares (fig. 20-9; v. capítu­ lo 4). Los postes cilíndricos serrados proporcionan también mucha retención,64 pero tienen el inconveniente de que en la parte apical la preparación puede resultar demasiado grande para una raíz que se va estrechando gradualmente. Los postes troncocónicos han proporcionado también buenos resultados en algunos casos escogidos, pero tienen menos retención y dependen mucho de la integridad y de la resistencia de los cementos utilizados. Se puede incrementar la retención de un poste aumentando su rugosidad superficial o incluyendo muescas en su superficie. En la elección del poste pueden influir también mucho las tensiones durante la instalación. Al planificar la restauración definitiva, hay que tener en cuenta la viscosidad y el tipo de cemento, la opción de la adhesión dentro del conducto, la limpieza de este y el ajuste general del poste (v. tabla 20-1). Los postes cilíndricos roscados generan relativamente pocas tensiones durante su instalación y función en comparación con los postes troncocónicos autorroscados. Otros sistemas poseen características similares, dependiendo de su uso. También se ha propuesto el uso de postes adheridos de fibra de carbono (que ya no son de color negro), de vidrio, de cuarzo y de silicona. Todos ellos tienen la ventaja de que son de color blanco y no alteran el aspecto estético de las coronas cerámicas. Supuestamente, estos postes tienen la ventaja estructural de poseer un módulo de elasticidad muy parecido al de la dentina. Sin embargo, no disponemos de estudios clínicos aleatorizados a largo plazo sobre la eficacia y los resultados de estos postes de fibra, ya que su uso en dientes endodonciados con coronas completas ha sido investigado fundamentalmente in vitro. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 449 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20-9 A. Anclaje de Kurer. B. Los postes roscados que proporcionan retención activa incrementan el riesgo de fractura radicular. Se ha comprobado que los postes de fibra incrementan la resistencia a la fractura, y que los dientes que se fracturan tienen más posibilidades de restauración.111 Por otra parte, la flexibilidad puede plantear problemas de sellado en la superficie de unión entre el cemento o los adhesivos, y la dentina y el material para muñones.32 Como con cualquier otro método para restaurar dientes endodonciados, las probabilidades de éxito de estos postes dependen en gran medida de que se pueda conservar la mayor cantidad posible de estructura dental coronal. Cuando hay que extraer estos postes, el instrumento ultrasónico resulta muy eficaz.37,117 También existen postes de circonio y de cerámica. Aunque tienen unas aplicaciones estéticas similares a las de los postes de fibra, estos materiales son menos resistentes a la tracción; por esta razón, son más voluminosos. También son más débiles que los postes metálicos; por tanto, tienen más diámetro y obligan a eliminar más dentina radicular sana que para uno equivalente de metal o de fibra. Además, presentan el inconveniente de que son muy difíciles de extraer en caso de fractura. Estos postes no pueden grabarse, por lo que tampoco pueden adherirse, lo que puede influir negativamente en la retención del muñón.24 Aunque como mucho se podría triturar el material cerámico que queda dentro del conducto, la preparación para el poste resultaría inevitablemente de mayor tamaño como consecuencia de ello. Prácticamente es imposible triturar el circonio. Muy probablemente, la fractura de un poste de este material obligaría a extraer el diente. Desde el punto de vista de la restauración, las recomendaciones acerca de la longitud de los postes se basan empíricamente en la experiencia clínica. Aunque eran muchos los odontólogos que consideraban que el poste debería tener aproximadamente la misma longitud que la corona,* son numerosas las recomendaciones acerca de la longitud de los postes, y cada una de ellas se basa en sus propios datos experimentales o empíricos.47 Para intentar alcanzar un consenso, hace casi 30 años se elaboró una tabla de medidas medias de coronas y raíces.115 Las coronas de los dientes anteriores superiores miden unos 10 mm, y las de los inferiores, alrededor de 9 mm. Las coronas de los dientes posteriores miden unos 7,5 mm por término medio. Si se aplicaran *Referencias 9, 15, 35, 50, 57, 109, 112, 114, 115, 119, 131 y 134. Figura 20-10 Incisivo lateral superior derecho restaurado con un poste intrarradicular de la longitud adecuada y con un muñón de composite. estas medidas, los postes tendrían una longitud de 7,5 a 10 mm. También se han propuesto diferentes proporciones en relación con la longitud de la raíz (mitad, dos tercios o tres cuartos).47 Si consideráramos las longitudes medias de las raíces para calcular estas proporciones, obtendríamos unos postes con una longitud similar a la recomendación de los dos tercios. Diversos estudios han confirmado la relación que existe entre la longitud del poste y el grado de retención. Una muestra de cuatro de estos estudios nos indica que cuando la longitud del poste aumenta de 5 a 8 mm, la retención se incrementa del 33 al 47%.* Por tanto, cuando se necesita un poste para restaurar un diente parece adecuada una longitud de 9-10 mm para las piezas anteriores y de 8 mm para las posteriores (fig. 20-10). *Referencias 26, 30, 70, 73, 110, 125 y 126. 450 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados La experiencia clínica nos demuestra que los postes cortos suelen desprenderse más fácilmente (fig. 20-11). Además, las pruebas disponibles parecen indicar que un poste más corto puede favorecer las fracturas radiculares verticales al aflojarse y desprenderse.61,126 Los dientes con menos longitud anatómica suelen plantear un problema insalvable: ¿cómo se pueden restaurar teniendo en cuenta lo que queda de estructura dental y la función del paciente? También en este caso es muy importante conservar la estructura dental coronal. El poste y el muñón tendrían que soportar menos tensiones si la retención de la corona dependiera de la dentina que queda en la corona clínica. Por tanto, al planificar el tratamiento hay que evaluar concienzudamente los dientes con raíces, y en este caso la extracción puede ser lo mejor para el paciente. En los estudios in vitro sobre la cementación de los postes no se evidencia una preferencia clara por un determinado tipo de cemento, aunque se puede emplear cualquiera de los existentes si se cumplen los principios correctos.117 Durante muchos años se han utilizado los cementos de fosfato de cinc y de ionómero de vidrio con buenos resultados clínicos; no obstante, con los segundos hay que tener en cuenta el tiempo de fraguado, ya que pueden ser necesarios varios días para que fragüen completamente.81 Si se continúa con la reconstrucción y la preparación el mismo día de la cementación, se puede debilitar el cemento de forma permanente. Actualmente se tiende a utilizar cementos resinosos y de ionómero de vidrio modificados con resinas.88,97 Estos materiales proporcionan mayor retención inicial y suelen desarrollar menos filtraciones que otros cementos,6,80,107 pero son más difíciles de utilizar, necesitan más preparación de las paredes del conducto, y requieren una mayor eficiencia durante la aplicación y la cementación. Aunque se cree que los selladores radiculares que contienen eugenol pueden inhibir la polimeri- zación de las resinas, la adhesión dentinaria extraconducto puede incrementar la retención,41,65,143 reforzar las raíces66,113 y prevenir las filtraciones coronales.6 Sin embargo, esto obliga a limpiar mejor y a acondicionar previamente la pared de dentina. La adhesión puede fallar si los agentes preliminares no llegan a todas las zonas de la preparación o si se contaminan el poste o el conducto. Las resinas autopolimerizables parecen mejores que las fotopolimerizables, debido a que no necesitan que penetre la luz.41 También hay que considerar la durabilidad de la adhesión. Por otra parte, la que se produce en el interior del conducto está expuesta a la degradación con el paso del tiempo.144 Los inconvenientes de este método pueden contrarrestar sus teóricas ventajas. Se cree que los cementos a base de eugenol que se emplean para obturar los conductos radiculares inhiben la polimerización de los cementos resinosos usados para cementar postes y en realidad sellan una abertura de acceso. Debido a ello, es necesario limpiar las paredes del conducto y la parte coronal del diente.22,79,80,83,148 Para controlar las bacterias117 y mejorar la adhesión, se puede irrigar el conducto con clorhexidina antes de colocar el poste y el muñón. La clorhexidina puede dejar algunos restos superficiales, pero no parece que esto pueda mermar la resistencia de la adhesión a las fuerzas tangenciales.100 Desde el punto de vista clínico, es muy importante la adaptación del poste a las paredes del conducto. Posiblemente los postes de tamaño claramente inferior no retengan adecuadamente el muñón (fig. 20-12). En conductos de gran tamaño puede resultar imposible colocar un poste (fig. 20-13), especialmente en los segundos molares inferiores con conductos en forma de C o en cualquier molar que tenga conductos en forma de cinta (v. capítulo 13). A menudo, cuando se intenta colocar Figura 20-11 Canino superior restaurado con un poste de longitud inadecuada. Figura 20-12 Un poste manifiestamente pequeño no proporciona la retención necesaria. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 451 Figura 20-15 El ferrule proporciona soporte a la corona y garantiza el sellado de la superficie de unión entre el muñón y la dentina. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20-13 Es difícil conseguir retener un poste en un conducto de gran diámetro. Figura 20-14 No hay pruebas que respalden la colocación de un poste de diámetro reducido en la gutapercha. un poste en un conducto muy grande, el poste queda unido a la gutapercha y nada más. No hay pruebas que demuestren que esto permita retener el conjunto muñón-corona mejor que el poste claramente pequeño de la figura 20-12. Además, si el pos­te queda dentro de la gutapercha, el tratamiento realizado puede fracasar con consecuencias desastrosas (fig. 20-14). El ferrule es la parte de dentina de la preparación de una corona que queda inmediatamente por encima de la línea de acabado (fig. 20-15). De acuerdo con los estudios realizados, debe tener una anchura mínima de 1,5-2 mm desde el borde del muñón hasta la línea de acabado de la preparación.75 En el caso de un diente con una reconstrucción de poste-muñón, los estudios han demostrado que su resistencia a la fractura aumenta espectacularmente cuando se colocan los márgenes de la corona en ferrules de 1-2 mm de anchura.101,121,127,153 Como hemos explicado en la sección precedente, dedicada a las reconstrucciones de muñones sin postes, antes de colocar el poste y el muñón, hay que evaluar la estructura dental coronal para determinar cuánta estructura quedará después de preparar la corona. Aunque puede parecer que la preparación coronal produce el efecto ferrule deseado, la dentina observada puede ser en realidad muy fina y débil, y contribuir muy poco a la integridad estructural de la restauración completada. Es frecuente que los postes fallen si la dentina se fractura (fig. 20-16). El ferrule evita también las filtraciones coronales. En los dientes restaurados sin un ferrule, las cargas oclusales degradan el sellado de cemento entre el muñón y la pared dentinaria. Experimentalmente se ha podido comprobar que este efecto no se aprecia a simple vista, y que con el paso del tiempo produce filtraciones coronales hacia el espacio del poste.44 Estos casos suelen descubrirse por sus consecuencias clínicas, cuando se afloja todo el conjunto de poste-muñón-corona (fig. 20-17; v. fig. 20-16, A y B) o se produce una fractura radicular (fig. 20-18). Otra posibilidad de consecuencias desastrosas es la fatiga del metal y la fractura del propio poste (fig. 20-19). Un denominador común observado al examinar el muñón dentro de la corona es la falta de una extensión adecuada sobre la estructura dental, idéntica a la observada en los fallos de los muñones (v. fig. 20-6) y de los postes-muñones (v. figs. 20-16 y 20-17). Afortunadamente, es posible extraer la mayoría de los fragmentos de postes, pero, a menos que se pueda incluir más estructura dental bajo la siguiente restauración, es muy probable que el poste se fracture nuevamente. Cuando queda muy poca corona clínica, conviene recurrir al alargamiento quirúrgico de la misma. Para la restauración se pueden usar también varios postes (fig. 20-20), si eso permite soportar el muñón de gran tamaño que se necesita. Consideraciones endodóncicas para la ­colocación de postes Aunque para restaurar muchos dientes solo se puede usar un poste intrarradicular, esto conlleva una serie de riesgos importantes y de Figura 20-16 A. Restauración de poste-muñón fallida. Un poste intrarradicular no puede compensar la falta de suficiente estructura dental coronal. B. Pérdida del pilar de un puente como consecuencia de la fractura de la dentina (flecha) por debajo de la corona, lo que hizo que los postes se aflojaran dentro del diente. Figura 20-18 La radiografía confirma la naturaleza de la fractura, también en un pilar para un puente en el premolar inferior. En estos accidentes intervienen numerosos factores: la envergadura del puente, la ausencia de ferrule, la longitud reducida de la raíz, las fuerzas oclusales excesivas (especialmente durante la función), el uso incorrecto de los postes y el rechazo de los pilares dobles. Figura 20-17 A. Primer molar inferior derecho restaurado con un poste, un muñón y una corona completa de oro. B. Las filtraciones marginales alcanzaron el espacio del poste y deterioraron el cemento. C. El examen de la corona y del poste-muñón muestra la carencia de suficiente ferrule en todo el perímetro. Figura 20-19 Poste intrarradicular fracturado en el incisivo lateral superior izquierdo. La restauración no tenía ferrule. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 453 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20-20 A. Segundo molar inferior izquierdo que actuaba como pilar de un puente fallido. B. Obsérvese la falta de estructura dental coronal en la corona clínica. C. Fotografía postoperatoria del molar, obtenida tras el alargamiento quirúrgico de la corona. D. En este caso se pueden usar dos postes. E. Reconstrucción y preparación de la corona completadas. Obsérvese la parte dentinaria de la preparación para el ferrule. F. Radiografía del mismo diente de la figura E. Obsérvese que los postes tienen la longitud adecuada. problemas en relación con el pronóstico, aun cuando se satisfagan las necesidades de restauración. En estos casos, el factor clave para la solución de problemas es la prevención. La mayoría de los problemas que describimos en esta sección pueden agravar considerablemente el pronóstico u obligar a la extracción inmediata del diente. El comentario acerca de las filtraciones coronales en la sección sobre obturaciones provisionales se aplica igualmente a las restauraciones permanentes. Una de las mejores maneras de prevenir las filtraciones coronales, cuyos efectos pueden manifestarse mucho tiempo después del tratamiento, consiste en la restauración oportuna, si no inmediata, de cualquier espacio preparado para un poste. Del mismo modo, cualquier vía de filtración que pueda persistir o aparecer tras la cirugía hará fracasar el tratamiento de conductos radiculares, con indicios predecibles de una patología periapical persistente o de nueva aparición. Asimismo, debemos sospechar siempre la posibilidad de una filtración coronal hacia un posible conducto lateral cuando se desarrolle una lesión lateral en la zona del extremo terminal de un poste; este hallazgo puede atribuirse erróneamente a una perforación por un poste o a una bolsa periodontal (fig. 20-21). El pronóstico del tratamiento dependerá en gran medida de la cantidad de obturación que quede en el conducto después de preparar el espacio para el poste. La mayoría de los autores coinciden en que bastan 4-5 mm de material de obturación radicular para mantener el sellado apical (fig. 20-22).62 Debemos hacer todo lo posible para no caer en la tentación de ampliar la preparación para el poste más allá de un nivel predeterminado en las radiografías, ya que podríamos comprometer el efecto sellador de la obturación radicular (fig. 20-23). En estos casos, cuando fracasa el tratamiento de conductos radiculares, la revisión resulta difícil y laboriosa. Solo hay dos opciones: la revisión conservadora o la quirúrgica. Cuando existe un poste, es difícil extraerlo y en muchos casos es necesario o inevitable eliminar una restauración satisfactoria solo para recuperar el poste. Por otra parte, la cirugía periapical puede plantear problemas debido 454 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados a la dificultad para preparar el ápice para una obturación radicular (fig. 20-24). En los dientes con raíces anatómicas cortas se nos plantea un conflicto entre la conveniencia de la longitud del poste para poder retener el muñón y la idoneidad de la obturación radicular para poder garantizar la integridad del sellado. El sellado radicular no puede peligrar y, por tanto, si no existe ninguna alternativa para retener el muñón o exponer más corona clínica, debemos considerar la opción de la extracción, como se explicaba en el caso de la figura 20-7. Un reciente estudio clínico ha permitido confirmar lo que muchos odontólogos han podido observar empíricamente. El Figura 20-21 Es probable que una radiotransparencia asociada a un conducto lateral se comunique con un conducto sin obturar. Figura 20-23 A y B. Una extensión excesiva del poste ha causado una perforación en el ápice. La escasa gutapercha apical del incisivo lateral superior izquierdo está totalmente desplazada. La intervención apical se complicó debido a la dificultad para extraer el poste metálico y volver a sellar los orificios apicales. (B, por cortesía de la Dra. Rachel Hogan.) espacio radicular que puede quedar entre el poste y los restos de gutapercha puede influir negativamente en el pronóstico a largo plazo del diente.91 En ese estudio, 94 dientes endodonciados fueron restaurados con postes y muñones; posteriormente, se efectuó un seguimiento de los mismos durante 5 años. Los que no presentaban resquicios proporcionaron resul­ tados satisfactorios en el 83% de los casos. Los que tenían un resquicio de más de 2 mm evolucionaron satisfactoriamente en el 29% de los casos. Aunque la causa del fracaso no era el objeto de este estudio, podemos identificar o cuando menos sospechar una serie de causas posibles. La primera de ellas es la filtración hacia el conducto. Como ya explicábamos en la sección sobre obturaciones provisionales, los estudios realizados indican que los conductos con menos gutapercha, como los preparados para postes intrarradiculares, están más expuestos a las filtraciones.1,86 Figura 20-22 Restauración de poste-muñón completada; los postes tienen la longitud apropiada y se han preservado las obturaciones radiculares. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 455 Figura 20-24 A. Obturación apical incorrecta a causa de un poste demasiado largo. B. La radiografía postoperatoria documenta la dificultad para colocar la obturación apical. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20-25 Conductos laterales a la altura del extremo terminal del poste. En segundo lugar, los conductos laterales son relativamente frecuentes en la zona mesiorradicular. Normalmente, esa es aproximadamente el área en la que terminan las preparaciones para los cortes intrarradiculares (fig. 20-25). Algunos abscesos laterales se deben a las bacterias y a los restos tisulares que emanan de conductos laterales que se comunican con espacios sin obturar y, probablemente, contaminados del conducto principal (fig. 20-26). Un estudio sobre el momento más indicado para preparar el espacio para un poste tras la conclusión del tratamiento de conductos radiculares demuestra que la preparación inmediata Figura 20-26 Radiotransparencia lateral, supuestamente asociada a un conducto lateral que se comunica con un espacio sin obturar que ha quedado entre el poste y el material de obturación radicular. no influye sobre la obturación apical recién creada y su efecto de sellado.39 Esto parece aconsejar la restauración inmediata, sin una demora que podría favorecer las filtraciones coronales. Antes de iniciar cualquier tratamiento, conviene obtener una radiografía del diente y determinar la profundidad aproximada a la que debe penetrar el poste. Hay que tener en cuenta cualquier curvatura radicular, para detener la preparación antes de salirse del espacio del conducto. Asimismo, hay que evaluar la anatomía general de la raíz para descartar posibles indicios de acanaladuras laterales, conductos laterales o disminución generalizada del espesor de la estructura radicular.50,51 Estos factores hacen aconsejable el uso de un poste de diámetro inferior al que estaría indicado en cualquier otro caso. 456 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados Figura 20-27 A. Perforación lateral hacia la cara mesial de la raíz de un molar. El operador no consiguió franquear la curvatura radicular. B. Perforación lateral en un incisivo superior por el uso de un poste de diámetro excesivo para la raíz. C. Perforación a la altura de la bifurcación de la raíz mesial de un molar inferior. Obsérvense la escasa anchura mesiodistal y la curvatura de la raíz. Solo habría que haber colocado un poste en la raíz distal. Siempre es más seguro extraer la gutapercha antes de empezar a usar los instrumentos rotatorios para ensanchar el conducto y crear espacio para un poste. Las diferentes técnicas que se describen en el capítulo 14 para eliminar los materiales de obturación durante la revisión de un tratamiento se aplican igualmente a la preparación del espacio para un poste. Para este cometido resultan idóneos un condensador endodóncico caliente o un dispositivo de calentamiento (System B o Touch ’N Heat, BeeFill 2in1, CalamusDual 3D Obturation System). A continuación, se pueden utilizar fresas Gates-Glidden y Peeso, así como disolventes, dependiendo de la forma de la raíz y del tamaño del conducto. Una vez que se ha eliminado la mayor parte de los materiales de obturación del espacio del conducto, se puede seguir el espacio preparado con fresas de mayor tamaño que vienen con los juegos de postes prefabricados o taladros, que pueden usarse con total seguridad, con lo que se reduce considerablemente el riesgo de perforación. Antes de utilizar estos instrumentos, asegúrese de que el conducto está limpio y seco, y de que el taladro está perfectamente centrado en el conducto. Durante todo el proceso, la gutapercha debe permanecer a la vista y centrada en la base de la preparación. Por desgracia, al preparar el espacio para un poste podemos perforar la raíz, y esta es una consecuencia desastrosa que limita las posibilidades de retener el diente. Los postes y las preparaciones para los mismos no siguen la curvatura de las raíces; una evaluación preoperatoria debería impedir cualquier penetración continuada por debajo del punto hasta el que es posible ensanchar el conducto en línea recta (fig. 20-27). Por ejemplo, en las radiografía no se puede apreciar la curvatura vestibulopalatina del conducto palatino de los molares superiores. Por esta razón, es muy importante eliminar la obturación de gutapercha y visualizar la dirección del conducto o usar una lima endodóncica para explorar la curvatura antes de iniciar la preparación para el poste. Las perforaciones suelen producirse en el lado de la bifurcación Figura 20-28 Perforación causada por un poste en la superficie vestibular de la raíz palatina de un molar superior. de la raíz palatina (fig. 20-28), que no se visualizada en las radiografías (fig. 20-29, A). Estas lesiones suelen drenar en la superficie palatina de la parte mesial o distal de la raíz (v. fig. 20-29, B) y en muchos casos se puede identificar el conducto con una sonda (v. fig. 20-29, C). En las radiografías, si la perforación causada por el espacio para el poste se localiza en la bifurcación o en el lado palatino de la raíz, puede que no se desvíe al obtener una imagen angulada. Si la perforación tiende a desplazarse en sentido distal o mesial, puede parecer que el poste se desvía respecto de la dirección del conducto (fig. 20-30). Otra posible capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 457 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20-29 A. Un caso clínico de perforación de la raíz palatina. Es difícil identificar la causa en la radiografía. B. Durante la exploración clínica suele identificarse un trayecto fistuloso. C. Sondajes estrechos hacia el espacio de la bifurcación en los ángulos lineales mesiopalatino o distopalatino. Figura 20-30 En ocasiones, podemos sospechar que un poste ha causado una perforación palatina gracias a la divergencia entre el poste y el conducto obturado. pista que puede indicarnos la existencia de una perforación de la raíz palatina a la altura de la bifurcación es la pérdida de tejido óseo sin que se observen signos clínicos de enfermedad periodontal (fig. 20-31). Las perforaciones pueden deberse a una variación anatómica imprevista, como la existencia de una acanaladura profunda en la superficie mesial o distal de los dientes posteriores (fig. 20-32). También pueden producirse perforaciones a periodonto al intentar colocar un poste que es demasiado grande para la raíz (fig. 20-33). Asimismo, es posible perforar la bifurcación Figura 20-31 La pérdida de hueso a la altura de la bifurcación parece indicar una perforación de la raíz palatina. No se observan indicios de enfermedad periodontal avanzada. de los premolares superiores debido a la imposibilidad de visualizar la anatomía de esa zona en las radiografías (fig. 20-34). A menudo, las perforaciones pequeñas que se detectan inmediatamente pueden repararse aplicando MTA en la base de la preparación para el poste. No obstante, el pronóstico empeora rápidamente al aumentar el tamaño de la perforación. Los fármacos irritantes que se filtran a través del conducto o de la corona y provocan infecciones 458 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados Figura 20-32 Extrusión de cemento a través de una perforación a periodonto. El poste tiene un diámetro excesivo para el tamaño de la raíz. Figura 20-33 El poste colocado en la raíz distal del primer molar inferior izquierdo tiene un tamaño excesivo y ha causado una perforación a periodonto. en los tejidos periodontales adyacentes reducen igualmente las posibilidades de reparación de estas perforaciones. Desgraciadamente, la mayoría de las perforaciones se deben a una alineación incorrecta de los taladros o a que la preparación para el poste se inicia antes de haber eliminado la obturación de gutapercha. Generalmente, si la perforación resultante se encuentra a la altura del hueso crestal o por encima del mismo, se puede reparar sin que empeore mucho el pronóstico (fig. 20-35). También es posible reparar perforaciones más profundas que no alteran la inserción marginal o sulcular con un pronóstico excelente a largo plazo si los defectos son pequeños y accesibles (fig. 20-36). No entra dentro del ámbito de este libro la descripción de las técnicas para reparar este tipo de defectos, aunque en el capítulo 18 pueden encontrarse otros ejemplos106 de este tipo de cirugía. Con independencia de su tamaño, las perforaciones a la altura de la bifurcación no suelen tener un pronóstico muy Figura 20-34 Perforación causada por un poste hacia la bifurcación de un primer premolar superior. Figura 20-35 Perforación causada por un poste en el periodonto marginal. A menudo es posible tratar este problema combinando el alargamiento coronal con la colocación de una corona más larga. Otra posible opción sería la extrusión ortodóncica. favorable (fig. 20-37). Si son pequeñas y se reparan inmediatamente, el mismo puede ser aceptable. Normalmente, los intentos de reparación interna de perforaciones antiguas que se han infectado no suelen dar buenos resultados, debido, muy probablemente, a la dificultad para limpiar y desinfectar adecuadamente la zona de la perforación por vía interna. Asimismo, la reparación quirúrgica plantea dificultades debido a la inaccesibilidad del defecto y a la destrucción de la inserción durante el proceso (v. capítulo 8). En ocasiones, se producen perforaciones importantes, en cuyo caso la única opción es la extracción. Generalmente, en el momento de descubrir estos defectos se ha producido ya una destrucción irreversible del periodonto adyacente a la perforación, y se ha desarrollado un defecto periodontal capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 459 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20-36 A. Perforación mesiorradicular hacia la superficie vestibular. B. Las profundidades de sondaje son normales, lo que indica que la perforación se encuentra por debajo de la inserción marginal. La reparación con agregado de trióxido mineral (MTA) tendría muchas posibilidades de curación. C. Un año después de la reparación de la perforación con MTA. Se confirma la total resolución clínica de la lesión. Figura 20-37 Las perforaciones hacia la bifurcación son difíciles de reparar. Con un poste que protruye a través de la perforación, la reparación resulta prácticamente imposible. 460 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados Figura 20-39 Un diente asintomático endodonciado con gutapercha que está expuesta a la saliva. Figura 20-38 A. Algunas perforaciones no tienen ninguna explicación. B. La extracción es la única solución posible para las perforaciones de gran tamaño. permanente. Llegados a este punto, es inútil intentar reparar la perforación (fig. 20-38). Obturaciones radiculares expuestas y contaminadas por filtraciones coronales En ocasiones, es necesario reconstruir dientes con fracturas o lesiones cariosas en los que previamente se había realizado una endodoncia. Puede que no haya síntomas ni se observen signos de patología apical en las radiografías, pero la gutapercha ha estado expuesta a la saliva y a las bacterias, a menudo durante un período de tiempo indeterminado (fig. 20-39). Figura 20-40 A. Lesión periapical causada por una filtración coronal. B. Hinchazón del estoma del trayecto fistuloso (flecha) en el margen gingival. En estos casos, se plantea el dilema de si es posible o no restaurar estas piezas sin una revisión conservadora del tratamiento de conductos radiculares (v. capítulo 5). Incluso si la corona se hubiera desprendido el mismo día de la exploración, se ignora si el diente estaría agrietado o si se habrían producido filtraciones entre el mismo y los márgenes de la restauración. Normalmente, la mayoría de los dientes presentan signos clínicos y radiológicos a los pocos meses del fracaso capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 461 de una corona, pero tales signos pueden incluso estar ausentes (fig. 20-40). Las pruebas científicas citadas anteriormente acerca de las filtraciones coronales prácticamente confirman que la clave está en el proceso del fracaso. La colocación de un poste intrarradicular complicaría considerablemente las necesidades de revisión posteriores. Muy probablemente, habría que recurrir a la cirugía apical. En el momento del diagnóstico, la revisión resultaría relativamente sencilla y puede que ni siquiera se necesitara anestesia. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. BIBLIOGRAFÍA 1. Abramovitz I, Lev R, Fuss Z, et al: The unpredictability of seal after post space preparation: a fluid transport study, J Endod 27:292-295, 2001. 2. Abramovitz I, Tagger M, Tamse A, et al: The effect of immediate vs. delayed post space preparation on the apical seal of a root canal filling: a study in an increased-sensitivity pressure-driven system, J Endod 26:435-439, 2000. 3. Aida M, Hayakawa T, Mizukawa K: Adhesion of composite to porcelain with various surface conditions, J Prosthet 73:464-470, 1995. 4. Al-Hezaimi K, Naghshbandi J, Oglesby S, et al: Human saliva penetration of root canals obturated with two types of mineral trioxide aggregate cements, J Endod 31:453-456, 2005. 5. Aquilino SA, Caplan DJ: Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 87:256-263, 2002. 6. Bachicha WS, DiFiore PM, Miller DA, et al: Microleakage of endodontically treated teeth restored with posts, J Endod 24:703708, 1998. 7. Balto H: An assessment of microbial coronal leakage of temporary filling materials in endodontically treated teeth, J Endod 28:762-764, 2002. 8. Barghi N: To silanate or not silanate: making a clinical decision, Compend Contin Educ Dent 21:659-662, 2000, 664. 9. Barker BCW: Restoration on non-vital teeth with crowns, Aust Dent J 8:191-200, 1963. 10. Barkhordar RA, Kempler D: Microleakage of endodontic access cavities restored with composites, J Calif Dent Assoc 25(3):215218, 1997. 11. Barrieshi KM, Walton RE, Johnson WT, et al: Coronal leakage of mixed anaerobic bacteria after obturation and post space preparation, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 84:310-314, 1997. 12. Barthel CR, Strobach A, Briedigkeit H, et al: Leakage in root coronally sealed with different temporary fillings, J Endod 25:731734, 1999. 13. Barthel CR, Zaritzki FF, Raab WH, et al: Bacterial leakage in roots filled with different medicaments and sealed with cavit, J Endod 32:127-129, 2006. 14. Barthel CR, Zimmer S, Wussogk R, et al: Long-term bacterial leakage along obturated roots restored with temporary and adhesive fillings, J Endod 27:559-562, 2001. 15. Baumhammers A: Simplified technique for a one-unit cast dowel crown, Dent Dig 68:468-472, 1962. 16. Beach CW, Calhoun JC, Branwell JD, et al: Clinical evaluation of bacterial leakage of endodontic temporary filling materials, J Endod 22:459-462, 1996. 17. Baldissara P, Comin G, Martone F, et al: Comparative study of the marginal microleakage of six cements in fixed provisional crowns, J Prosthet Dent 80:417-422, 1998. 18. Bayindir R, Akyil MS, Bayindir YZ: Effect of eugenol and noneugenol containing temporary cement on permanent cement retention and microhardness of cured composite resin, Dent Mater J 22:592-599, 2003. 19. Belli S, Zhang Y, Pereira PN, et al: Regional bond strengths of adhesive resins to pulp chamber dentin, J Endod 27:527-532, 2001. 20. Belli S, Zhang Y, Pereira PN, et al: Adhesive sealing of the pulp chamber, J Endod 27:520-526, 2001. 21. Black GV: An investigation of the physical characteristics of the human teeth in relation to their diseases, and to practical dental operations, together with the physical characters of filling- materials, Dent Cosmos 37:353-421, 1885. 22. Boone KJ, Murchison DF, Schindler WG, et al: Post retention: the effect of sequence of post-space preparation, cementation time, and different sealers, J Endod 27:768-771, 2001. 23. Breschi L, Mazzonie A, Ruggeri A, et al: Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface, Dent Mater 24:90101, 2008. 24. Butz F, Lennon AM, Heydecke G, et al: Survival rate and fracture strength of endodontically treated maxillary incisors with moderate defects restored with different post-and-core systems: an in vitro study, Int J Prosthodont 14:58-64, 2001. 25. Campos EA, Correr GM, Leonardi DP, et al: Chlorhexidine diminishes the loss of bond strength over time under simulated pulpal pressure and thermo-mechanical stressing, J Dent 37:108114, 2009. 26. Carvalho CN, de Oliveira Bauer JR, Loquercio AD, et al: Effect of ZOE temporary restoration on resin-dentin bond strength using different adhesive strategies, J Esthet Restor Dent 19(3):144-153, 2007. 27. Chaiyabutr Y, Lois JC: The effects of tooth preparation cleansing protocols on the bond strength of self-adhesive resin luting cement to contaminated dentin, Oper Dent 33:556-563, 2008. 28. Chandler NP, Heling I: Efficacy of three cavity liners in eliminating bacteria from infected dentinal tubules, Quintessence Int 26:655-659, 1995. 29. Cheung GS, Chan TK: Long-term survival of primary root canal treatment carried out in a dental teaching hospital, Int Endod J 36:117-128, 2003. 30. Colley IT, Hampson EL, Lehman ML: Retention of post crowns: an assessment of the relative efficiency of posts of difficult shapes and sizes, Brit Dent J 124:63-69, 1968. 31. Cooley RL, Tseng EY, Barkmeier WW: Dentinal bond strength and micro leakage of a 4-meta adhesive to amalgam and composite resin, Quintessence Int 22:979-983, 1991. 32. Cury AH, Goracci C, de Lima Navarro MF, et al: Effect of hygroscopic expansion on the push-out resistance of glass ionomer-based cements used for the luting of glass fiber posts, J Endod 32:537-540, 2006. 33. Dahlgren BE: The root canal problem. Asepsis and sterilization, Aust J Dent 21:79-84, 1917. 34. Demarchi MG, Sato EF: Leakage of interim post and cores used during laboratory fabrication of custom posts, J Endod 28:328329, 2002. 35. Demas NC: Direct impression for cast Richmond crown using acetate crown forms, Dent Dig 63:258-259, 1957. 36. De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, et al: Four-year water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin, J Dent Res 82:136-140, 2003. 37. de Rijk WG: Removal of fiber posts from endodontically treated teeth, Am J Dent 13(Spec No):19B-21B, 2000. 38. Fabianelli A, Kugel G, Ferrari M: Efficacy of self-etching primer on sealing margins of Class II restorations, Am J Dent 16:37-41, 2003. 462 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 39. Fan B, Wu MK, Wesselink PR: Coronal leakage along apical root fillings after immediate and delayed post spaces preparation, Endod Dent Traumatol 15:124-127, 1999. 40. Fathi B, Bahcall J, Maki JS: An in vitro comparison of bacterial leakage of three common restorative materials used as an intracoronal barrier, J Endod 33:872-874, 2007. 41. Ferrari M, Vichi A, Grandini S: Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal walls: an SEM investigation, Dent Mater 17:422-429, 2001. 42. Fonseca RB, Martins LR, Quagliatto PS, et al: Influence of provisional cements on ultimate bond strength of indirect composite restorations to dentin, J Adhes Dent 7(3):225-230, 2005. 43. Fox K, Gutteridge DL: An in vitro study of coronal microleakage in root canal treated teeth restored by the post and core technique, Int Endod J 30:361-368, 1997. 44. Freeman MA, Nicholls JI, Kydd WL, et al: Leakage associated with load fatigue-induced preliminary failure of full crowns placed over three different post and core systems, J Endod 24:26-32, 1998. 45. Galvan RR Jr, West LA, Liewehr FR, et al: Coronal microleakage of five materials used to create an intracoronal seal in endodontically treated teeth, J Endod 28:59-61, 2002. 46. Gateau P, Sabek M, Dailey B: In vitro fatigue resistance of glass ionomer cements used in post and core applications, J Prosthet Dent 86:149-155, 2001. 47. Goodacre CJ, Baba NZ: Restoration of endodontically treated teeth. In Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC, eds: Ingle’s endodontic 6, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker Inc. 48. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al: Clinical complications in fixed prosthodontics, J Prosthet Dent 90:31-41, 2003. 49. Goto Y, Ceyhan J, Chu SJ: Restorations of endodontically treated teeth: new concepts, material, and aesthetics, Pract Proced Aesthet Dent 21(2):81-89, 2009. 50. Gutmann JL: Preparation of endodontically treated teeth to receive a post-core restoration, J Prosthet Dent 38:413-419, 1977. 51. Gutmann JL: The dentin-root complex: anatomical and biologic considerations in restoring endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 67:458-467, 1992. 52. Guzy GE, Nichols JI: In vitro comparison of intact endodontically treated teeth with and without endo-post reinforcement, J Prosthet Dent 42:39-44, 1979. 53. Gwinnett JA, Tay FR, Pang KM, et al: Comparison of three methods of critical evaluation of microleakage along restorative interfaces, J Prosthet Dent:74575-74585, 1995. 54. Hachmeister KA, Dunn WJ, Murchison DF, et al: Fracture strength of amalgam crowns with repaired endodontic access, Oper Dent 27:254-258, 2002. 55. Hagge MS, Wong RD, Lindemuth JS: Effect of three root canal sealers on the retentive strength of endodontic posts luted with a resin cement, Int Endod J 35:372-378, 2002. 56. Hansen SR, Montgomery S: Effect of restoration thickness on the sealing ability of TERM, J Endod 19:448-452, 1993. 57. Healey HJ: Coronal restoration of the treated pulpless tooth, Dent Clin N Amer 1:885-896, 1957. 58. Heydecke G, Butz F, Strub JR: Fracture rate and survival rate of endodontically treatment maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study, J Dent 29:427-433, 2001. 59. Hosoya Y, Taguchi T, Tay FR: Evaluation of a new caries detecting dye for primary and permanent dentin, J Dent 35:137-143, 2007. 60. Howdle MD, Fox K, Youngson CC: An in vitro study of coronal microleakage around bonded amalgam coronal-radicular cores in 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. endodontically treated molar teeth, Quintessence Int 33:22-29, 2002. Hunter AL, Feiglin B, Williams JF: Effects of post placement on endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 62:166-172, 1989. Isidor F, Brondum K, Ravnholt G: The influence of post length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts, Int J Prosthodont 12:78-82, 1999. John AD, Webb TD, Imamura G, et al: Fluid flow evaluation of Fuji triage and gray and white ProRoot mineral trioxide aggregate intraorifice barriers, J Endod 34:830-832, 2008. Johnson JK, Sakumura JS: Dowel form and tensile force, J Prosthet Dent 40:645-649, 1978. Junge T, Nicholls JI, Phillips KM, et al: Load fatigue of compromised teeth: a comparison of 3 luting cements, Int J Prosthodont 11:558-564, 1998. Katebzadeh N, Dalton BC, Trope M: Strengthening immature teeth during and after apexification, J Endod 24:256-259, 1998. Kato H, Matsumura H, Tanaka T, et al: Bond strength and durability of porcelain bonding systems, J Prosthet Dent 75:163-168, 1996. Kazemi RB, Safavi K, Spangberg LS: Assessment of marginal stability and permeability of an interim restorative endodontic material, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78:788-796, 1994. Khayat A, Lee SJ, Torabinejad M: Human saliva penetration of coronally unsealed obturated root canals, J Endod 19:458-461, 1993. Knight JS, Sneed WD, Wilson MC: Strengths of composite bonded to base metal alloy using dentin bonding agents, J Prosthet Dent 84:149-153, 2000. Koagel SO, Mines P, Apicella M, et al: In vitro study to compare the coronal microleakage of Tempit Ultra-F, Tempit, IRM, and Cavit by using the fluid transport model, J Endod 34:442-444, 2008. Kovarik RE, Breeding LC, Caughman WF: Fatigue life of three core materials under simulated chewing conditions, J Prosthet Dent 68:584-590, 1992. Krupp JD, Caputo AA, Trabert KC, et al: Dowel retention with glass ionomer cement, J Prosthet Dent 41:163-166, 1979. Lee Y-C, Yang S-F, Hwang Y-F, et al: Microleakage of endodontic temporary restorative materials, J Endod 19:516-520, 1993. Libman WJ, Nicholls JI: Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and complete crowns, Int J Prosthodont 1:155161, 1995. Magura ME, Kafrawy AH, Brown CE Jr, et al: Human saliva coronal microleakage in obturated root canals: an in vitro study, J Endod 17:324-331, 1991. Mah T, Basrani B, Santos JM, et al: Periapical inflammation affecting coronally inoculated dog teeth with root fillings augmented by white MTA orifice plugs, J Endod 29:442-446, 2003. Maloney SM, McClanahan SB, Goodell GG: The effect of thermocycling on a colored glass ionomer intracoronal barrier, J Endod 31:526-528, 2005. Mannocci F, Ferrari M, Watson TF: Intermittent loading of teeth restored using quartz fiber, carbon-quartz fiber, and zirconium dioxide ceramic root canal posts, J Adhes Dent 1:153-158, 1999. Mannocci F, Ferrari M, Watson TF: Microleakage of endodontically treated teeth restored with fiber posts and composite cores after cyclic loading: a confocal microscopic study, J Prosthet Dent 85:284-291, 2001. Matsuya S, Maeda T, Ohta M: IR and NMR analyses of hardening and maturation of glass-ionomer cement, J Dent Res 75:1920-1927, 1996. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 463 82. Mavec JC, McClanahan SB, Minah GE, et al: Effects of an intracanal glass ionomer barrier on coronal microleakage in teeth with post space, J Endod 32:120-122, 2006. 83. Mayhew JT, Windchy AM, Goldsmith LJ, et al: Effect of root canal sealers and irrigation agents on retention of preformed posts luted with a resin cement, J Endod 26:341-344, 2000. 84. McComb D: Caries-detector dyes—how accurate and useful are they? J Can Dent Assoc 66(4):195-198, 2000. 85. Menezes MS, Queiroz EC, Campos RE, et al: Influence of endodontic sealer cement on fiberglass post bond strength to root dentine, Int Endod J 41:476-484, 2008. 86. Metzger Z, Abramovitz R, Abramovitz I, et al: Correlation between remaining length of root canal fillings after immediate post space preparation and coronal leakage, J Endod 26:724-728, 2000. 87. Metzger Z, Schaham G, Abramovitz I, et al: Improving the seal of amalgam cores with cemented dowels: a comparative in vitro radioactive tracer study, J Endod 27:288-291, 2001. 88. Mezzomo E, Massa F, Libera SD: Fracture resistance of teeth restored with two different post and core designs cemented with two different cements: an in vitro study, Part 1, Quintessence Int 34:301-306, 2003. 89. Morgano SM, Milot P: Clinical success of cast metal posts and cores, J Prosthet Dent 70:11-16, 1993. 90. Morgano SM, Rodrigues AHC, Sabrosa CE: Restoration of endodontically treated teeth, Dent Clin N Am 48:397-416, 2004. 91. Moshonov J, Slutzky-Goldberg I, Gottlieb A, et al: The effect of the distance between post and residual gutta-percha on the clinical outcome of endodontic treatment, J Endod 31:177-179, 2005. 92. Mulvay PG, Abbott PV: The effect of endodontic access cavity preparation and subsequent restorative procedures on molar crown retention, Aust Dent J 41:134-139, 1996. 93. Nandini VV, Venkatesh V: Current concepts in the restoration of endodontically treated teeth, J Indian Prosthodont Soc 6:63-67, 2006. 94. Nayyar A: Amalgam coronal-radicular dowel and core technique for endodontically treated posterior teeth, J Prosth Dent 43:511515, 1988. 95. Newcomb BE, Clark SJ, Eleazer PD: Degradation of the sealing properties of a zinc oxide-calcium sulfate-based temporary filling material by entrapped cotton fibers, J Endod 27:789-790, 2001. 96. Ngoh EC, Pashley DH, Loushine RJ, et al: Effects of eugenol on resin bond strengths to root canal dentin, J Endod 27:411-414, 2001. 97. Nissan J, Dmitry Y, Assif D: The use of reinforced composite resin cement as compensation for reduced post length, J Prosthet Dent 86:304-308, 2001. 98. Papa J, Cain C, Messer HH: Moisture content of vital vs. endodontically treated teeth, Endod Dent Traumatol 10:91-93, 1994. 99. Pashley EL, Tao L, Pashley DH: The sealing properties of temporary filling materials, J Prosthet Dent 60:292-297, 1998. 100. Perdigão J, Deheny GE, Swift EJ Jr: Effects of chlorhexidine on dentin surfaces and shear bond strengths, Am J Dent 7:81-84, 1994. 101. Pereira JR, de Ornelas F, Conti PC, et al: Effect of a crown ferrule on the fracture resistance of endodontically treated teeth restored with prefabricated posts, J Prosthet Dent 95:50-54, 2006. 102. Peutzfeldt A, Asmussen E: Influence of eugenol-containing temporary cement in efficacy of dentin-bonding systems, Eur J Oral Sci 107:65-69, 1999. 103. Pilo R, Cardash HS, Levin E, et al: Effect of core stiffness on the in vitro fracture of crowned endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 88:302-306, 2002. 104. Rafeek RN, Smith WA, Lalla A: Assessment of coronal microleakage of three materials used in endodontically treated teeth, Eur J Prosthodont Restor Dent 12:39-45, 2004. 105. Ravanshad S, Ghoreeshi N: An in vitro study of coronal microleakage in endodontically treated teeth restored with posts, Aust Endod J 29:128-133, 2003. 106. Regan JD, Witherspoon DE, Foyle D: Surgical repair of root and tooth perforations, Endod Topics 11:152-178, 2005. 107. Reid LC, Kazemi RB, Meiers JC: Effect of fatigue testing on core integrity and post microleakage of teeth restored with different post systems, J Endod 29:125-131, 2003. 108. Rivera EM, Yamauchi M, Chandler G, et al: Dentin collagen crosslinks of root-filled and normal teeth, J Endod 14:195, 1988. 109. Rosen H: Operative procedures on mutilated endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 11:973-986, 1961. 110. Ruemping DR, Lung MR, Schnell RJ: Retention of dowels subjected to tension and torsional forces, J Prosthet Dent 41:159162, 1979. 111. Salameh Z, Sorrentino R, Papacchini F, et al: Fracture resistance and failure patterns of endodontically treated mandibular molars restored using resin composite with or without translucent glass fiber posts, J Endod 32:752-755, 2006. 112. Sapone J, Lorencki SF: An endodontic-prosthodontic approach to internal tooth reinforcement, J Prosthet Dent 45:164-174, 1981. 113. Saupe WA, Gluskin AH, Radke RA: A comparative study of fracture resistance between morphologic dowel and cores and a resin-reinforced dowel system in the intraradicular restoration of structurally compromised roots, Quintessence Int 27:483-491, 1996. 114. Schillingburg HT, Fisher DW, Dewhirst RB: Restoration of endodontically treated posterior teeth, J Prosthet Dent 24:401-409, 1970. 115. Schillingburg HT, Kessler JG: Restoration of the endodontically treated teeth, Chicago, 1982, Quintessence Publishing Co. 116. Schwartz RS, Fransman R: Adhesive dentistry and endodontics: materials, clinical strategies and procedures for restoration of access cavities: a review, J Endod 31:151-165, 2005. 117. Schwartz RS, Robins JW: Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review, J Endod 30:289-301, 2004. 118. Sedgley CM, Messer HH: Are endodontically treated teeth more brittle? J Endod 18:332-335, 1992. 119. Segat L: Restoration of non-vital teeth, J Mich St Dent Assoc 44:254-259, 1962. 120. Shen C, Oh WS, Williams JR: Effect of post-silanization drying on the bond strength of composite to ceramic, J Prosthet Dent 91:453-458, 2002. 121. Sorenson JA, Engleman MJ: Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 63:529-536, 1990. 122. Sorenson JA, Martinoff JT: Clinically significant factors in dowel design, J Prosthet Dent 52:28-35, 1984. 123. Sorenson JA, Martinoff JT: Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 51:780-784, 1984. 124. Stacey GD: A shear stress analysis of the bonding of porcelain veneers to enamel, J Prosthet Dent 70:395-402, 1993. 125. Standlee JP, Caputo AA, Hanson EC: Retention of endodontic dowels: effects of cement, dowel length, diameter, and design, J Prosthet Dent 39:401-405, 1978. 126. Standlee JP, Caputo AA: The retentive and stress distributing properties of split threaded endodontic dowels, J Prosthet Dent 69:436-442, 1992. 464 capítulo 20 | Solución de problemas encontrados durante la restauración de dientes endodonciados 127. Stankiewicz NR, Wilson PR: The ferrule effect: a literature review, Int Endod J 35:575-581, 2002. 128. Stewart GP, Jain P, Hodges J: Shear bond strengths of resin cements to both ceramic and dentin, J Prosthet Dent 88:277-284, 2002. 129. Tagami J, Tao L, Pashley DH: Correlation among dentin depth, permeability, and bond strength of adhesive resins, Dent Mater 6:45-50, 1990. 130. Tao L, Pashley DH: Shear bond strengths to dentin: effects of surface treatments, depth and position, Dent Mater 4:371-378, 1988. 131. Taylor AG: Dowel abutment crown, R Can Dent Corps Quart 4:1-4, 1963. 132. Tewari S, Tewari S: Assessment of coronal microleakage in intermediately restored endodontic access cavities, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:716-719, 2002. 133. Thurmond JW, Barkmeier WW, Wilwerding TM: Effect of porcelain surface treatment on bond strengths of composite resin bonded to porcelain, J Prosthet Dent 72:355-359, 1994. 134. Tidmarsh BG: Restoration of endodontically treated posterior teeth, J Endod 2:374-375, 1976. 135. Torabinejad M, Ung B, Kettering JD: In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth, J Endod 16:566-569, 1990. 136. Trautmann G, Gutmann JL, Nunn ME, et al: Restoring teeth endodontically treated through existing crowns. Part I. Survey of pulpal status upon access, Quintessence Int 31:713-718, 2000. 137. Trautmann G, Gutmann JL, Nunn ME, et al: Restoring teeth endodontically treated through existing crowns. Part II. Survey of restorative materials commonly used, Quintessence Int 31:719728, 2000. 138. Trautmann G, Gutmann JL, Nunn ME, et al: Restoring teeth endodontically treated through existing crowns. Part III. Material usage and prevention of bacterial leakage, Quintessence Int 32:27-32, 2001. 139. Trautmann G, Gutmann JL, Nunn ME, et al: Restoring teeth endodontically treated through existing crowns. Part IV. Material usage and prevention of dye leakage, Quintessence Int 32:33-41, 2001. 140. Trope M, Maltz DO, Tronstad L: Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth, Endod Dent Traumatol 1:108-111, 1985. 141. Tselnik M, Baumgartner JC, Marshall G: Bacterial leakage with mineral trioxide or a resin-modified glass ionomer used as a coronal barrier, J Endod 30:782-784, 2004. 142. Umemoto K, Kurata S: Effects of mixed silane coupling agent on porcelain tooth material and various dental alloys, Dent Mater J 14:135-142, 1995. 143. Varela SG, Rabade LB, Lombardero PR, et al: In vitro study of endodontic post cementation protocols that use resin cements, J Prosthet Dent 89:146-153, 2003. 144. Vichi A, Grandini S, Davidson CL, et al: An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions, Dent Mater 18:495-502, 2002. 145. Watanabe EK, Yamashita A, Imai M, et al: Temporary cement remnants as adhesion inhibiting factors in the interface between resin cements and bovine dentin, Int J Prosthodont 10:440-452, 1997. 146. Webber RT, del Rio CE, Brady JM, et al: Sealing quality of a temporary filling material, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 46:123130, 1978. 147. Weine FS, Wax AH, Wenkus CS: A retrospective study of tapered, smooth post systems in place for 10 years or more, J Endod 17:293-297, 1991. 148. Wolanek GA, Loushine RJ, Weller RN, et al: In vitro bacterial penetration of endodontically treated teeth coronally sealed with a dentin bonding agent, J Endod 27:354-577, 2001. 149. Wolcott JF, Hicks ML, Himel VT: Evaluation of pigmented intraorifice barriers in endodontically treated teeth, J Endod 25:589592, 1999. 150. Woody TL, Davis RD: The effect of eugenol-containing and eugenol-free temporary cements on microleakage in resin bonded restorations, Oper Dent 17:175-180, 1992. 151. Yu YC, Abbott PV: The effect of endodontic access cavity preparation and subsequent restorative procedures on incisor crown retention, Aust Dent J 39:247-251, 1994. 152. Zakizadeh P, Marshall SJ, Hoover CI, et al: A novel approach in assessment of coronal leakage of intraorifice barriers: a saliva leakage and microcomputed tomographic evaluation, J Endod 34:871-875, 2008. 153. Zhi-Yue L, Yu-Xing Z: Effects of post-core design and ferrule on fracture resistance of endodontically treated maxillary central incisors, J Prosthet Dent 89:368-373, 2003. 154. Zmener O, Banegas G, Pameijer CH: Coronal microleakage of three temporary restorative materials: an in vitro study, J Endod 30:582-584, 2004. Lecturas Recomendadas Kostka E, Roulet J-F: The root filled tooth in prosthodontic reconstruction. In Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev, Reit C, eds: Textbook of endodontology,, Oxford, 2003, Blackwell Munksgaard. Saunders WP: Restoration of root filled teeth. In Ørstavik D, Pitt Ford TR, eds: Essential endodontology, Oxford, 1998, Blackwell Science. Formulario y directrices de la aae para valorar la dificultad de los casos endodóncicos información sobre el paciente disposición Nombre Tratar en consultorio: Dirección Derivar al paciente a: Sí  No  Ciudad/estado/C.P. Número de teléfono Fecha: Directrices para utilizar el formulario de la AAE para valorar la dificultad de los casos endodóncicos La AAE ha ideado este formulario de valoración de la dificultad de los casos endodóncicos para poder utilizarlo en los historiales endodóncicos. Gracias a este formulario de valoración, la selección de casos resulta más eficaz, consistente y fácil de documentar. Los odontólogos pueden utilizar también el formulario de valoración a la hora de decidir la posibilidad de derivar a un paciente y como parte de la documentación de sus pacientes. Las circunstancias que se enumeran en este cuestionario representan posibles factores de riesgo que pueden complicar el tratamiento e influir negativamente en el resultado del mismo. Los niveles de dificultad son grupos de circunstancias que pueden escapar al control del odontólogo. Los factores de riesgo pueden influir en nuestra capacidad de prestar una asistencia endodóncica de resultados predecibles, así como en nuestras posibilidades de prestar la asistencia apropiada y de garantizar los resultados de la misma. Niveles de dificultad DIFICULTAD MÍNIMA Las circunstancias preoperatorias conllevan una complejidad normal (sin complicaciones). En este tipo de casos concurren solo aquellos factores que se incluyen dentro de la categoría de MÍNIMA DIFICULTAD. Un profesional competente y con una experiencia limitada debería ser capaz de conseguir unos resultados predecibles con el tratamiento. DIFICULTAD MODERADA Las circunstancias preoperatorias se complican, y concurren uno o más de los factores relacionados con el paciente o con el tratamiento que se enumeran en la categoría de DIFICULTAD MODERADA. Un profesional competente y experimentado tendrá dificultades para conseguir unos resultados predecibles con el tratamiento. DIFICULTAD ELEVADA Las condiciones preoperatorias son muy complicadas, y en ellas concurren varios de los factores que se enumeran en la categoría de DIFICULTAD MODERADA y al menos uno de los factores de la categoría de DIFICULTAD ELEVADA. Incluso un profesional con amplia experiencia y un historial extenso de resultados favorables tendrá problemas para obtener unos resultados predecibles con el tratamiento. Revise su evaluación de cada caso para determinar el nivel de dificultad. Si dicho nivel de dificultad excede su experiencia y competencia, puede considerar la posibilidad de derivar al paciente a un endodoncista. El formulario de la AAE para valorar la dificultad de los casos endodóncicos ha sido ideado para ayudar a los profesionales a elegir la opción más adecuada en cada caso. La American Association of Endodontics no garantiza de forma expresa o implícita los posibles resultados positivos del uso de este formulario. Este formulario puede reproducirse, pero no puede modificarse ni alterarse de ningún modo. © American Association of Endodontists, 211 E. Chicago Ave., Suite 1100, Chicago, IL 60611-2691; Phone: 800/872-3636 or 312/266-7255; Fax: 866/451-9020 or 312/266-9867; E-mail: info@aae.org; Web site: www.aae.org 465 Formulario de la AAE para valorar la dificultad de los casos endodóncicos Criterios y subcriterios Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad elevada Anamnesis h Ausencia de problemas médicos (clase 1 de la ASA*) h Ausencia de problemas previos con la anestesia h Coopera y cumple las instrucciones h Sin limitaciones h Uno o más problemas médicos (clase 2 de la ASA*) h Intolerancia a los vasoconstrictores h Antecedentes médicos complejos/enfermedad grave/ discapacidad (clases 3-5 de la ASA*) h Problemas para conseguir la anestesia h Está ansioso pero coopera h No coopera h Ligera limitación de la apertura h Limitación importante de la apertura h No h Arcadas ocasionales con las radiografías/ tratamiento h Dolor o hinchazón moderados h Reflejo nauseoso exagerado que ha comprometido tratamientos odontológicos previos h Dolor o hinchazón intensos A. CONSIDERACIONES ACERCA DEL PACIENTE Anestesia Disposición del paciente Capacidad para abrir la boca Reflejo nauseoso Condiciones h Dolor o hinchazón mínimos de urgencia B. CONSIDERACIONES ACERCA DEL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO Diagnóstico Problemas radiológicos Posición en la arcada Aislamiento del diente Aberraciones morfológicas de la corona Morfología del conducto y de la raíz Aspecto radiológico DE los conductos Reabsorción h Signos y síntomas consistentes con trastornos pulpares y periapicales reconocidos h Problemas mínimos para la obtención/interpretación de radiografías h Diente anterior/premolar h Ligera inclinación (<10°) h Ligera rotación (<10°) h Colocación rutinaria del dique de goma h Morfología coronal original normal h Curvatura nula o leve (<10°) h Ápice cerrado < 1 mm de diámetro h Conducto o conductos visibles sin reducción de tamaño h Ausencia de signos de reabsorción h Se necesita un diagnóstico diferencial extenso de signos y síntomas habituales h Signos y síntomas confusos y complejos: diagnóstico difícil h Antecedentes de dolor vestibular/facial crónico h Problemas moderados para la obtención/ interpretación de radiografías (p. ej., techo bucal alto, bóveda palatina estrecha o baja, presencia de rodete) h Primer molar h Inclinación moderada (10-30°) h Rotación moderada (10-30°) h Se necesita una modificación sencilla antes del tratamiento para poder aislar con el dique de goma h Restauración de cobertura completa h Restauración de porcelana h Pilar para un puente h Desviación moderada respecto de la morfología dental/radicular normal (p. ej., taurodontismo, microdontia) h Dientes con amplia destrucción coronal h Curvatura moderada (10-30°) h El eje de la corona difiere ligeramente del eje radicular. Abertura apical de 1-1,5 mm de diámetro h Problemas importantes para la obtención/interpretación de radiografías (p. ej., superposición de estructuras anatómicas) h Segundo o tercer molar h Inclinación marcada (> 30°) h Rotación marcada (> 30°) h Se necesita una modificación importante antes del tratamiento para poder aislar con el dique de goma h La restauración no refleja la anatomía/alineación originales h Desviación importante respecto de la morfología dental/ radicular normal (p. ej., fusión, dens in dente) h Curvatura marcada (> 30°) o en forma de S h Premolar inferior o diente anterior con 2 raíces h Premolar superior con 3 raíces h El conducto se divide en el tercio medio o apical h Diente muy largo (> 25 mm) h Ápice abierto (> 1,5 mm de diámetro) h Conducto o conductos y cavidad visibles pero h Trayectoria del conducto borrosa de tamaño reducido h Conducto o conductos no visibles h Cálculos pulpares h Reabsorción apical mínima h Reabsorción apical extensa h Reabsorción interna h Reabsorción externa C. CONSIDERACIONES ADICIONALES Antecedentes traumáticos Antecedentes de tratamiento endodóncico Estado periodontalendodóncico h Fractura coronal no complicada de dientes maduros o inmaduros h Fractura coronal complicada de dientes maduros h Subluxación h Ausencia de tratamiento previo h Acceso previo sin complicaciones h Enfermedad periodontal leve o nula h Enfermedad periodontal moderada concomitante h Fractura coronal complicada de dientes maduros h Fractura radicular horizontal h Fractura alveolar h Luxación intrusiva, extrusiva o lateral h Avulsión h Acceso previo con complicaciones (p. ej., perforación, conducto infranqueable, escalón, instrumento desprendido) h Tratamiento endodóncico quirúrgico o no quirúrgico completado previamente h Enfermedad periodontal grave concomitante h Dientes agrietados con complicaciones periodontales h Lesión endodóncica/periodontal combinada h Amputación radicular previa al tratamiento endodóncico *Sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) Clase 1: ausencia de enfermedades sistémicas. Paciente sano. Clase 2: paciente con enfermedad sistémica leve, pero sin restricciones funcionales, por ejemplo, hipertensión arterial controlada. Clase 3: paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero no le inmoviliza. Clase 4: paciente con enfermedad sistémica grave que le inmoviliza y 466 hace peligrar su vida en ocasiones. Clase 5: el paciente no sobrevivirá más de 24 horas, independientemente de que se someta o no a una intervención quirúrgica. www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm Índice alfabético 467 Índice alfabético A Aberturas de acceso. Véase también Orificios, localización, identificación además de linguales u oclusales, 150-151, 151f calcificaciones astas pulpares, 158-162, 158f-159f cavidad pulpar, 162, 163f clínicas, 167-168, 168f corona o restauraciones de gran tamaño, 166-167, 166f-167f dientes anteriores, 158, 159f posteriores, 160-162, 160f-162f desviaciones de los conductos, 157-158, 157f determinación de la longitud de trabajo, 182-183 ejemplos de problemas clínicos, 151c, 154c, 155f, 156c eliminación de restauraciones, 156, 156c, 156f excavación de caries, 153-156, 154c, 154f-155f extracción de la estructura dental socavada, 156, 156f lentes de aumento, 158f, 163f-164f, 164 prevención y tratamiento de perforaciones, 158, 58f, 160, 164-166, 164f-166f restauración, 441-444, 444f ventajas del aislamiento dental, 152-153, 152f-153f Absceso(s) periapicales agudos absceso periodontal agudo, 8-9, 73-74, 73f diagnóstico diferencial, 72f, 82 hinchazón, 5f inspección visual de tejidos blandos, 4 interpretación radiológica, 11 pruebas de movilidad, 9-10 sondaje periodontal, 8, 8f periodontal agudo absceso periapical agudo, 8-9, 73-74, 73f lesiones óseas de origen pulpar, 73-74, 73f Accidentes dentales. Véanse Fracturas coronales; Fracturas dentales; Lesiones dentales traumáticas Acero inoxidable, instrumentos. Véase también Limas K búsqueda de vías de entrada, 205 instrumentos de NiTi, 204 Ácido etilenodiaminotetraacético. Véase EDTA (ácido etilenodiaminotetraacético) Acortamiento, imágenes radiológicas angulación incorrecta de la imagen como causa, 31f-32f, 32 ejemplo de problema clínico, 32c, 33f evaluación de la calidad, 28-29, 28f Actividad profesional, formación para el desarrollo, prevención de fracturas coronales, 421 Adrenalina, uso en perforaciones coronales, 165 Aerodontalgia, 19 Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus), 77 Agregado de trióxido mineral. Véase MTA (agregado de trióxido mineral) AINE (antiinflamatorios no esteroideos), 319 Aislamiento dental indicaciones en el alargamiento coronal, 360, 360f-361f uso del dique de goma, 152-153, 152f-153f Alambres de ligadura, e interpretación radiológica, 58, 59f Alargamiento coronal, 352f contraindicaciones, 363, 363f, 447, 448f defectos de reabsorción como indicación, 375-379, 376c-377c, 376f-379f ejemplos de problemas clínicos, 358c, 359f, 372c, 373f-374f, 374c, 376c-377c, 377f-379f fractura radicular vertical como indicación, 379, 381f, 382c generalidades, 356-357 indicaciones, 360-363, 360f-362f perforaciones como indicación, 372-375, 373f, 375f, 380f Alargamiento coronal (cont.) periodonto normal/planificación de la cirugía, 357-358, 357f-359f técnicas quirúrgicas apósito quirúrgico periodontal, 369, 369f colgajo tisular envolvente, 364-365, 364f-365f complicaciones, 370-372, 370f-372f generalidades, 363-364 instrumentos, 364t métodos quirúrgicos, 364, 364f período de curación, 369-370, 369f-370f reducción del espesor o socavamiento del tejido, 366, 366f remodelación del hueso alveolar, 366-367, 367f-368f Aleta de mordida, radiografías, 166 Amoxicilina prescripción de la dosis de choque, 317-319 para la trepanación quirúrgica, 317 Ampliación (modelado del conducto), 202, 204 Analgésicos, para las urgencias por odontalgia, 319-320, 320f Anamnesis dental descripción del dolor por el paciente, 2 diagnóstico de discrepancias oclusales, 122c de la neuralgia del trigémino, 123 Anatomía dental desviaciones de conductos, 199, 199f, 201f-203f ejemplo de problema clínico, 43c, 45f evaluación radiológica, 43, 44f necrosis pulpar e inmadurez dental. Véase Apicoformación planificación del tratamiento quirúrgico, 346, 357-358, 357f-359f raíz apical. Véase Anatomía radicular apical obstrucciones que necesitan cirugía, 333-334, 333f-334f quirúrgica in vivo, 346 Nota: Los números de página seguidos de una f hacen referencia a las figuras; los seguidos de una t se refieren a las tablas; los seguidos de una c designan los cuadros. 467 468 Índice alfabético Anatomía (cont.) radicular apical acceso en línea recta al orificio del conducto, 182, 183f evaluación con tope de silicona, 184f generalidades, 181-189 problema clínico, 183c, 184f pulpa necrótica e inmadura. Véase Apicoformación reabsorción apical invasiva, 183-184, 183f UCD en la enfermedad periodontal, 182f Anchura biológica, alargamiento coronal determinación, 357, 357f, 448f Anestesia por bloqueo, 321-322 intrapulpar, 323, 323f opciones para la trepanación quirúrgica, 317 uso en cirugía periapical, 346 en urgencias por odontalgia, 320-323, 322f-323f Angulación anteroposterior, 33-36, 34f-36f del haz de rayos evaluación de la calidad de la imagen, 28-29, 28f radiografías obtenidas con una angulación incorrecta, 25-28, 27f-28f incorrecta de la imagen acortamiento, 32 anteroposterior, 33-36 efecto sobre las imágenes, 32-36 elongación, 32-33 Anhídrido carbónico, aerosol, 12, 12f-13f Anquilosis definición, 425 reabsorción por reposición inflamatoria, 432-434, 433f-434f Antibióticos pautas en las lesiones por avulsión, 429 prescripción de la dosis de choque, 317-319 uso en la trepanación quirúrgica, 317 en urgencias por odontalgia, 319, 320, 320f Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 319 Ápice radicular, exposición en ausencia de lesión periapical ejemplo de problema clínico, 348c, 349f generalidades, 348, 348f-349f Apicoformación debilitamiento del diente por el hidróxido cálcico, 242-243, 245f indicaciones, 241 tras el tratamiento conservador fallido de un diente con el ápice abierto, 107-108, 107f método tradicional, 242, 242f-245f en una sola sesión, tratamiento, 243 Apicoformación (cont.) técnicas con MTA, 243, 246f-248f de revascularización o regeneración, 243-246 tratamiento del diente avulsionado, 430, 430f Apósito quirúrgico periodontal, en el alargamiento coronal, 369, 369f Arco cigomático anterior, diagnóstico del trastorno temporomandibular, 124-125, 124f Articaína, 346 Asistencia posquirúrgica, cirugía periapical, 353 Astas pulpares, acceso a través, 158, 158f-159f Aumento, lentes. Véase Lentes telescópicas Avulsión, lesiones daños tisulares mínimos en algunas, 427f definición, 427 generalidades, 427-431 limpieza y reimplantación, 429, 429f probabilidad de RIR, 428f tratamiento agresivo, 428f traumatismos como causa, 429f-430f B Barras de arco, en la interpretación de las radiografías, 58, 59f Barrillo dentinario, eliminación, 215f agentes quelantes, 212, 213f-214f hipoclorito sódico inútil, 212, 212f irrigantes inútiles, 209, 211-212, 213f-214f mayor eficacia de los desinfectantes después, 214-216, 215f necesidad en la apicoformación, 242 para la obturación adherida con resina, 230 penetración del sellador en los túbulos dentinarios, 219, 220f de tapones de gutapercha en los túbulos dentinarios, 227, 229f técnica de aspiración intraconducto, 211 de descenso coronal, 205 Bicuspidización definición, 393-394, 394f técnicas quirúrgicas, 404-405 Bifurcación consideraciones acerca de la resección radicular, 400, 400f lesiones periodontales que afectan a la, 75-77, 78f sin pérdida de inserción, 80-82, 81f perforaciones coronal, 165-166 criterios para la resección radicular o dental, 396f Bifurcación (cont.) indicaciones para la cirugía perirradicular, 388-390, 388f-391f de molares superiores, 457, 458f pronóstico, 458, 459f reparación de perforaciones pequeñas con MTA, 388, 388f quirúrgica de perforaciones grandes, 388, 389f Bioingeniería radicular, 244 BioPure MTAD, 211-212 Bisel apical preparación del ápice radicular para la cirugía, 339-340, 340f, 349, 350f revisión quirúrgica, 337-338 Blanqueo de dientes causa de hipersensibilidad, 133 endodonciados y manchados, 445 Brasseler, fresa de punta cortante alargamiento coronal, 364t, 373f remodelación del hueso alveolar, 367 Bruxismo desarrollo de trastorno temporomandibular, 123-124 nocturno y traumatismo oclusal, 7 sensibilidad a la percusión, 7 Bupivacaína, 346 C Ca(OH)2 Véase Hidróxido cálcico, Ca(OH)2 Calor, técnica, extracción de gutapercha de conductos pequeños, 283, 283f de transportadores de núcleo metálicos, 292 Caninos acceso a través de un canino inferior rotado, 150-151, 151f conductos múltiples, 157, 157f determinación de la longitud de trabajo, 178f, 186 elongación en radiografías de caninos superiores, 32-33 evaluación de la anatomía dental, 43, 44f fractura coronal, 71, 88f radicular vertical, 91, 93f hinchazón por extensión de la necrosis pulpar, 313, 314f identificación del orificio en caninos inferiores, 172-173 no extracción de postes, 335-336, 336f perforación, 85c, 86f, 167-168, 168f reabsorción en caninos superiores, 183c, 184f Caries. Véase también Cobertura pulpar directa, exposición cariosa Índice alfabético 469 Caries (cont.) aberturas de acceso extracción, 153-154, 154f-155f restauración con el uso de detectores, 442 criterios para la resección para caries extensas, 398f ejemplo de problema clínico, 47c, 48f indicaciones patología pulpar, 46, 46f tratamiento de la pulpa vital, 47, 47f-48f, 135, 144, 144f inspección visual, 3, 3f radiografías, 46-47 de lesiones, 46-47, 46f-47f de restauraciones, 47, 48f sellado coronal insuficiente a causa, 109-110, 109f Carpules de anestésico, fabricación de varitas de hielo, 12, 12f Cavidad de prueba, diagnóstico pulpar, 17 pulpar calcificaciones, 162, 163f extracción de materiales de restauración, 276-281, 276f prevención de perforaciones coronales, 163f, 164-166, 164f-166f sellado durante la restauración de dientes posteriores, 445-446 Cavit extracción de la cavidad pulpar, 276, 287f, 288, 291-292 reducción de las filtraciones, 440 restauraciones provisionales, 440 CBCT (tomografía computarizada con haz cónico) evaluación de la anatomía dental, 43, 44f como radiografía digital, 37-39, 40f Cefaleas en racimo, causantes de dolor facial, 130 Células madre de la papila apical (SCAP), 244 del ligamento periodontal (PDLSC), 244 Cemento, desgarros, diagnóstico, 78-80, 80c, 80f Cementoma cambios radiológicos, 65, 66f ejemplo de problema clínico, 66c, 67f Cementos, tipos, para postes intrarradiculares, 450-451, 450f-451f Cigoma y TTM, 124-125, 124f Circonio, postes, 449 Cirugía periapical ejemplos de problemas clínicos, 331c, 332f, 351c, 352f fracaso de la cirugía previa como indicación, 337-338, 339f indicaciones, 326-330, 326f-330f anatómicas, 333-334, 333f-334f obstrucciones yatrógenas como indicación, 334-337, 335f-338f Cirugía (cont.) razones, 325-326 reacción a cuerpos extraños, 330-331, 331f-332f técnicas in vitro bisel apical, 339-340, 340f compactación de obturaciones con condensadores, 345, 345f-346f generalidades, 339-345 instrumentos ultrasónicos con punta de diamante, 341, 341f-342f limas K activadas con ultrasonidos, 341-344, 343f-334f limpieza del conducto a mayor profundidad, 342f portadores para la aplicación de MTA, 345, 345f preparación apical completada, 324-345, 344f punta ultrasónica prefabricada con una longitud de corte de 3 mm, 340-341, 340f-342f in vivo anestesia y hemostatos, 346 colocación y estabilización del tejido, 352-353, 352f complicaciones, 353 cuidados posquirúrgicos, 353 diseño de colgajo de tejidos blandos, 346-348, 347f-348f ejemplos de problemas clínicos, 348c, 349f, 351c, 352f exposición del ápice radicular en ausencia de lesión periapical, 348, 348f-349f obturaciones de extremos radiculares: material/ aplicación, 351, 352f preparación de la cavidad del extremo radicular, 349-351, 350f-351f raspado de lesiones de tejidos blandos que penetran en el hueso, 348 resección del extremo radicular, 349, 350f perirradicular conductos laterales como indicación, 384-384, 385f-387f criterios para la elección de candidatos caries extensa, 398f conductos radiculares infranqueables, 397f defectos periodontales, 399f fracturas coronales, 396f radiculares verticales, 395f generalidades, 394-395 Cirugía (cont.) instrumentos desprendidos irrecuperables, 397f obturaciones imposibles de extraer, 398f perforaciones de la bifurcación, 396f a periodonto irreparables, 397f por postes, 396f reabsorciones cervicales, 398f ejemplos de problemas clínicos, 387c, 387f, 391c, 392f-393f, 393c, 405c, 406f fracturas radiculares como indicación, 392-393, 392f generalidades, 384 perforaciones de la bifurcación como indicación, 388-390, 388f-391f recomendaciones de resección dental, 405, 405f técnica de resección dental, 403-405, 404f-405f radicular. Véase Resección radicular Clindamicina prescripción de la dosis de choque, 317-319 para la trepanación quirúrgica, 317 Clorhexidina (CHX) desinfección, 215 enjuague final, 211-212 irrigación, 215-216 mantenimiento de la vitalidad pulpar, 134 prevención de la liberación de MMP, 243 restauraciones provisionales, 441 revascularización o regeneración, 244 Cloruro de etilo, cristales, pruebas de frío, 12, 12f Cobertura pulpar directa exposición cariosa, 140-142, 140c, 141f-143f yatrógena, 142-144, 143f hidróxido cálcico usado, 137, 138f indirecta, 134, 139 Codo, cremallera, 199, 201f Colgajo(s) alargamiento coronal con colgajos envolventes, 364-365, 364f-365f de base papilar, 346-348, 347f-348f envolventes, alargamiento coronal, 364-365, 364f-365f rectangular, tejidos blandos, 335, 347f submarginal, tejidos blandos, 346, 347f tipos usados en cirugía periapical, 346-348, 347f-348f triangular, tejidos blandos, 335, 346 Compactación. Véase también Obturaciones lateral de la gutapercha ejemplo de problema clínico, 223c generalidades, 221-223, 222f-224f como material de elección para la obturación, 218-219 obturación adherida con resina, 230 470 Índice alfabético Compactación (cont.) vertical técnicas para la gutapercha, 223-225, 225f-226f uso con obturaciones adheridas con resina, 230 uso con transportadores de gutapercha termoplastificada, 227 Concusión, lesiones, diagnóstico/ tratamiento/pronóstico, 422, 423f Condensadores compactación del material de obturación, 345 extracción de gutapercha, 456 Conducto(s) calcificados aberturas de acceso afectadas, 162, 163f acceso inicial, 249, 251f-252f a la parte apical, 252, 253f media, 249, 252 casos problemáticos, 248, 250f directrices para calcificaciones extensas, 253-254 irrigación, 249, 252 localización de orificios, 163f, 168-171, 168f-170f penetración a la longitud de trabajo estimada, 252 radiografía, 248, 249f tratamiento conservador, 248-249, 251f falsos (perforaciones radiculares), 199, 202f en forma de bayoneta. Véase Conductos en forma de S en forma de C resección radicular inviable, 400-401 tratamiento, 262-263, 263f-265f en forma de S, 267-268, 267f-269f incisivo, quistes, 66, 66f laterales ejemplo de problema clínico, 387c, 387f de revisión conservadora, 276c, 277f indicaciones para la cirugía perirradicular, 384-388, 385f-387f postes intrarradiculares, 454-455, 455f llorosos, 200-201 nasopalatino, quistes, 66, 66f pulpar, obliteración (OCP), por luxación del diente, 426, 426f radiculares ampliación y modelado. Véase también Aberturas de acceso; Longitud de trabajo, determinación en conductos de curvatura moderada-marcada, 265, 266f desviaciones, 199, 199f, 201f-203f eliminación excesiva de dentina radicular, 202 Conducto(s) (cont.) función esencial de los irrigantes, 196, 204, 209-212, 210f-212f generalidades, 195 incorrectos, 204 más allá del final del conducto, 200-202, 203f pérdida de la longitud de trabajo. Véase Longitud de trabajo, pérdida problemas en conductos en forma de C, 262-263 técnica(s) actuales, 195, 204-205 de descenso coronal, 205, 206f tradicionales, 195 anatomía. Véase también Conductos calcificados; Escalones; Reabsorción conductos adicionales, 158-160, 159f falsos, 202f cremalleras, 201f curvatura moderada-marcada, 265, 266f desarrollo radicular inmaduro/pulpa necrótica. Véase Apicoformación en forma de C, 262-263, 263f-265f, 400-401 en forma de S, 267-268, 267f-269f generalidades, 195 perforaciones a periodonto, 202f, 203f reconocimiento de tipos de desviaciones, 269, 269f infranqueables, resección radicular o dental, 397f limpieza y desinfección como fase descuidada, 209 mejor uso de desinfectantes, 214-216 necesarias para el éxito de la obturación, 230-231 problema clínico, 210c propósito de los desinfectantes, 214 de los irrigantes intraconducto, 209-212, 210f-212f de las soluciones quelantes, 212, 213f-214f obturación. Véase también Gutapercha, técnicas de obturación desafíos, 218-219 principios, 230-231 problema(s), 232-234, 233f-234f clínico, 223c identificados después, 234-239, 235f-238f preparación del conducto, 231-232, 231f-232f selladores radiculares, 219, 219f-221f técnicas de adhesión con resina, 230, 230f Conducto(s) (cont.) visualización de vacíos radiológicos después, 238-239 revisión del tratamiento. Véase Revisión del tratamiento de conductos radiculares selladores. Véase Sellador, conducto radicular tratamiento. Véase también Fracaso del tratamiento; Longitud de trabajo, determinación; Orificios, localización, identificación diagnóstico correcto, 20 evaluación de la anatomía dental, 43, 44f-45f fractura radicular vertical causada, 91 interpretación radiológica, 10-11 lesiones laterales o de la bifurcación sin pérdida de inserción como indicación, 80-82, 81f pulpitis irreversible como indicación, 18-19 reversible que no indica, 18 tratamiento pulpar vital frente a indicaciones, 134-137, 136c, 137f Conos de plata extracción del conducto radicular, 294-296, 294f-296f, 334-335, 335f con limas Hedström, 289-290, 290f filtraciones oclusales, 239 obturación, 218-219 reabsorción externa, 104f, 107 sellado coronal inadecuado, 109-110, 110f maestros de gutapercha adaptación a medida antes de la obturación, 234, 259, 260f-261f corte a la longitud deseada, 232, 232f disolución al extraer los compactadores, 233 falta de recubrimiento con sellador radicular, 237 imposibilidad de insertarlo a la profundidad completa, 237 como material de elección para la obturación, 219 Constricción apical aplicación del material de obturación más allá, 234 establecimiento de una longitud de trabajo que se queda corta, 204 pérdida tras una instrumentación excesiva, 200-201 prevención, 201 tratamiento, 201 Copa profiláctica, pruebas de calor, 13-14, 15f Índice alfabético 471 Coronas. Véanse también Filtraciones coronales; Fracturas coronales aberturas de acceso a través, 166-167, 166f-167f diagnóstico de la pulpitis irreversible, 19 extracción, 275-276, 275f de postes del interior de coronas completas, 278-279, 279f pruebas con frío en coronas ceramometálicas, 13, 14f imágenes radiológicas, 24-25, 27f Cortes cónicos, 25-28, 28f Cremalleras en conductos, 199, 201f Cuarzo, postes de fibra, 448 Cubiertas pulpares, uso de MTA, 137-138, 138f Cuerpos extraños. Véase Extracción de objetos metálicos Curación, período. Véase también Fracturas radiculares horizontales (FRH) alargamiento coronal, 369-370, 369c, 369f-370f radiografía de lesiones endodóncicas, 66, 67f Curvatura de conductos en forma de C, 262-263, 263f-265f, 400-401 en forma de S, 393-394, 401f-402f, 404f-405f moderada-marcada, 265, 266f Cvek, pulpectomía parcial, con MTA, 145, 146f-147f D Defectos óseos, por patología pulpar/ periodontal absceso periapical agudo, 72f, 82 periodontal agudo, 73-74, 73f desgarros del cemento, 78-80, 80f fracturas coronales profundas, 87-89, 88f-90f radiculares Véase Fracturas radiculares verticales interacciones con enfermedades, 71 lesiones por formas agresivas de periodontitis, 77-78, 78f inducidas por alteraciones periodontales o pulpares, 73-85, 73f, 81f laterales/de la bifurcación sin pérdida de inserción, 80-82, 81f periodontales que afectan a la bifurcación, 75-77, 78f sin relación con patología periodontal/pulpar, 87-95 perforaciones radiculares. Véase Perforaciones radiculares, respuesta del periodonto periodontitis crónica. Véase Periodontitis crónica Defectos óseos, por patología pulpar/ periodontal (cont.) reabsorción radicular externa, 78, 79f surco lingual del desarrollo en los incisivos laterales superiores, 92-93, 94f trayectos fistulosos crónicos de origen pulpar. Véase Trayectos fistulosos de drenaje de origen pulpar Delta apical, 179f-180f, 180-181 Densidad apical, tras la obturación, 236-238, 236f-237f Dentina eliminación excesiva de dentina radicular, 202 impactación con hipoclorito sódico, 211 limpieza incorrecta de los restos, 204 pérdida de la longitud de trabajo por la compactación, 197-198, 198f tratamiento de la pérdida de la constricción apical con virutas, 201 Desbridamiento, eliminación de la pulpa necrótica, 310-311 Descenso coronal, técnica ampliación y modelado del conducto, 205, 206f extracción de la gutapercha de la mitad coronal de los conductos pequeños, 284, 284f de la pulpa necrótica, 310-312 Desgaste, patrones, sensibilidad a la percusión, 7 Desinfectantes, 214-216 Destornillador de joyería, 281, 281f Desviaciones anatómicas de los dientes, 269 Deterioro apical transitorio por luxación dental, 427 DFIP (dolor facial idiopático persistente), 123 Diagnóstico diferencial absceso periodontal usando el, 8-9 defectos óseos. Véase Defectos óseos, por patología pulpar/periodontal generalidades, 11 pulpar, tras las pruebas aerodontalgia/barodontalgia, 19 diagnóstico pulpar final, 20 normal, 19 pulpa necrótica, 19 pulpitis irreversible, 18-19 no localizada, 19 reversible, 17-18 Dientes anteriores. Véase también Incisivos aberturas de acceso a través, 158, 159f-160f, 160 cementoma, 65, 66f determinación de la longitud de trabajo, 182, 187f Dientes (cont.) exposición pulpar por fractura traumática, 144-145 factores en la restauración permanente, 445, 446f inferiores cementoma, fundamentalmente, 65, 66f identificación de orificios, 159f, 172-173, 173f multirradiculares, eliminación del cíngulo, 445 obtención de radiografías, 25c, 26f, 31, 31f-32f perforaciones hacia la inserción periodontal, 85, 87f prueba pulpar eléctrica, 14, 16f radiografías, 25, 25c, 26f-27f, 31, 31f-32f, 49, 49f tratamiento de la pulpa necrótica, 310-315, 311f-315f hipersensibilidad consideraciones sobre el paciente, etiología y aspectos terapéuticos, 132-133 definición, 133 dentífricos o soluciones, 18 desensibilización, 133 pacientes, 305 tratamiento de la pulpa vital. Véase Pulpa vital, tratamiento impactados, radiografías, 58, 58-59f inmaduros, prueba de anestésico, 14-15, 17f pulpar eléctrica, 14, 16f multirradiculares, tratamiento, 154, 154f-155f de pulpas necróticas, 311 normales diagnóstico, 17 imágenes radiológicas, 36, 36f pruebas con frío primero, 12-13, 13f posteriores aberturas de acceso a través, 160-162, 160f-161f establecimiento de la longitud de trabajo, 182 postes intrarradiculares, 445 preparación de la abertura de acceso, 160-162, 160f-162f prueba pulpar eléctrica, 14, 16f pulpas necróticas, 310-315, 311c, 312f-313f, 315f radiografía de fracturas coronales, 49, 50f restauración permanente, 445-447, 446f-447f tratamiento de dientes multirradiculares, 154, 154f155f superiores calidad de las imágenes, 29, 30f-31f 472 Índice alfabético Dientes (cont.) ejemplos de problemas clínicos, 408c, 411f elongación en las radiografías, 30f-31f, 32-33, 34f-35f identificación de conductos, 171-172, 171f-172f radiografías, 24-25, 27f radiotransparencia, 56f-57f signos de trastorno temporomandibular, 124-125, 124f surco lingual del desarrollo en incisivos laterales, 92-93, 94f Dique dental (de goma) aislamiento dental, 152-153, 152f-153f alargamiento coronal, 360, 360f-361f colocación para las pruebas térmicas, 14 desinfección, 153, 153f pruebas de calor, 16f pulpares térmicas, 14, 16f retracción para poder ver la posición de la película, 25-28, 28f Discrepancias oclusales diagnóstico del dolor no odontógeno, 120-121 ejemplo de problemas clínicos, 121f-122f, 122c de solución de problemas, 120c, 120f-121f Disolvente, técnica de extracción de gutapercha, 285, 285f de transportadores de núcleos de plástico, 288-289 Displasia cemento-ósea. Véase Cementoma Dolor cardiógeno, 130 diagnóstico pulpar. Véase Diagnóstico pulpar, tras las pruebas escuchar a un paciente que describe su dolor, 2-3 facial idiopático persistente (DFIP), 123 mioaponeurótico, interpretación, 3 no odontógeno, diagnóstico descripción, 119-120 discrepancias oclusales causante. Véase Discrepancias oclusales dolor facial atípico, 123 neuralgia del trigémino, 123 otras etiologías, en la cavidad oral y la cabeza, 130 sinusitis maxilar, 129-130, 130f TTM. Véase TTM (trastorno temporomandibular) Dolor postherpético, 130 Drenaje. Véase Incisión y drenaje E E. faecalis, infecciones residuales, 116 Edge-Ease, almohadillas, película, 27f EDTA (ácido etilenodiaminotetraacético) como agente quelante, 212, 213f-214f EDTA (ácido etilenodiaminotetraacético) (cont.) extracción del sellador radicular, 285 obturación adherida con resina y uso, 230 como producto para el enjuague final, 211-212 Elongación angulación incorrecta de la imagen como causa, 27f, 30f-31f, 32-33, 34f evaluación de la calidad de la imagen, 28-29, 28f Endo Ice, 12, 12f-13f EndoActivator, 211 EndoVAC, 211 Enfermedad periodontal absceso periodontal agudo, 73-74, 73f cambios radiológicos, 67-68, 67f-68f desgarros del cemento, 78-80, 80f lesiones que afectan a la bifurcación, 75-77, 78f de origen pulpar, 73-80, 73f, 81f movilidad observada en dientes, 9-10 periodontitis agresiva, 77-78, 78f crónica. Véase Periodontitis crónica reabsorción radicular externa, 78, 78c, 79f resecciones radiculares o dentales, 399f sondaje en la evaluación endodóncica, 8-9, 9f postratamiento. Véase Fracaso del tratamiento Escalones consecuencias de la imposibilidad de eliminarlos, 196 descubrimiento de otros conductos tras su eliminación, 158-160, 159f errores de instrumentación que producen, 199, 201f extracción de la gutapercha con disolvente, 285, 285f franqueo con instrumentos de acero inoxidable, 205 mejora de las aberturas de acceso posteriores mediante la eliminación, 151f-152f, 160-162 pérdida de la longitud de trabajo, 196, 196f que restringen la ampliación y el modelado de los conductos, 204 verificación de la ausencia, antes de la obturación, 231 Espaciadores digitales, de aleación NiTi, 233 manuales, de aleación NiTi, 233 Estructura(s) dental debilitamiento por eliminación excesiva de dentina radicular, 202 Estructura(s) (cont.) extracción de estructura no soportada, 156 inmadurez radicular como causa de debilitamiento, 242-243 radiopacas ejemplo de problema clínico, 58c, 60f influencia en la interpretación de las radiografías, 58-59, 58f-60f Excavación escalonada, para cobertura pulpar indirecta, 139 Exploraciones clínicas, 3-10 inspección visual, 3-5 prueba de movilidad, 9-10 de palpación, 6 de percusión, 6-7 de la presión de mordida, 7 sondaje periodontal, 8-9 uso de la sonda, 5-6 Exposición radiológica, control, 23, 23f-24f Extracción de objetos metálicos. Véase también Instrumentos desprendidos conos de plata, 294-296, 294f-296f con el equipo de herramientas Masseran, 290-291, 291f fragmentos grandes, 298, 298f-299f con instrumentos ultrasónicos, 289, 289f con limas Hedström, 289-290, 290f obturadores transportadores de núcleos, 291-293, 292f-294f, 293c con pinzas especializadas, 290 perforaciones importantes como indicación, 458, 460f Extractor IRS, fragmentos de instrumentos, 298-299 Extrusión ortodóncica, indicaciones para el alargamiento coronal, 362-363 F Factores ambientales, película/sensores digitales, 23 Fenestración ejemplo de problema clínico, 331c, 332f como hallazgo anatómico normal, 6, 6f planificación del tratamiento quirúrgico, 358, 359f Fenol, no para usar en el conductor radicular, 214 Ferrule anchura, para postes intrarradiculares, 451, 451f-453f efecto contraindicaciones para el alargamiento coronal, 448f indicaciones para el alargamiento coronal, 360-361 prevención del fracaso del tratamiento restaurador, 361, 361f retención del cíngulo en dientes anteriores, 445 Índice alfabético 473 Férulas, inmovilización lesiones por luxación extrusiva, 423-424 lateral, 424 pautas para las lesiones por avulsión, 429-430 tras la resección dental, 403-404 Fibroma osificante periapical. Véase Cementoma Fiebre absceso periodontal agudo, 73 dosis de choque de antibiótico, 320 File-EZE, quelante, 212 Filtraciones coronales obturaciones radiculares expuestas/ contaminadas a causa, 460-461, 460f patología perirradicular/persistencia a causa, 109-110, 109f-111f restauraciones de dientes anteriores, 445, 446f provisionales, riesgo, 440, 442c, 443f sellado de orificios de conductos para evitar, 444-445, 444f Fisuras dentales, 418-420, 419f, 442 Fluctuación. Véase también Incisión y drenaje ausencia con drenaje a través del diente, 314 sin drenaje a través del diente, 315 Formaldehído, no para su uso en el conducto radicular, 214 Formocresol, no para su uso en la pulpotomía, 144 Fracaso endodóncico, cambios radiológicos, 64-65, 65f del tratamiento conductos infranqueables como causa, 111-112, 112f contaminación del espacio del conducto como causa, 107 diagnóstico(s), 106-107, 116, 116f que se confunden, 103-106, 103f-106f, 104c, 106c éxito del tratamiento conservador, 97, 98f-99f generalidades, 97 instrumentos desprendidos como causa, 112-115, 113f-115f sellado apical inadecuado como causa, 107-109, 107f-108f, 108c coronal inadecuado como causa, 109-110, 109f-111f tratamiento conservador incompleto como causa, 99-101, 101f-103f, 103c Fracturas coronales cambios radiológicos, 49, 49f-50f complicaciones endodóncicas, 125, 126f conservación de dientes, 421, 422f Fracturas (cont.) criterios para la resección radicular o dental, 396f de cúspide completa, 4f etiología de fracturas profundas, 87-89, 88f-90f inspección visual, 4 prevención activa, 421 problema clínico, 89c, 90f en rebordes marginales intactos, 4f sensibilidad a la percusión, 7 en la superficie interproximal, 4f el trastorno temporomandibular como causa frecuente de fracturas profundas, 125 dentales. Véanse también Fracturas coronales; Fracturas radiculares; Lesiones dentales traumáticas alargamiento coronal para fracturas profundas, 361-362, 362f definición, 419f-421f exposición pulpar en fracturas traumáticas, 144-145 fisuras y grietas, 418-420, 419f sonda del calibre 17 para detectar, 5-6, 6f sondaje periodontal indicativo, 4f, 9 de instrumentos NiTi, 298 mesorradiculares fracturas radiculares horizontales del tercio medio, 434, 435f radiografías diagnósticas, 49, 50f de postes. Véase Postes intrarradiculares fracturados, extracción radiculares ejemplo de problema clínico, 393c, 393f horizontales (FRH) ausencia de curación, 436-437, 437f curación de hueso y tejido conjuntivo, 436, 436f por unión de tejido conjuntivo/ tejidos blandos, 436, 437f generalidades, 435 tercio apical, 434, 434f coronal, 434, 435f medio, 434, 435f unión calcificada entre segmentos en curación, 435, 435f-436f mesorradiculares, 49, 50f postes roscados con riesgo, 448, 449f problemas para la reparación quirúrgica, 392-393, 392f verticales cambios clínicos y radiológicos, 103-106, 105f diagnóstico diferencial, 89-92, 91f, 93f-94f radiológico, 49-51, 51f, 103f, 105f Fracturas (cont.) ejemplos de problemas clínicos, 91c, 92f, 104c, 105f-106f, 106c, 381f, 382c indicaciones del alargamiento coronal, 379, 381f, 382c para la resección radicular, 395f, 409, 412f-413f sondaje periodontal, 9, 103, 104f trayectos fistulosos de drenaje crónicos, 103, 104f Frank, técnica, 242 Fresas abertura de acceso a través de coronas, 167 acceso a dientes anteriores, 129f, 160 posteriores, 124-125, 130f de Brasseler de punta cortante, 364t, 367, 373f Gates-Glidden. Véase Gates-Glidden (GG), fresas Masseran. Véase Masseran, juego de herramientas, extracción tratamiento del trastorno temporomandibular, 127, 128f Frío, pruebas colocación del dique de goma, 14 diagnóstico pulpar, 12f-14f generalidades, 12-13 Fusión de raíces, resección radicular inviable, 400-401 G Gasa, para las pruebas con hielo, 12, 12f Gates-Glidden (GG), fresas curvatura moderada-marcada de conductos, 265 extracción del conducto de una cabeza de fresa desprendida, 298, 298f-299f de gutapercha, 281, 284, 284f Glyde, quelato para limas, 212 Grabado ácido, 442 Grietas dentales, 418-420 Guta-Core, transportadores de núcleos, 227, 229f Gutapercha, 286-288 extracción antes de ampliar el espacio del conducto, 456 de la mitad apical de conductos pequeños, 282f, 284-285, 285f coronal de conductos pequeños, técnica de calor, 283, 283f con fresas Gates-Glidden o Peeso, 284, 284f de instrumentos rotatorios de NiTi, 281-284, 282f ultrasónica, 283-284, 284c, 284f 474 Índice alfabético Gutapercha (cont.) transportadores de núcleos de plástico, 286-288, 287-288f técnicas de obturación compactación lateral, 221-223, 222f-224f vertical, 223-225, 225f-226f eficacia, 218 ejemplo de problema clínico, 223c generalidades, 221-227, 222f problemas preparación, 231-232, 231f-232f identificados después, 234-239, 235f-237f selladores de conductos radiculares. Véase Sellador, conducto radicular técnicas de inyección termoplástica, 225-226, 226f-227f de transportadores de núcleos termoplásticos, 227, 228f-229f uso en conductos en forma de C, 263, 264f-265f H Hallazgos subjetivos, en el diagnóstico del dolor, 2-3 Hedström, limas extracción de gutapercha de conductos, 281, 282f de limas rotas, 298, 300f de objetos metálicos, 289-290, 290f de transportadores de núcleos de plástico, 288-289, 288f limpieza de conductos en forma de C, 262-263 tratamiento de la pérdida de la constricción apical, 201 de la pérdida de longitud de trabajo, 198 Hemisección. Véase Resección dental (hemisección) Hemostáticos, uso en cirugía periapical, 346 en perforaciones coronales, 165 Hemostatos. Véase Película/sensores digitales Hertwig, vaina radicular epitelial (VREH), 177-178, 178f-179f Hidróxido cálcico, Ca(OH)2 aumento de la reabsorción por reposición con el uso, 256-257 cobertura pulpar indirecta, 139 desinfección, 215 determinación de la reabsorción interna, 255 lesión por luxación intrusiva tratada, 140 MTA, 242-243, 245f reabsorción inflamatoria tratada, 428f-429f, 431-433, 432f restauraciones provisionales, 441 tratamiento de la constricción apical, 201 de la pulpa vital, 137, 138f Hidróxido cálcico, Ca(OH)2 (cont.) uso en la apicoformación, 242, 244f-245f en conductos en forma de C, 262-263 Hielo fabricación con carpules de anestésico, 12f protección de los dientes contiguos, 12f pruebas de frío, 12 varitas, pruebas, 12f Hinchazón, en abscesos periodontales/ periapicales agudos, 73, 73f Hipersensibilidad dentinaria consideraciones acerca del paciente, etiología y aspectos terapéuticos, 132-133 definición, 133 dentífricos o soluciones, 18 empleo de la desensibilización, 133 generalidades, 132-133 tratamiento de la pulpa vital. Véase Pulpa vital, tratamiento Hipoclorito sódico (NaOCl) agentes para la limpieza final, 211-212 quelantes alternando, 212 ampliación y modelado de conductos, 196, 204 aplicación, 211, 211f efecto sobre la dentina, 211 extracción de la pulpa necrótica, 310-311 del sellador radicular, 285 incremento de la eficacia, 209-211 como mejor irrigante intraconducto, 212 problema clínico, 210c pulpectomías, 308 Hueso alveolar, contornos alargamiento coronal para remodelado, 366-367, 367f-368f ejemplos de problemas clínicos, 358c, 359f planificación del tratamiento quirúrgico, 358, 358f-359f crestal perforaciones que dañan, 75, 85 sondaje de la posición, 72, 72f tratamiento de la reabsorción, 261 y tejido conjuntivo, en las fracturas radiculares horizontales, 436, 436f I IKI (yoduro potásico-yodo), desinfección, 215 Implantes ejemplo de problema clínico, 58c, 60f interpretación radiológica, 58, 59f retención dental, 356 In vitro. Véase Cirugía periapical, técnicas in vitro In vivo. Véase Cirugía periapical, técnicas in vivo Incisión y drenaje ausencia de fluctuación con drenaje a través del diente, 314 sin drenaje a través del diente, 315 fluctuación con drenaje a través del diente, 314, 315f sin drenaje a través del diente, 314, 316f generalidades, 314-315 Incisivos alargamiento coronal de incisivos fracturados, 358c, 359f anestesia, 321 apicoformación con hidróxido cálcico, 242, 244f conductos en forma de S en los incisivos superiores, 267-268 curación de fracturas horizontales, 436, 436f extracción de postes fracturados, 276-278 fibromas osificantes periapicales, 61-62, 61f-62f fractura del tercio apical, 434, 434f traumática con exposición pulpar, 134f, 144-145 identificación de la posición de los orificios en los incisivos inferiores, 172-173, 173f lesiones por luxación lateral, 424, 424f localización de varios conductos, 99-101, 102f, 157-160, 157f, 159f, 172-173, 173f patología periapical, 61-62, 61f-62f postes sobreextendidos, 336, 337f prueba pulpar eléctrica, 14, 16f puentes dentinarios, 145, 147f pulpas necróticas, 310, 311c radiografías de incisivos inferiores, 28-29, 28f reabsorción tras la implantación, 429-430, 429f tras una lesión traumática, 431, 432f radicular idiopática, 259, 261f por reposición inflamatoria, 432-433, 434f surco lingual del desarrollo en incisivos laterales, 92-93, 94f uso de radiografías en dientes superiores, 24-25, 25f-26f Infiltración palatina, de la anestesia, 321-322 Inserción fibrosa periodontal, 357f Inspección visual diagnóstico pulpar, 3-5 ejemplo de problema clínico, 3c, 3f Instrumentos. Véase también Limas; NiTi (níquel-titanio), instrumentos alargamiento coronal, 364t cirugía perirradicular, 388, 399f, 399f-400f Índice alfabético 475 Instrumentos (cont.) desprendidos bloqueo/pérdida de la longitud de trabajo, 198-199, 199f-200f extracción con cabezas de fresas GG/ Peeso, 298, 298f-299f extracción endodóncica, 298-301, 300f-302f extracción, 298-301 fracaso del tratamiento, 112-115, 113f-115f prevención, 296-297, 297f resección radicular/dental para instrumentos irrecuperables, 397f rodeo sin extracción, 301, 301f, 397f lubricación con la irrigación, 209 perforaciones con instrumentos endodóncicos, 384, 390, 391c, 392f rotatorios de NiTi. Véase NiTi (níqueltitanio), instrumentos rotatorios ultrasónicos extracción de fragmentos de instrumentos, 300-301, 301f de gutapercha de la mitad coronal de conductos pequeños, 283-284, 283f de materiales de obturación pastosos, 286 de restauración de la cavidad pulpar, 276, 277f de objetos metálicos, 283f, 289, 289f de postes intrarradiculares, 300-301, 301f punta de diamante, 341, 341f-342f tipos causantes de fracturas alrededor de la abertura de acceso, 284c dispositivos de irrigación, 211 limas K activadas con ultrasonidos, 341-344, 343f-344f problema de desprendimiento de lima, 300-301 punta de diamante, 341, 341f-342f prefabricada con una longitud de corte de 3 mm, 340-341, 340f-342f Interacciones con enfermedades, 71 Inyecciones intraligamentosas, anestesia, 322-323, 323f intraóseas, anestesia, 322-323 Ionómero de vidrio, en perforaciones coronales, 164-165 IRM. Véase Material restaurador intermedio (IRM) Irrigantes ampliación/modelado de conductos, 196, 204 conductos calcificados franqueados, 249-250 Irrigantes (cont.) dispositivos ultrasónicos, 211 eliminación del barrillo dentinario, 209, 210f función, 209-212, 210f-212f obturación, 231 pérdida de la longitud de trabajo por falta, 196 L LAE. Véase Localizador apical electrónico (LAE) Ledermix, pasta, como desinfectante, 215 Lengua musculosa, colocación de la película alrededor, 25, 27f Lentes telescópicas. Véase también Microscopios extracción de instrumentos rotos, 298 identificación de orificios, 175 inspección de la excavación de calcificaciones, 162 preparación de accesos, 163f-164f, 164 restauración de aberturas de acceso, 442 Lesión(es) dentales traumáticas concusión, 422, 423f dientes con fracturas horizontales, respuesta de curación, 435-437, 435f-437f fracturas radiculares horizontales, 434-435, 434f-435f generalidades, 421-425, 422f lesiones por avulsión, 427-431, 427f-430f luxación extrusiva, 423-424, 423f intrusiva, 424-425, 425f lateral, 424, 424f pruebas de sensibilidad, 6-7 reabsorción asociada, 431-434, 431f-434f resultados de la prueba pulpar eléctrica, 14 secuelas de las lesiones por luxación. Véase Luxación, lesiones, secuelas subluxación, 42-423, 423f tiempos de inmovilización, 437, 437t endodóncicas curadas, 66, 67f en forma de J, fracturas radiculares verticales, 103, 103f laterales, en la necrosis pulpar, 60c por luxación lateral, diagnóstico/ tratamiento/pronóstico, 424, 424f periodontales-endodóncicas, 81-82 Ligamento inyecciones de anestesia, 322-323, 323f periodontal (LPD) determinación de la longitud de trabajo, 178-180, 180f reabsorción inflamatoria por reposición, 432-433 Lima C+ franqueo de conductos calcificados, 249 apertura de vías, 205 Limado de permeabilidad, tratamiento de la pérdida de la longitud de trabajo, 201-202 Lima(s) apical maestra (LAM) compactación lateral, 221, 222f identificación de conductos poco preparados, 204 de la pérdida de longitud de trabajo, 196, 197f solución de problemas en los conductos en forma de S, 267 en la preparación de conductos para la obturación, 231 Hedström. Véase Hedström, limas instrumentos NiTi rotatorios. Véase NiTi (níquel-titanio), instrumentos rotatorios NiTi. Véase NiTi (níquel-titanio), instrumentos Limas K activadas por ultrasonidos conductos obturados con gutapercha, 343f sin preparar, uso, 343f extracción, 344f de la gutapercha, 344f generalidades, 341-344 parámetros de la unidad ultrasónica, 334f desviaciones en la anatomía de los conductos causadas, 199 extracción de la gutapercha de conductos grandes, 281, 282f de la pulpa necrótica, 311-312 franqueo de conductos calcificados, 249 trepanación apical, 316-317 Localizador apical electrónico (LAE) determinación de la longitud de trabajo, 58, 59f, 187-189 irrigación con el uso, 211 Longitud de trabajo determinación, 162 anatomía radicular apical. Véase Anatomía radicular apical bases anatómicas para los problemas, 177-181 ejemplos de problemas clínicos, 183c, 184f, 190c, 191f-192f, 192c eliminación de la pulpa necrótica mediante el establecimiento, 312-313, 312f-313f estado pulpar/periapical, 190-193, 190c, 191f-192f estructura radicular en desarrollo, 177-178, 178f-179f implicaciones postratamiento/ resultados basándose, 191f-193 localizador apical electrónico, 187-189 476 Índice alfabético Longitud de trabajo (cont.) morfología interna del extremo del conducto radicular, 178-180, 180f radicular apical externa, 178, 179f-180f otras técnicas clínicas, 189, 189f parte apical de los conductos radiculares, 180-181, 180f posición del orificio apical, 181, 181f técnicas radiológicas, 184-187, 185f-188f pérdida, 196-199 compactación de restos de dentina/ tejido como causa, 197-198, 198f corrección quirúrgica, 198, 199f creación de una nueva longitud de trabajo coronal a un bloqueo en caso, 198, 198f errores causantes, 196, 196f-197f instrumentos de NiTi desprendidos o rotos como causa, 196-199, 199f-200f más recientes, 199 preparación para obturar, 231f-232f Luxación dental, deterioro apical transitorio, 427 extrusiva, lesiones, 423-424, 423f intrusiva, lesiones diagnóstico/tratamiento/pronóstico, 424-425, 425f reabsorción inflamatoria, 257, 431-432 lesiones por concusión, 422, 423f diagnóstico correcto, 422 luxación extrusiva, 423-424, 423f intrusiva, 424-425, 425f lateral, 424, 424f secuelas cambio de color de la corona, 427, 427f deterioro apical transitorio, 427 generalidades, 426 necrosis pulpar, 427 obliteración del conducto pulpar (OCP), 426, 426f pérdida ósea marginal, 426, 426f subluxación, 422-423, 423f M Masseran, juego de herramientas, extracción de fragmentos de instrumentos, 299-300, 300f de objetos metálicos, 290-293, 291f de postes, 279-280, 280f Material(es). Véase también Gutapercha; MTA (agregado de trióxido mineral) adheridos con resina, 227, 230, 230f, 234-238 evolución de la obturación, 218-219 MTAD, 211-212 Material(es) (cont.) para restauración(es) de aberturas de acceso, 441-495 de dientes posteriores, 445-447, 446f-447f provisionales entre tratamientos, 440-441 restaurador intermedio (IRM) estudio de un caso, 442c, 443f como material de obturación radicular, 344-345, 351 provisional, 440-441 trabajo con postes. Véase Postes intrarradiculares tratamiento de la pulpa vital, 137-139, 138f-139f Medición del calibre de la obturación de gutapercha, 221, 222f Metaloproteasas de la matriz (MMP), 243 Microscopios quirúrgicos extracción de instrumentos desprendidos, 298 identificación de orificios, 175 inspección de la excavación de calcificaciones, 162 restauración de aberturas de acceso, 442 MMP (metaloproteasas de la matriz), 243 Molares. Véase también Premolares bifurcación de lesiones laterales sin pérdida de inserción, 81-82, 81f inferiores anestesia, 322, 322f conducto(s) radicular inadecuado, 99-101, 101f-102f en forma de C. Véase Conductos en forma de C ejemplo de problema clínico, 29c, 30f extracción de transportadores de núcleos metálicos con pinzas, 292, 293f identificación de orificios, 173-175, 173f-175f obtención de radiografías, 29, 29f obturación, 221, 223f con conos de plata, 294, 294f resección dental, 404, 405f resultados de la resección radicular o dental, 408-414, 412f-414f revisión de conductos radiculares inadecuados, 275, 275f lesiones periodontales que afectan a la bifurcación, 75-77, 78f prueba pulpar eléctrica en las cúspides, 14, 16f superiores. Véase también Conductos en forma de C conductos radiculares inadecuados, 99, 99c, 100f-101f, 103c, 103f extracción de fragmentos metálicos de las raíces, 301, 301f de obturadores transportadores de núcleos metálicos, 291, 292f Molares (cont.) fracturas coronales profundas, 88-89, 90f identificación de orificios, 162f, 172, 172f resultados de la resección radicular, 407-408, 407f-411f surco lingual del desarrollo, 92-93, 94f Monobloque, en la obturación adherida con resina, 230 Movilidad diagnóstico pulpar, 9-10 pruebas, para las fracturas coronales profundas, 88 MTA (agregado de trióxido mineral) apicoformación, 246f-248f cambio de color, 145, 147f cobertura pulpar, 137-138, 140-142, 141f-142f indirecta sustituida, 139 exposición pulpar por fractura traumática tratada, 145, 146f como material de obturación radicular, 344-345, 345f-346f, 351, 351c, 352f mezcla, 139, 139f patología por sellado apical inadecuado tratada, 107-108 pérdida de la constricción apical tratada, 198 perforaciones de la bifurcación reparadas, 388, 388f-389f, 457-458 coronales tratadas, 152-153, 165, 166f radiculares tratadas, 84 pulpotomías, 138, 144 restauraciones provisionales, 440 versiones disponibles, 138-139 MTAD, BioPure, 211-212 M-wire, limas, 204 N NaOCl. Véase Hipoclorito sódico (NaOCl) Necrosis pulpar. Véase Pulpa necrótica Neoplasias, dolor, 130 Neuralgia del trigémino, 123 NiTi (níquel-titanio), instrumentos aplicación de desinfectantes, 215-216 desviaciones del conducto, 199, 199f, 201f-203f extracción de fragmentos, 298-299 más allá del final del conducto, 200-202, 203f pérdida de la longitud de trabajo. Véase Longitud de trabajo, pérdida prevención del desprendimiento, 297, 297f problemas durante la obturación, 232-234 propensión a la fractura, 298 rotatorios ampliación y modelado del conducto, 205 compactación vertical, 224, 226f Índice alfabético 477 NiTi (cont.) conductos en forma de S tratados, 268, 268f desinfectantes, 215-216 extracción de la gutapercha, 281-285, 282f de obturaciones de pasta, 286 de la pulpa necrótica, 310-311 de transportadores de núcleos de plástico, 288 obturación, 230-231 prevención del desprendimiento, 297, 297f pulpectomías, 308 técnica del descenso coronal, 205, 206f uso actual, 195, 204-205, 206f incorrecto, 202, 204 O Obstrucciones yatrógenas que necesitan cirugía ausencia de espacio disponible en el conducto, 337f consideraciones funcionales o estéticas, 336f debilitamiento de la estructura dental al extraer un poste, 336f extracción de conos de plata, 335f fragmentos de instrumentos rotos, 335f generalidades, 334-337 instrumentos rotos, 338f perforaciones. Véase Perforaciones Obturación(es). Véase también Gutapercha, técnicas de obturación adheridas con resina generalidades, 237, 230 ilustración, 230f problemas identificados después, 234-238 compactación con condensadores, 345, 345f-346f evolución de los materiales, 218-219 fracturas radiculares verticales, 49-51, 51f inadecuada, 101, 102f materiales. Véase Material(es) pastosas extracción del conducto radicular, 285-286, 286f filtraciones oclusales, 239 obturación, 218-219 principios, 230-231 problemas al preparar el conducto, 231-232, 231f-232f problemas durante la obturación de conductos, 232-234, 233f-234f problemas identificados después, 234-239, 235f-237f radicular sobreextendida, tras la obturación, 234 sellado apical inadecuado, 107-109, 107f-108f, 108c selladores radiculares, 219, 219f-221f OCP (obliteración del conducto pulpar), por luxación dental, 426, 426f Odontalgia, urgencias analgésicos y antibióticos, 319-320, 320f anestesia, 320-323, 322f-323f apical/trepanación quirúrgica, 316-319, 318f-319f ejemplo de desafío clínico, 310f, 311c evaluación subjetiva, 304-305, 317 incisión y drenaje. Véase Incisión y drenaje manifestaciones de dientes hipersensibles, 305 signos de pulpitis irreversible, 307-308 reversible, 305-307, 306f-307f tratamiento de la pulpa necrótica, 310-315, 311f-314f de la pulpitis irreversible, 308-310, 308f-310f Orificios, localización, identificación calcificación de la pulpa dental/espacio del conducto pulpar que complica la, 163f, 168-171, 168f-170f caninos e incisivos centrales y laterales superiores, 171, 171f-172f en incisivos, caninos y premolares inferiores, 159f, 172-173 indicaciones en los molares inferiores, 173f molares inferiores, 173-175, 174f superiores, 162f, 172, 172f premolares superiores, 171-172, 172f prevención/tratamiento de problemas, 154f, 175, 175f Osteítis condensante, radiografía, 59, 60f Otitis media, dolor, 130 Óxido de cinc-eugenol (OCE) limitación de las filtraciones, 440 uso en perforaciones coronales, 164-165, 166f en resecciones dentales, 405f P Palpación, signos de diagnóstico pulpar, 6, 6f de fracturas radiculares verticales, 89-91 Papel de articular, diagnóstico de discrepancias oclusales, 120c, 120f, 122c del trastorno temporomandibular, 127, 127f PathFile extracción de la pulpar necrótica, 311-312 tratamiento de los conductos en forma de S, 268 de la pérdida de la longitud de trabajo, 198-199 Patología periapical. Véanse Fracaso del tratamiento; Pulpa necrótica pulpar. Véase también Abscesos periapicales agudos; Exploraciones clínicas aerodontalgia/barodontalgia, 19 controversias y aspectos destacados de las interacciones con otras enfermedades, 71 determinación de la longitud de trabajo, 190-193, 190c, 191f-192f diagnóstico de defectos óseos. Véase Defectos óseos, por patología pulpar/periodontal diferencial, 11 en discrepancias oclusales, 120-121 indicaciones de la anamnesis dental, 2 interpretación de los datos de la anamnesis y los hallazgos subjetivos, 2-3 lesiones que se confunden con lesiones periodontales, 80-85, 81f laterales/de la bifurcación sin pérdida de inserción, 80-82, 81f de origen pulpar o periodontal, 80-85 periodontales que afectan a la bifurcación, 75-77, 78f problema de exactitud, 1 pruebas de sensibilidad (vitalidad), 11-12 radiografías, 10-11, 10c, 10f de caries, 46, 46f reabsorción radicular externa, 78, 78c, 79f trayectos fistulosos crónicos. Véase Trayectos fistulosos de drenaje de origen pulpar PDLSC (células madre del ligamento periodontal), 244 Peeso, fresas extracción de una cabeza separada, 298, 298f-299f de la gutapercha de conductos pequeños, 284, 284f no usar en conductos curvos, 284c Peet, pinzas para espinas, 288, 288f, 290 Película/sensores digitales angulación del haz de rayos, 25-28 colocación, 23-25, 24f, 27f imposibilidad de mantener la película dentro de la boca, 24c, 26f indicaciones en caso de lengua musculosa, 25c, 27f de arcada inferior estrecha, 25c, 26f-27f Penicilina prescripción de la dosis de choque, 317-319 para la trepanación quirúrgica, 317 478 Índice alfabético Percusión diagnóstico pulpar, 6-7, 7f signos de fracturas radiculares verticales, 89-91 Pérdida ósea, por luxación dental, 426, 426f Perforaciones. Véase también Bifurcación, perforaciones abertura de accesos en restauraciones como causa, 158, 158f coronales, 164-166, 164f-166f tratamiento, 164-166, 164f-166f ejemplos de problemas clínicos, 372c, 373f-374f, 374c instrumentos endodóncicos como causa, 384, 390 periodonto, 388, 390, 390f-391f anatomía radicular como causa, 388, 390f errores de instrumentación como causa, 199, 202f-203f, 205, 206f, 388, 390f-391f marginal, 372-375, 375f, 380f postes demasiado grandes para las raíces como causa, 457, 458f resección radicular/dental para perforaciones irreparables, 397f postes intrarradiculares como causa, 456-458, 456f-460f radiculares como conductos falsos, 199 respuesta del periodonto ejemplos de problemas clínicos, 85c, 86f-87f generalidades, 84-85 infiltración del periodonto marginal, 87f perforaciones de la bifurcación, 86f a periodonto, 86f-87f postes en la dirección incorrecta, 87f resecciones radiculares o dentales para perforaciones a periodonto, 397f por postes, 396f Pericoronitis, 5, 5f Periodontitis agresiva, lesiones, 77-78, 78f avanzada, 68, 68f crónica ejemplos de problemas clínicos, 74c-75c, 76f-77f fracaso de dientes endodonciados, 106 lesiones, 74, 74f-77f perspectiva endodóncica, 71-72, 72f juvenil, lesiones, 77-78, 78f periapical detección mediante palpación, 6 revascularización o regeneración, 243-246 Periodonto consideraciones acerca de la resección radicular, 400-401, 400f-401f dimensiones predecibles, 72 Periodonto (cont.) lesiones óseas que no se originan a partir de una patología periodontal o pulpar, 87-95 marginal indicaciones para el alargamiento coronal, 361, 362f perforación. Véase Perforación, periodonto marginal tratamiento quirúrgico de defectos del periodonto marginal. Véase Alargamiento coronal PiezoFlow Ultrasonic Irrigation Needles, 211 Pigmentación coronal, luxación dental como causa, 427, 427f Pinzas, extracción de un objeto metálico, 289f, 290, 292 de un transportador de núcleo de plástico, 288, 288f Policaprolactona, en obturaciones adheridas con resina, 230 Portadores, MTA, 345, 345f Postes cerámicos, 449 cilíndricos roscados, 448, 448f colados, 447-448, 448t de fibra, 448-449 de carbono adheridos, 448 de vidrio, 448 intrarradiculares alargamiento coronal, 361, 361f anchura de la virola, 451, 451f-453f características, 447-449, 448t, 449f complicaciones de la obturación provisional, 441 contraindicaciones, 447, 448f ejemplo de problema clínico, 278c, 278f extracción, 276-281, 277f-281f de la gutapercha antes de ensanchar el conducto, 456 fracturados, extracción, 278-279, 278c, 278f, 281, 281f generalidades, 447-458, 448f longitud/conservación de obturaciones, 453-455, 454f-455f momento de eliminación de las restauraciones, 274-275, 274f-275f protrusión a través de perforaciones, 391f recomendaciones de longitud, 449-450, 449f-450f riesgo de filtraciones coronales, 453, 454f de perforación, 390, 391f, 456-458, 456f-460f tipos de cementos, 450-451, 450f-451f roscados, 448, 448t, 449f troncocónicos autorroscados, 448, 448t Postman, Dr. Neil, 218-219 PPE. Véase Prueba pulpar eléctrica (PPE) Prematuridades, tratamiento, 128, 128f-129f Premolares aplicación de la anestesia, 321-322 conductos múltiples, 99-101, 102f diagnósticos radiológicos, 37, 39f eliminación del borde lingual en premolares multirradiculares, 105f, 110, 181 evaluación radiológica de la longitud de trabajo, 186, 188f extracción de restauraciones existentes en premolares superiores, 274f, 281 identificación de conductos en forma de S en premolares superiores, 267, 267f de orificios en premolares inferiores, 173f localización de orificios de conductos, 171-173, 172f-173f perforaciones hacia la bifurcación, 165, 457 resección de la raíz vestibular en premolares superiores, 407-408, 408c, 411f tratamiento de la pulpa necrótica, 310-311 Preparación excesiva de conductos, 202, 263 Presión con el dedo, para la obtención de imágenes, 32, 35f de mordida, prueba, 7, 8f oclusal, sensibilidad, síntoma de TTM, 125-126, 126f Profinder, lima, 205 Profundidad del surco diagnóstico de abscesos periapicales, 9 sondaje para evaluaciones endodóncicas, 8, 8f Pro-Root MTA, 137-138, 138f Protección bucal, prevención de fracturas coronales, 421 ProUltra PiezoFlow Ultrasonic Irrigation Needles, 211 ProUltra PiezoFlow, dispositivo de irrigación, 211 ProUltra, puntas, 162, 163f, 253-254, 276 Prueba(s) anestésica en el diagnóstico pulpar, 14-15 de calor, diagnóstico pulpar, 13-14, 15f pulpar eléctrica (PPE), diagnóstico de dientes normales, 17 de necrosis pulpar, 310, 311f pulpar, 14, 16f técnicas, 12-17 cavidad de prueba, 17 dique de goma para la prueba pulpar térmica, 14 prueba con anestésico, 14-15 con calor, 13-14 con frío, 12-13 pulpar eléctrica, 14 sensibilidad (vitalidad), 11-12 térmicas. Véanse también Diagnóstico pulpar, tras las pruebas; Tratamiento conservador incompleto Índice alfabético 479 Prueba(s) (cont.) aspecto cualitativo, 11 positivo o negativo, 11 colocación del dique de goma, 14 diagnóstico de la necrosis pulpar, 310 prueba con anestésico, 14-15 con calor, 13-14 con frío, 12-17 pulpar eléctrica, 14 reproducción de los síntomas del paciente, 11-12 signos/síntomas de pulpitis reversible, 305 tratamiento conservador incompleto, 99 Pulpa desvitalizada, determinación de la longitud de trabajo, 186, 187f exposición por fractura traumática, 144-145 necrótica. Véase también Apicoformación cambios radiológicos laterales, 63-64, 63f-64f, 64c radiológicos periapicales, 60-63, 61f-63f diagnóstico, 19, 19f diente luxado, 426 ejemplo de desafío clínico, 60c, 61f de problema clínico, 310f, 311c extracción ampliación y modelado. Véase Conducto radicular, ampliación y modelado completa del conducto, 310-311, 312f lesiones por luxación intrusiva, 425 prueba pulpar eléctrica, 16f, 310, 311f tratamiento, 310-315, 312f-314f de la hinchazón localizada, 311f, 313-314 vital, tratamiento cobertura pulpar directa con exposición cariosa. Véase Cobertura pulpar directa, exposición cariosa yatrógena, 142-144, 143f indirecta, 139 conductos radiculares, 135-137, 137f cuándo utilizarlo, 134-135 materiales, 137-139, 138f-139f opciones viables, 134, 134f-136f técnicas de pulpotomía. Véase Pulpotomía uso en odontología contemporánea, 134 vitalidad, mantenimiento. Véase Pulpa vital, tratamiento Pulpectomía definición, 308 dientes posteriores con pulpitis irreversible que necesitan, 309 Pulpectomía (cont.) tratamiento de la pulpitis irreversible, 308, 308f Pulpitis irreversible diagnóstico, 18-19 dientes monorradiculares/polirradiculares, 308, 308f multirradiculares, 309-310, 309f-310f no localizada, 19 revascularización o regeneración, 243-246 signos/síntomas, 307-308 tratamiento, 308-310 reversible diagnóstico, 17-18, 18f ejemplo de problema clínico, 17c, 18f signos/síntomas, 305-307, 306f-307f Pulpotomía definición, 144 exposición pulpar por caries como indicación, 144, 144f por fractura traumática como indicación, 144-145, 145f-147f pulpitis irreversible que necesita, 308-310, 309-310f uso de hidróxido cálcico, 137, 138f de MTA, 137-138, 138f Punta(s) de papel, en la determinación de la longitud de trabajo, 189 estériles, deshidratación del conducto radicular, 233-234 ultrasónica prefabricada con una longitud de corte de 3 mm, 340-341, 340f-342f Q Quelantes, indicaciones y razones para el uso, 212, 213f-214f Quiste(s) del desarrollo cambios radiológicos, 66, 66f ejemplo de problema clínico, 66c, 67f globulomaxilar, 66 periodontal lateral, 67-68, 67f R Radiografía(s) digital, 37, 37f-39f interpretación anatomía dental, 43, 44f-45f caries dental, 46-47, 46f-48f cementoma, 65, 66f desviaciones de la normalidad, 42 diagnóstico pulpar, 10-11, 10f estructuras anatómicas radiotransparentes, 55-58, 56f-58f radiopacas, 58-59, 58f-60f fracaso endodóncico, 64-65, 65f Radiografía(s) (cont.) fracturas dentales, 49-51, 49f-51f radiculares verticales no visibles, 91, 93f funciones, 42 lesiones endodóncicas curadas, 66, 67f periodontales, 67-68, 67f-68f necrosis pulpar cambios laterales, 63-64, 63f-64f en tejidos periapicales, 60-63, 61f-63f problema clínico, 10c, 10f quistes del desarrollo, 66, 66f-67 reabsorción, 52, 52f-55f obtención colocación de la placa y los sensores, 24-25 control de la exposición, 23, 23f-24f correctas y exactas, 22, 29-31, 29f-31f directrices para la angulación del haz de rayos, 25-28 clínicas, 41 efectos de una angulación incorrecta, 32-36 estructuras normales, 36, 36f evaluación de la calidad, 28-31 limitaciones, 184-185 manipulación de la película y los sensores, 23 tomografía computarizada digital y de haz cónico, 37-39 perirradiculares, determinación de la longitud de trabajo, 184-85, 185f Radiotransparencia deterioro apical pasajero por luxación dental, 427 influencia en la interpretación de las radiografías, 55-58, 56f-58f pérdida de hueso en la zona periapical que produce, 10f, 11 radiografías sobreexpuestas que crean, 23 Raíces contraindicaciones para el alargamiento coronal, 363, 363f perforación mecánica. Véase Perforación radiculares, respuesta del periodonto prueba pulpar eléctrica en raíces inmaduras, 14, 16f radiografías para capturar los ápices, 24, 24f reducción de la sensibilidad en raíces expuestas, 18 surco lingual del desarrollo, 92-93, 94f Raspado de lesiones de tejidos blandos que penetran en el hueso, 348 RC. Véase Reabsorción cervical (RC) RC-Prep, quelante, 198, 212 RE. Véase Reabsorción externa (RE) 480 Índice alfabético Reabsorción alteración del complejo apical, 178, 179f-180f cambios dentales radiológicos asociados, 52 cervical (RC), 398f causa, 254 definición, 52 indicaciones, 259-261, 261f-262f externa (RE) cambios dentales radiológicos, 52, 53f-55f reabsorción inflamatoria. Véase Reabsorción inflamatoria interna, 78, 78c, 79f por reposición inflamatoria, 256, 257f extraconducto, 256, 258f indicaciones para el alargamiento coronal, 375-379, 376c-377c, 376f-379f inflamatoria apical, 257, 259, 259f aspecto, 257f-258f cambios dentales radiológicos, 52 generalidades, 256-257 lesiones dentales traumáticas que producen, 431-434, 431f-432f reabsorción inflamatoria por reposición, 433 por reposición (RIR) anquilosis, 432-434, 433f-434f generalidades, 256 ilustración, 257f lesiones por avulsión que producen, 428f-429f, 429-430 dentales traumáticas que producen, 431-432 por luxación intrusiva que producen, 425 interna (RI) cambios dentales radiológicos, 52 definición, 254-255, 255f determinación, 255, 255f dificultades, 254, 254f ilustraciones, 52f reabsorción externa, 52, 53f, 78, 78c, 79f tratamiento de conductos radiculares, 255-256, 256f del espacio del conducto, 256, 256f invasiva externa, 52, 55f radicular idiopática, 252, 259-261, 261f-262f por reposición, 52, 55f solución de problemas, 254, 255f Recapitulación pérdida de la longitud de trabajo por no realizar, 196, 197f por problemas al prepararse para obturar, 231 Recesión gingival, hipersensibilidad dentinaria, 133 Regeneración. Véase Revascularización o regeneración Regla del objeto vestibular, determinación de la longitud de trabajo, 186-187, 188f Reimplantación intencionada, criterios, 115, 115f Resección dental (hemisección) ejemplo de problema clínico, 405c, 406f elección de candidatos. Véase Cirugía perirradicular, criterios para la elección de candidatos generalidades, 393-394, 394f raíces de molares inferiores, resultados, 408-414, 412f-414f superiores, resultados, 407-408, 407f-411f recomendaciones, 405, 405f técnicas quirúrgicas, 403-405, 404f-405f radicular consideraciones endodóncicas previas, 395-400, 399f generales, 393-394, 394f periodontales previas, 400-401, 400f-401f restauradoras antes/después, 401 ejemplos de problemas clínicos, 394c, 395f, 408c, 411f, 414c, 415f elección de candidatos. Véase Cirugía perirradicular, criterios para la elección de candidatos evaluación de los resultados en los molares inferiores, 408-414, 412f-415f superiores, 407-408, 407f-411f identificación del espacio del conducto radicular, 349, 350f recomendaciones básicas, 402f técnicas quirúrgicas, 401-403, 402f Restauraciones. Véase también Fracaso del tratamiento alargamiento coronal, 361, 361f consideraciones sobre la resección radicular, 401 de dientes endodonciados. Véase también Fracaso del tratamiento; Postes intrarradiculares aspectos de la solución de problemas, 439 ejemplo de estudio de un caso, 442c, 443f factores de los dientes anteriores, 445, 446f posteriores, 445-447, 446f-447f que influyen en la elección, 445 obturaciones radiculares contaminadas por filtraciones coronales, 460-461, 460f Restauraciones. (cont.) restauración(es) de aberturas de acceso, 441-444, 444f provisionales postendodóncicas y entre tratamientos, 440-441 ejemplo de problema clínico, 17c, 18f extracción, 274-276, 274f-275f persistencia/patología por filtraciones coronales, 109-110, 109f-111f posible perforación de las aberturas de acceso, 158, 158f postendodóncicas, 440-441 problemas con la abertura de acceso en restauraciones extensas, 166-167, 166f-167f durante la eliminación, 156, 156c, 156f marginales, prevención, 361, 362f provisionales, 440-441 entre tratamientos, 440-441 pulpitis irreversible en dientes, 19 reversible causada, 17-18, 17c, 18f, 305-307, 306f-307f radiografías de caries recurrentes, 47, 48f Restos celulares epiteliales de Malassez, 178f Revascularización o regeneración, 243-246 pulpar, 244 Revisión del tratamiento de conductos radiculares extracción de conos de plata, 294-296, 294f-296f de gutapercha de conductos grandes, 281, 282f pequeños, 281-285 apical, mitad, 282f, 284-285, 285f coronal, mitad. Véase Gutapercha, extracción de la mitad coronal de conductos pequeños de instrumentos desprendidos. Véase Instrumentos desprendidos de materiales de obturación pastosos, 285-286, 286f de restauración de la cavidad pulpar, 276-281, 276f, 277f de objetos metálicos con el instrumento ultrasónico, 289, 289f con el juego de herramientas Masseran, 290-291, 291f con limas Hedström, 289-290, 290f con pinzas especializadas, 290 de obturadores transportadores de núcleos metálicos, 291-293, 292f-293f de postes intrarradiculares, 276-281, 277f-281f de restauraciones existentes, 274-276, 274f-275f Índice alfabético 481 Revisión del tratamiento de conductos radiculares (cont.) de transportadores de núcleos de plástico, 286-288, 287f-288f generalidades, 273-274 prevención de la rotura de instrumentos durante el tratamiento de conductos radiculares, 296-297, 297f problemas clínicos, 276c, 277f-278f, 278c, 293c, 294f RI. Véase Reabsorción interna (RI) Rinn XCP angulación del haz de rayos, 25, 27f colocación de la placa o el sensor, 24, 24f RIR. Véase Reabsorción inflamatoria por reposición (RIR) R-phase, instrumentos, 204 Rueda pulidora de goma, pruebas de calor, 13-14, 15f S SCAP (células madre de la papila apical), 244 Sellado apical insuficiente, 107-109, 107f-108f, 108c Sellador, conducto radicular extracción, 285 función y uso, 219, 219f-221f problemas identificados tras la obturación, 234-236 transportadores de núcleos termoplástico de gutapercha, 227 Seno y radiotransparencia, 55, 56f Sensación táctil, en la determinación de la longitud de trabajo, 189, 189f Sensibilidad (vitalidad), pruebas. Véase también Diagnóstico pulpar, tras las pruebas cavidad de prueba, 17 diagnóstico de absceso periodontal, 8-9 agudo, 73-74 pulpar, 11-12 prueba con anestésico, 14-15 con calor, 13-14 con frío, 12-13 pulpar eléctrica, 14 térmica con dique de goma, 14 resultados de la percusión, 6-7 uso cuando la evaluación radiológica plantea problemas, 58, 59f Sensores digitales. Véase Película/sensores digitales Serie D, instrumentos de NiTi, 281-284 Sialolitiasis, dolor, 130 Silicona fibra, postes, 448 topes, medición de la longitud de trabajo, 184, 184f Síntomas musculares, trastorno temporomandibular, 123 Sinusitis maxilar, 129-130, 130f SLOB (mismo lingual, opuesto vestibular), regla, determinación de la longitud de trabajo, 186-187, 188f Smart X Tips, 162 Sobreexposición, radiografías, 23, 24f Sobreobturación, tras la obturación, 234 Sondaje, localización del hueso crestal, 72 Sonda(s) del calibre 17, diagnóstico pulpar, 5-6, 6f diagnóstico pulpar, 5-6 periodontales comprobación de los niveles de inserción periodontal, 71-72, 72f diagnóstico de defectos de origen periodontal o pulpar, 75-77 de la periodontitis crónica, 72f pulpar, 8-9, 8f-9f resección dental, 404, 405f sondaje de la posición de hueso crestal, 72 Stafne, defecto, 58, 58f Stieglitz, pinzas, extracción de objetos metálicos, 290 de transportadores de núcleos de plástico, 288, 288f Subexposición de radiografías, 23, 23f Subluxación, lesiones, diagnóstico/ tratamiento/pronóstico, 422-423, 423f Sulfato férrico consideraciones en relación con el tratamiento de la pulpa vital, 134 eficacia en las pulpotomías, 144 perforaciones coronales, 165 Superficie lingual, pruebas con frío, 13, 14f mucosa, nódulo o bulto, 3 Surco lingual del desarrollo, en los incisivos laterales superiores, 92-3, 94f Sybron Endo Vitality Scanner, 16f T Técnicas quirúrgicas. Véase también Cirugía periapical; Cirugía perirradicular alargamiento coronal, 364, 364f, 364t resecciones radiculares, 401-403, 402f Tejido(s) blandos diseño de colgajos en cirugía periapical, 346-348, 347f-348f enucleación, 348 hinchazón por absceso periapical agudo, 5f inspección visual, 4 recolocación/inmovilización antes de las suturas, 352-353, 352f unión con el tejido conjuntivo en las fracturas radiculares horizontales, 436, 437f cierre en el alargamiento coronal, 367-369, 368f Tejido(s) (cont.) colocación y estabilización en la cirugía periapical, 352-353, 352f complicaciones en el alargamiento coronal, 371-372, 371f-372f indicaciones para el apósito quirúrgico periodontal, 369 periapical. Véase Pulpa necrótica reducción del espesor o socavamiento en el alargamiento coronal, 366, 366f Tensiones de instalación, elección de la estructura del poste, 448, 448t TIMP (inhibidores tisulares de las metaloproteasas), adhesión, 243 Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) evaluación de la anatomía dental, 43, 44f generalidades, 37-39 como radiografía digital, 40f Tooth Slooth, 7, 125-126, 126f Tope(s) dental, pruebas de presión oclusal, 125-127, 126f-127f térmicas, 13-14, 15f de instrumentos mal colocados, 195, 197f para prevenir la ampliación del conducto más allá de su extremo final, 201 Transiluminación de dientes fracturados, 87-88, 88f Transportadores de gutapercha termoplastificada generalidades, 227 ilustraciones, 228f-229f problemas durante la obturación, 234 tras la obturación, 234 técnicas de inyección, 225-226, 226f-227f de núcleos. Véase también Transportadores de gutapercha termoplastificada extracción de obturadores metálicos, 291-293, 292f-293f de transportadores de núcleos de plástico, 286-288, 287f-288f de plástico, extracción, 286-288, 287f-288f Trastorno temporomandibular. Véase TTM (trastorno temporomandibular) Tratamiento conservador ejemplos de problemas clínicos, 98c-99c, 99f-101f, 103c, 103f éxito, 97, 98f incompleto, 99-101, 101f-102f fracaso. Véase Fracaso del tratamiento Traumatismo oclusal fractura radicular vertical, 51 causada, 91 movilidad dental, 9-10 482 Índice alfabético Traumatismo oclusal (cont.) obturaciones provisionales sometidas, 440-441 restauración de los dientes posteriores después, 445-447, 446f-447f sensibilidad a la percusión como indicio, 7 Trayectos fistulosos de drenaje lesiones de periodontitis crónica, 74 de origen pulpar absceso periapical, 9 pérdida permanente de inserción periodontal, 83-84, 83f-85f, 84c periodontitis crónica frente a lesiones periapicales, 74 a través del surco gingival, 82-83, 82f-83f, 83c Trepanación apical para urgencias odontológicas, 316-319, 318f-319f quirúrgica, para la odontalgia, 316-319, 318f-319f Treponema lecithinolyticum, 77 Trisección, 393 TTM (trastorno temporomandibular), 129f AINE, 129 ajuste oclusal, 128, 128f-129f compresas calientes y húmedas, 129 generalidades, 123-127 información al paciente sobre el estrés como causa, 129 prescripción de relajantes musculares, 129 puntas de piedra y fresas de acabado, 127, 128f signos dentales, 125, 125f síntomas dentales, 125-127, 126f-127f maxilares, 124-125, 124f Twisted Files, 204 U Unión calcificada, en una fractura radicular horizontal curada, 435, 435f-436f cemento-dentina (UCD) definición, 178-180, 180f repercusión de la anatomía radicular apical sobre la longitud de trabajo, 178-189, 182f-183f Unión (cont.) tejido conjuntivo/hueso, en las fracturas radiculares horizontales, 436, 436f tejido conjuntivo/tejidos blandos, en las fracturas radiculares horizontales, 436, 437f Urgencias. Véase Lesiones dentales traumáticas; Odontalgia, urgencias; Pulpa necrótica; Pulpitis V Vitalidad, pruebas. Véase Sensibilidad (vitalidad), pruebas W Wedelstadt, cincel, remodelación del hueso alveolar, 367, 368f Y Yoduro potásico-yodo (IKI), desinfección, 215 ERRNVPHGLFRVRUJ Esta página se dejó en blanco intencionalmente.